RESPONSI

INTRACEREBRAL HEMORAGIK (ICH)

PEMBIMBING :

dr. Neimy N, Sp.S

DISUSUN OLEH :

Muhammad Irfan Widyastomo

20160420123

BAGIAN ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

RSU HAJI SURABAYA

2016

0
 RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
Pembimbing : dr. Neimy N, Sp.S
Oleh : Muhammad Irfan W (20160420123)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. W
2. Umur : 66 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Surabaya
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tanggal MRS : 23 September 2016 pukul 20.15 WIB
9. Tanggal Pemeriksaan : 3 Oktober 2016 pukul 11.00 WIB

B. ANAMNESA
 Keluhan Utama : Kelemahan tubuh sebelah kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke UGD RSU Haji Surabaya dengan keluhan utama kelemahan
pada tubuh sisi kiri secara mendadak saat pasien sedang mengancingkan kemeja pada
sore harinya. 3 hari sebelumnya pasien merasakan badan pegal-pegal seperti mau flu dan
pusing yang sangat hebat kemudian pasien meminum obat procold namun tidak ada
perubahan. Karena pusing tetap ada lalu pasien diantar oleh anaknya ke klinik di daerah
banyu urip, setelah diperiksa ternyata tekanan darah pasien tinggi kemudian pasien diberi
obat dan pulang. Setelah meminum obat yang diberikan dokter keluhan pusing
berkurang. Namun 2 hari kemudian saat pasien sedang mengancingkan kemejanya
setelah mandi pasien tiba-tiba merasa tangan dan kaki kirinya terasa lemah. Kelemahan
pada tangan dan kaki kiri terjadi bersamaan. Kelemahan berlangsung terus menerus,
bertambah berat dan tidak membaik. Selain itu pasien juga mengalami kesulitan untuk
berbicara. kemudian pasien dibawa kembali oleh anak dan istrinya ke klinik di daerah
banyu urip. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan muntah saat perjalanan dibawa ke
klinik. Sakit kepala terjadi di bagian belakang kepala dan mendadak. Setelah diperiksa
oleh dokter kemudian pasien dirujuk ke RS Haji karena dokter curiga pasien mengalami
stroke. Tidak ada trauma kepala , kejang, gangguan kesadaran ,dan demam. BAB dalam
batas normal dan BAK dalam batas normal.

1
 Pasien telah dirawat selama 10 hari di RSU Haji Surabaya. Keadaan pasien mulai
membaik, meskipun masih didapatkan kelemahan pada tubuh kiri. Lengan dan tungkai
sudah dapat digerakkan meskipun pasien masih tampak lemas.

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Riwayat hipertensi sejak ± 10 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat.
- Riwayat stroke ringan tahun 2006.
- DM disangkal.
- Tumor disangkal.
- Kolestrol disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Hipertensi dalam keluarga : Ada
- DM dalam keluarga : disangkal
- Stroke dalam keluarga : Ada
- Penyakit jantung : tidak ada
- Tumor dalam keluarga : tidak ada
- Dislipedimia dalam keluarga : tidak ada

 Riwayat Psikososial : Pasien perokok aktif, sehari-hari pasien bekerja di toko meubel
 Riwayat Alergi :
 Alergi obat : Antalgin
 Alergi makanan : (-)

 Riwayat penggunaan obat :

- Procold
- Amlodipine

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Lemah
Vital Sign
 Tensi (T) : 190/90 mmHg
 Nadi (N) : 82x/menit; regular
 Pernafasan (RR) : 20x/menit
 Suhu badan (t) : 36,1o C
 BB : 65 kg
 TB : 168 cm
 Status Gizi : normal (BMI :23,03)
II. Status Interna Singkat
K/L : A-/I-/C-/D-
Thorax : Pulmo : Normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba.
Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah
+ +
2 + +
 Edema - -
- -

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat
Proses Berpikir : realistis
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum
Kepala : Besar : Normal
Tortikolis : tidak didapatkan
Asimetri : tidak didapatkan

Muka : Masking : tidak didapatkan

Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan

2. Pembicaraan : Disartria : tidak didapatkan

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-), Sensorik (-)

3. GCS : 4-5-6

4. Meningeal Sign
- Kaku kuduk : Negatif
- Laseque : Negatif/Negatif
- Kernig : Negatif/Negatif
- Brudzinski I,II,III,IV : Negatif/Negatif/Negatif/Negatif

5. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia Negatif Negatif
Parosmia Negatif Negatif
Halusinasi Negatif Negatif

b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus Dbn
Lapang Pandang Dbn

3
 Membedakan warna Dbn
Funduscopy Tde

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)

Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Positif Positif
Ke Temporal Positif Positif
Ke Atas Positif Positif
Ke Bawah Positif Positif
Ke Temporal Bawah Positif Positif
Ke Nasal Atas Positif Positif
Exophthalmus Negatif Negatif
Celah Mata (Ptosis) Negatif Negatif
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Isokor
Reaksi Cahaya Langsung Positif Positif
Reaksi Cahaya Konsensual Positif Positif
Reaksi Akomodasi Positif Positif
Reaksi Konvergensi Positif Positif

d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn dbn
Otot Temporal Dbn dbn
Otot Pterygoideus ext/int Dbn dbn
Cabang Sensorik I Dbn dbn
II Dbn dbn
III Dbn dbn
Reflek Kornea Langsung Positif Positif
Reflek Kornea Tak Langsung Positif Positif

e. N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis Simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah Dbn
Hiperakusis Negatif Negatif

4
 Sekresi air mata Dbn Dbn

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo Negatif
Nystagmus ke Negatif Negatif
Tinnitus Negatif Negatif
Tes kalori Sde
Cochlear Weber Lateralisasi (-)
Schwabach Dbn Dbn
Rinne Dbn Dbn
Tuli konduksi Negatif Negatif
Tuli persepsi Negatif Negatif

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik Suara Biasa
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula Dbn
Vernet-Redeau phenomen Dbn
Detak jantung Regular
Bising usus (+) normal
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn
Reflek Muntah Dbn
Reflek Palatum Molle Dbn

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu Positif Positif
Memalingkan kepala Positif Positif

i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke Ditengah
Atrofi Negatif
Fasikulasi Negatif
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Positif Positif

6. Sistem Motorik
A. Besar otot
Atrofi : negatif
Pseudoatrofi : negatif
B. Palpasi otot

5
 Konsistensi : padat, kenyal
Kontraktur : negatif
Nyeri : negatif

C. Perkusi otot
Normal : positif
Reaksi myotonik : negatif

D. Tonus otot
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni Negatif Negatif Negatif Negatif
Spastik Negatif Negatif Negatif Negatif
Rigid Negatif Negatif Negatif Negatif
Rebound phenomen Negatif Negatif Negatif Negatif

E. Kekuatan Otot
Tubuh : Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan : Kanan Kiri
M. Deltoid 5 4
M. Biceps 5 4
M. Triceps 5 4
Flexi sendi pergelangan tangan 5 4
Extensi sendi pergelangan
5 4
tangan
Membuka jari-jari tangan 5 4
Menutup jari-jari tangan 5 4
Tungkai :
Flexi artic-coxae 5 4
Extensi artic-coxae 5 4
Flexi sendi lutut 5 4
Extensi sendi lutut 5 4
Flexi plantar kaki 5 4
Extensi dorsal kaki 5 4
Gerakan jari-jari 5 4

Gerakan Involunter
Tremor :
 Saat Istirahat Negatif Negatif
 Saat Gerak Negatif Negatif

6
 Chorea Negatif Negatif
Athetose Negatif Negatif
Balismus Negatif Negatif
Torsion Spasme Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Myokloni Negatif Negatif
Myokymia Negatif Negatif

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn
Jari tangan-hidung Dbn Dbn
Tumit-lutut Dbn Dbn
Pronasi-supinasi Dbn Dbn
Tapping jari-jari tangan Dbn Dbn
Tapping jari kaki Dbn Dbn

Gait & Station

 Gait : Jalan diatas tumit Sde
Jalan diatas jari kaki Sde
Tandem walking Sde
Jalan lurus lalu putar Sde
Jalan mundur Sde
Berdiri dengan satu kaki Sde
Macam-macam gait : Sde
 Hemiplegic gait Sde
 Spastik (Seissor) gait Sde
 Cerebellar gait Sde
 Tabetic gait Sde
 Steppage gait Sde
 Weddling gait Sde
 Parkinson gait Sde
 Jiggling (Spastik-ataksik) gait Sde
 Station : Romberg tes jatuh ke Sde

