TINAJAUN PUSTAKA

Anatomi Leher
Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potensial yang dibatasi oleh fasia servikal.
Fasia servikal dibagi menjadi dua yaitu fasia superfisial dan fasia profunda. Kedua fasia ini
dipisahkan oleh otot platisma yang tipis dan meluas ke anterior leher. Otot platisma sebelah
inferior berasal dari fasia servikal profunda dan klavikula serta meluas ke superior untuk
berinsersi di bagian inferior mandibular.

Fasia superfisial terletak dibawah dermis. Ini termasuk sistem muskuloapenouretik,

yang meluas mulai dari epikranium sampai ke aksila dan dada, dan tidak termasuk bagian dari
daerah leher dalam. Fasia profunda mengelilingi daerah leher dalam dan terdiri dari 3 lapisan,
yaitu:
o lapisan superfisial
o lapisan tengah
o lapisan dalam.
Ruang potensial leher dalam
Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah sepanjang
leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid.
Ruang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari:
o ruang retrofaring
o ruang bahaya (danger space)
o ruang prevertebra.
Ruang suprahioid terdiri dari:
o ruang submandibula
o ruang parafaring
o ruang parotis
o ruang mastikor
o ruang peritonsil
o ruang temporalis.
Ruang infrahioid:
o ruang pretrakeal.

RUANG PARAFARING
Ruang parafaring disebut juga ruang faringomaksila, perifaring atau ruang faring lateral.
Ruang parafaring berbentuk kerucut terbalik dengan dasarnya bagian superior di dasar
tengkorakdan puncaknya pada inferior tulang hyoid. Batas ruang ini adalah dasar tengkorak

dibagian superior ( pars petrosus, os temporal dan os sphenoid), os hyoid di inferior, rafe
pterygomandibula di anterior, fasis prevertebra di posterior, fasia bukofaringeal di medial dan
lapisan superfisia servikal profunda yang meliputi mandibular, pterygoid media dan parotis di
lateral. Ruang parafaring berhubungan dengan beberapa ruang leher dalam termasuk ruang
submandibular, ruang retrofiring, ruang parotis dan ruang masticator. Ruang parafaring dibagi
menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh prosesus styloid menjadi kompartemen
anterior atau muskuler atau prestyloid dan komponen posterior atau neurovaskuler atau
poststyloid. Ruang prestyloid berisi lemak, otot, kelenjar limfe dan jaringan konektif serta
dibatasi oleh fossa tonsilar di medial dan pterygoid medial di sebelah lateral. Ruang poststyloid
berisi a.karotis interna , v. jugularis interna, n. vagus yang dibungkus dalam satu ruang yang
disebut selubung karotis dan saraf kranialis IX,X,XII. Bagian ini dipisahkan dari ruang
retrofiring oleh suatu lapisan yang tipis.

DEFINISI
Abses adalah kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang terakumulasi di sebuah
kavitas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena
adanya benda asing (misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan
reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah penyebaran/perluasan infeksi ke bagian lain
dari tubuh.9

Abses leher dalam adalah terkumpulnya nanah (pus) di dalam ruang potensial di antara
fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran dari berbagai sumber infeksi, seperti gigi, mulut,
tenggorok, sinus paranasal, telinga dan leher.6
EPIDEMIOLOGI
Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus
infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus
terbanyak ke dua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwigs angina (12,4%), parotis
(7%) dan retrofaring (5,9%).
Yang dkk, pada 100 kasus abses leher dalam yang diteliti April 2001 sampai Oktober
2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 3:2. Lokasi abses lebih dari
satu ruang potensial 29%. Abses submandibula 35%, parafaring 20%, mastikator 13%, peritonsil
9%, sublingual 7%, parotis 3%, infra hyoid 26%, retrofaring 13%, ruang karotis 11%.

POLA KUMAN
Pada umumnya abses leher dalam disebabkan oleh infeksi campuran beberapa kuman.
Baik kuman aerob, anaerob maupun kuman fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering
ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp,

Haemofilus influenza, Streptococcus

Peneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering
adalah Peptostreptococcus, Fusobacterium dan bacteroides sp. Pseudomanas aeruginosa
merupakan kuman yang jarang ditemukan.
Infeksi yang penting secara klinis akibat kuman anaerob sering terjadi. Infeksi sering
bersifat polimikroba yaitu bersamaan dengan kuman anaerob lainnya, fakultatif anaerob, dan
aerob. Bakteri anaerob ditemukan hampir disemua bagian tubuh. Infeksi terjadi ketika bakteri
anaerob dan bakteri flora normal lainnya mengontaminasi yang secara normal steril.
Tabel 4. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL dr. M.Djamil Padang periode April
2010-Oktober 2010
Jenis Kuman
Streptocccus haemoliticus

Jumlah
6

%
37

Klepsiella sp

25

Enterobacter sp

19

Staphylococcus aureus

12,5

Staphilococcus epidermidis

E. Coli

Proteus vulgaris

Infeksi leher dalam ditemukan 88 (74,6%) spesimen mengandung kuman anaerob.

