Anda di halaman 1dari 46

BAB I

PENDAHULUAN
Benda asing dalam suatu organ dapat terbagi atas benda
asing eksogen (berasal dari luar tubuh) dan benda asing
endogen (berasal dari dalam tubuh) yang dalam keadaan normal
seharusnya benda tersebut tidak ada. Benda asing eksogen
dapat berupa benda padat, cair, ataupun gas. Benda asing
eksogen dapat terdiri dari zat organik seperti kacang-kacangan,
tulang, dan zat anorganik seperti peniti, jarum, batu dan lain-lain.
Benda asing eksogen cari dibagi dalam benda cair yang bersifat
iritatif, seperti zat kimia, dan benda cair non-iritatif, yaitu cairan
dengan pH 7,4. Sedangkan benda asing endogen contohnya
sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, perkijuan,
membran difteri, bronkolit, cairan amnion, dan mekonium.1
Aspirasi benda asing ke dalam saluran napas dapat
menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas baik
pada orang dewasa maupun anak-anak. Peristiwa aspirasi benda
asing di Amerika Serikat pada tahun 2000 menyebabkan 160
anak meninggal dikarenakan komplikasi yang ditimbulkan dari
aspirasi benda asing. Lima puluh lima persen dari kasus benda
asing di saluran napas terjadi pada anak berumur kurang dari 4
tahun. Walaupun sering ditemukan pada anak-anak, aspirasi
benda asing dapat juga terjadi pada orang dewasa. Aspirasi
benda asing pada orang dewasa biasanya disebabkan karena
usia lanjut, kelainan neurologis yang mendasari, pertumbuhan
gigi yang jelek, konsumsi alkohol dan penggunaan sedatif.1,2
Misdiagnosis
menyebabkan

dari

benda

obstruksi

wheezing

kronik,

diagnosis

juga

saluran

batuk,

dapat

asing

dan

napas

napas

yang

pneumonia.

menyebabkan

saluran

akan

berbahaya,

Keterlambatan

perubahan-perubahan

signifikan dari saluran napas seperti edema, jaringan granulasi,


bronkiektasis, dan pneumonia obstruksi. Kemampuan diagnosis
secara cepat dan tepat sangat dibutuhkan. Diagnosis ditegakkan
melalui

anamnesis,

penunjang

pemeriksaan

sehingga

fisik,

dapat

serta

dilakukan

pemeriksaan
manajemen

penatalaksanaan yang sesuai untuk mengeluarkan benda asing


di saluran napas.1,4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Benda Asing di Hidung
2.1.1 Anatomi Rongga Hidung
Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari
depan ke belakang dipisahkan oleh septum nasi di bagian
tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang
masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan
lubang

belakang

disebut

nares

posterior

(koana)

yang

menghubungkan kavum nasi dan nasofaring. Bagian dari kavum


nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat di belakang
nares anterior disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh
kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambutrambut panjang yang disebut vibrise.4,5
Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding yaitu dinding
medial, lateral, inferior dan superior. Dinding medial hidung ialah
septum nasi. Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan.
Bagian tulang adalah lamina perpendikularis os etmoid, vomer,
krista nasalis os maksila, krista nasalis os palatina. Bagian tulang
rawan adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis) dan
kolumela. Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang
rawan dan periosteum pada bagian tulang sedangkan di luarnya
2

dilapisi oleh mukosa hidung.5 Pada dinding lateral, terdapat 4


buah konka. Konka inferior merupakan konka terbesar dan
letaknya paling bawah dan konka media yang lebih kecil serta
konka superior yang lebih kecil lagi. Konka suprema merupakan
yang terkecil dan bersifat rudimenter.4
Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat
pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media,
superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid. Di
antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga
sempit yang disebut meatus. Berdasarkan letaknya, meatus ada
tiga, yaitu meatus inferior, medius dan superior. Meatus inferior
terletak di antara konka inferior dengan dasar hidung dan
dinding lateral rongga hidung. Pada meatus inferior, terdapat
muara duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak di antara
konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus
medius, terdapat muara sinus frontal, sinus maksila dan sinus
etmoid anterior. Pada meatus superior, terdapat muara sinus
etmoid posterior dan sinus sfenoid.4,5

Gambar

1.
Dinding lateral kavum nasi.

Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan


dibentuk oleh os maksila dan os palatum. Dinding superior atau
atap hidung dibentuk oleh lamina kribiformis, yang memisahkan

rongga

tengkorak

dari

rongga

hidung.

Lamina

kribiformis

merupakan lempeng tulang yang berasal dari os etmoid. Tulang


ini berlubang-lubang sebagai tempat masuknya serabut-serabut
saraf olfaktorius. Di bagian posterior, atap rongga hidung
dibentuk oleh os sfenoid.4,5
Bagian superior rongga hidung mendapat perdarahan dari
a.etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari
a.oftalmika dari a.karotis interna. Bagian inferiornya mendapat
perdarahan dari cabang a.maksilaris interna. Bagian superiornya
mendapat perdarahan dari cabang-cabang a.fasialis. Pada bagian
depan

septum,

terdapat

anastomosis

a.sfenopalatina,

a.etmoid

anterior,

dari

a.labialis

cabang-cabang
superior

dan

a.palatina mayor yang disebut pleksus Kiesselbach. 5 Untuk


persarafan hidung, bagian anterior dan superiornya berasal dari
n.etmoidalis anterior yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris
yang berasal dari n.oftalmika (N.V-1). Selain itu, n. maksila
melalui ganglion sfenopalatina mempersarafi rongga hidung
lainnya.4,5

2.1.2 Fisiologi Hidung


Udara inspirasi masuk ke hidung menuju sistem respirasi
melalui nares anterior lalu naik ke atas setinggi konka media dan
kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring. Aliran udara di
hidung ini berbentuk lengkungan atau arkus.5 Udara yang dihirup
akan mengalami humidifikasi oleh palut lendir. Fungsi pengatur
suhu ini dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah di bawah
epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas.
Partikel debu, virus, bakteri dan jamur yang terhirup bersama
udara akan disaring di hidung oleh rambut pada vestibulum nasi,

silia, dan palut lendir. Debu dan bakteri akan melekat pada palut
lendir dan partikel besar dikeluarkan dengan refleks bersin.4,5

2.1.3 Etiologi
Berdasarkan asalnya, benda asing digolongkan menjadi dua
golongan yaitu benda asing eksogen dan benda asing eksogen.
Benda asing eksogen berasal dari luar tubuh, biasanya masuk
melalui hidung atau mulut. Benda asing eksogen terdiri dari
benda padat, cair atau gas. Benda asing eksogen padat terdiri
dari zat organik seperti kacang-kacangan (yang berasal dari
tumbuhan-tumbuhan),

tulang

(yang

berasal

dari

kerangka

binatang) dan zat anorganik seperti paku, jarum, peniti, batu,


kapur barus (naftalen) dan lain-lain. Benda asing eksogen cair
dibagi dalam benda cair yang bersifat iritatif, seperti zat kimia,
dan benda cair noniritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4. Benda
asing endogen, yaitu yang berasal dari dalam tubuh. Benda asing
endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah,
nanah, krusta, perkijuan, membran difteri. Cairan amnion,
mekonium dapat masuk ke dalam saluran napas bayi pada saat
proses persalinan.1,3
Berdasarkan

konsistensinya

benda

asing

dapat

juga

digolongkan menjadi benda asing yang lunak seperti kertas, kain,


penghapus, sayuran, dan yang keras seperti kancing baju,
manik-manik, baterai dan lain-lain.3 Benda asing hidup, yang
pernah ditemukan yaitu larva lalat, lintah, dan cacing. Beberapa
kasus miasis hidung yang pernah ditemukan di hidung manusia
dan hewan di Indonesia disebabkan oleh larva lalat dari spesies
Chryssomya bezziana. Chrysomya bezziana adalah serangga
yang termasuk dalam famili Calliphoridae, ordo diptera, subordo
Cyclorrapha, kelas Insecta. Lalat dewasa berukuran sedang

berwarna biru atau biru kehijauan dan berukuran 8-10 mm,


bergaris

gelap

pada

toraks

dan

pada

abdomen

bergaris

melintang. Larva mempunyai kait-kait di bagian mulutnya


berwarna

coklat

tua

atau

coklat

orange.

