1

Dokter Muda THT-KL Periode September2020

Clinical Science Session

VERTIGO (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)

Oleh:
Rezi Oktaviani 2040312019

Preseptor:

dr. Jacky Munilson,Sp.THT-KL(K),FICS

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL PADANG
2020

JurnalKesehatanAndalas.2020;1(1)
 Clinical Science Session

BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)

Rezi Oktaviani1

Affiliasi penulis : 1. Profesi Dokter Fakultas gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis dari
Kedokteran Universitas Andalas;
bppv.
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 1.3 Tujuan Penulisan
Vertigo adalah ilusi ketika seseorang merasa Tujuan penulisan adalah untuk mengetahui anatomi
dirinya bergerak (berputar) terhadap sekitarnya atau dan fisiologi organ vestibular, epidemiologi, etiopatogenesis,
lingkungan yang bergerak terhadap dirinya. Vertigo gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis dari
merupakan salah satu keluhan tersering yang membuat bppv.
pasien datang ke fasilitas kesehatan.1 Vertigo bukan
merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan kumpulan 1.4 Manfaat Penulisan
gejala atau sindrom yang terjadi akibat gangguan
Menambah wawasan dan pengetahuan mengenai bppv.
keseimbangan pada sistem vestibular ataupun gangguan
pada sistem saraf pusat. Selain itu, vertigo dapat pula
terjadi akibat gangguan pada alat keseimbangan tubuh 1.5 Metode Penulisan