Kuman anaerob saja 19,5%, kuman aerob dan fakultatif saja 16,9%, campuran kuman aerob dan
anaerob 55,1%, dan 8,5% tidak tumbuh kuman. Dari kuman anaerob tumbuh didapatkan gram
negatif anaerob 50,8%, yaitu; Bacteroides fragillis 3,9%, Fusobacterium sp 9,4%, Prevotella spp
30,5%, lain-lain 7%, gram positif anaerob 49,2%, yaitu: Actinomycess spp 11,7%, Eubacterium
spp 11,7%, lactobacillus spp 6,2%, propionibacterium spp 4,7%, kokus gram positif 10,9%.

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

Gejala klinis abses leher dalam secara umum sama dengan gejala infeksi pada umumnya
yaitu, demam, nyeri, pembengkakan, dan gangguan fungsi. Abshirini H, dkk melaporkan gejala
klinis dari abses leher dalam pada 147 kasus didapatkan: bengkak pada leher 87%, trismus 53%,
disfagia 45%, dan odinofagia 29,3%. Berdasarkan ruang yang dikenai akan menimbulkan gejala
spesifik yang sesuai dengan ruang potensial yang terlibat.
1. Abses Parafaring
Abses parafaring dapat terjadi setelah infeksi faring, tonsil, adenoid, gigi, parotis, atau
kelenjar limfatik. Pada banyak kasus abses parafaring merupakan perluasan dari abses leher
dalam yang berdekatan seperti; abses peritonsil, abses submandibula, abses retrofaring maupun
mastikator.5,8
Ruang parafaring dapat mengalami infeksi dengan cara:
1. Langsung, yaitu akibat tusukan jarum pada saat melakukan tonsilektomi dengan

analgesia. Peradangan terjadi karena ujung jarum suntik yang telah terkontaminasi kuman
menembus lapisan otot tipis (m.konstriktor faring superior) yang memisahkan ruang
parafaring dari fosa tonsilaris.

2. Proses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus

paranasal, mastoid dan vertebra servikal dapat merupakan sumber infeksi untuk
terjadinya abses ruang parafaring.
3. Penjalaran infeksi dari ruang

peritonsil,

retrofaring

atau

submandibula

Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob seperti Streptococcus hemoliticus,

Staphylococcus Aureus dan anaerob seperti bacteroides melaninogenicus. Faktor
predisposisi ialah penyakit seperti diabetes melitus, lupus eritematosus.
Patologi
Sekali terjadi infeksi dimulai pada jaringan lunak leher, jika tidak terdeteksi, akan meluas
ke salah satu ruang fasia leher yang paling lemah. Dari sana dapat mengalir keatas, ke bawah
atau ke lateral. Mengikuti ruang ruang fasia.
Infeksi leher dalam merupakan selulitis fragmentosa dengan tanda tanda setmpat yang
sangat mencolok atau menjadi tidak jelas karena tertutup jaringan yang melapisinya. Seringkali
dimulai pada daerah prastiloid sebagai suatu selulitis, jika tidak diobati akan berkembang
menjadi suatu thrombosis dari vena jugularis interna. Abses dapat mengikuti m.stiloglosus ke
dasar mulut dimana ternetuk abses.
Infeksi dapat menyebar dari anterior ke bagian posterior, dengan perluasan ke bawh
sepanjang sarung sarung pembuluh darah besar, disertai oleh thrombosis v.jugularis atau suatu
mediastinitis. Infeksi dari bagian posterior akan meluas ke atas sepanjang pembuluh pembuluh
darah dan mengakibatkan infeksi intracranial atau erosi a.karotis interna.
Gejala dan tanda
Gejala utama abses parafaring berupa demam, nyeri tenggorok, nyeri menelan
(odinofagi), nyeri dan bengkak pada leher di belakang angulus mandibula, trismus, dan disfagia.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di daerah parafaring, pendorongan
dinding lateral faring ke medial, dan angulus mandibula tidak teraba. Mungkin terdapat juga
edema pada uvula, pilar tonsil dan palatum. Pada abses parafaring yang mengenai daerah
prestiloid akan memberikan gejala trismus yang lebih jelas.5,7,8
Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, gejala dan tanda klinis. Bila
meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen jaringan lunak AP atau
CT scan.
o Foto jaringan lunak leher AP dan lateral merupakan prosedur diagnostic yang penting.
Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher pada kedua posisi tersebut dapat diperoleh
gambaran deviasi trakea, udara di daerah subkutis, cairan di dalam jaringan lunak dan
pembengkakan daerah jaringan lunak leher. Keterbatasan pemeriksaan foto polos leher
adalah tidak dapat membedakan antara selulitis dan pembentukan abses.
o Pemeriksaan foto toraks dapat digunakan untuk mendiagnosis adanya edema paru,
pneumotoraks, pneumomediastinum atau pembesaran kel. Getah hilus.
o Pemeriksaan tomografi computer dapat membantu menggambarkan lokasi dan perluasan
abses. Dapat ditemukan adanya daerah densitas rendah, peningkatan gambaran kontras
pada dinding abses dan edema jaringan lunak disekitar abses.
o Pemeriksaan kultur dan tes resistensi dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan
pemberian antibiotic yang sesuai.
Tatalaksana
1. Tirah baring dan kompres panas untuk menekan lokalisasi abses
2. Terapi medikamentosa
Meliputi pemberian antibiotic baik untuk kuman aerob maupun anaerob dan simptomatis
sesui keluhan serta gejala klinik yang timbul.
a. Pemberian antibiotik
Flora bakteri campuran sering ditemukan pada hasil kultur. Bakteri gram positif,
streptococcus beta hemolitik dan staphylococcus aureus adalah bakteri yang paling
sering ditemukan serta bakteri gram negative dan juga anaerob. Anaerob biasanya
ditemukan terutama pada infeksi akibat penyebaran dentogen. Bakteri bakteri
penghasil beta laktamse ditemukan meningkat frekuensinya pada infeksi kepala dan
leher.
Dengan insiden bakteri gram negative dan bakteri penghasil beta lactamase yang
tinggi, penisilin bukan lagi merupakan obat pilihan untuk kasus abses ini. Sebelum
hasil kultur dan uji sensitifitas didapatkan, antibiotic yang digunakan adalah yang