Lalat

dewasa

meletakkan telurnya pada jaringan hidup dan hewan berdarah


panas yang hidup liar dan juga pada manusia misalnya pada
luka, lubang-lubang pada tubuh seperti mata, telinga, hidung,
mulut dan traktus urogenital.1,3,7,8,9
Benda hidup lainnya adalah lintah dan cacing. Lintah
(Hirudinaria javanica) merupakan spesies dari kelas hirudinae.
Hirudinea adalah kelas dari

anggota hewan

tak

bertulang

belakang yang termasuk dalam filum annelida. Anggota jenis


cacing ini tidak mempunyai rambut, parapodia, dan seta. Tempat
hidup hewan ini ada yang berada di air tawar, air laut, dan di
darat. Lintah merupakan hewan pengisap darah. Pada tubuhnya
terdapat alat pengisap di kedua ujungnya yang digunakan untuk
menempel pada tubuh inangnya. Pada saat mengisap, lintah ini
mengeluarkan zat penghilang rasa sakit dan mengeluarkan zat
anti pembekuan darah sehingga darah korban tidak akan
membeku. Setelah kenyang mengisap darah, lintah itu akan
menjatuhkan dirinya ke dalam air. Bentuk tubuh lintah ini pipih,
bersegmen,

mempunyai

warna

kecokelatan,

dan

bersifat

hemaprodit. Cacing (Ascaris lumbricoides) merupakan nematoda


usus yang masih menjadi masalah di negara berkembang seperti
Indonesia. Hidung dapat menjadi Port dentry atau tempat cacing
tersebut bermigrasi dari usus untuk mendapatkan oksigen yang
lebih banyak.7,8,9

Gambar 2. Lintah hidup di hidung8

Benda asing mati, yang tersering yaitu manik-manik, baterai


logam, kancing baju. Kapur barus merupakan kasus yang jarang
namun mengandung naftalen yang bersifat sangat mengiritasi.
Kasus baterai logam di hidung juga harus diperlakukan sebagai
kasus gawat darurat yang harus dikeluarkan segera, karena
kandungan zat kimianya yang dapat bereaksi terhadap mukosa
hidung.1,2,3

Gambar 3. Manik-manik di bawah konka inferior8

2.1.4 Gejala Klinis


Benda asing di hidung pada anak sering luput dari perhatian
orang tua karena tidak ada gejala dan bertahan untuk waktu
yang lama. Dapat timbul rhinolith di sekitar benda asing.
Gangguan umumnya terjadi pada sisi rongga hidung yang
terdapat benda asing. Gejala yang paling sering adalah hidung
tersumbat, rhinorae unilateral dengan cairan kental dan berbau.
Kadang-kadang terdapat rasa nyeri, demam, epistaksis dan
bersin. Pada pemeriksaan, tampak edema dengan inflamasi
mukosa hidung unilateral dan dapat terjadi ulserasi. Benda asing
7

biasanya tertutup oleh mukopus, sehingga sering disangka


sinusitis.

Benda

asing

seperti

karet

busa,

sangat

cepat

menimbulkan sekret yang berbau busuk. 3,12 Benda asing hidup


dapat menimbulkan gejala bilateral seperti hidung tersumbat,
sakit kepala, sekret serosanguinous, demam. Rhinolith umumnya
bergejala

dan

menimbulkan

obstruksi

nasal

bila

rhinolith

membesar. Pemeriksaan didapatkan massa ireguler keabuan,


terletak di sepanjang dasar hidung.1,10

Gambar 4. Vestibulitis unilateral akibat benda asing hidung

2.1.5 Anamnesis
Pada anamnesis kasus benda asing dalam hidung perlu kita
tanyakan adanya riwayat memasukkan benda ke dalam hidung
terutama pada pasien anak-anak. Anak-anak sering memasukkan
benda asing ke dalam mulut, hidung, dan telinga. Jenis benda
yang sering dimasukkan adalah kancing, batu, manik-manik,
potongan mainan, potongan plastik, kertas, spons, dan makanan.
Benda organik akan cepat diuraikan dan menyebabkan gejala
infeksi. Sehingga pada anamnesis kita tanyakan adanya riwayat
hidung tersumbat, dan gejala infeksi berupa keluarnya lendir
berbau dari hidung unilateral atau bilateral yang terkadang
disertai darah. Gejala lain adalah adanya ekskoriasi di sekitar
lubang hidung. Selain itu kita juga perlu menanyakan tindakan
apa yang telah dilakukan sebelumnya untuk mengeluarkan
benda

asing

tersebut.

Hal

ini

penting

ditanyakan

untuk

mengetahui adanya riwayat trauma dan perubahan posisi benda


asing yang dapat terjadi akibat tindakan tersebut.1,3,10
2.1.6 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan hidung bagian dalam dapat digunakan
spekulum hidung dan headlamp. Pada pemeriksaan fisik kita
memeriksa tanda-tanda infeksi seperti ekskoriasi di sekitar
lubang hidung dan adanya lendir berbau yang keluar dari hidung
unilateral atau bilateral. Pada rinoskopi anterior akan terlihat
adanya benda asing yang terjepit dalam hidung. Selain itu kita
juga dapat menemukan adanya rhinolith dalam hidung pada
pasien yang mengeluh adanya sumbatan hidung. Rhinolith
terdiri dari beberapa lapisan yang berasal dari garam kalsium
dan magnesium yang membentuk suatu inti kecil. Di dalam
rhinolith biasanya berisi benda asing. Selain itu kita juga harus
memeriksa adanya cedera atau trauma akibat percobaan
mengeluarkan benda asing. Kita juga harus memeriksa adanya
tanda-tanda bahaya berupa penyebaran infeksi lokal seperi
sinusitis atau meningitis, inhalasi benda asing yang dapat
menyebabkan infeksi dan kolaps paru (jarang terjadi), adanya
perforasi dari septum nasi atau luka bakar kimia pada mukosa
hidung akibat benda asing seperti baterai.1,2,3,10

Gambar 5. Pemeriksaan rhinoskopi anterior

Gambar 6. Letak predileksi benda asing di hidung

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang


Foto

rontgen

dan

endoskopi

juga

dapat

memberikan

informasi tambahan dalam menegakkan diagnosa benda asing


hidung.

CT-scan

terkomputerisasi

bisa

digunakan

untuk

menggambarkan ukuran dan lokasi benda asing dengan akurat.


Pemeriksaan rontgen juga bisa digunakan untuk menguatkan
dasar diagnosis dan untuk mengevaluasi efek destrukstif dari
benda asing di dalam rongga nasal.1

Gambar 7. Benda asing dalam hidung7

2.1.8 Tatalaksana
Banyak cara yang dapat digunakan untuk mengeluarkan
benda asing dari dalam hidung, di antaranya adalah dengan
menggunakan pengait (hook), suction-tip catheter, dan balloon
10

catheters. Kebanyakan benda asing pada hidung bisa diambil


dengan mudah dan aman oleh dokter umum. Kebutuhan untuk
melaksanakan evakuasi yang darurat jarang terjadi, dan oleh
karena itu dibutuhkan persiapan yang matang baik dari segi
instrumen maupun pasien. Evakuasi sebaiknya dilakukan pada
saat pasien kooperatif dan bisa dikendalikan, karena kegagalan
pada percobaan pertama hanya akan membuat percobaan
berikutnya lebih sulit.1,7,8,11
Sebelum

tindakan,

dilakukan

premedikasi

dengan

phenylephrine 0,5% untuk mengurangi edema mukosa hidung


dan semprotkan juga lidokain aerosol sebagai anestesi lokal. 1
Benda asing dapat dikeluarkan oleh klinisi yang berpengalaman
dan yakin dapat mengeluarkannya. Bila klinisi ragu untuk
ekstraksi, sebaiknya tidak dipaksakan dan dirujuk ke dokter
spesialis THT secepatnya. Upaya pengeluaran benda asing yang
berulang namun tidak berhasil dapat menimbulkan trauma dan
berpotensi mendorong benda asing semakin dalam. Proses
ekstraksi juga tidak boleh dilakukan dengan instrumentasi yang
tidak optimal. Proses pengeluaran dilakukan dalam sedasi
adekuat jika pasien tidak kooperatif.8
Hal yang pertama dilalukan adalah persiapan peralatan yang
akan diperlukan untuk proses ekstraksi. Beberapa alat yang
diperlukan

adalah

lampu

kepala,

vasokonstriktor

topikal,

spekulum hidung, masker, aligator, bayonet, pengait, kateter


balon (fogarty biliary catheter), kuret, suction, dan anestesia.
Obat anestesia dan vasokonstriktor yang digunakan adalah
beberapa tetes lidokain 1% dan phenylephrine 0,5%. Jika pasien
tidak kooperatif, diberikan obat sedatif. Dalam suatu studi
didapatkan angka keberhasilan mencapai 95% untuk pasien yang

11

tidak kooperatif. Pasien diposisikan dalam sniffing position,


yaitu dengan supinasi dan sedikit elevasi kepala.1,10,11

Gambar 8. Snipping Position

Terdapat beberapa teknik pengeluaran benda asing dalam


hidung. Penggunaan salah satu teknik disesuaikan dengan jenis
benda asing, peralatan yang tersedia, dan kenyamanan klinisi
dalam melakukan teknik tersebut. Untuk benda asing yang dapat
terlihat dengan mudah, tidak bulat, tidak rapuh, sebagian besar
klinisi menggunakan instrumentasi langsung. Jika objek tidak
mudah terlihat, berbentuk bundar, atau tidak dapat dikeluarkan
dengan instrumentasi langsung, digunakan kateter balon. Untuk
objek yang besar dan menyumbat, digunakan teknik tekanan
positif.8.9
Teknik

instrumentasi

langsung

(direct

instrumentation)

digunakan untuk mengeluarkan benda asing yang dengan


mudah terlihat, tidak bundar, dan tidak rapuh. Instrumen yang
dapat digunakan adalah hemostats, forceps alligator, dan
bayonet. Benda asing yang bulat sulit dikeluarkan dengan teknik
ini karena sulit dijepit. Kesalahan minimal dapat mendorong
benda asing lebih ke posterior. Sedangkan benda asing yang
rapuh sulit dikeluarkan dengan teknik ini karena mudah hancur.
Pengait digunakan untuk objek yang dengan mudah terlihat
namun sulit untuk dijepit. Pengait diletakkan di belakang benda
12

asing kemudian dirotasikan sehingga pengait berada pada sudut


yang lebih di belakang dari objek. Objek kemudian ditarik
keluar.1,7,8

Gambar 9. Pengait (hook) untuk mengambil benda asing di hidung1

Gambar 10. Cara mengambil benda asing di hidung dengan menggunakan


Hook.10

Forsep berkait (bayonet atau alligator) bisa digunakan untuk


mengambil benda asing. Bila benda asing ukurannya kecil dan
terletak dekat dengan nares anterior, maka bisa dengan mudah
diambil dengan menggunakan forsep. Namun benda asing yang
besar, padat, halus, dan bulat cenderung lebih sulit untuk diraih
dan bisa terdorong lebih jauh ke dalam bila menggunakan
forsep.8,10

13

Gambar 11. Hartman Alligator Forceps.1

Benda asing yang halus dan sulit untuk dikeluarkan dengan


forsep

dapat

catheter,

diekstraksi

misalnya

dengan

Frazier.