yang terdiri atas reseptor pada visual (retina), vestibulum Studi kepustakaan dengan merujuk pada berbagai
(kanalis semisirkularis) dan propioseptif (tendon, sendi literatur.
dan sesibilitas dalam).2
Berdasarkan lokasi, vertigo dibedakan atas TINJAUAN PUSTAKA
vertigo perifer dan vertigo sentral. Pada vertigo perifer,
Anatomi dan Fisiologi Organ Vestibular
lokasi lesi terletak pada telinga dalam dan nervus
Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus
vestibularis. Pada vertigo sentral, lokasi lesi terletak pada
yang merupakan pelebaran labirin membran yang terdapat
batang otak, serebelum, dan serebrum. Prevalensi kasus
dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannya
sindrom vertigo terbanyak adalah benign paroxysmal
terdapat makula yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor
positioning vertigo (BPPV) yang termasuk dalam
keseimbangan. Makula utrikulus terletak pada dasar utrikulus
kelompok vertigo perifer.1
kira-kira di bidang kanalis semisirkularis horisontal. Makula
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
sakulus terletak pada dinding medial sakulus dan terutama
disebabkan ketika material berupa kalsium karbonat dari
terletak di bidang vertikal. Pada setiap makula terdapat sel
makula dalam dinding utrikulus masuk kedalam salah satu
rambut yang mengandung endapan kalsium yang disebut
kanalis semisirkularis yang akan merespon ke saraf.
otolith (otokonia). Makula pada utrikulus diperkirakan sebagai
Berdasarkan teori dapat mengenai ketiga kanalis
sumber dari partikel kalsium yang menjadi penyebab BPPV.
semisirkularis, walaupun terkenanya kanal superior
Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana
(anterior) sangat jarang. Bentuk yang paling sering adalah
pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan
bentuk kanal posterior, diikuti bentuk lateral. Diagnosis
dengan utrikulus, disebut ampula. Di dalamnya terdapat
BPPV ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis
krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor
yang terjadi serta dikonfirmasi oleh berbagai manuver
keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi
diagnosis.3,4
gelatin yang disebut kupula.3
Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan
1.2 Batasan Masalah
menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan
Penulisan referat ini terbatas pada anatomi dan
selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia
fisiologi organ vestibular, epidemiologi, etiopatogenesis,
menyebabkan permeabilitas membran sel berubah,
sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang
menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan
merangsang pengelepasan neurotransmitter eksitator
yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris
melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak.
Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka
terjadi hiperpolarisasi. Ampulofugal berarti pergerakan
yang menjauhi ampula, sedangkan ampulapetal berarti
gerakan mendekati ampula. Pada kanal semisirkular
posterior dan superior, defleksi utrikulofugal dari kupula
bersifat merangsang (stimulatory) dan defleksi
utrikulopetal bersifat menghambat (inhibitory). Pada kanal
3,4
semisirkular lateral, terjadi yang sebaliknya.
Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang
mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan
gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi
energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi
mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier
atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi
informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang
berlangsung. Sistem vestibuler berhubungan dengan
sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya dapat
menimbulkan gejala pada sistem tubuh yang
bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo,
rasa mual, dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi
3
arau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.
Gambar 1. Labirin dan Telinga Dalam Sisi Kanan
Epidemiologi
Pada populasi umum prevalensi BPPV yaitu
antara 11 sampai 64 per 100.000 penduduk. Dari
kunjungan 5,6 miliar orang ke rumah sakit dan klinik di
Amerika Serikat dengan keluhan pusing didapatkan
prevalensi 17% - 42% pasien didiagnosis BPPV. Di
Indonesia, BPPV merupakan vertigo perifer yang paling
sering ditemui, yaitu sekitar 30%. Proporsi antara wanita
lebih besar dibandingkan dengan pria yaitu 2,2 : 1,5. Usia
penderita BPPV biasanya pada usia 50-70 tahun, paling
banyak adalah diatas 51 tahun. Jarang ditemukan pada
orang berusia kurang dari 35 tahun bila tidak didahului
riwayat trauma kepala.4
Etiologi
BPPV merupakan penyakit degeneratif idiopatik
yang sering ditemukan, kebanyakan diderita pada usia
dewasa muda dan usia lanjut. Trauma kepala merupakan
penyebab kedua terbanyak pada BPPV bilateral. Penyebab
lain yang lebih jarang adalah labirinitis virus, neuritis
vestibuler, pasca stapedoctomi, fistula perilimfa dan penyakit
meniere. BPPV disebabkan oleh pergerakan otolith dalam
kanalis semisirkularis pada telinga dalam.3
