LAPORAN KASUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

YOKE DHARMA SUMAHING, S. KED

FAB 117 006

PEMBIMBING :
DR. HYGEA TALITA P. TOEMON, SP.S

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN/SMF NEUROLOGI
RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR
2017
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 92 tahun
Alamat : Sampit
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Kunjungan Poli : 16/8/2017
Nomor RM : 26.74.58
Tanggal Pemeriksaan : 16/8/2017
 ANAMNESA
Diberikan oleh Anak pasien.
Keluhan Utama : Nyeri Punggung Bawah sejak 3
tahun yang lalu.
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah
sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan seperti
menusuk-nusuk di pinggang bawah kiri dan kanan. Nyeri
mulai pinggang bawah, menjalar ke paha belakang dan
ke 2 kaki. Nyeri hilang timbul, semakin memberat saat
beraktivitas, mereda jika diistirahatkan.
Pasien juga mengeluh ke 2 kaki sulit untuk digerakkan.
Awalnya ke 2 kaki pasien masih kuat untuk berdiri,
semakin lama semakin sulit untuk digerakkan, sehingga
pasien tidak bisa berdiri sendiri tanpa bantuan orang
lain. Jika dilakukan perangsangan nyeri pada kakinya,
pasien masih dapat merasakannya.
 ANAMNESA

Pasien sehari-harinya bekerja sebagai petani

sejak muda. Pasien mengaku sering
membungkuk.
BAB tidak ada gangguan, Pasien mengeluh
sulit BAK sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
sekarang harus menggunakan kateter untuk
BAK. Makan dan minum baik. Keluhan lain,
demam (-), batuk (-), muntah (-).
 ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riw. DM (-), HT (-)
Riw. nyeri punggung bawah sejak 3 tahun yang lalu
Riw. terjatuh (-)
Riw. batuk lama (-)
Riw. Konsultasi ke Sp. Urologi BPH.

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Riw. DM (-), HT (-)
Riw. keluhan serupa (-)
Riw. batuk lama (-)

RIWAYAT GIZI : Baik.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM
BB : 60 kg; TB : 170 cm Leher : P>> KGB (-), JVP (-)
Vital sign : Paru-paru : Simetris, Retraksi
TD : 120/70mmHg -/-, Vesikuler +/+ ; Rhonki -/-
Nadi : 80x/menit ; Wheezing -/-
Suhu : 36,5oC Jantung : S1S2 tunggal,
RR : 20x/menit reguler, murmur (-), gallop (-)
KU : TSR Abdomen : Supel, datar, BU
Kes : CM (E4V5M6) (+) N, timpani, NT (-), H/L tak
Kep : Normocephal, CA -/-, teraba membesar
SI -/-, pupil isokor, Ekstremitas : Akral hangat,
3mm/3mm, nistagmus -/- CRT <2'', pitting oedema -/-,
Kekuatan motorik.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kes : CM
Orientasi : Normal
Pemeriksaan Nervus
Cranialis I-XII : Normal
Sikap tubuh : Pasien sulit
untuk berdiri, harus dengan
bantuan
Cara berjalan : Pasien tidak
bisa berjalan, harus
menggunakan kursi roda
Kurvatura spine : Alligment
normal, penonjolan (-), nyeri
tekan (-)
Nyeri saat membungkuk :
(+)
Refleks fisiologis (+)
Refleks patologis (-)
Fungsi Vegetatif : Retentio
Urine (+)
Pemeriksaan Khusus :
Lhermitte/ Spurling test (-)
Naffziger test (-)
Valsava test (-)
Kernig sign (-) kiri dan kanan
Lasegue sign (-) kiri dan kanan
Refleks tendon achiles dan
patella (+) kiri dan kanan
Kekuatan motorik :
PERMASALAHAN

Nyeri Punggung Bawah

Kelemahan Anggota Gerak Bawah

Sulit BAK
X-ray vertebra Thoracolumbal 2 posisi, AP/Lat :
Spondilosis Thoraco Lumbal dengan penyempitan Discus
Vertebra Th 9 10 yang Sclerotik dan Penyempitan Discus
Vertebra L1-2
DIAGNOSA & TERAPI
DIAGNOSIS KLINIK : TERAPI
Methycobalamin tab 3x1
Low Back Pain
B. comp tab 2 x 1
Paraparesis Inferior Gabapentin 2 x 100mg
Retentio Urin Diberikan selama 7 hari
DIAGNOSIS TOPIK :
PROGNOSIS :
Lesi di Medulla Ad Vitam : Bonam
spinalis setinggi Ad Functionam : Dubia
Pleksus Thoraco- Ad Sanationam : Dubia
Lumbal
DIAGNOSIS KAUSAL : USULAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
MRI
HNP Thoraco - lumbal Lab. : DL, GDS.
Spondilosis Vertebra
(Th9 L2)
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Tulang vertebra merupakan struktur kompleks
yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian.

Bagian anterior : Korpus vertebra, diskus

intervertebralis, ligamentum longitudinalis
anterior dan posterior.