Ujung

menggunakan
kateter

suction-tip

secara

perlahan

ditempatkan pada permukaan benda asing dengan port dari


kateter tertutup oleh jempol untuk memudahkan dalam proses
menghisap.8

Gambar 12. Suction-tip catheter7

Kateter balon lebih ideal digunakan untuk objek yang kecil,


bulat, yang tidak mudah dijepit dengan instrumentasi langsung.
Kateter digunakan adalah

Foley atau kateter Fogarty (biliary

atau vascular). Kateter Fogarty lebih baik digunakan karena


balonnya lebih lembut dan secara teoretis tidak mudah ruptur
Meskipun terdapat banyak jenis kateter yang digunakan, teknik
pengeluaran tetap serupa. Pertama, balon diinspeksi dan kateter
dilumuri dengan jeli lidokain 2%. Kemudian dengan pasien yang
sudah dalam posisi supinasi, kateter diinsersi melewati benda
asing. Lalu balon diinflasi dengan air atau udara (2 ml pada anak
kecil

dan

ml

pada

anak

yang

lebih

besar).

Setelah

dikembangkan, kateter lalu ditarik keluar sehingga mendorong


benda asing keluar.1,11

14

Gambar 13. Teknik pengambilan dengan Fogarty Catheter.7

Tekanan positif dilakukan untuk benda asing yang besar dan


oklusif. Terdapat beberapa teknik pengambilan benda asing
dengan tekanan positif. Yang paling tidak invasif adalah dengan
ekshalasi paksa, dapat dilakukan dengan menutup lubang hidung
yang tidak tersumbat benda asing saat meniup paksa. Jika cara
ini gagal, dapat dilakukan cara lain yaitu dengan bantuan mulut
orang tua atau bag valve mask. Dengan metode ini, terdapat
penutup yang ketat di sekitar mulut pasien yang tidak menutupi
hidung. Lubang hidung yang tidak tersumbat lalu dioklusi.
Kemudian udara dengan kecepatan tinggi ditiupkan. Ketika
menggunakan bag valve mask, digunakan maneuver Sellick
untuk mencegah infuslasi udara.3,8,7

Gambar 14. Bag Valve Mask.7

15

Gambar 15. Maneuver Sellick10

Gambar 16. Posisi tangan pada maneuver Sellick 7

Teknik tekanan positif yang lain adalah dengan mengalirkan


udara ke lubang hidung yang tidak tersumbat benda asing
dengan posisi mulut pasien tertutup. Dengan metode ini, pasien
dibaringkan dalam posisi miring dengan sisi tubuh yang terdapat
benda asing di hidungnya pada bagian bawah. Kemudian
diberikan oksigen 10-15 ml pada hidung yang tidak tersumbat
(Beamsley Blaster). Emfisema subkutan dan periorbital sering
dilaporkan sebagai komplikasi yang sering muncul karena
menggunakan teknik tekanan positif ini. Namun, komplikasi ini
biasanya sembuh dengan sendirinya. Teknik tekanan positif juga
menyebabkan barotrauma

pada

saluran

napas,

paru,

dan

membran timpani. Oleh karena itu, klinisi sebaiknya menghindari


penggunaan udara tekanan positif yang terlalu besar. Suction
digunakan untuk benda asing yang mudah dilihat, lembut, dan
sferis. Ujung suction ditempelkan pada objek kemudian suction
digunakan pada tekanan 100-140 mmHg3,8,9
.

16

Gambar 17. Suction Frazier7

Perekat digunakan untuk objek yang mudah terlihat, lembut,


dan sferis, objek kering dan tidak rapuh. Sebuah cyanoacrylate
ditempatkan pada ujung aplicator. Kemudian ujung aplicator ini
ditekankan pada benda asing selama 60 detik lalu dikeluarkan.
Teknik ini tidak dapat dilakukan pada pasien yang tidak
kooperatif karena perekat dapat menempel pada mukosa hidung
pasien. Bila seluruh cara di atas tidak berhasil mengeluarkan
benda

asing,

dipertimbangkan

untuk

berkonsultasi

dengan

spesialis. Benda asing dapat dikeluarkan melalui orofaring


dengan anestesi general, intubasi endotrakeal, dan oklusi
esofagus. Pemberian antibiotika sistemik selama 5-7 hari hanya
diberikan

pada

kasus

benda

asing

hidung

yang

telah

menimbulkan infeksi hidung maupun sinus. Tidak dianjurkan


mendorong benda asing ke nasofaring dengan tujuan agar
masuk ke mulut, karena bisa masuk ke laring dan jalan nafas
bawah. Bila tidak ada alat yang sesuai sebaiknya segera dirujuk
agar benda asing tidak masuk semakin dalam.7,11
2.2 Benda Asing di Laring
2.2.1 Anatomi Laring
Laring ialah bagian terbawah dari saluran nafas bagian atas,
berbentuk limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih
besar daripada bagian bawah. Batas superior laring ialah aditus
laring dan inferiornya ialah kaudal kartilago krikoid. Bangunan
kerangka laring tersusun dari satu tulang yaitu tulang hioid dan
beberapa buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti
huruf

U,

permukaan

atasnya

17

dihubungkan

dengan

lidah,

mandibula dan tengkorak oleh tendo dan otot-otot. Tulang rawan


yang menyusung laring adalah kartilago epiglotis, kartilago tiroid,
kartilago

krikoid,

kartilago

aritenoid,

kartilago

kornikulata,

kartilago kuneiformis dan kartilago tritisea.5,12


Kartilago krikoid berbentuk lingkaran, dihubungkan dengan
kartilago tiroid oleh ligamentum krikotiroid. Terdapat sepasang
kartilago aritenoid yang terletak dekat permukaan belakang
laring dan membentuk sendi dengan kartilago krikoid yang
disebut artikulasi krikoaritenoid. Sepasang kartilago kornikulata
(kiri dan kanan) melekat pada kartilago aritenoid di daerah apeks
dan sepasang kartilago kuneiformis terdapat di dalam lipatan
ariepiglotik dan kartilago tritisea terletak di dalam ligamentum
hiotiroid lateral.5,12

Gambar 18. Tenggorok (laring) tampak ventral.6

Pada laring, terdapat 2 buah sendi yaitu artikulasi krikotiroid


dan artikulasi krikoaritenoid. Batas superior rongga laring ialah
aditus laring, inferior ialah bidang yang melalui pinggir bawah
kartilago krikoid. Batas anterior ialah permukaan belakang
epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut
antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan arkus kartilago
krikoid. Pada bagian lateral, berbatasan dengan membran
kuadrangularis, kartilago aritenoid, konus elastikus dan arkus

18

kartilago

krikoid

dan

batas

posteriornya

ialah

m.aritenoid

transversus dan lamina kartilago krikoid.5,12


Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu
n.laringis

superior

dan

n.laringis

inferior.

Kedua

saraf

ini

merupakan campuran saraf motorik dan sensorik. Selain itu,


perdarahan untuk laring terdiri atas 2 cabang yaitu a.laringis
superior dan a.laringis inferior. Lipatan mukosa pada ligamentum
vokale dan ligamentum ventrikulare membentuk plika vokalis
(pita suara asli) dan ventrikularis (pita suara palsu). Bidang
antara plika vokalis kiri dan kanan disebut rima glotis sedangkan
antara kedua plika ventrikularis disebut rima vestibuli.5,12
Plika vokalis dan ventrikularis membagi rongga laring dalam
3

bagian,

yaitu: vestibulum

laring,

glotik,

dan

subglotik.

