Abses Submandibula penyebab bengkak rahang dan nyeri tenggorokan Pendahuluan Abses submandibula di defenisikan sebagai terbentuknya abses

pada ruang potensial di regio submandibula yang disertai dengan nyeri tenggorok, demam danterbat asnya gerakan membuka mulut. Abses submandibula merupakan bagian dari absesleher dalam. Abses leher dalam terbentuk di ruang potensial di antara fasia leher dalamsebaga i akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok,sinus par anasal, telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeridan pemb engkakan di ruang leher dalam yang terlibat. Kuman penyebab infeksi terbanyak adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus,ku man anaerob Bacteroides atau kuman campur. Abses leher dalam yang lain dapatberupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring dan angina Ludovici(Ludwigs angi na). Ruang submandibula merupakan daerah yang paling seringterlibat penyebaran infe ksi dari gigi. Penyebab lain adalah infeksi kelenjar ludah, infeksisaluran nafas atas, trau ma, benda asing, dan 20% tidak diketahui fokus infeksinya. Pengetahuan anatomi fasia servikal sangat penting dalam menegakkan diagnosis,menget ahui komplikasi dan penatalaksanaan abses submandibula. Komplikasi dapatdiperberat karena adanya kelainan ginjal seperti uremia dan kelainan jantung seperti oldMCI, dima na komplikasi yang diperberat dengan penyakit penyerta dapat menyebabkankematian.P enatalaksanaannya meliputi mengamankan jalan nafas, antibiotik yangadekuat, drainase abses serta menghilangkan sumber infeksi. Kelainan-kelainanpenyakit penyerta juga har us ditatalaksana dengan baik. Anatomi Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potensial yang dibatasi oleh fasiaser vikal. Fasia servikal dibagi menjadi dua yaitu fasia superfisialis dan fasia profunda.Ked ua fasia ini dipisahkan oleh m. plastima yang tipis dan meluas ke anterior leher.Muskulu s platisma sebelah inferior berasal dari fasia servikal profunda dan klavikulaserta melua s ke superior untuk berinsersi di bagian inferior mandibula. Ruang potensial leher dibagi menjadi ruang yang melibatkan seluruh leher, ruangsuprah ioid dan ruang infrahioid. Ruang yang melibatkan seluruh leher terdiri dari ruangretrofar ing, ruang bahaya (danger space) dan ruang prevertebra. Ruang suprahioidterdiri dari ru ang submandibula, ruang parafaring, ruang parotis, ruang peritonsil danruang temporali s. Ruang infrahioid meliputi bagian anterior dari leher mulai darikartilago tiroid sampai superior mediastinum setinggi vertebra ke empat dekat arkusaorta. Ruang Submandibula Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual, submaksila da nsubmental. Muskulus milohioid memisahkan ruang sublingual dengan ruang submenta ldan submaksila. Ruang sublingual dibatasi oleh mandibula di bagian lateral dan anterio r,pada bagian inferior oleh m. milohioid, di bagian superior oleh dasar mulut dan lidah,d

an di posterior oleh tulang hioid. Di dalam ruang sublingual terdapat kelenjer liursublin gual beserta duktusnya. Ruang submental di anterior dibatasi oleh fasia leher dalam dan kulit dagu, di bagianlate ral oleh venter anterior m. digastrikus, di bagian superior oleh m. milohioid, dibagian in ferior oleh garis yang melalui tulang hyoid. Di dalam ruang submental terdapatkelenjer l imfa submental. Ruang maksila bagian superior dibatasi oleh m. milohioid danm. hipogl ossus. Batas inferiornya adalah lapisan anterior fasia leher dalam, kulit leherdan dagu. Batas medial adalah m. digastrikus anterior dan batas posterior adalah m. stilohioid dan m. digastrikus posterior. Di dalam ruang submaksila terdapat kelenjer liur submaksilaat au submandibula beserta duktusnya. Kelenjar limfa submaksila atau submandibulabeser ta duktusnya berjalan ke posterior melalui tepi m. milohioid kemudian masuk keruang s ublingual. Akibat infeksi pada ruang ini mudah meluas dari satu ruang ke ruanglainnya. Kekerapan Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak ke dua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh angina Ludovici(12, 4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%). Sakaguchi dkk, menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 91 kasus dari tahun198 5 sampai 1994. Rentang usia dari umur 1-81 tahun, laki-laki sebanyak 78% danperempu an 22%. Infeksi peritonsil paling banyak ditemukan, yaitu 72 kasus, diikutioleh parafari ng 8 kasus, submandibula, sublingual dan submaksila 7 kasus danretrofaring 1 kasus. Fa chruddin melaporkan 33 kasus abses leher dalam selama Januari1991-Desember 1993 d i bagian THT FKUI-RSCM dengan rentang usia 15-35 tahun yang terdiri dari 20 laki-laki dan 13 perempuan. Ruang potensial yang tersering adalah submandibula sebanyak 27 kasus,retr ofaring 3 kasus dan parafaring 3 kasus. Di sub bagian laring faring FK Unand/RSUPM Djamil Padang selama Januari 2009 sampai April 2010, tercatat kasus abses leherdalam sebanyak 47 kasus, dengan abses submandibula menempati urutan ke dua dengan20 kas us dimana abses peritonsil 22 kasus, abses parafaring 5 kasus dan absesretrofaring 2 kas us. Etiologi atau penyebab Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjerli ur atau kelenjer limfa submandibula. Sebagian lain dapat merupakan kelanjutan infeksir uang leher dalam lainnya. Sebelum ditemukan antibiotika, penyebab tersering infeksileh er dalam adalah faring dan tonsil, tetapi sekarang adalah infeksi gigi. Bottin dkk,menda patkan infeksi gigi merupakan penyebab yang terbanyak kejadian anginaLudovici (52,2 %), diikuti oleh infeksi submandibula (48,3%), dan parafaring. Sebagianbesar kasus inf eksi leher dalam disebabkan oleh berbagai kuman, baik aerob maupunanaerob. Kuman a

