MISSED ABORTION
Diajukan Kepada:
dr. Sapar Setyoko, Sp.OG (K)
Disusun Oleh:
Aldhimas Marthsyal Pratikna
(20110310070)
ABORTUS IMMINENS
Disusun oleh:
Menyetujui
Dokter Pembimbing/Penguji
A. PENGALAMAN
Pasien rujukan dari puskesmas, Seorang wanita dengan G2P1A0 usia 36 tahun hamil
8 minggu datang ke RS Budi Rahayu mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak pagi
hari pukul 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan berwarna merah coklat, tidak
berbau, sedikit-sedikit dan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan perut terkadang terasa
nyeri dan kenceng-kenceng saat perdarahan seperti ingin BAB. Pasien mengaku
berhubungan suami istri 3 hari sebelum terjadinya perdarahan. Pasien tidak mengalami
demam, batuk pilek. Mual (-), Muntah (-). Pasien tidak mengalami keputihan sebelumnya.
Pasien semenjak mengetahui kehamilannya menjadi lebih banyak bekerja dirumah dan
tidak melakukan pekerjaan berat. Riwayat trauma sebelum perdarahan disangkal. Haid
terakhir tanggal 10 Januari 2017. Riwayat penyakit hipertensi, asma, diabetes melitus,
jantung, TBC dan kanker disangkal. Riwayat operasi sebelumnya kuretase pada tahun
2011. Riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi, asma, diabetes mellitus, jantung, TBC
dan kanker disangkal. Riwayat perkawinan 1 kali,
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 90/60 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi
24x/menit, suhu 36,20C. Berat badan : 47 kg, tinggi badan : 146 cm. Pada pemeriksaan
Obstetri VT: v/u/v tenang, porsio lunak, OUE menutup, nyeri goyang (-). Sarung tangan :
darah berwarna merah kecoklatan.
Definisi
Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia luar, tanpa
mempersoalkan penyebabnya. Bayi baru mungkin hidup di dunia luar bila berat badannya
telah mencapai lebih daripada 500 gram atau umur kehamilan lebih daripada 20 minggu.
Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu abortus spontan dan abortus provokatus.
Abortus spontan adalah abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis dan disebabkan oleh
faktor-faktor alamiah. Abortus provokatus adalah abortus yang terjadi akibat tindakan atau
disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun alat-alat. Abortus spontan merujuk
kepada keguguran pada kehamilan kurang dari 20 minggu tanpa adanya tindakan medis atau
a. Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun
mekanis.
b. Abortus buatan, Abortus provocatus (disengaja, digugurkan), yaitu:
Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus provocatus artificialis atau
abortus therapeuticus). Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya : penyakit jantung,
hipertensi esential, dan karsinoma serviks. Keputusan ini ditentukan oleh tim ahli yang terdiri
dari dokter ahli kebidanan, penyakit dalam dan psikiatri, atau psikolog.
Abortus buatan kriminal (Abortus provocatus criminalis) adalah pengguguran
kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang
oleh hukum.
Berdasarkan hasil studi sitogenetika yang dilakukan di seluruh dunia, sekitar 50 hingga
60 persen dari abortus spontan yang terjadi pada trimester pertama mempunyai kelainan
kariotipe. Kelainan pada kromosom ini adalah seperti autosomal trisomy, monosomy X dan
polyploidy.
Abnormalitas kromosom adalah hal yang utama pada embrio dan janin yang mengalami
abortus spontan, serta merupakan sebagian besar dari kegagalan kehamilan dini. Kelainan
dalam jumlah kromosom lebih sering dijumpai daripada kelainan struktur kromosom.
Abnormalitas kromosom secara struktural dapat diturunkan oleh salah satu dari kedua orang
tuanya yang menjadi pembawa abnormalitas tersebut
Faktor Paternal
Translokasi kromosom dalam sperma dapat menyebabkan zigote mempunyai terlalu
sedikit atau terlalu banyak bahan kromosom, sehingga mengakibatkan abortus
II. Patogenesis
Kebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian diikuti
dengan perdarahan ke dalam desidua basalis, lalu terjadi perubahan-perubahan nekrotik pada
daerah implantasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan per vaginam.