6. Sistem Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
 Rasa nyeri Positif Positif Positif
Positif Positif Positif
superficial
 Rasa suhu Positif
positif Positif positif Positif Positif
(Panas/dingin)
 Rasa raba ringan Positif Positif
Positif Positif Positif Positif
Rasa Propioceptif :

7
  Rasa getar Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa tekan Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa nyeri tekan Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa gerak posisi Positif Positif Positif Positif Positif Positif
Rasa Enteroceptif : Refered pain : Negatif
Rasa Kombinasi :
 Stereognosis Dbn
 Barognosis Dbn
 Graphphesthesia Dbn
 Two Point
Dbn
Tactile
 Sensory
Dbn
Extinction
 Lost Of Body
Dbn
Image

FUNGSI LUHUR :
- Apraxia : Negatif
- Alexia : Negatif
- Agraphia : Negatif
- Finger Agnosia : Negatif
- Acalculia : Negatif
- Membedakan Kanan dan Kiri : dbn

7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut Positif Negatif
Reflek interscapular Tde
Reflek cremaster Tde
Reflek gluteal Tde
Reflek anal Tde
Reflek Tendon/Periost :
Reflek Mandibula +2
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek periosto radial +2 +2
Reflek periostoulnar +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
 Tungkai Babinski Negatif Negatif
Chaddock Negatif Negatif
Schaefer Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Stransky Negatif Negatif

8
 Gonda Negatif Negatif
Mendel-Bechterew Negatif Negatif
Rossolimo Negatif Negatif
 Lengan
Hoffmman Negatif Negatif
Tromner Negatif Negatif
Leri Negatif Negatif
Mayer Negatif Negatif
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex Negatif
Graps reflex Negatif
Snout reflex Negatif
Sucking reflex Negatif

8. Sistim Saraf Otonom

Miksi Terpasang
Kateter
Defekasi Dbn
Salivasi Dbn
Sekresi keringat Dbn
Gangguan vasomotor Negatif
Orthostatic hipotensi Negatif
Gangguan tropic :
 Kulit Negatif
 Rambut Negatif
 Kuku Negatif

9. Columna Vertebralis

Kelainan fokal :
Scoliosis Negatif
Kyphosis Negatif
Kyphoscoliosis Negatif
Gibbus Negatif
Gerakan cervical-vertebrae :
Flexi Dbn
Extensi Dbn
Lateral deviasi Dbn
Nyeri tekan/ketok local :
Nyeri tekan sumbu Dbn
Nyeri tarik sumbu Dbn
Gerakan dari tubuh:
Membungkuk Dbn
Extensi Dbn
Lateral deviasi Dbn

9
Tes Provokasi :
- Bragard’s Sign : Negatif / Negatif
- Sicard’s Sign : Negatif / Negatif
- Patrick’s Sign : Negatif / Negatif
- Contra Patrick’s Sign : Negatif / Negatif
- Door bell Sign : Negatif / Negatif

D. RESUME
E. Subjektif :
Identitas
Nama : Tn. W
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

Anamnesis
 Keluhan Utama : Kelemahan tubuh sebelah kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
-Pasien datang ke UGD RSU Haji Surabaya dengan keluhan utama kelemahan pada
tubuh sisi kiri secara mendadak saat mengancingkan kemeja. Kelemahan pada tangan
dan kaki kiri terjadi bersamaan. Kelemahan berlangsung terus menerus, bertambah berat
dan tidak membaik.
-Pasien juga mengeluh sulit berbicara dan sakit kepala. Sakit kepala terjadi di bagian
belakang kepala dan mendadak. Mual(-), muntah(+), trauma kepala(-), kejang(-),
gangguan kesadaran(-), demam(-). BAB dalam batas normal dan BAK dalam batas
normal.
-Pasien telah dirawat selama 10 hari di RSU Haji Surabaya. Keadaan pasien mulai
membaik, pasien sudah bisa berbicara dengan jelas meskipun masih didapatkan
kelemahan pada tubuh kiri. Lengan dan tungkai sudah dapat digerakkan meskipun pasien
masih tampak lemas.

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Riwayat hipertensi sejak ± 10 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat.
- Riwayat stroke ringan tahun 2006.