erob yang paling sering ditemukan adalah Streptococcus sp,Staphylococcus sp, Neisseri a sp, Klebsiella sp, Haemophillus sp. Pada kasus yangberasal dari infeksi gigi, sering dit emukan kuman anaerob Bacteroides melaninogenesis,Eubacterium Peptostreptococcus dan yang jarang adalah kuman Fusobacterium. Patogenesis Beratnya infeksi tergantung dari virulensi kuman, daya tahan tubuh danloka si anatomi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran infeksidapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. Infeksi darisubmandibula dap at meluas ke ruang mastikor kemudian ke parafaring. Perluasaninfeksi ke parafaring jug a dapat langsung dari ruang submandibula. Selanjutnya infeksidapat menjalar ke daerah potensial lainnya. Penyebaran abses leher dalam dapat melaluibeberapa jalan yaitu limfa tik, melalui celah antara ruang leher dalam dan trauma tembus. Gejala klinis Pada abses submandibula didapatkan pembengkakan di bawah dagu ataudi bawah lidah baik unilateral atau bilateral, disertai rasa demam, nyeri tenggorok dantris mus. Mungkin didapatkan riwayat infeksi atau cabut gigi. Pembengkakan dapatberflukt uasi atau tidak. Diagnosis Diagnosis abses leher dalam ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis yangcer mat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada beberapa kasus kadang-kadan g sulit untuk menentukan lokasi abses terutama jika melibatkan beberapa daerahleher da lam dan jika pasien sudah mendapatkan pengobatan sebelumnya. Pemeriksaan penunjang sangat berperan dalam menegakkan diagnosis. Pada foto polosj aringan lunak leher anteroposterior dan lateral didapatkan gambaran pembengkakanjarin gan lunak, cairan di dalam jaringan lunak, udara di subkutis dan pendorongantrakea. Pa da foto polos toraks, jika sudah terdapat komplikasi dapat dijumpai gambaranpneumotor aks dan juga dapat ditemukan gambaran pneumomediastinum. Jika hasilpemeriksaan fot o polos jaringan lunak menunjukkan kecurigaan abses leher dalam,maka pemeriksaan to mografi komputer idealnya dilakukan. Tomografi Komputer (TK)dengan kontras merup akan standar untuk evaluasi infeksi leher dalam. Pemeriksaan inidapat membedakan ant ara selulitis dengan abses, menentukan lokasi dan perluasanabses. Pada gambaran TK d engan kontras akan terlihat abses berupa daerah hipodensyang berkapsul, dapat disertai udara di dalamnya, dan edema jaringan sekitar. TK dapatmenentukan waktu dan perlu ti daknya operasi. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pemeriksaan pencitraan resonansi magnetik(Ma gnetic resonance Imaging / MRI) yang dapat mengetahui lokasi abses, perluasandan su mber infeksi. Sedangkan Ultrasonografi (USG) adalah pemeriksaan penunjangdiagnosti k yang tidak invasif dan relatif lebih murah dibandingkan TK, cepat dan dapatmenilai lo kasi dan perluasan abses. Foto panoramik digunakan untuk menilai posisi gigidan adany a abses pada gigi. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada kasus abses leherdalam yan

g diduga sumber infeksinya berasal dari gigi. Pemeriksaan darah rutin dapat melihat adanya peningkatan leukosit yang merupakantan da infeksi. Analisis gas darah dapat menilai adanya sumbatan jalan nafas.Pemeriksaan k ultur dan resistensi kuman harus dilakukan untuk mengetahui jeniskuman dan antibiotik yang sesuai Komplikasi Komplikasi terjadi karena keterlambatan diagnosis, terapi yang tidak tepatd an tidak adekuat. Komplikasi diperberat jika disertai dengan penyakit diabetes mellitus, adanya kelainan hati dan ginjal dan kehamilan. Komplikasi yang berat dapatmenyebabk an kematian. Infeksi dapat menjalar ke ruang leher dalam lainnya, dapat mengenai strukturneurovask ular seperti arteri karotis, vena jugularis interna dan n. X. Penjalaran infeksike daerah se lubung karotis dapat menimbulkan erosi sarung karotis atau menyebabkantrombosis ven a jugularis interna. Infeksi yang meluas ke tulang dapat menimbulkanosteomielitis man dibula dan vertebra servikal. Dapat juga terjadi obstruksi saluran nafasatas, mediastinitis , dehidrasi dan sepsis. Terapi Antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parenteral. Hal yang paling penting adalah terjaganya saluran nafas yang adekuat dandra inase abses yang baik. Seharusnya pemberian antibiotik berdasarkan hasil biakankuman dan tes kepekaan terhadap bakteri penyebab infeksi, tetapi hasil biakanmembutuhkan w aktu yang lama untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatanharus segera diberik an. Sebelum hasil mikrobiologi ada, diberikan antibiotik kumanaerob dan anaerob. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang dangkal danterlo kalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Adanyatrismus menyulitkan untuk masuknya pipa endotrakea peroral. Pada kasus demikiandiperlukan t indakan trakeostomi dalam anastesi lokal. Jika terdapat fasilitas bronkoskopfleksibel, int ubasi pipa endotrakea dapat dilakukan secara intranasal. Insisi absessubmandibula untu k drainase dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggios hyoid, tergantun g letak dan luas abses. Eksplorasi dilakukan secara tumpul sampaimencapai ruang subli ngual, kemudian dipasang salir.