Patofisiologi
BPPV terjadi saat otokonia, suatu kalsium karbonat
yang terbentuk di makula utrikulus, terlepas dan masuk ke
dalam kanalis semisirkularis. Hal ini menyebabkan sensasi
berputar ketika terjadi perubahan posisi kepala. Lokasi
tersering BPPV ialah pada kanalis semisirkularis posterior
yaitu kanal yang paling dipengaruhi oleh perbedaan gravitasi.
Alasan terlepasnya kristal kalsium karbonat dari makula
belum dipahami dengan pasti. Debris kalsium dapat pecah
karena trauma atau infeksi virus, tapi pada banyak keadaan
dapat terjadi tanpa trauma atau penyakit yang belum
diketahui. Mungkin ada kaitannya dengan perubahan protein
dan matriks gelatin dari membran otolith yang berkaitan
dengan usia.4,5
Nistagmus pada vertigo merupakan bentuk reaksi
dari refleks vestibulo oculer terhadap aksi tertentu. Stimulasi
pada kanal semisirkular paling sering menyebabkan “jerk
nystagmus”, yang memiliki karakteristik fase lambat (gerakan
lambat pada satu arah) diikuti oleh fase cepat (kembali
dengan cepat ke posisi semula). Arah dari nistagmus
ditentukan oleh eksitasi saraf ampula pada kanal yang
terkena oleh sambungan langsung dengan otot ektraokular.
Setiap kanal yang terkena kanalitiasis memiliki karakteristik
nistagmus tersendiri. Kanalitiasis mengacu pada partikel
kalsium yang bergerak bebas dalam kanal semisirkular.
Sedangkan kupulolitiasis mengacu pada kondisi yang lebih
jarang dimana partikel kalsium melekat pada kupula itu
sendiri. Konsep “calcium jam” pernah diusulkan untuk
menunjukkan partikel kalsium yang kadang dapat bergerak,
tetapi kadang terjebak dalam kanal.6
 2. Pemeriksaan Fisik
a. Tes Dix-Hallpike
Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang
memiliki masalah dengan leher dan punggung. Tujuannya
adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk
melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai
berikut :
1. Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai
Gambar 2. Labirin di Telinga prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan
timbul namun menghilang setelah beberapa detik.
Gejala Klinis 2. Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat
Gejala utama BPPV meliputi pusing berputar periksa, sehingga ketika posisi terlentang kepala
yang berdurasi singkat (beberapa detik), intensitas berat, ekstensi ke belakang 30o-40o, penderita diminta tetap
disertai mual dan muntah. Keluhan ini seringkali terjadi membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.
pada pagi hari, dipicu oleh perubahan posisi kepala relatif 3. Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau kanalis
terhadap gravitasi, seperti berbaring, bangun dari tidur, semisirkularis posterior yang terlibat). Ini akan
berguling, membungkuk dan posisi kepala menengadah menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak,
5
dalam waktu yang cukup lama. kalau ia memang sedang berada di kanalis
semisirkularis posterior.
Diagnosis 4. Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala
1. Anamnesis penderita, penderita direbahkan sampai kepala
Pada anamnesis perlu digali penjelasan tergantung pada ujung tempat periksa.
mengenai deskripsi jelas keluhan pasien. Pusing yang 5. Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo,
dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, rasa goyang, posisi tersebut dipertahankan selama 10-15 detik.
pusing berputar, rasa tidak stabil atau melayang. Komponen cepat nistagmus harusnya “up-bet” (ke arah
a. Bentuk serangan vertigo: dahi) dan ipsilateral.
Pusing berputar atau rasa goyang atau 6. Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat
melayang. dalam arah yang berlawanan dan penderita
b. Sifat serangan vertigo: mengeluhkan kamar berputar kearah berlawanan.
Periodik. kontinu, ringan atau berat. 7. Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala
c. Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa: menoleh ke sisi kiri 45o dan seterusnya.3
- Perubahan gerakan kepala atau posisi.
- Situasi: keramaian dan emosional
- Suara
d. Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo:
Mual, muntah, keringat dingin ; Gejala otonom
berat atau ringan.
e. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendegaran seperti
: tinitus atau tuli.
f. Obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti:
streptomisin, gentamisin, kemoterapi.
g. Tindakan tertentu: temporal bone surgery, Gambar 3. Tes Dix-Hallpike
transtympanal treatment. Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada
h. Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan
jantung. selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien
i. Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi, BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang
perioral numbness, disfagia, hemiparesis, penglihatan timbulnya lambat, 40 detik, kemudian nistagmus menghilang
7
ganda, ataksia serebelaris. kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada
kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, Hallpike pada BPPV kanal posterior secara tipikal
biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan menunjukkan 2 karakteristik diagnosis yang penting.