memiliki spectrum terhadap bakteri gram negative, gram positif, anaerob dan
penghasil beta lactamase.
Biasanya diberikan kombinasi antibiotic, seprti kombinasi penicillin G,
klindamisin dan gentamisin, kombinasi ceftriaxone dan klindamisin, kombinasi
ceftriaxone dan metronidazole, kombinasi cefuroxime dan klindamisin, kombinasi
penisilin dan metronidazole. Namun, secara empiris kombinasi certriaxone dengan
metronidazole masih cukup baik.
3. Terapi bedah
Evakuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotika
24 48 jam dengan cara eksplorasi dlam narcosis. Cara melalui insisi dari intraoral dan
atau insisi ekstranasal. Jika terdapat pus, tidak ada cara lain kecuali dengan evakuasi
bedah.
a. Insisi intraoral
Dilakukan jika timbul penonjolang kedalam faring. Dilakukan anastesi sebelum
tindakan dan dilanjutkan dengan insisi dan drainase.
-

Insisi intraoral dilakukan pada dinding lateral faring. Dengan memakai klem arteri
eksplorasi dilakukan menembus m.konstriktor faring superior ke dalam ruang
parafaring anterior. Insisi intraoral dilakukan bila perlu dan sebagai terapi
tambahan terhadap insisi eksternal.10

b. Insisi eksternal
Dilakukan jika suatu abses menonjol keluar atau tampak pembengkakan yang
jelas.12
-

Insisi dari luar dilakukan 2 jari di bawah dan sejajar mandibular. Secara tumpul
eksplorasi dilanjutkan dari batas anterior m. sternokleidomasteoideus kea rah atas
belakang menyusuri bagian medial mandibular dan m.pterrigoid interna mencapai
ruang parafaring dengan terabanya prosessus stiloid. Bila nanah terdapat dalam
selubung karotis, insisi dilakukan vertical dari pertengahan insisi horizontal
kebawah didepan m. sternokleidomasteoideus (cara mosher)10

Drainase dapat dilakukan melalui suatu insisi kecil pada daerah yang berfluktuasi
atau diatas bagian yang paling menonjol dari pembengkakan. Suatu cunam
melengkung dimasukkan ke dalam ruang abses tersebut, kemudia secara hati ahti
diperluas dengan merenggangkan cunam. Suatu insisi lain boleh dilakukan untuk
menjaga drainase. Drain dipasang dan dijahit. Jika ditemukan suatu kavitas yang
besar, sekitar drain boleh dimasukkan tampon longgar dengan kassa iodoform. Kassa
dikeluarkan setelah 1 -2 hari, sedangkan drain didiamkan selama kira kira 1
minggu.
Patokan yang harus diingat jika diperlukan suatu eksplorasi bedah adalah
kartilago koroid, ujung kornu mayor os hyoid, prosesus stiloid, tepi dalam m.
sternokleidomasteoideus, dan bila perlu diseksi ke venter posterior m.digastrikus.
Komplikasi
1. Penjalaran infeksi ke intrakranial, mediastinum dan ruang leher dalam lainnya.