Vestibulum laring ialah rongga laring yang terdapat di atas plika


ventrikularis dan disebut supraglotik. Di antara plika vokalis dan
ventricularis,

pada

tiap

sisinya

disebut

ventrikulus

laring

Morgagni. Rima glotis terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian


intermembran dan bagian interkartilago. Bagian intermembran
ialah ruang antara plika vokalis dan terletak di bagian anterior,
sedangkan bagian interkartilago terletak antara kedua puncak
kartilago aritenoid dan terletak di bagian posterior. Daerah
subglotik ialah rongga laring yang terletak di bawah plika
vokalis.12
2.2.2 Fisiologi Laring
Fungsi laring dalam sistem respirasi adalah mengatur besar
kecilnya rima glotis. Jika m.krikoaritenoid posterior berkontraksi
akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak
ke lateral sehingga rima glotis terbuka (abduksi). Dengan
terjadinya perubahan tekanan udara di dalam tekanan trakeobronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus

19

sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Laring berada


diantara orofaring dan trakea, didepan lariofaring. Salah satu
tulang rawan pada laring disebut epiglotis. Epiglotis terletak
diujung bagian pangkal laring. Laring diselaputi oleh membrane
mukosa yang terdiri dari epitel berlapis pipih yang cukup tebal
sehingga kuat untuk menahan getaran- getaran suara pada
laring.12
Fungsi utama laring adalah menghasilkan suara dan juga
sebagai tempat keluar masuknya udara. Pangkal tenggorok
disususn oleh beberapa tulang rawan yang membentuk jakun.
Pangkal tenggorok dapat ditutup oleh katup pangkal tenggorok
(epiglotis). Pada waktu menelan makanan, katup tersebut
menutup pangkal tenggorok dan pada waktu bernafas katup
membuka. Pada pangkal tenggorok terdapat selaput suara yang
akan bergetar bila ada udara dari paru- paru, misalnya pada
waktu kita bicara. Ketika benda asing masuk dalam laring, maka
secara reflek laring akan menutup, karena ada rangsangan
melalui n. IX. Perangsangan n. IX tersebut juga menyebabkan
penutupan glotis, reflek batuk, dan henti nafas akibat penutupan
laring. Reflek tersebut merupakan perlindungan yang dilakukan
faring terhadap benda asing agar tidak masuk ke saluran
pernafasan yang lebih bawah. Fungsi lain dari laring adalah
untuk produksi suara (fonasi), respirasi, dan fiksasi dada.12
2.2.3 Etiologi
Aspirasi benda asing pada laring sering disebabkan oleh
makanan. Selain makanan, benda asing lain yangs sering
ditemukan adalah biji-bijian, kacang, potongan tulang, paku,
mainan kecil, koin, pin, alat-alat medis, dan alat-alat dental.
Adanya benda asing pada laring dapat menimbulkan suatu

20

kegawatdaruratan yang membutuhkan pertolongan pertama


sebelum dibawa ke fasilitas kesehatan. Benda asing yang
berbentuk ireguler dapat menyebabkan obstruksi parsial. Udara
masih dapat masuk melalui celah obstruksi. Apabila timbul
edema laring maka obstruksi yang tadinya bersifat parsial dapat
berubah menjadi obstruksi total. Seringkali, pasien memiliki
gejala obstruksi dan hoarseness. Keterlambatan diagnosis akan
menuntun ke arah komplikasi.2,3,10
2.2.4 Gejala Klinis
Gejala sumbatan laring tergantung pada besar, bentuk dan
posisi benda asing. Benda asing di laring dapat menutup laring,
tersangkut di antara pita suara atau berada di subglotis. Benda
asing berukuran besar,

bulat dan yang dapat membesar

menyebabkan obstruksi total dan benda yang berbentuk ireguler


memungkinkan aliran udara masuk di sekitar objek sehingga
terjadi

obstruksi

parsial.

Sumbatan

total

di

laring

akan

menimbulkan keadaan yang gawat biasanya kematian mendadak


karena terjadi asfiksia dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan
oleh timbulnya spasme laring dengan gejala antara lain disfonia
sampai afonia, apneu dan sianosis. Jackson membagi sumbatan
laring yang progresif dalam 4 stadium dengan tanda dan gejala
berupa:

1,3

1. Stadium 1: Cekungan tampak pada waktu inspirasi di


suprasternal, stridor pada waktu inspirasi dan pasien masih
tenang.
2. Stadium

2:

Cekungan pada

waktu inspirasi di

daerah

suprasternal makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya


cekungan di epigastrium. Pasien sudah mulai gelisah. Stridor
terdengar pada waktu inspirasi.

21

3. Stadium

3:

Cekungan

selain

di

daerah

suprasternal,

epigastrium juga terdapat di infraklavikula dan sela-sela iga,


pasien sangat gelisah dan dispnea. Stridor terdengar pada
waktu inspirasi dan ekspirasi.
4. Stadium 4
: Cekungan-cekungan di atas bertambah jelas,
pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis.
Jika keadaan ini berlangsung terus, maka pasien akan
kehabisan

tenaga,

pusat

pernafasan

paralitik

dan

hiperkapnea, Pasien lemah dan tertidur, akhirnya meninggal


karena asfiksia.
Sumbatan tidak total di laring dapat menyebabkan gejala
suara parau, disfonia sampai afonia, batuk yang disertai sesak,
odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis dan rasa subyektif dari
benda asing (pasien akan menunjuk lehernya sesuai dengan
letak benda asing itu tersangkut) dan dispneu dengan derajat
bervariasi. Gejala dan tanda ini jelas bila benda asing masih
tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke
trakea, tetapi masih meninggalkan reaksi laring oleh karena
edema laring.1
2.2.5 Anamnesis
Pada anamnesis benda asing di laring, hal yang perlu
diketahui

adalah

pernapasan.

adanya

Gejala

gejala

lainnya

batuk,

adalah

mengi,

demam,

penurunan
hemoptysis,

dyspnea, dan nyeri dada. Riwayat tersedak atau choking tidak


selalu ditemukan atau seringkali diacuhkan. Pada pasien anakanak,

kebanyakan

orangtua

dapat

mengidentifikasi

secara

spesifik kejadian tersedak, namun rentang antara tersedak dan


munculnya gejala aspirasi benda asing cukup lama sehingga
penanganannya

menjadi

tertunda.

Masa

latensi

sampai

timbulnya gejala dapat berbulan-bulan hingga bertahun-tahun

22

apabila benda asingnya berupa bahan anorganik atau tulang.


Seringkali terjadi misdiagnosis karena masa latensi tersebut.
Banyak pasien dengan aspirasi benda asing didiagnosis sebagai
bronkitis

kronik

atau

asma.

Pada

anamnesis

dapat

pula

ditanyakan adanya faktor resiko yang menyebabkan terjadinya


aspirasi benda asing seperti adanya kelainan neurologis atau
kejiwaan.2,3,10
2.2.6 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kita dapat menemukan adanya
stridor, fixed wheeze, localized wheeze atau adanya penurunan
suara. Jika terjadi obstruksi yang parah maka dapat ditemukan
sianosis dan gejala sumbatan laring. Pasien dengan benda asing
di laring harus diberi pertolongan dengan segera, karena asfiksia
dapat terjadi dalam waktu hanya beberapa menit.3
2.2.7 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat kita lakukan yaitu
pemeriksaan radiologis

dan

laboratorium

untuk

membantu

menegakkan diagnosis. Benda asing yang bersifat radioopak


dapat dibuat rongent foto segera setelah kejadian, benda asing
radiolusen dibuatkan rongent foto setelah 24 jam kejadian,
karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukkan gambaran
radiologis yang berarti. Biasanya setelah 24 jam baru tampak
tanda-tanda atelektasis atau emfisema. Pemeriksaan thoraks
lateral dilakukan dengan lengan di belakang punggung, leher
dalam

keadaan

fleksi

dan

kepala

keseluruhan jalan nafas.1


2.2.8 Tatalaksana

23

ekstensi

untuk

melihat

Pasien

dengan

benda

asing

di

laring

harus

diberi

pertolongan dengan segera, karena asfiksia dapat terjadi dalam


waktu hanya beberapa menit. Pada anak dengan sumbatan total
pada laring, dapat ditolong dengan memegang anak dengan
posisi

terbalik,

kepala

di

bawah,

kemudian

daerah

punggung/tengkuk dipukul, sehingga diharapkan benda asing


dapat dibatukkan ke luar.3,13

Gambar 19.

Pertolongan pada
sumbatan laring total.

Cara

lain

untuk

mengeluarkan

14

benda

asing

yang

menyumbat laring secara total ialah dengan cara perasat dari


Heimlich, dapat dilakukan pada anak dan orang dewasa.
Berdasarkan teori Heimlich, benda asing masuk ke dalam laring
ialah pada waktu inspirasi. Dengan demikian, paru penuh oleh
udara, diibaratkan sebagai botol plastik yang tertutup, dengan
menekan botol itu, maka sumbatannya dapat terlempar ke luar.
Dengan perasat Heimlich, dilakukan penekanan pada paru.
Caranya ialah bila pasien masih dapat berdiri, maka penolong
berdiri di belakang pasien, kepalan tangan kanan penolong
diletakkan di atas processus xiphoideus, sedangkan tangan
kirinya diletakkan di atasnya. Kemudian, dilakukan penekanan ke
belakang dan ke atas ke arah paru beberapa kali, sehingga
diharapkan benda asing akan terlempar ke luar dari mulut
pasien. Pada pasien dengan obstruksi parsial, perasat ini
merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan obstruksi
total.1,10

24

Gambar

20.