4
dengan nistagmus. Pertama, ada periode latensi antara selesainya manuver dan
b. Supine roll onset vertigo rotasi subjektif dan nistagmus objektif. Periode
Jika pasien memiliki riwayat yang sesuai dengan latensi untuk onset nistagmus dengan manuver ini tidak
BPPV dan hasil tes Dix-Hallpike negatif, maka dilakukan spesifik pada literatur, tapi berkisar antara 5 sampai 20 detik,
supine roll test untuk memeriksa ada tidaknya BPPV walaupun dapat juga berlangsung selama 1 menit pada
4
kanal horizontal (BPPV terbanyak kedua). Dokter harus kasus yang jarang. Yang kedua, vertigo subjektif yang
menginformasikan pada pasien bahwa manuver ini diprovokasi dan nistagmus meningkat, dan kemudian
bersifat provokatif dan dapat menyebabkan pasien mereda dalam periode 60 detik sejak onset nistagmus.4
mengalami pusing yang berat selama beberapa saat. Tes 2. Diagnosis BPPV Tipe Kanal horizontal
ini dilakukan dengan memposisikan pasien dalam posisi BPPV tipe kanal horizontal terkadang dapat
supinasi atau berbaring terlentang dengan kepala pada ditimbulkan oleh Dix- Hallpike manuver. Namun cara yang
posisi netral diikuti dengan rotasi kepala 90 derajat paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis BPPV
dengan cepat ke satu sisi dan dokter mengamati mata horisontal adalah dengan supine roll test atau supine head
pasien untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus. Setelah turn maneuver (Pagnini-McClure maneuver). Dua temuan
nistagmus mereda (atau jika tidak ada nistagmus), kepala nistagmus yang potensial dapat terjadi pada manuver ini,
kembali menghadap ke atas dalam posisi supinasi. menunjukkan dua tipe dari BPPV kanal lateral.8
Setelah nistagmus lain mereda, kepala kemudian diputar/ a. Tipe Geotrofik
dimiringkan 90 derajat ke sisi yang berlawanan, dan mata Pada tipe ini, rotasi ke sisi patologis menyebabkan
pasien diamati lagi untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus horisontal yang bergerak (beating) ke arah telinga
4,6
nistagmus. paling bawah. Ketika pasien dimiringkan ke sisi lain, sisi yang
sehat, timbul nistagmus horisontal yang tidak begitu kuat,
tetapi kembali bergerak ke arah telinga paling bawah.
b. Tipe Apogeotrofik
Pada kasus yang lebih jarang, supine roll test
menghasilkan nistagmus yang bergerak ke arah telinga yang
paling atas. Ketika kepala dimiringkan ke sisi yang
3
Gambar 3. Supine Roll berlawanan, nistagmus akan kembali bergerak ke sisi telinga
paling atas.
Pada kedua tipe BPPV kanal lateral, telinga yang
Gambar 4. Supine Roll terkena diperkirakan adalah telinga dimana sisi rotasi
Kriteria diagnosis pada BPPV : menghasilkan nistagmus yang paling kuat. Di antara
1. Diagnosis BPPV Tipe Kanal Posterior kedua tipe dari BPPV kanal lateral, tipe geotrofik adalah
Dokter dapat mendiagnosis BPPV tipe kanal tipe yang paling banyak.4
posterior ketika nistagmus posisional paroksismal dapat
diprovokasi dengan manuver Dix-Hallpike. Manuver ini Tatalaksana
dilakukan dengan memeriksa pasien dari posisi berdiri ke 1. Non farmakologi
posisi berbaring (hanging position) dengan kepala di Pemberian terapi dengan maneuver reposisi partikel
posisikan 45 derajat terhadap satu sisi dan leher / Particle Repositioning Maneuver (PRM) dapat secara efektif
diekstensikan 20 derajat. Manuver Dix-Hallpike menghilangkan vertigo pada BPPV, meningkatkan kualitas
menghasilkan torsional upbeating nystagmus yang terkait hidup, dan mengurangi risiko jatuh pada pasien.3 Tujuan dari
dalam durasi dengan vertigo subjektif yang dialami pasien, manuver yang dilakukan adalah untuk mengembalikan
dan hanya terjadi setelah memposisikan Dix-Hallpike pada partikel ke posisi awalnya yaitu pada makula utrikulus.
sisi yang terkena. Diagnosis presumtif dapat dibuat Beberapa efek samping dari melakukan menuver seperti
dengan riwayat saja, tapi nistagmus posisional mual,muntah, vertigo dan nistagmus terjadi akibat adanya
paroksismal menegaskan diagnosisnya.4 debris otolitith yang tersumbat saat berpindah ke segmen
Nistagmus yang dihasilkan oleh manuver Dix- yang lebih sempit misalnya saat berpindah dari ampula ke
kanal bifurcasio.4 kali sehari per oral.
a. Manuver Epley • Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):
Manuver Epley paling sering dilakukan pada a) Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per
BPPV tipe kanal posterior. Pasien diminta untuk oral.
o
menolehkan kepala ke sisi yang sakit sebesar 45 , lalu b) Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari.
pasien berbaring dengan kepala tergantung dan Maksimum 6
dipertahankan 1-2 menit. Lalu kepala ditolehkan 90 o ke tablet dibagi dalam beberapa dosis.
sisi sebaliknya, dan posisi supinasi berubah menjadi 2. Kalsium Antagonis
lateral dekubitus dan dipertahan 30-60 detik. Setelah itu Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular
pasien mengistirahatkan dagu pada pundaknya dan dan dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular
5
kembali ke posisi duduk secara perlahan. dan linier. Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau
1x75 mg sehari.7