 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Hipertensi dalam keluarga : Ada
- Stroke dalam keluarga : Ada

 Riwayat Psikososial : Pasien perokok aktif, sehari-hari bekerja di toko meubel.

 Riwayat penggunaan obat :

- Procold
- Amlodipine

10
F. Objektif :
Keadaan Umum : Lemah
Vital Sign
 Tensi (T) :190/90 mmHg
 Nadi (N) : 82x/menit; regular
 Pernafasan (RR) : 20x/menit
 Suhu badan (t) : 36,2o C
 BB : 65 kg
 TB : 168 cm
 Status Gizi : Normal (BMI : 23,03)

Status Interna Singkat :

K/L : A-/I-/C-/D-
Thorax : Pulmo : Normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba.

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

+ +
+ +

Edema - -
- -
Status Neurologis:
 GCS : 4-5-6
 Meningeal Sign : negatif
 N. Cranialis : dbn
 Motorik :
Kekuatan Otot :

555 444

555 444

Tonus otot : dbn

 Sensorik : Hemihipoesthesi sinistra
 Reflek fisiologis : Reflek Superficial :

BHR =
+ -
+ -
Reflek Tendon/Periost :
+ -
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2

11
 Reflek Patologis : Babinski ,Hofmann,Tromner : -/-
Reflek Patalogis lain : -/-
 Otonom : dbn
 Columna Vertebralis : dbn

SKOR STROKE SIRIRAJ :

[(2,5 x Derajat Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Nyeri Kepala) + (0,1 x Tekanan
Darah Diastol) - (3 x Atheroma Marker) - 12]
= [(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) - (3 x 0) - 12]
= 1 (stroke hemoragik)

G. ASSESMENT
Diagnosis Klinis : Laki-laki, 66tahun, hemiparese sinistra, disartria,
cephalgia ,hipertensi, Skor stroke siriraj: 1 (stroke
hemoragik)
Diagnosis Topis : Subcortex Cerebri Hemisphere Dextra
Diagnosis Etiologis : Intracerebelar Hemoragik (ICH)

H. PLANNING
1. Diagnosis
a. Laboratorium :
- Darah Lengkap : Hb, Eritrosit, Trombosit, Hematokrit,Faal hemostatis
darah(PTT, fibrinogen, clotting time, bleeding time,
INR,APTT)
- Kimia Klinik :
Gula Darah : GDP, G2PP
Profil Lipid : Total cholesterol, TG, HDL, LDL
Fungsi Ginjal : BUN, Kreatinin, Asam Urat
Serum Elektrolit : Kalium, Natrium
b. Radiologi : CT Scan Kepala tanpa kontras, X-Ray Thorax
c. EKG

2. Terapi
 Non medika mentosa :
- Terapi umum :
1. Breath : Pemberian oksigen
2. Blood : Observasi tekanan darah tiap 24 jam
3. Brain : Head Up 30o
4. Bladder : Pemasangan kateter
5. Bowel : - Diet TKTP dengan kebutuhan kalori 1617 kkal.
- Diet rendah garam untuk mengurangi hipertensi.

12
 6. Bone and skin : Mobilisasi pasif pada pasien,misalnya tidur miring ke kiri
dan ke kanan.
 Medikamentosa :
- Infus RL 15 TPM
- Injeksi : - Mannitol 4x25 g (dosis 0,5g/kgBB) bolus
- Citicoline 3x500 mg
- Sohobion 1 ampul per 24 jam (drip)
- Per Oral : Amlodipine 5 mg (1x1tablet)

3. Edukasi
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien menderita penyakit Stroke
perdarahan
 Memberitahu pasien dan keluarga, bahwa pasien perlu dilakukan CT-Scan kepala
tanpa kontras untuk memastikan ada infark atau perdarahan di dalam otak dan
mengetahui letak lesinya.
 Memberitahu pasien dan keluarga, bahwa pasien perlu dilakukan foto X-Ray
Thorax untuk memastikan ada atau tidaknya cardiomegali.
 Memberitahu pasien dan keluarga, bahwa pasien perlu dilakukan pemeriksaan
EKG untuk mengetahui ada atau tidaknya hipertrofi ventrikel.
 Memberitahu pasien dan keluarga bahwa pasien harus istirahat yang cukup.
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa prognosis dari stroke adalah baik
apabila ditangani dengan segera, tetapi untuk beberapa kasus dapat meninggalkan
gejala sisa.
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien mengenai faktor resiko yang harus
dihindari dan dikontrol, seperti hipertensi (dengan melakukan diet rendah
garam), , obesitas dan inaktivitas fisik (melakukan diet dan berolahraga teratur)
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien agar sedini mungkin mencegah serangan
kembali dengan mengontrol faktro resiko stroke dan apabila terjadi serangan
kembali segera pergi ke puskesmas atau sarana kesehatan primer lain untuk
diberikan penanganan awal, dan harus segera dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis atau dapat pula langsung
dibawa ke fasilitas kesehatan sekunder.