Perasat
Heimlich.1

Bila pasien sudah terbaring karena pingsan, maka penolong


bersetumpu pada lututnya di kedua sisi pasien, kepalan tangan
diletakkan di bawah processus xiphoideus, kemudian dilakukan
penekanan ke bawah dan ke arah paru pasien beberapa kali
sehingga benda asing akan terlempar keluar dari mulut. Pada
tindakan ini, posisi muka pasien harus lurus, leher jangan ditekuk
ke samping, supaya jalan nafas merupakan garis lurus. 11
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi akibat perasat Heimlich
di antaranya ruptur lambung atau hati dan fraktur iga. Oleh
karena itu, cara pertolongan pada anak sebaiknya tidak dengan
menggunakan kepalan tangan, tetapi cukup dengan dua buah
jari kiri dan kanan.1

25

Pada sumbatan benda asing tidak total di laring, perasat


Heimlich tidak dapat digunakan. Pasien masih dapat dibawa ke
rumah

sakit

terdekat

untuk

diberi

pertolongan

dengan

menggunakan laringoskop atau bronkoskop. Jika tidak terdapat


alat tersebut, dapat dilakukan trakeostomi, pasien tidur dalam
posisi Trendelenburg, kepala lebih rendah dari badan, supaya
benda asing tidak turun ke trakea. Kemudian, pasien dapat
dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas laringoskopi
atau bronkoskopi untuk mengeluarkan benda asing itu dengan
cunam. Tindakan ini dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan
umum.1 Berdasarkan stadium sumbatan laring menurut Jackson,
stadium 2 dan 3 perlu dilakukan intubasi endotrakea dan
trakeostomi dan stadium 4 perlu dilakukan krikotirotomi.13
2.3 Benda Asing di Trakea
2.3.1 Anatomi Trakea
Trakea merupakan pipa yang terdiri atas tulang rawan dan
otot yang dilapisi oleh epitel torak berlapis semu bersilia, mulai
dari kartilago krikoid sampai percabangan ke bronkus utama
kanan dan kiri, pada setinggi iga kedua pada orang dewasa dan
iga ketiga pada anak-anak. Trakea terletak di tengah-tengah
leher dan makin ke distal bergeser ke sebelah kanan dan masuk
ke rongga mediastinum di belakang manubrium sterni. Trakea
sangat elastis, panjang dan letaknya berubah-ubah tergantung
pada posisi kepala dan leher. Lumen trakea ditunjang oleh 18
cincin tulang rawan yang bagian posteriornya tidak bertemu. Di
bagian posterior terdapat jaringan yang berbatasan dengan
esofagus, yang disebut dinding bersama antara trakea dan
esofagus (tracheoesophageal party wall).5,12,14

26

Panjang trakea sekitar 12 cm pada pria dan 10 cm pada


wanita. Diameter anterior-posterior sekitar 13 mm, sedangkan
diameter transversal sekitar 18 mm. Cincin trakea yang paling
bawah meluas ke inferior dan posterior di antara bronkus kanan
dan kiri, membentuk sekat yang lancip di sebelah dalam, yang
disebut karina. Mukosa di daerah subglotik merupakan jaringan
ikat jarang, yang disebut konus elastikus. Keistimewaan jaringan
ini adalah bila teransang mudah terjadi edema dan akan
terbentuk jaringan granulasi bila ransangan berlangsung lama.
Pada pemeriksaan endoskopik, tampak trakea merupakan tabung
yang datar pada bagian posterior sedangkan di bagian anterior
tampak cincin tulang rawan. Mukosa di atas cincin trakea
berwarna putih, dan di antara cincin itu berwarna merah muda.
Pada bagian servikal dan torakal trakea berbentuk oval, karena
tertekan oleh kelenjar tiroid dan arkus aorta.5,12

Gambar 21. Anatomi trakeo-bronkial.15

2.3.2 Fisiologi Trakea


Fungsi traktus trakeo-bronkial dibagi dalam fungsi konduksi
dan ventilasi. Saluran konduksi ialah trakea, bronkus sampai
bronkus terminalis selanjutnya bronkus respiratorius, duktus
27

alveolaris dan alveolus yang pada orang dewasa sebanyak 300


juta buah, untuk pertukaran udara. Traktus trakeo-bronkial
berguna untuk ventilasi, drainase paru, daya perlindungan
paru.12,15
Dalam menjalankan fungsinya sebagai ventilasi, traktus
trakeo-bronkial

bermanfaat

untuk

pasase

udara

(konduksi)

setelah dari hidung-faring-laring, sampai ke bronkus terminalis


dan

langsung

ke

bronkus

respiratorius,

tempat

terjadinya

pertukaran udara. Duktus alveolaris dan alveolus terbuka ke


bronkus respiratorius. Drainase sekret dari paru ke traktus
trakeo-bronkial lalu ke faring dilakukan oleh mekanisme gerakan
silia, batuk, dan hembusan mendeham. Dengan bersihnya
saluran nafas dari sekret, maka udara nafas akan lancar masuk
ke alveolus tempat terjadinya pertukaran udara. Bila drainase
sekret terganggu, sekret akan menyumbat saluran nafas dan
menimbulkan kelainan pada bagian distal dari sumbatan itu.
Mekanisme perlindungan paru dan bronkus dilakukan oleh
mukus, mekanisme muko-siliar, kontraksi otot bronkus, refleks
batuk, dan makrofag alveolar. Selain itu, fungsi lain dari trakea
adalah

mengatur

keseimbangan

kardiovaskular,

mengatur

tekanan intra-pulmonal, mengatur tekanan CO2 dalam darah.12,15


2.3.3 Etiologi
Benda asing di trakea yang paling sering adalah makanan
(terutama kacang dan biji-bijian), gigi, peralatan dental, dan
instrumen medis. Anak

sering

memasukkan mainan kecil,

permen atau kacang ke dalam mulutnya. Anak usia 1-3 tahun


belum memiliki gigi yang sempurna sehingga makanan yang
dikunyah tidak sempurna dan dapat teraspirasi ke saluran napas
trakea. Pada dewasa, aspirasi benda asing di trakea dapat

28

disebabkan

oleh

adanya

gangguan

pada

reflex

menelan,

gangguan reflex batuk, kondisi mental retardasi, pengaruh


alkohol atau sedatif, dan lain sebagainya.2,3,10
2.3.4 Gejala Klinis
Benda asing di trakea memiliki gejala yang serupa dengan
benda asing di laring tetapi tanpa suara parau dan afonia, di
samping gejala batuk dengan tiba-tiba yang berulang-ulang
dengan rasa tercekik, rasa tersumbat di tenggorok, terdapat
gejala patognomonik yaitu audible slap, palpatory thud dan
asthmatoid wheeze (nafas berbunyi pada saat ekspirasi). Benda
asing trakea yang masih dapat bergerak, pada saat benda itu
sampai di karina, dengan timbulnya batuk, benda asing itu akan
terlempar ke laring. Sentuhan benda asing itu pada pita suara
dapat terasa merupakan getaran di daerah tiroid, yang disebut
oleh Jackson sebagai palpatory thud, atau dapat didengar
dengan stetoskop di daerah tiroid, yang disebut audible slap,
yang terjadi akibat kontak benda asing dengan trakea. Selain itu,
terdapat

juga

gejala

suara

serak,

dispneu

dan

sianosis,

tergantung pada besar benda asing serta lokasinya. Gejala


palpatory thud serta audible slap lebih jelas teraba atau
terdengar bila pasien tidur telentang dengan mulut terbuka saat
batuk, sedangkan gejala mengi dapat didengar pada saat pasien
membuka mulut.1,10,11
2.3.5 Anamnesis
Anamnesa yang teliti mengenai riwayat aspirasi dan gejala
inisial sangat penting dalam diagnosis aspirasi benda asing.
Kecurigaan adanya benda asing dan gejala inisial (choking)
adalah dua hal yang signifikan berhubungan dengan kasus

29

aspirasi benda asing. Pada anak-anak kadang-kadang episode


inisial belum dapat diungkapkan dengan baik oleh anak itu
sendiri dan tidak disaksikan oleh orang tua atau pengasuhnya
sehingga gejalanya mirip dengan penyakit paru yang lain. Gejala
yang sering ditemukan pada kasus aspirasi benda asing yang
telah berlangsung lama antara lain batuk, sesak nafas, wheezing,
demam dan stridor. Perlu ditanyakan juga telah berapa lama,
bentuk, ukuran dan jenis benda asing untuk mengetahui
simtomatologi dan perencanaan tindakan bronkoskopi.1,2,3
2.3.6 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang menyeluruh pada kasus aspirasi
benda asing sangat diperlukan. Kegawatan nafas atau sianosis
memerlukan penanganan yang segera. Pada jam-jam pertama
setelah terjadinya aspirasi benda asing, tanda yang bisa
ditemukan di dada penderita adalah akibat perubahan aliran
udara di traktus trakeobronkial yang dapat dideteksi dengan
stetoskop. Benda asing di saluran nafas akan menyebabkan
suara nafas melemah atau timbul suara abnormal seperti
wheezing pada satu sisi paru-paru.1,2,3,10
2.3.7 Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus benda asing di saluran napas dapat dilakukan
pemeriksaan radiologis

dan

laboratorium

untuk

membantu

menegakkan diagnosis. Benda asing yang bersifat radioopak


dapat dibuat rongent foto segera setelah kejadian, benda asing
radiolusen dibuatkan rongent foto setelah 24 jam kejadian,
karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukkan gambaran
radiologis yang berarti. Biasanya setelah 24 jam baru tampak
tanda-tanda atelektasis atau emfisema. Pemeriksaan thoraks