Buah kehamilan terlepas seluruhnya atau sebagian yang diinterpretasikan sebagai benda asing
dalam rongga rahim. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu
terjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Perlu ditekankan bahwa
pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama dua minggu sebelum
perdarahan. Oleh karena itu, pengobatan untuk mempertahankan janin tidak layak dilakukan
jika telah terjadi perdarahan banyak karena abortus tidak dapat dihindari. Sebelum minggu
ke-10, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan sebelum
minggu ke-10 vili korialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua hingga telur
mudah terlepas keseluruhannya. Antara minggu ke-10 hingga minggu ke-12 korion tumbuh
dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat hingga mulai saat tersebut
sering sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal kalau terjadi abortus. Pengeluaran hasil konsepsi
didasarkan 4 cara:
i. Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa
desidua.
ii. Kantong amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion dan
desidua.
iii. Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin ke
luar, tetapi mempertahankan sisa amnion dan korion (hanya janin yang dikeluarkan).
iv. Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh. Kuretasi
diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut
Gambaran Klinis Abortus
Aspek klinis abortus spontan dibagi menjadi abortus iminens (threatened abortion),
abortus insipiens (inevitable abortion), abortus inkompletus (incomplete abortion) atau
abortus kompletus (complete abortion), abortus tertunda (missed abortion), abortus habitualis
(recurrent abortion), dan abortus septik (septic abortion).
Vagina mengeluarkan bercak darah atau perdarahan yang lebih berat umumnya terjadi
selama kehamilan awal dan dapat berlangsung selama beberapa hari atau minggu serta dapat
mempengaruhi satu dari empat atau lima wanita hamil. Secara keseluruhan, sekitar setengah
dari kehamilan ini akan berakhir dengan abortus.
Abortus iminens didiagnosa bila seseorang wanita hamil kurang daripada 20 minggu
mengeluarkan darah sedikit pada vagina. Perdarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat
berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti
saat menstruasi. Polip serviks, ulserasi vagina, karsinoma serviks, kehamilan ektopik, dan
kelainan trofoblast harus dibedakan dari abortus iminens karena dapat memberikan
perdarahan pada vagina. Pemeriksaan spekulum dapat membedakan polip, ulserasi vagina
atau karsinoma serviks, sedangkan kelainan lain membutuhkan pemeriksaan ultrasonografi
Abortus Insipiens (Inevitable abortion)
Abortus insipiens didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan banyak,
kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan
ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat
teraba. Kadang-kadang perdarahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang
tertinggal dapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin
biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan
kontraindikasi.
Abortus inkompletus didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau
teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Perdarahan
biasanya terus berlangsung, banyak, dan membahayakan ibu. Sering serviks tetap terbuka
karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing (corpus alienum).
Oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi
sehingga ibu merasakan nyeri, namun tidak sehebat pada abortus insipiens. Jika hasil konsepsi
lahir dengan lengkap, maka disebut abortus komplet. Pada keadaan ini kuretasi tidak perlu
dilakukan. Pada abortus kompletus, perdarahan segera berkurang setelah isi rahim
dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena
dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks juga dengan
segera menutup kembali. Kalau 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan juga, abortus
inkompletus atau endometritis pasca abortus harus dipikirkan
Abortus Tertunda (Missed abortion)
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan
sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan di dalam
kandungan.
Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan
pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan di atas 14 minggu
sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda-
tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang. Kadangkala missed abortion
juga diawali dengan abortus imminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan
janin terhenti. Pada pemeriksaaan tes urin kehamilan biasanya negatif setelah satu minggu
dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus
yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil dan bentuknya tidak beraturan yang disertai
gambaran feus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan. Bila missed abortion berlangsung lebih
dari 4 minggu harus diperhatikan kemungkinan terjadinya gangguan penjendalan darah oleh
karena hipofibrinogenemia sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi
dan kuretaseAbortus tertunda adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada
dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Pada abortus tertunda akan
dijimpai amenorea, yaitu perdarahan sedikit-sedikit yang berulang pada permulaannya, serta
selama observasi fundus tidak bertambah tinggi, malahan tambah rendah. Pada pemeriksaan
dalam, serviks tertutup dan ada darah sedikit.
Anomali kromosom parental, gangguan trombofilik pada ibu hamil, dan kelainan
struktural uterus merupakan penyebab langsung pada abortus habitualis abortus habitualis
merupakan abortus yang terjadi tiga kali berturut-turut atau lebih. Etiologi abortus ini adalah
kelainan dari ovum atau spermatozoa, dimana sekiranya terjadi pembuahan, hasilnya adalah
patologis. Selain itu, disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum dan kesalahan plasenta yaitu
tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesterone sesudah korpus luteum atrofis juga
merupakan etiologi dari abortus habitualis.