3. Edukasi
1. Keluarga turut mendukung dengan memotivasi pasien
dalam mencari penyebab vertigo dan mengobatinya sesuai
penyebab.
2. Mendorong pasien untuk teratur melakukan latihan
vestibular.7

Prognosis
Pada umumnya, BPPV memiliki prognosis baik dengan
kekambuhan 2 tahun sekitar 27% bila latihan Brandt-Daroff
Gambar 5. Manuver Epley
dikerjakan secara rutin. Rekurensi tersering terjadi pada 6
b. Latihan Brandt-Daroff
bulan pertama.5
Latihan ini dapat dikerjakan sendiri oleh pasien
apabila gejala tidak membaik dengan maneuver Epley.
DAFTAR PUSTAKA
Langkah – langkah latihan ini ialah :
1. Dewati E. Vertigo Vestibular Sentral:Buku Ajar Neurologi.
1. Latihan dilakukan dengan kedua mata terbuka
Tangerang. Penerbit Kedokteran Indonesia. 2017. Pp: 267-
2. Pasien duduk tegak ditepi tempat tidur dengan kedua
70.
kaki tergantung
2. Setiawati M, Susianti. Diagnosis dan Tatalaksana Vertigo.
3. Kepala diarahkan 45ᵒ ke kiri, lalu baringkan tubuh
MAJORITY. 2016;5(4):91-5.
dengan cepat ke arah kanan, pertahankan posisi
3. Soepardi EA dkk, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
selama 30 detik.
Hidung Tenggorok Kepala & Leher, edisi 6. FKUI, Jakarta
4. Duduk kembali seperti posisi awal selama 30 detik
2011.
5. Lakukan langkah 3 dan 4 untuk posisi kepala diarahkan
4. Purnamasari Prida P, Diagnosis Dan Tata Laksana Benign
ke kanan
Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). FK Universitas
6. Latihan ini dilakukan 3 set/hari, masing-masing 5 siklus
Udayana, Denpasar 2013.
ke kiri dan ke kanan selama 2 minggu.5
5. Sitorus F, Ariarini NNR, Maharani K. Vertigo Vestibular
Perifer:Buku Ajar Neurologi. Tangerang. Penerbit Kedokteran
2. Farmakologi
Indonesia. 2017. Pp : 271-84.
1. Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin,
6. Bashir K, Irfan F & Cameron P, Management of benign
siklisin)
paroxysmal positional vertigo (BPPV) in the emergency
• Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Obat
department, Journal of Emergency Medicine, Trauma &
dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan
Acute Care (JEMTAC), Qatar 2014.
intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg – 50
7. PERDOSSI. Acuan Praktik Klinik Neurologi. PERDOSSI
mg (1 tablet), 4 kali sehari.
2016:133-7.
• Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6
8. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, et al. Practice parameter:
jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4
Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an
evidence-based review): Report of the Quality Standard
Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology 2008; 70:2067-73.
Dokter Muda THT-KL Periode Mei 8
2020