30

lateral dilakukan dengan lengan di belakang punggung, leher


dalam

keadaan

fleksi

dan

kepala

ekstensi

untuk

melihat

keseluruhan jalan nafas.1


Video fluoroskopi merupakan cara terbaik untuk melihat
saluran napas secara keseluruhan, dapat mengevaluasi pada
saat ekspirasi dan inspirasi dan adanya obstruksi parsial.
Bronkogram berguna untuk benda asing radiolusen yang berada
di perifer serta perlu untuk menilai bronkiektasis akibat benda
asing yang lama berada di bronkus. Pemeriksaan laboratorium
darah

diperlukan

untuk

mengetahui

adanya

gangguan

keseimbangan asam basa, serta tanda-tanda infeksi saluran


napas.1,3
2.3.8 Tatalaksana
Benda asing di trakea dikeluarkan dengan bronkoskopi.
Tindakan ini dilakukan segera dengan pasien tidur telentang
dalam posisi Trendelenburg, supaya benda asing tidak lebih turun
ke

dalam

bronkus. Pada

waktu

bronkoskopi,

benda

asing

dipegang dengan cunam yang sesuai dengan benda asing itu


dan ketika dikeluarkan melalui laring, diusahakan sumbu panjang
benda asing segaris dengan sumbu panjang trakea jadi pada
sumbu vertikal, untuk memudahkan pengeluaran benda asing
melalui rima glotis. Jika tidak terdapat bronkoskopi, dapat
dilakukan trakeostomi dan benda asing dikeluarkan dengan
cunam atau alat pengisap melalui trakeostomi jika mungkin.1
2.4 Benda Asing di Bronkus
2.4.1 Anatomi Bronkus
Trakea bercabang dua di setinggi T4 menjadi bronkus utama
kanan dan kiri. Sekat dari percabangan itu disebut karina. Karina
letaknya lebih ke kiri dari garis median, sehingga lumen bronkus

31

utama kanan lebih luas dari bronkus utama kiri. Lumen bronkus
utama kanan pada potongan melintang seperempat lebih luas
dari bronkus utama kiri. Bronkus utama kanan lebih pendek dari
bronkus utama kiri, panjangnya pada orang dewasa 2,5 cm dan
mempunyai 6-8 cincin tulang rawan. Panjang bronkus utama kiri
sekitar 5 cm dan mempunyai cincin tulang rawan sebanyak 9-12
buah. Bronkus utama kanan membentuk sudut 25 derajat ke
kanan

dari

garis

tengah

sedangkan

bronkus

utama

kiri

membentuk sudut 45 derajat ke kiri dari garis tengah. Dengan


demikian, bronkus utama kanan, hampir membentuk garis lurus
dengan trakea sehingga benda asing eksogen yang masuk ke
dalam bronkus akan lebih mudah masuk ke dalam lumen bronkus
utama kanan daripada kiri (pada orang yang sedang berdiri). 5,12
Faktor lain yang mempermudah masuknya benda asing ke dalam
bronkus utama kanan ialah kerja otot trakea yang mendorong
benda asing itu ke kanan. Selain itu, udara inspirasi ke dalam
bronkus utama kanan lebih besar dibandingkan dengan udara
inspirasi ke bronkus utama kiri.1,3,12
Dinding bronkus terdiri atas cincin tulang rawan. Di bagian
posterior pada umumnya terdiri dari membran. Oleh karena itu,
pada waktu inspirasi lumen bronkus berbentuk bulat, sedangkan
pada waktu ekspirasi lumen berbentuk ginjal. Makin ke distal
cincin tulang rawan bronkus makin hilang sehingga di bronkus
terminal dan alveolus sudah tidak ada cincin tulang rawan lagi
dan otot dinding bronkus relatif makin lebih penting. Bronkus
utama kanan bercabang menjadi 3 buah lobus yaitu superior,
medius, dan inferior sedangkan bronkus utama kiri bercabang
menjadi 2 buah lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus
mempunyai lobus sekunder (bronkus lobaris). Tiap lobus diliputi
oleh pleura viseral yang masuk ke fisura yang dalam di celah

32

antara lobus dan hilus.1,12 Tiap lobus bercabang lagi menjadi


segmen bronkopulmoner. Segmen ini memiliki bronkus tersier
dan

pembuluh

darah

tersendiri.

Lobus

superior

kanan

mempunyai tiga buah segmen, apikal, posterior dan anterior.


Lobus medius kanan mempunyai segmen lateral dan segmen
medial. Lobus inferior kanan mempunyai sebuah segmen apikal
dan empat buah segmen basal. Segmen-segmen basal itu ialah
basal-medial, basal-anterior, basal-lateral dan basal-posterior.
Lobus superior kiri mempunyai dua buah cabang yang sesuai
dengan lobus superior kanan dan lobus medius kanan. Cabang
superior mempunyai dua segmen, segmen apikal-posterior dan
segmen

anterior.

Cabang

inferior

atau

disebut

lingula,

mempunyai segmen superior dan segmen inferior. Lobus inferior


kiri bercabang menjadi segmen apikal dan empat buah segmen
basal,

yaitu

segmen

basal-medial,

segmen

basal-anterior,

segmen basal-lateral dan segmen basal-posterior.5,12

Gambar 22. Anatomi trakeo-bronkial.15

2.4.2 Fisiologi Bronkus


Trakea membelah menjadi 2 bronkus utama yang masuk ke
dalam paru-paru pada tiap hilus. Selain itu, pada tiap-tiap hilus
dan vena pembuluh limfe masuk dan meninggalkan paru-paru.

33

Struktur ini dikelilingi oleh jaringan penyambung padat dan


membentuk akar paru-paru. Setelah masuk ke dalam paru-paru,
bronkus

primer

menuju

ke

arah

bawah

dan

luar

untuk

membentuk 3 bronkus pada paru-paru kanan 2 bronkus pada


paru-paru kiri. Bronkus lobaris bercabang-cabang membentuk
bronkus yang lebih kecil yang di sebut Bronkiolus. Masing-masing
bronkiolus masuk ke lobus paru-paru yang membentuk 5-7
bronkiolus terminalis. Lobulus paru-paru berbentuk piramid
dengan apeks yang mengarah ke arah permukaan paru-paru.
Tiap lobulus dibatasi oleh septum jaringan penyambung tipis
yang terlihat pada fetus. Bronkiolus tidak mempunyai kelenjar
pada mukosanya tetapi hanya ditunjukkan oleh adanya sel-sel
goblet yang tersebar dalam epitel permulaan (bagian luar). Pada
bronkiolus

yang

lebih

besar,

epitelnya

bersilia

dan

ke

komplekannya berkurang sehingga menjadi epitel kubis bersilia


pada bronkiolus terminalis. Selain sel-sel bersilia, bronkiolus
terminal juga mempunyai sel-sel yang permukaan apikalnya
berbentuk seperti kubah yang menonjol ke arah lumen. Sel-sel
pada manusia merupakan sel-sel sekretori.1,12
Bronkiolus respiratorius dibatasi oleh epitel kubus bersilia,
tetapi pada tepi lubang alveolaris, epitel bronkiolus menuju epitel
pembatas alveolus. Epitel bronkiolus terdiri atas epitel kubis
bersilia tetapi pada bagian yang lebih distal, silia mungkin tidak
ada. Bronkiolus respiratorius digunakan untuk menggambarkan
fungsi padasegmen jalannya pernapasan. Duktus alveolaris dan
alveoli dibatasi oleh sel-sel epitel selapis gepeng yang sangat
tipis. Dalam lamina propria, di sekitar tepi alveoli merupakan jala
sel otot polos yang saling berhubungan. Duktus alveolaris
bermuara ke dalam atria, ruang yang menghubungkan antara
multi lokularis alveoli dengan dua atau lebih alveolaris pada

34

setiap atrium. Serabut-serabut elastin memungkinkan alveoli


mengembang pada waktu inspirasi dan secara pasif berkontraksi
pada saat ekspirasi. Kolagen berperan sebagai penyokong yang
mencegah peregangan yang berlebihan dan sebagai pencegah
kerusakan-kerusakan kapiler halus dan septa alveoli yang tipis.1,12
2.4.3 Etiologi
Benda asing organik, seperti kacang-kacangan mempunyai
sifat higroskopik, mudah menjadi lunak dan mengembang oleh
air, serta menyebabkan iritasi pada mukosa. Mukosa bronkus
menjadi edema, dan meradang, serta dapat pula terjadi jaringan
granulasi di sekitar benda asing,
bronkus

makin

sehingga

menghebat.

gejala

Akibatnya timbul

sumbatan
gejala

karingotrakeobronkitis, toksemia, batuk dan demam yang tidak


terus-menerus (irreguler). Benda asing anorganik menimbulkan
reaksi jaringan yang lebih ringan, dan lebih mudah didiagnosis
dengan pemeriksaan radiologik, karena umumnya benda asing
anorganik bersifat radioopak. Benda asing yang terbuat dari
metal dan tipis, seperti peniti, jarum, dapat masuk ke dalam
bronkus yang lebih distal dengan gejala batuk spasmodik. Benda
asing

yang

perubahan
komplikasi,

lama

berada

patologik
antara

dibronkus

jaringan

lain penyakit

dapat

sehingga
paru

menyebabkan
menimbulkan

kronik

supuratif,

bronkiektasis, abses paru dan jaringan granulasi yang menutupi


benda asing.1,2,3,10
2.4.4 Gejala Klinis
Benda asing di bronkus, lebih banyak masuk ke dalam
bronkus kanan, karena bronkus kanan hampir merupakan garis
lurus dengan trakea, sedangkan bronkus kiri membuat sudut