Abortus septik adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau
toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Hal ini sering ditemukan pada abortus
inkompletus atau abortus buatan, terutama yang kriminalis tanpa memperhatikan syarat-
syarat asepsis dan antisepsis. Antara bakteri yang dapat menyebabkan abortus septik adalah
seperti Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, Hemolytic streptococci
III. Diagnosis
1. Menurut WHO (1994), setiap wanita pada usia reproduktif yang mengalami dua
daripada tiga gejala seperti di bawah dari hasil anamnesis harus dipikirkan kemungkinan
terjadinya abortus:
1. Perdarahan pada vagina.
2. Nyeri pada abdomen bawah.
3. Riwayat amenorea.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan panggul. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat apakah leher rahim
sudah mulai membesar.
1. Pemeriksaan penunjang:
a) Pemeriksaan USG (Ultrasonografi). Hal ini membantu dokter untuk
memeriksa detak jantung janin dan menentukan apakah embrio berkembang normal.
b) Pemeriksaan darah. Jika mengalami keguguran, pengukuran hormon
kehamilan, HCG beta, kadang-kadang bisa berguna dalam menentukan apakah Anda telah
benar-benar melewati semua jaringan plasenta.
c) Pemeriksaan jaringan. Jika telah melewati jaringan, dapat dikirim ke
laboratorium untuk mengkonfirmasi bahwa keguguran telah terjadi - dan bahwa gejala tidak
berhubungan dengan penyebab lain dari perdarahan kehamilanUltrasonografi penting dalam
mengidentifikasi status kehamilan dan memastikan bahwa suatu kehamilan adalah
intrauterin. Apabila ultrasonografi transvaginal menunjukkan sebuah rahim kosong dan
tingkat serum hCG kuantitatif lebih besar dari 1.800 mIU per mL (1.800 IU per L), kehamilan
ektopik harus dipikirkan. Ketika ultrasonografi transabdominal dilakukan, sebuah rahim
kosong harus menimbulkan kecurigaan kehamilan ektopik jika kadar hCG kuantitatif lebih
besar dari 3.500 mIU per mL (3.500 IU per L). Rahim yang ditemukan kosong pada
pemeriksaan USG dapat mengindikasikan suatu abortus kompletus, tetapi diagnosis tidak
definitif sehingga kehamilan ektopik disingkirkan (Griebel et al., 2005; Puscheck, 2010).
d. Penatalaksanaan
Penilaian awal
Plasenta dapat melekat sangat erat di dinding rahim, sehingga prosedur evakuasi (kuretase)
akan lebih sulit dan resiko perforasi lebih tinggi.
Pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup sehingga perlu tindakan dilatasi
dengan batang laminaria selama 12 jam.
Tingginya kejadian komplikasi hipofibrinogenemia yang berlanjut dengan gangguan
pembekuan darah.
Pengelolaan missed abortion harus diutarakan pada pasien dan keluarganya secara baik
karena resiko tindakan operasi dan kuretase ini dapat menimbulkan komplikasi perdarahan
atau tidak bersihnya evakuasi/kuretase dalam sekali tindakan. Faktor mental penderita perlu
diperhatikan, karena umumnya penderita merasa gelisah setelah tahu kehamilannya tidak
tumbuh atau mati. Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu, tindakan evakuasi dapat
dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase serviks uterus
memungkinkan. Bila umur kehamilan diatas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan
keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih dahulu
untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis servikalis. Beberapa cara dapat
dilakukan antara lain dengan pemberian infus intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10
unit dalam 500 cc dekstrose 5 % tetesan 20 tetes permenit dan dapat diulangi sampai total
oksitosin 50 unit dengan tetesan dipertahankan untuk mencegah terjadinya retensi cairan
tubuh. Jika tidak berhasil, penderita diistirahatkan satu hati dan kemudian induksi diulangi
biasanya maksimal 3 kali. Setelah janin ataupun jaringan konsepsi berhasil keluar dengan
induksi ini dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin.