I. PROGNOSIS
 Dubia ad bonam

FOLLOW UP (4 Oktober 2016)

S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan

13
O: Vital Sign : TD : 150/90
Nadi : 80x / menit; regular
RR : 20x / menit
Suhu : 36,1˚C
GCS : 4-5-6
Meningeal Sign : Negatif
N. Cranialis : PBI, diameter 3mm/3mm, RC +/+
N. Cranialis lain : dbn
Motorik :
Kekuatan Otot :

555 444

555 444

Tonus otot : dbn

Sensorik : dbn
Reflek fisiologis : Reflek Superficial :

BHR =
+ +
+ +
Reflek Tendon/Periost :
+ +
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis : Babinski : -/-
Hofmann & Tromner -/-
Reflek Patologis lain : -/-
Otonom : sulit BAB
Columna Vertebralis : dbn

A : Diagnosis Klinis : Laki-laki, 66tahun, hemiparese sinistra, hipertensi

Diagnosis Topis : Subcortex Cerebri Hemisphere Sinistra
Diagnosis Etiologis : ICH

P: Non medika mentosa :

- Terapi umum :
1. Breath :-
2. Blood : Observasi tekanan darah tiap 24 jam

14
 3. Brain :-
4. Bladder : Pemasangan kateter
5. Bowel : - Diet TKTP dengan kebutuhan kalori 1617 kkal.
- Diet rendah garam untuk menghindari hipertensi.
6. Bone and skin : Mobilisasi pasif pada pasien,misalnya tidur miring ke kiri
dan ke kanan.
Medikamentosa :
- Infus RL 15 TPM
- Injeksi : - Mannitol 3x25 g (dosis 0,5g/kgBB) bolus
- Citicoline 3x500 mg
- Sohobion 1 ampul per 24 jam (drip)
- Per Oral : Amlodipine 5 mg (1x1 tab1et)

FOLLOW UP (5 Oktober 2016)

S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan

O: Vital Sign : TD : 130/90
Nadi : 80x / menit; regular
RR : 20x / menit
Suhu : 36,5˚C
GCS : 4-5-6
Meningeal Sign : Negatif
N. Cranialis : PBI, diameter 3mm/3mm, RC +/+
N. Cranialis lain : dbn
Motorik :
Kekuatan Otot :

555 555

555 555

Tonus otot : dbn

Sensorik : dbn
Reflek fisiologis : Reflek Superficial :
BHR =
+ +
+ +
Reflek Tendon/Periost :
+ +
BPR +2/+2 KPR +2/+2

15
 TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis : Babinski : -/-
Hofmann,Tromner,Chaddock -/-
Reflek Patologis lain : -/-
Otonom : dbn
Columna Vertebralis : dbn

A : Diagnosis Klinis : Laki-laki,65tahun, post hemiparese dextra, hipertensi, Skor

stroke siriraj: 1 (stroke hemoragik)
Diagnosis Topis : Subcortex Cerebri Hemisphere Sinistra
Diagnosis Etiologis : post ICH

P: Non medika mentosa :

- Terapi umum :
1. Breath :-
2. Blood : Observasi tekanan darah tiap 24 jam
3. Brain :-
4. Bladder : Pemasangan kateter
5. Bowel : - Diet TKTP dengan kebutuhan kalori 1617 kkal.
- Diet rendah garam untuk menghindari hipertensi.
6. Bone and skin : Mobilisasi pasif pada pasien,misalnya tidur miring ke kiri
dan ke kanan.
Medikamentosa :
- Infus RL 15 TPM
- Injeksi : - Citicoline 2x500 mg IV
- Sohobion 1 ampul per 24 jam (drip)
- Per Oral : -Amlodipine 10 mg (1x1 tab1et)

16