Anda di halaman 1dari 13

PENDAHULUAN Abses leher dalam adalah terbentuknya pus pada salah satu atau lebih ruang potensial diantara

fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal serta telinga tengah dan leher.1,2 Abses parafaring yaitu peradangan yang disertai pembentukan pus pada ruang parafaring. Sebelum era antibiotika, 70% dari abses leher dalam merupakan penjalaran infeksi dari tonsil dan faring. Akan tetapi saat ini penyebab abses leher dalam yang sering ditemukan adalah infeksi gigi dan sekitar 20% kasus abses leher dalam dengan sumber infeksi yang tidak ditemukan.1-3 Ruang parafaring dapat mengalami infeksi secara langsung akibat tusukan saat tonsilektomi, limfogen dan hematogen.1,2,4,5 Berdasarkan bakteri penyebab sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai jenis kuman baik aerob maupun anaerob.1,6-8 Abses parafaring ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gejala klinis berupa demam, nyeri tenggorok dan disfagia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan trismus, pembengkakan disekitar angulus mandibula,

pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol ke arah medial. Pemeriksaan penunjang berupa foto polos jaringan lunak leher dan tomografi komputer.1,3,5 Secara umum terapi abses leher dalam terdiri dari medikamentosa dan drainase. Terapi medikamentosa meliputi pemberian antibiotika baik untuk kuman aerob maupun anaerob dan simptomatis sesuai keluhan serta gejala klinis yang timbul. Drainase abses dapat dilakukan dengan dua pendekatan yaitu insisi eksterna dan intra oral. 1,3,6,9-11

ANATOMI Secara anatomi leher terdiri dari beberapa fasia dan ruang potensial. Fasia servikal terdiri atas lapisan jaringan fibrosa yang meliputi organ, otot, saraf dan pembuluh darah yang memisahkan area leher menjadi rangkaian ruang-ruang potensial. Fasia ini dibagi atas fasia servikal superfisial dan fasia servikal profunda yang dipisahkan oleh m. platisma. Fasia servikal superfisial meluas dari perlekatan superiornya di prosesus zygomatikus turun ke area toraks dan aksila yang terdiri atas jaringan subkutan berlemak. Ruang antara fasia servikal superfisial dan profunda berisi kelenjar limfe superfisial, saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna. Fasia servikal profunda terbagi menjadi 3 bagian yaitu lapisan luar/superfisial, tengah/media dan dalam/profunda.1,8 Lapisan superfisial dari fasia servikal profunda membungkus seluruh leher meluas dari insersinya di linea nuchae tengkorak ke dada dan area aksila. Anterior ke daerah wajah dan melekat ke klavikula. Lapisan jaringan fibrosa ini membungkus otot sternokleidomastoideus dan masseter serta membungkus kelenjar parotis dan submaksila. Lapisan media dari fasia servikal profunda dibagi atas divisi muskuler dan viseral. Divisi muskuler berada di bawah lapisan superfisial dan membungkus sternohyoid, sternotyroid, tyrohyoid dan omohyoid. Fasia ini melekat di os hyoid, kartilago tyroid, sternum, klavikula dan skapula. Divisi viseral melingkupi area visera anterior leher termasuk kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Lapisan profunda dari fasia servikal profunda membentuk cincin dengan pembuluh-pembuluh darah besar di luar cincin tersebut serta saraf frenikus didalamnya.1,3,8

Dari berbagai lapisan fasia servikal dan sepanjang perjalanannya mengadakan perlekatan ke berbagai struktur di leher akan membentuk beberapa ruang potensial. Tulang hyoid merupakan struktur penting yang membatasi penyebaran infeksi daerah leher dan merupakan landmark yang reliabel saat melakukan tindakan pembedahan dalam mengatasi abses leher dalam. Ruang potensial di leher dibagi menjadi 3 yaitu : 1. ruang yang melibatkan seluruh panjang leher yang terdiri dari ruang retrofaring, ruang bahaya (danger space) dan ruang prevertebra; 2. ruang di atas tulang hyoid (ruang suprahyoid) terdiri dari ruang submandibula, ruang parafaring, ruang peritonsil, ruang mastikator, ruang temporal dan ruang parotis; 3. ruang dibawah tulang hyoid (ruang infrahyoid) mencakup ruang visera anterior.1,8