Pada dekade belakangan ini banyak tulisan yang telah menggunakan prostaglandin atau
sintetisnya untuk melakukan induksi pada missed abortion. Salah satu cara yang banyak
disebutkan adalah dengan pemberian mesoprostol secara sublingual sebanyak 400 mg yang
dapat diulangi 2 kali dengan jarak 6 jam. Dengan obat ini kan terjadi pengeluaran hasil
konsepsi atau terjadi pembukaan ostium serviks sehingga tindakan evakuasi ataupun kuretase
dapat dikerjakan untuk mengosongkan kavum uteri. Kemungkinan penyulit pada tindakan
missed abortion ini lebih besar mengingat jaringan plasenta yang menempel pada dinding
kavum uterus biasanya sudah lebih kuat. Apabila terdapat hipofibrinogenemia perlu disiapkan
transfuse darah segar atau fibrinogen. Pascatindakan jika perlu dilakukan pemberian infus
intravena cairan oksitosin dan pemberian antibiotika.
e. Komplikasi
A. Komplikasi Abortus
Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan, perforasi, infeksi, dan syok.
Perdarahan
Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika
perlu diberikan transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan
tidak diberikan pada waktunya.
Perforasi
Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi
hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamati dengan teliti. Jika ada tanda
bahaya, perlu segera dilakukan laparatomi dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi,
penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi.
Infeksi
Syok
Syok pada abortus dapat terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dank arena infeksi
berat (syok endoseptik).
DOKUMENTASI
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. D H
b. Umur : 41 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Suami : Tn. A
g. Umur : 45 tahun
h. Pendidikan : SMA
i. Pekerjaan : Pegawai Swasta
j. Alamat : Jl. Beringin, Malangan, Tidar Utara, Magelang Selatan
k. Tanggal masuk : 22 Maret 2017
e. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 4 hari
Kuantitas : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan kedua.
Dismenorea : disangkal
HPHT : 16 Desember 2016
f. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali. Lama menikah 16 tahun.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi : 84 x/ menit
RR : 22 x/ menit
BB : 42 Kg
TB : 150 cm
Kulit : Turgor baik
Kelenjar limfe : Tidak teraba
Kepala : Mesosephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax
Pulmo Inspeksi : Jejas (-), simetris +/+, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : vokal fremitus +/+, ketinggalan gerak (-)
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : SDV +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung Inpeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, regular, bising (-).
Abdomen
Inpeksi : Striae gravidarum (-), jejas (-)
Palpasi : Hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)
Ektremitas : edema tungkai-/-. CRT <2 detik, akral hangat
b. Pemeriksaan Ginekologik :
a. Abdomen :
Inspeksi : tampak sedikit membuncit, linea mediana
hiperpigmentasi, striae (-)
Palpasi : FUT tak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal.
b. Genitalia
i. Inspeksi : Vulva / Urethrae / Vagina tenang
ii. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
TFU : tepat diatas simfisis
iii. Vaginal Toucher / VT :
Fluxus (+), Fluor ( - )
Portio posterior, teraba lunak sebesar jempol tangan
Ostium Uteri Eksterna tertutup
Corpus Uteri sebesar telur bebek,
Adnexa Parametrium tenang
Cavum Douglas tenang
3. Diagnosis
G2P1A0, usia ibu 41 tahun, usia kehamilan 13 minggu dengan missed abortion
4. Sikap
a. Informed consent
b. Pengawasan keadaan umum, perdarahan pervaginam dan tanda vital
c. Usul cek darah rutin
d. Usul pemeriksaan USG
5. Pemeriksaan Penunjang
USG
Hasil :Gestational Sac(+), Fetal Pole (+). Fetal Heart Movement (-), Fetal
Movement (-)
Kesan : Missed abortion
6. Diagnosis
G2P1A0 , Usia Ibu 41 tahun, Usia Kehamilan 13 minggu dengan Missed abortion
7. Sikap
Informed consent
Menyarankan pasien rawat inap untuk persiapan dilatasi dan kuretase
Melakukan pemasangan akses intravena untuk persiapan dilatasi dan kuretase
Pengambilan darah untuk pemeriksaan darah rutin, HbsAg dan Anti HIV
Pemberian misoprostol 800mcg dan dievaluasi dalam 3 jam dengan maksimal
pemberian 2 kali
Melakukan pemeriksaan USG setelah janin keluar dan dipersiapkan untuk
kuretase
1. Winkjosastro, H : Ilmu Kebidanan edisi ketiga cetakan keempat. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 1999; 302-312.
2. Mochtar R. Abortus dan kelainan dalam kehamilan. Dalam : Sinopsis Obstetri. Edisi kedua.
Editor : Lutan D. EGC, Jakarta, 1998; 209-217
3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. In: Williams Obstetrics. Ed 23. The Mc Graw-Hill
Companies. New York, 2001