35

dengan trakea. Pada fase pulmonum, benda asing di bronkus dan


dapat bergerak ke perifer. Pada fase ini udara yang masuk ke
segmen paru terganggu secara progresif dan terdengar ekspirasi
memanjang dan disertai dengan mengi pada auskultasi. Derajat
sumbatan bronkus dan gejala yang ditimbulkannya bervariasi,
tergantung pada bentuk, ukuran dan sifat benda asing dan dapat
timbul emfisema, atelektasis, drowned lung serta abses paru.
Berdasarkan

klasifikasi

Jackson,

sumbatan

bronkus

dibagi

menjadi 4 tingkat, yaitu:1,14,16


1. Sumbatan sebagian dari bronkus (by-pass valve obstruction =
katup bebas). Pada sumbatan ini, inspirasi dan ekspirasi
masih dapat terjadi tetapi salurannya sempit sehingga
terdengar bunyi nafas mengi seperti pada pasien asma
bronkial.
2. Sumbatan seperti pentil. Ekspirasi terhambat atau katup satu
arah

(expiratory

check-valve

obstruction

katup

penghambat ekspirasi). Pada waktu inspirasi, udara nafas


masih dapat lewat tetapi pada ekspirasi terhambat karena
kontraksi otot bronkus. Bentuk sumbatan ini menahan udara
di bagian distal sumbatan dan proses yang berulang pada
tiap pernafasan mengakibatkan terjadinya emfisema paru
obstruktif.
3. Sumbatan seperti pentil yang lain ialah inspirasi yang
terhambat (inspiratory check-valve obstruction

= katup

penghambat inspirasi). Pada keadaan ini, inspirasi terhambat


sedangkan ekspirasi masih dapat terlaksana. Udara yang
terdapat di bagian distal sumbatan akan diabsorpsi sehingga
terjadi atelektasis paru.
4. Sumbatan total (stop valve obstruction = katup tertutup)
sehingga inspirasi dan ekspirasi tidak dapat terlaksana.
Akibatnya terjadi atelektasis paru.

36

Gambar

23.
Sumbatan benda asing di dalam bronkus.16
A. Sumbatan sebagian
B. Sumbatan seperti pentil:
- Inspirasi: udara inspirasi masih dapat melalui benda asing, tetapi
pada:
C. Ekspirasi: lumen menyempit sebagian, udara ekspirasi tidak dapat
keluar
D. Sumbatan total, udara inspirasi dan ekspirasi tidak dapat masuk/keluar.

2.4.5 Anamnesis
Anamnesa yang teliti mengenai riwayat aspirasi dan gejala
inisial sangat penting dalam diagnosis aspirasi benda asing.
Kecurigaan adanya benda asing dan gejala timbul (choking)
adalah dua hal yang signifikan berhubungan dengan kasus
aspirasi benda asing. Pada anak-anak kadang episode inisial
belum dapat diungkapkan dengan baik oleh anak itu sendiri dan
tidak disaksikan oleh orang tua atau pengasuhnya sehingga
gejalanya mirip dengan penyakit paru yang lain. Gejala yang
sering ditemukan pada kasus aspirasi benda asing yang telah
berlangsung lama antara lain batuk, sesak nafas, wheezing,
demam dan stridor. Perlu ditanyakan juga telah berapa lama,
batuk,

ukuran

dan

jenis

benda

asing

untuk

mengetahui

simptomalogi dan perencanaan tindakan bronkoskopi.3,16

2.4.6 Pemeriksaan Fisik


37

Pemeriksaan fisik yang menyeluruh pada kasus aspirasi


benda asing sangat diperlukan. Kegawatan nafas atau sianosis
memerlukan penanganan yang segera. Pada jam- jam pertama
setelah terjadinya aspirasi benda asing, tanda yang bisa
ditemukan di dada penderita adalah akibat perubahan aliran
udara di traktus trakeobronkial yang dapat dideteksi dengan
stetoskop. Benda asing disaluran nafas akan menyebabkan suara
nafas melemah atau timbul suara abnormal seperti wheezing
pada satu sisi paru- paru.1,14
2.4.7 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologis penderita aspirasi benda asing harus
dilakukan. Dianjurkan untuk membuat foto jaringan lunak leher
PA dan lateral posisi ekstensi supaya memperlihatkan benda
asing

radioopak

dan

kadang-kadang

bahkan

benda

asing

radiolusen pada laring dan trakea dan foto torak PA dan lateral.
Foto torak akhir inspirasi dan ekspirasi dapat memperlihatkan
atelektasis dan emfisema obstruktif juga dapat terlihat bukti
tidak langsung adanya benda asing radiolusen. Fluoroskopi dan
videofluoroskopi adalah

pemeriksaan selama inspirasi dan

ekspirasi pada kasus yang meragukan untuk melihat adanya


obstruksi parsial paru. Bronkogram untuk memastikan adanya
benda asing radiolusen atau untuk mengevaluasi bronkiektasis.
Diagnosa benda asing di saluran nafas dapat ditegakkan pada
hampir 70% kasus. Harus diingat bahwa tidak terdapatnya
kelainan radiologis tidak berarti adanya benda asing dapat
disingkirkan.

Foto

torak

cenderung

memberikan

gambaran

normal pada 1/3 pasien yang didiagnosa sebagai aspirasi benda


asing dalam 24 jam pertama kejadian. CT Scan berguna pada
kasus yang tidak terdeteksi dengan foto sinar X, seperti benda

38

asing kacang yang bersifat radiolusen. Bronkoskopi, anamnesis


dan pemeriksaan radiologis sering menunjukkan dugaan aspirasi
benda asing, tetapi bukan diagnosa pasti. Pada keadaan ini harus
dibuktikan adanya benda asing dengan bronkoskopi untuk
diagnosis

dan

terapi.

Bahkan

Barrios

dkk

menyarankan

bronkoskopi harus dilakukan pada anak-anak dengan riwayat


gejala inisial aspirasi benda asing (choking crisis).14,16
2.4.8 Tatalaksana
Pada kasus benda asing di bronkus, dapat dikeluarkan
melalui bronkoskopi dengan menggunakan bronkoskop kaku atau
serat optik dengan memakai cunam yang sesuai dengan benda
asing itu. Tindakan bronkoskopi harus segera dilakukan terutama
benda asing organik. Benda asing yang tidak dapat dikeluarkan
dengan bronkoskopi seperti benda asing tajam, tidak rata dan
tersangkut pada jaringan, dapat dilakukan servikotomi atau
torakotomi

untuk

mengeluarkan

benda

asing

tersebut. 1

Pemberian antibiotika dan kortikosteroid tidak rutin diberikan


setelah tindakan endoskopi pada ekstraksi benda asing. Pada
kasus pneumonia, bronkitis purulenta dan atelektasis, dapat
dilakukan fisioterapi dada. Pasien dipulangkan 24 jam setelah
tindakan jika paru bersih dan tidak demam. Foto toraks pasca
bronkoskopi

dibuat

hanya

bila

gejala

pulmonum

tidak

menghilang. Gejala persisten seperti batuk, demam, kongesti


paru, obstruksi jalan nafas atau odinofagia perlu ditelaah lebih
lanjut.1,16,17
Prinsip penanganan benda asing di saluran napas adalah
mengeluarkan benda asing tersebut dengan segera dalam
kondisi paling maksimal dan trauma paling minimal. Penentuan
cara pengambilan benda asing dipengaruhi oleh faktor misalnya
umur penderita, keadaan umum, lokasi dan jenis benda asing,

39

tajam atau tidaknya benda asing dan lamanya benda asing


berada di saluran napas. Sebenarnya tidak ada kontraindikasi
absolut untuk tindakan bronkoskopi, selama hal itu merupakan
tindakan

untuk

menyelamatkan

nyawa

(life

saving).

Pada

keadaan tertentu dimana telah terjadi komplikasi radang saluran


napas

akut,

tindakan

dapat

ditunda

sementara

dilakukan

pengobatan medikamentosa untuk mengatasi infeksi. Pada


aspirasi benda asing organik yang dalam waktu singkat dapat
menyebabkan sumbatan total, maka harus segera dilakukan
bronkoskopi, bahkan jika perlu tanpa anestesi umum.1,16,17
Benda

asing

di

bronkus

dapat

dikeluarkan

dengan

bronkoskopi kaku maupun bronkoskopi serat optik. Pada bayi dan


anak-anak

sebaiknya

digunakan

bronkoskopi

kaku

untuk

mempertahankan jalan napas dan pemberian oksigen yang


adekuat, karena diameter jalan napas pada bayi dan anak-anak
sempit. Pada orang dewasa dapat dipergunakan bronkoskop kaku
atau serat optik, tergantung kasus yang dihadapi. Ukuran alat
yang

dipakai

juga

menentukan

keberhasilan

tindakan.