Gambar 1. Potongan sagital kepala dan leher. 1

Ruang parafaring . Ruang parafaring disebut juga sebagai ruang faringomaksila, ruang faringeal lateral atau ruang perifaring. Ruang ini berbentuk kerucut terbalik dengan dasarnya pada bagian superior di dasar tengkorak dan puncaknya pada inferior tulang hyoid. Batas ruang ini adalah dasar tengkorak di bagian superior (pars petrosus os temporal dan os sphenoid), os hyoid di inferior, rafe pterygomandibular di anterior, fasia prevertebra di posterior, fasia bukofaringeal di medial dan lapisan superfisial fasia servikal profunda yang meliputi mandibula, pterygoid medial dan parotis di lateral. Ruang parafaring berhubungan dengan beberapa ruang leher dalam termasuk ruang submandibula, ruang retrofaring, ruang parotis dan ruang mastikator. Ruang parafaring dibagi menjadi 2

bagian yang tidak sama besarnya oleh prosesus styloid menjadi kompartemen anterior atau muskuler atau prestyloid dan komponen posterior atau neurovaskuler atau poststyloid. Ruang prestyloid berisi lemak, otot, kelenjar limfe dan jaringan konektif serta dibatasi oleh fossa tonsilar di medial dan pterygoid medial di sebelah lateral. Ruang poststyloid berisi a. karotis interna, v. jugularis interna, n. vagus yang dibungkus dalam suatu sarung yang disebut selubung karotis dan saraf kranialis IX, X, XII. Bagian ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan yang tipis. 1,2,5,8

2. Potongan oblik melalui leher menunjukkan ruang potensial.

Pha
Gambar
1

Gambar 3. Potongan koronal melalui ruang parafaring. 5

ETIOLOGI Sebelum ditemukan antibiotika, tujuh puluh persen dari kasus abses dalam disebabkan oleh penyebaran infeksi yang berasal dari faring dan tonsil. Setelah ditemukan antibiotika, infeksi gigi merupakan sumber terbanyak yang menyebabkan abses leher dalam. Pada 20% kasus tidak ditemukan sumber infeksinya.1,2,4,5 Ruang parafaring dapat mengalami infeksi secara : 1. langsung akibat tusukan jarum pada saat melakukan tonsilektomi dengan anastesi lokal; 2. proses supurasi kelenjar limfe bagian dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus paranasal, mastoid dan vertebra servikalis; 3. penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula.1,5,8

BAKTERIOLOGI Berdasarkan bakteri penyebab sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai jenis kuman baik aerob maupun anaerob. Golongan aerob penyebab terbanyak adalah kuman Streptokokus, Stapilokokus, Dipteroides dan Neisseria. Golongan anaerob penyebab tersering adalah Bakteroides, Peptostreptokokus,

Eubakterium, Fusobakterium dan Pseudomonas.1,6-8

KEKERAPAN Fachruddin melaporkan 33 kasus abses leher dalam selama Januari 1991Desember 1993 di bagian THT FK-UI/RSUPN-CM, usia berkisar antara 15-35 tahun terdiri dari 20 pasien laki-laki dan 13 wanita.2 Parhiscar dan Har-El (2001) melakukan penelititan retrospektif pada 210 kasus abses leher dalam dari tahun 1991-1998. Berdasarkan hasil penelitian tersebut didapatkan jumlah kasus abses parafaring menempati urutan pertama (43%) diikuti abses submandibula (28%), Ludwigs Angina (17%) dan abses retrofaring (12%).4 Di Departemen KTHT-KL RSMH periode 1 Januari 2008-31 Desember 2010 didapatkan 8 infeksi leher dalam yang terdiri dari 1 abses parafaring (12,5%), 1 abses peritonsil (12,5%), 2 abses retrofaring (25%) dan 4 abses submandibula (50%). Periode 1 Januari-31 Agustus 2011 terdapat 7 infeksi leher dalam yaitu 1 Ludwigs Angina (14,3%) dan 7 abses sumbandibula (85,7%).

PATOGENESIS

Infeksi yang bersumber dari gigi dapat menyebar ke jaringan sekitar dan membentuk abses sublingual, submental, submandibula, mastikator atau parafaring. Dari gigi anterior sampai M1 bawah biasanya yang mula-mula terlibat adalah ruang sublingual dan submental. Bila infeksi dari M2 dan M3 bawah, ruang yang terlibat dulu adalah submandibula. Hal ini disebakan posisi akar gigi M2 dan M3 berada di bawah garis perlekatan m. milohiod pada mandibula sedang gigi anterior dan M1 berada diatas garis perlekatan tersebut.12-14