2. Sebagai komplikasi ke selubung karotis dapat terjadi trombosis v.jugularis interna, erosi

dinding a.karotis interna yang bisa megalami nekrosis, dapat terjadi ruptur dan
mengakibatkan perdarahan hebat dan komplikasi pada n.vagus. Jika diduga terjadi
komplikasi ini dan rencana akan dibuat untuk drainase dari abses, maka dapat segera
identifikasi a.karotis interna harus dilakukan. Dengan demikian, jika terdapat perdarahan
ketika dilakukan drainase abses, maka dapat segera dilakukan ligasi a.karotis interna atau
a.karotis komunis. Bila rantai simpatis servikal terlibat, dapat terjadi sindrom horner.
3. Penekanan pada laring dan trakea menyebabkan edema laring dan pendorongan trakea.
Keadaan ini dapat menyulitkan intubasi pada narkosis saat tindakan penatalaksanaan
terhadap abses.
4. Pada keadaan gawat dapat terjadi septikemia sampai syok septik
Diagnosis Banding

Parotitis
Abses submandibula.
Tumor.

2. Abses retrofaring
Jarang terjadi, terutama terjadi pada bayi atau anak di bawah dua tahun dan merupakan abses
leher dalam yang terbanyak pada anak. Kelenjar getah bening ini biasanya mengalami atropi
pada usia 3-4 tahun. Pada anak biasanya abses terjadi mengikuti infeksi saluran nafas atas
dengan supurasi pada kelenjar getah bening yang terdapat pada daerah retrofaring. Pada orang
dewasa abses retrofaring sering terjadi akibat adanya trauma tumpul pada mukosa faring,
perluasan abses dari struktur yang berdekatan.
Gejala utama berupa rasa nyeri (odinofagia) dan sukar menelan (disfagia) di samping juga
gejala-gejala lain berupa demam, pergerakan leher terbatas, dan sesak nafas. Sesak nafas timbul
jika abses sudah menimbulkan sumbatan jalan nafas, terutama di hipofaring. Bila peradangan
sudah sampai laring, dapat timbul stridor.
Abses retrofaring sebaiknya dicurigai jika pada bayi atau anak kecil terdapat demam
yang tidak dapat dijelaskan setelah infeksi pernapasan bagian atas dan terdapat gejala-gejala
hilangnya nafsu makan, perubahan dalam berbicara, dan kesulitan menelan. Pada pemeriksaan
didapatkan pembengkakan dinding posterior faring.
Terapi

Terapi dengan medikamentosa, yakni antibiotika dosis tinggi untuk kuman aerob dan
anaerob, dan tindakan bedah.
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi ialah penjalaran ke ruang parafaring, ruang vaskuler
visera, mediastinitis, obstruksi jalan nafas sampai asfiksia, bila pecah spontan dapat
menyebabkan penummonia aspirasi dan abses paru.
3. Abses Submandibula
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau kelenjar limfe
submandibula. Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi infeksi ruang leher dalam lain.
Dari anamnesis biasanya didapatkan demam, nyeri di rongga mulut dan leher,
hipersalivasi, trismus akibat keterlibatan m.pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan
jalan nafas oleh lidah yang terangkat keatas dan terdorong kebelakang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di daerah submandibula, fluktuatif,
lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang, angulus mandibula dapat diraba. Pada insisi
didapatkan material yang bernanah atau purulent (tanda khas).
Pemeriksaan laoratorium , pada pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis.
Aspirasi nanah yang (purulent) dikirim untuk uji resistensi antibiotic
Radiologi
a. Rontgen jaringan lunak kepala AP
b. Rontgen panoramic : jika penyebab abses berasal dari gigi
c. Rontgen thoraks : untuk evaluasi mediastinum, emfisema subkutis, deviasi trakea, dan
pneumonia akibat aspirasi abses.
d. Ct Scan : pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam, dapat dinilai luasnya abses,
pada gambaran tampak lesi hipodens (intensitas rendah), batas jela, dan terkadang ada air
fluid level.
Terapi
Antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parenteral. Hal yang
paling penting adalah terjaganya saluran nafas yang adekuat dan drainase abses yang baik

Komplikasi

Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, linfogen atau langsung

(perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Paling sering meluas ke ruang parafaring karena
pembatas antara ruang ini sangat tipis. Penjalaran keatas dapat menyebabkan peradangan
intracranial, ke bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan
mediastinitin. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh karotis sehingga
nekrosis dan dapat terjadi rupture.