Bagian posterior : Pedikel, lamina, kanalis

vertebralis, prosesus transversus dan spinosus
 PENDAHULUAN
Di antara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis
kedua sampai vertebra sakralis terdapat diskus
intervertebralis.

2 bagian pokok : Nukleus pulposus di tengah dan anulus

fibrosus di sekelilingnya.

Nukleus pulposus : Bagian tengah diskus yang bersifat

semigelatin, mengandung serat kolagen, sel-sel jar.
penyambung dan sel-sel tulang rawan Peredam benturan
antara korpus vertebra yang berdekatan.

Anulus fibrosus terdiri atas cincin-cincin fibrosa konsentris

yang mengelilingi nukleus pulposus. Memungkinkan
terjadinya gerakan antara korpus vertebra, menopang
nukleus pulposus, dan meredam benturan.
 PENDAHULUAN

Diskus paling tipis terdapat pada daerah

torakal sedangkan yang paling tebal tedapat di
daerah lumbal.

Bersamaan dengan bertambahnya usia,

kandungan air pada diskus berkurang dan
menjadi lebih tipis.
DEFINISI
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) / Herniasi
Diskus Intervertebralis / Lumbar Disc
Syndrome / Lumbosacral Radiculopathies :
Penyebab tersering nyeri punggung bawah
Bersifat akut, kronik dan berulang.
 DEFINISI

HNP : Bantalan lunak di antara ruas-ruas

tulang belakang (soft gel disc/nukleus
pulposus) mengalami tekanan di salah satu
bagian posterior atau lateral Nukleus
pulposus pecah dan luruh Terjadi
penonjolan melalui annulus fibrosus ke dalam
kanalis spinalis Penekanan pada radiks
saraf.
EPIDEMIOLOGI

Prevalensi tertinggi pada usia 30-50 tahun

dengan rasio laki-laki : perempuan adalah 2:1.

Pada usia 25-55 tahun, 95% HNP terjadi pada

bagian lumbal bawah (L4-L5).

Pada usia di atas 55 tahun HNP biasa terjadi di

bagian bawah lumbal tersebut.
FAKTOR RESIKO

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah :

Umur

Jenis kelamin

Riwayat cedera punggung atau HNP

sebelumnya
 FAKTOR RESIKO

Faktor resiko yang dapat dirubah :

Pekerjaan dan aktivitas

Olahraga

Merokok

Berat badan

Batuk lama dan berulang

 Beberapa posisi HNP, yakni
mediolateral/posterolateral (paling sering),
lateral, dan medial
GRADE HNP
Grade 1 : Degenerasi diskus
Grade 2 : Prolaps

Grade 3 : Ekstrusi

Grade 4 : Sekuestrasi
GRADE HNP
PATOFISIOLOGI
Proses Degeneratif :
Penurunan vaskularisasi ke dalam diskus
intervertebralis disertai kadar air dalam
nukleus pulposus Diskus mengkerut dan
menjadi kurang elastis Mudah terjadi
robekan pada Annulus Fibrosus
Nukleus Pulposus luruh dan menonjol
keluar HNP.
 PATOFISIOLOGI

Proses Traumatik :
Pada posisi gerakan tulang belakang yang
tidak tepat Sekat tulang belakang akan
terdorong ke satu sisi Bila beban yang
mendorong cukup besar dan kuat, akan terjadi
robekan pada annulus fibrosus
Mendorongnya merosot keluar HNP
MANIFESTASI KLINIS

Bervariasi, tergantung pada derajatnya dan

radiks saraf yang terkena.

Pada stadium awal : Gejala asimptomatik.

Gejala klinis muncul ketika nukleus pulposus
menekan saraf Paling sering adalah
ischialgia Nyeri yang menjalar di
sepanjang radiks Ischiachiadikus
 MANIFESTASI KLINIS

Nyeri : Tajam, seperti terbakar dan berdenyut

menjalar sampai bawah lutut.

Bila saraf sensoris terkena : Kesemutan atau

rasa baal sesuai dermatomnya.

Bila mengenai conus atau cauda ekuina :

Gangguan miksi, defekasi dan disfungsi
seksual.
MANIFESTASI KLINIS

Nyeri yang timbul sesuai

dengan distribusi
dermatom (nyeri
radikular) dan
kelemahan otot sesuai
dengan miotom yang
terkena.

Dermatom pada Tubuh

Sesuai Persarafan
Korda Spinalis
DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan
neurologik, dan pemeriksaan penunjang.
ANAMNESIS

Kapan mulai timbulnya

Bagaimana mulai timbulnya

Lokasi, sifat, dan kualitas nyeri

Apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan

fisik/tidak
Faktor yang memperberat/memperingan nyeri
 ANAMNESIS

Ada riw. trauma sebelumnya dan apakah ada

keluarga yang menderita penyakit yang sama

Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah

pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikular,
riw. gangguan miksi, defekasi, disfungsi
seksual, lemah tungkai dan adanya saddle
anestesi.
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Inspeksi dapat dimulai saat penderita jalan

masuk ke ruang pemeriksaan. Cara berjalan
(tungkai sedikit difleksikan dan kaki pada sisi
sakit dijinjit), duduk (pada sisi yang sehat)

Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri

tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas
yang lain.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

Pemeriksaan yang sering dilakukan :

Pemeriksaan Range of Movement (ROM)

Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus : Tes

Laseque, tes Bragard, tes Sicard, tes Kernig
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal : Tes
Nafzigger, tes Valsava
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Neurofisiologi :
Elektromiografi (EMG)

Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)

Pemeriksaan Radiologi :
Foto polos : Untuk melihat ruang antar vertebralis,
tampak menyempit/tidak
Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI : Untuk
membuktikan HNP dan menentukan lokasinya.
MRI merupakan gold standar untuk HNP
 Gambaran MRI HNP pada
Lumbal (A) dan Servikalis (B)
PENATALAKSANAAN

Tirah Baring :
Untuk nyeri mekanik dan tekanan intradiskal

Lama yang dianjurkan : 2-4 hari

Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan

otot melemah
Posisi yang dianjurkan adalah dengan
menyandarkan punggung, lutut dan punggung
bawah pada posisi sedikit fleksi.
 PENATALAKSANAAN

Latihan/Olahraga :
Untuk penguatan otot-otot dan fleksibilitas
pinggang, sehingga dapat kekambuhan
BB = Resiko HNP

Olahraga yang terbaik : Olahraga dengan

beban ringan Berenang, bersepeda dan
berjalan Dapat memperkuat otot perut dan
punggung tanpa peregangan berlebihan pada
punggung.
 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
NSAID (Non Steroid Anti Inflamation Drug) :
Penghambat siklooksigenase (ibuprofen,
naproxen, diklofenak) dan penghambat
siklooksigenase-2 (nabumeton, etodolak dan
meloxicam).

Analgesik standar : Parasetamol, kodein, dan

dehidrokodein yang diberikan sendiri atau
kombinasi.
 PENATALAKSANAAN
Analgesik kuat : Potensi sedang (meptazinol dan
pentazosin), potensi kuat (buprenorfin, tramadol)
dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).

Relaksan otot (muscle relaxant) : Contoh Tinazidin,

Esperidone dan Carisoprodol.

Antidepresan/antikonvulsan : Amitriptilin atau

gabapentin
 PENATALAKSANAAN
Terapi Operatif : Berguna untuk menghilangkan
penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan
gangguan fungsi akan hilang.

Indikasi operasi pada nyeri pinggang :

Adanya salah satu dari kriteria red flags
Nyeri yang menetap dan berulang, tidak dapat
disembuhkan dengan tindakan konservatif
Kelainan saraf yang semakin progresif dan
bertambah berat
Kelainan bentuk tulang belakang, seperti skoliosis
dan spondilolistesis
Tumor
 PENATALAKSANAAN
Beberapa jenis tindakan operatif tersebut
ialah sebagai berikut :
Laminectomy

Discectomy

Mikrodiscectomy
KEGAWATDARURATAN NYERI PINGGANG (RED
FLAGS)
Sindrom kauda ekuina Terjadi akibat herniasi masif yang menyebabkan
kompresi kauda ekuina. Tanda-tanda :
Retensi urin akut atau overflow incontinentia

Saddle anesthesia

Paralisis progresif/paraplegia

Keganasan. Tanda-tanda :
Adanya riw. kanker

BB tanpa sebab yang jelas

U > 50 tahun

Nyeri > 4-6 minggu

Infeksi. Tanda-tanda :
Sedang menderita infeksi bakteri (ISK, kulit, pneumonia, dll)

Kondisi penekanan sistem imun (penggunaan steroid, DM, dan HIV)

Sifat nyeri : Menusuk dan ngilu.

Fraktur vertebra.
PROGNOSIS

Sebagian besar pasien dapat membaik dalam

6 minggu dengan terapi konservatif,
sedangkan sekitar 10% berkembang menjadi
kronik meskipun sudah diterapi.
Pada pasien yang telah menjalani operasi, 90%
membaik terutama keluhan nyeri pada tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah
5%.
KESIMPULAN
Hernia Nukleus Pulposus Gold standart
(HNP) : Penyebab tersering penegakkan diagnosa
nyeri punggung bawah. HNP : MRI.
Prevalensi tertinggi pada Penatalaksanaannya
usia 30-50 tahun dengan secara Non-farmakologis
rasio laki-laki : perempuan
dan Farmakologis
adalah 2:1.
HNP berkaitan dengan Sebagian besar pasien
Proses Degeneratif dan dapat membaik dalam 6
Proses Traumatik minggu, sedangkan
Manifestasi klinis sekitar 10% berkembang
bervariasi, tergantung menjadi kronik
pada derajatnya dan meskipun sudah
radiks saraf yang terkena. diterapi.
DAFTAR PUSTAKA
Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta
: Penerbit Dian Rakyat. 2012.
Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi
ke 6. Jakarta : EGC. 2012
Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Manusia. Edisi
ke 11. Jakarta : EGC. 2012.
Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi.
Jakarta : Penerbit Dian Rakyat. 2010.
Snell RS. Neuroanatomi Klinik. Edisi ke 7. Jakarta :
EGC. 2013.