Keterampilan operator dalam bidang endoskopi juga berperan


dalam penentuan pelaksanaan tindakan bronkoskopi.1,3,16,17
Bronkoskop

kaku

mempunyai

keuntungan

antara

lain

ukurannya lebih besar variasi cunam lebih banyak, mempunyai


kemampuan

untuk

mengekstraksi

benda

asing

tajam

dan

kemampuan untuk dilakukan ventilasi yang adekuat. Selain


keuntungan

di

atas,

penggunaan

bronkoskop

kaku

juga

mempunyai kendala yaitu tidak bisa untuk mengambil benda


asing di distal, dapat menyebabkan patahnya gigi geligi, edema
subglotik, trauma mukosa, perforasi bronkus dan perdarahan.
Pada pemakaian teleskop maupun cunam penting diperhatikan

40

bahwa ruang untuk pernapasan menjadi sangat berkurang,


sehingga lama penggunaan alat-alat ini harus dibatasi sesingkat
mungkin. Bronkoskop serat optik dapat digunakan untuk orang
dewasa dengan benda asing kecil yang terletak di distal maupun
penderita dengan ventilasi mekanik, trauma kepala, trauma
servikal dan rahang.
Beberapa faktor penyulit mungkin dijumpai dan dapat
menimbulkan kegagalan bronkoskopi antara lain adalah faktor
penderita, saat dan waktu melakukan bronkoskopi, alat, cara
mengeluarkan benda asing, kemampuan tenaga medis dan para
medis, dan jenis anestesia. Sering bronkoskopi pada bayi dan
anak kecil terdapat beberapa kesulitan yang jarang dijumpai
pada orang dewasa, karena lapisan submukosa yang longgar di
daerah subglotik menyebabkan lebih mudah terjadi edema
akibat trauma. Keadaan umum anak capet menurun, dan cepat
terjadi dehidrasi dan renjatan. Demam menyebabkan perubahan
metabolisme, termasuk pemakaian oksigen dan metabolisme
jaringan, vasokontriksi umum dan perfusi jaringan terganggu.
Adanya benda asing di saluran napas akan mengganggu proses
respirasi,

sehingga

benda

asing

tersebut

harus

segera

bronkodilator

dapat

dikeluarkan.1,3,16,17
Pemberian

kortikosteroid

dan

mengurangi edema laring dan bronkospasme pascatindakan


bronkoskopi. Pada penderita dengan keadaaan sakit berat, maka
sambil menunggu tindakan keadaan umum dapat diperbaiki
terlebih dahulu, misalnya: rehidrasi, memperbaiki gangguan
keseimbangan

asam

basa,

Keterlambatan

diagnosis

dan

dapat

pemberian

terjadi

akibat

antibiotika.
kurangnya

pengetahuan dan kewaspadaan penderita maupun orang tua

41

mengenai

riwayat

keterlambatan

tersedak

penanganan.

sehingga

Kesulitan

menimbulkan

mengeluarkan

benda

asing saluran napas meningkat sebanding dengan lama kejadian


sejak aspirasi benda asing. Pada benda asing yang telah lama
berada di dalam saluran napas atau benda asing organik, maka
mukosa yang menjadi edema dapat menutupi benda asing dan
lumen bronkus, selain itu bila telah terjadi pembentukkan
jaringan granulasi dan striktur maka benda asing menjadi susah
terlihat.17
Pada kasus yang tidak terdapat gejala sumbatan jalan napas
total, maka tindakan bronkoskopi dilakukan dengan persiapan
operator, alat dan keadaan umum penderita sebaik mungkin.
Holinger menyatakan bahwa lebih baik dengan persiapan 2 jam,
maka benda asing dapat dikeluarkan dalam waktu 2 menit
daripada persiapan hanya 2 menit tetapi akan ditemui kesulitan
selama 2 jam. Bila benda asing menyebabkan sumbatan jalan
napas total, misalnya benda asing di laring atau trakea, maka
tindakan

harus

segera

dilakukan

untuk

menyelamatkan

penderita, bila perlu dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi


lebih dahulu. Jika timbul kesulitan dalam mengeluarkan benda
asing, maka dapat didorong ke salah satu sisi bronkus. Snow
menyatakan bahwa tindakan bronkoskopi tidak boleh lebih dari
30 menit.17,18,19
Benda asing yang tidak dapat dikeluarkan dengan cara
bronkoskopi seperti benda asing tajam, tidak rata dan tersangkut
pada jaringan dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi untuk
mengeluarkan benda asing tersebut. Setelah operasi selesai,
fisioterapi

dada

dilakukan

untuk

membantu

mengeluarkan

dahak. Pasien dikeluarkan dari ruang operasi setelah sadar

42

penuh dan dapat bernafas dengan nyaman tanpa penggunaan


oksigen. Pemeriksaan radiologis dada dilakukan setelah operasi
jika keluhan dan tanda pasien menetap atau bahkan bertambah
buruk.11

Gambar 24. (A) Bronkoskopi Rigid (B) Flexible Fiberoptic Bronchoscopy18

Gambar 25. Penggunaan Bronkoskopi19

43

BAB III
KESIMPULAN
Benda asing di dalam suatu organ ialah benda yang
berasal dari luar tubuh benda asing eksogen) atau dari dalam
tubuh (benda asing endogen), yang dalam keadaan normal tidak
ada. Kelompok paling berisiko mengalami aspirasi benda asing
adalah

anak-anak.

Namun,

terdapat

pula

beberapa

faktor

predisposisi aspirasi benda asing ke dalam saluran nafas yang


dapat terjadi pada orang dewasa. Gejala sumbatan benda asing
di dalam saluran napas dapat bervariasi, dari tanpa gejala
sampai kematian sebelum diberi pertolongan, akibat sumbatan
total. Hal tersebut tergantung pada lokasi benda asing, derajat
sumbatan, sifat, bentuk dan ukuran dari benda asing. Diagnosis
benda asing saluran napas dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis adanya riwayat tersedak sesuatu, tiba-tiba timbul
choking, gejala, tanda, pemeriksaan fisik dengan palpasi dan
auskultasi

menunjukkan

adanya

wheezing,

suara

vesikuler

menurun atau keduanya pada sisi paru yang mengalami aspirasi


benda asing. Akan tetapi, dapat pula pemeriksaan fisik yang
ditemukan normal pada obstruksi parsial. Selain itu, diperlukan
pemeriksaan

radiologik

sebagai

pemeriksaan

penunjang.

Penatalaksanaan aspirasi benda asing harus dilakukan segera


dan tepat dengan mengetahui jenis sumbatan dan gejala di tiap
lokasi benda asing tersebut.

44

DAFTAR PUSAKA
1. Junizaf, MH. Benda Asing di Saluran Nafas. Dalam: Soepardi EA,
Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Edisi Ketujuh Cetakan
Ketiga. Jakarta: Badan Penerbit FK UI; 2014:p237-243.
2. Yunker, Warren K., Ellen, M. Friedman. Ingestion Injuries and
Foreign Bodies in the Aerodigestive Tract. Dalam Bailey BJ. Ed.5
Head and Neck Surgery Otolaringology. Vol. 2. Philadelphia. JB
Lippincot. h. 1961-1985.
3. Holinger, L.D., Sheri, A. Poznanovic.. Foreign Bodies of the Airway
and Esophagus. Dalam Flint, P.W. 2010. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery E-Book, 5th Edition. Mosby. Philadelphia.
p1240-1250.
4. Soetjipto D, Mangunkusumo E, Wardani RS. Hidung. Dalam:
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Jakarta: Badan
Penerbit FK UI; 2014:p96-100.
5. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi
keenam. Jakarta: EGC. 2006.
6. Putz R dan Pabst R. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 22 Jilid 1.
Jakarta: EGC; 2006:p88,123,136.
7. Dong YC, Zhou GW, Bai C, Huang HD, Sun QY, Huang Y, et al.
Removal of tracheonbronchial foreign bodies in adults using a
flexible bronchoscope:experience with 200 cases in China. Intern
Med 2012;51:2515-9.
8. Philip A, Sundaresan R, George P, Dash S, Thomas R, Job A dan
Anand VK. A Reclusive Foreign Body in the Airway: A Case Report
and A Literature Review. Case Reports in Otolaryngology. 2013;p14.
9. Can D, Yilmaz O, Asilsoy S, Gulle S dan Yuksel H. Aspiration of
Foreign Bodies that Allow Air Passage Through. OJPed. 2011;1:p903.
10.Clarke, Ray. Diseases of the Ear, Nose and Throat Eleventh ed.
Wiley Blackwell. UK. 2014:p190-199
11.Zaupa P, Saxena AK, Barounig A dan Hollwarth ME. Management
Strategies in Foreign-Body Aspiration. Indian Journal of Pediatrics.
2009;76(2):p157-61.
12.Hermani B, Hutauruk SM. Disfonia. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N,
Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala dan Leher Edisi Ketujuh Cetakan Ketiga. Jakarta:
Badan Penerbit FK UI; 2014:p209-212.

45

13.Hadiwikarta A, Rusmarjono dan Soepardi EA. Penanggulangaan


Sumbatan Laring. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J,
Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala dan Leher Edisi Ketujuh Cetakan Ketiga. Jakarta: Badan
Penerbit FK UI; 2014:p221-222.
14.Zaupa P, Saxena AK, Barounig A dan Hollwarth ME. Management
Strategies in Foreign-Body Aspiration. Indian Journal of Pediatrics.
2009;76(2):p157-61.
15.Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, dkk: Grays Atlas of Anatomy.
Philadelphia, Churchill
Livingstone/Elsevier, 2008
16.Iskandar N. Sumbatan Traktus Trakeo-Bronkial. Dalam: Soepardi EA,
Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Edisi Ketujuh Cetakan
Ketiga. Jakarta: Badan Penerbit FK UI; 2014:p233-235.
17.Iskandar, N. Bronkoskopi. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N,
Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala dan Leher Edisi Ketujuh Cetakan Ketiga. Jakarta:
Badan Penerbit FK UI; 2010:p266-269.
18.Rajasekaran S, Krishnamoorthy, BalaChandran, Anbalagan S,
Kumar PS, dan Vikram VJ. Management of Tracheo Bronchial
Foreign Bodies in Children A Retrospective Study of Series of 50
Cases. Otolaryngology Online Journal. 2013; 3(3):p1-12.
19.Hoff SR dan Chang KW. The Proximal Bronchoplasty Retrieval
Technique for Removal of Embedded Distal Airway Foreign Bodies.
International
Journal
of
Pediatric
Otorhinolaryngology.
2014;78:p148-51.

46