Gambar 4. Jalur infeksi odontogenik. 13

Gambar 5. Jalur potensial perluasan abses leher dalam. 13,15

DIAGNOSIS Diagnosis abses parafaring ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gejala klinis berupa demam, nyeri pembengkakan di sekitar angulus mandibula, pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol ke arah medial. Pemeriksaan penunjang berupa foto polos jaringan lunak leher dan tomografi komputer. Foto jaringan lunak leher antero-posterior dan lateral merupakan prosedur diagnostik yang penting.1,3,5,9,16 Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher pada kedua posisi tersebut dapat diperoleh gambaran deviasi trakea, udara di daerah subkutis, cairan di dalam jaringan lunak dan pembengkakan daerah jaringan lunak leher.1,8,9 Keterbatasan pemerikasaan foto polos leher adalah tidak dapat membedakan antara selulitis dan pembentukan abses. Pemeriksaan foto toraks dapat digunakan untuk mendiagnosis adanya edema paru, pneumotoraks, pneumomediastinum atau pembesaran

kelenjar getah hilus. Pemeriksaan tomografi komputer dapat membantu menggambarkan lokasi dan perluasan abses. Dapat ditemukan adanya daerah densitas rendah, peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edema jaringan lunak disekitar abses.2,8,9 Pemeriksaan kultur dan tes resistensi dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan pemberian anitbiotika yang sesuai.1,8-10

PENATALAKSANAAN Secara umum terapi abses leher dalam terdiri dari medikamentosa dan drainase.1,3,6,9-11,16 Barakate dkk secara lebih terinci mengatakan bahwa penatalaksanaan yang adekuat suatu abses leher dalam tergantung pada pengenalan proses sedini mungkin, mencegah dan mengatasi sumbatan saluran nafas dan perawatan yang intensif.18 Huang dkk memilih untuk melakukan tindakan drainase pada kasus abses leher dalam dengan gambaran radiologi yang jelas, kemungkinan komplikasi dan pada pemberian antibiotika dengan respon yang buruk.7 Terapi medikamentosa meliputi pemberian antibiotika baik untuk kuman aerob maupun anaerob dan simptomatis sesuai keluhan serta gejala klinik yang timbul.10,16-18

Pemberian antibiotika Antibiotika parenteral diberikan terhadap kuman aerob dan anaerob. Penentuan antibiotika apa yang digunakan tergantung hasil biakan kuman dan tes kepekaan terhadap bakteri penyebab infeksi. Menurut Abdulrachman yang menjadi persoalan adalah lamanya menunggu hasil pemeriksaan laboratorium sementara pengobatan harus segera dilakukan.15 Demikian juga persoalan mengenai isolasi kuman anaerob dimana penting

cara mendapatkan bahan pemeriksaan yang baik dan cara mengirimkan bahan tersebut dalam kondisi baik supaya kuman tidak mati.16 Sementara menunggu hasil kultur dapat diberikan ampisilin sulbaktam, amoksisilin asam klavulanat, klindamisin atau sefalosporin generasi kedua atau ketiga. Untuk mengatasi kuman anaerob diberikan metronidazol. Penggantian antibiotika dilakukan bila tidak ada perbaikan klinis dalam waktu 2-3 hari dan antibiotika dihentikan sesudah 2-3 hari gejala dan tanda klinis reda.6,16,17,19 Drainase abses Sebagian besar abses leher dalam perlu dilakukan drainase untuk penyembuhan dan mencegah komplikasi. Pada abses yang tidak terlalu besar dengan keadaan umum pasien masih baik tanpa komplikasi dan faktor resiko, tindakan drainase dapat ditunda 24-48 jam asalkan dalam perawatan dan observasi yang ketat.6,16,17,19 Tindakan drainase pada abses parafaring dilakukan dengan anestesi general dengan pendekatan eksterna dan intra oral. Drainase eksterna dilakukan secara teknik Mosher yaitu insisi seperti huruf T yang dilakukan pada 2 jari di bawah dan sejajar mandibula. Secara tumpul eksplorasi dilanjutkan dari anterior m. sternokleidomastoideus ke arah kranio-posterior menyusuri medial mandibula dan m. pterygoid internus mencapai ruang parafaring dengan meraba prosesus styloideus. Bila nanah terdapat di selubung karotis, insisi dilanjutkan secara vertikal dari pertengahan insisi horizontal ke bawah di depan m.

sternokleiodomastoideus.11,17,20, Insisi intra oral dilakukan pada dinding lateral faring harus dilakukan dengan memakai klem arteri, eksplorasi dilakukan dengan menembus m. konstriktor faring

superior ke ruang parafaring. Insisi intra oral dilakukan bila perlu dan sebagai terapi tambahan dari insisi eksternal.11,20-22

Gambar 6. Algoritma penatalaksanaan abses leher dalam. 1,15

Gambar 7. Insisi Moshers. 20

KOMPLIKASI Berbagai komplikasi dapat terjadi sebagai akibat keterlambatan diagnosis, penatalaksanan yang tidak tepat dan tidak adekuat. Proses infeksi menjalar secara hematogen, limfogen dan langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran ke superior bisa menyebabkan komplikasi intrakranial, ke bawah menyebabkan nekrosis pembuluh karotis yang bisa menyebabkan ruptur sehingga terjadi perdarahan hebat. Mediastinis terjadi jika infeksi sampai ke mediastinum yang bisa berlanjut menjadi sepsis.3,9,,21,22