Clinical Science Session

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO

Oleh :

Nadiah Mardhatillah Defani 1940312163

Muhammad Fuad Rahmannu 2040312084
Intan Rahma Fitri 2040312046
Della Sri Resky 2040312105

Preseptor :
dr. Ade Asyari, Sp. THT-KL(K), FICS

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMILPADANG
2020

Clinical Science Session
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Defani NM, Rahmannu MF, Fitri IR, Resky
DS
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Vertigo merupakan keluhan yang
sangat mengganggu aktivitas kehidupan
sehari-hari. Sampai saat ini sangat banyak
hal yang dapat menimbulkan keluhan
vertigo. Diagnosis dan penatalaksanaan yang
tepat masih terus disempurnakan.1
Benign Paroxysmal Positional
Vertigo merupakan gangguan vestibular
dimana 17%-20% pasien mengeluh vertigo.
Gangguan vestibular dikarakteristikan
dengan serangan vertigo yang disebabkan
oleh perubahan posisi kepala dan
berhubungan dengan karakteristik nistagmus
paroksimal. Penyakit ini merupakan penyakit
degeneratif idiopatik yang sering ditemukan,
kebanyakan diderita oleh wanita
dibandingkan pria dengan perbandingan 2:1.2
Gejala dipicu oleh perubahan posisi kepala
sehubungan dengan gravitasi dan dapat
berkisar dalam tingkat keparahan dari pusing
ringan hingga episode yang melemahkan
yang dapat menyebabkan mual atau muntah,
dan secara signifikan menghambat fungsi
sehari-hari.3
Benign Paroxysmal Positional
Vertigo disebabkan ketika material berupa
kalsium karbonat dari makula dalam dinding
utrikulus masuk kedalam salah satu kanalis
semisirkularis yang akan merespon ke saraf.
Berdasarkan teori dapat mengenai ketiga
kanalis semisirkularis, walaupun terkenanya
kanal superior (anterior) sangat jarang.
Bentuk yang paling sering adalah bentuk
kanal posterior, diikuti bentuk lateral.
Diagnosis BPPV ditegakkan berdasarkan
anamnesis, gejala klinis yang terjadi serta
Dokter Muda THT-KL Periode Januari-Februari 2020 1
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
dikonfirmasi oleh berbagai manuver
1,2
diagnosis.
Secara umum penatalaksanaan BPPV
adalah untuk meningkatkan kualitas hidup
serta mengurangi resiko jatuh yang dapat
terjadi pada pasien. Penatalaksanaan BPPV
secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu
penatalaksanaan non-farmakologi yang
termasuk berbagai manuver didalamnya dan
penatalaksanaan farmakologi.
Penatalaksanaan dengan menuver secara baik
dan benar menurut beberapa penelitian dapat
mengurangi angka morbiditas.2,4
Pada umumnya BPPV melibatkan
kanalis semisirkularis posterior dengan
angka resolusi lebih dari 95% setelah terapi
reposisi kanalith. Beberapa tahun terakhir,
terdapat peningkatan laporan insiden BPPV
kanalis horizontal, namun dengan angka
kesuksesan terapi yang masih rendah
(<75%).5,6 Hal ini disebabkan kesalahan
dalam penentuan letak lesi dan tipe BPPV
kanalis horizontal.7
Pasien dengan keluhan dan gejala
yang sesuai dengan BPPV, namun tidak
sesuai dengan kriteria diagnostik BPPV
kanalis posterior, harus dicurigai sebagai
BPPV kanalis horizontal.7 Sekitar 50%,
penyebab BPPV adalah idiopatik, selain
idiopatik, penyebab terbanyak adalah trauma
kepala (17%) diikuti dengan neuritis
vestibularis (15%), migraine, implantasi gigi
dan operasi telinga, dapat juga sebagai akibat
dari posisi tidur yang lama pada pasien post
operasi atau bed rest total lama.2
1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan Clinical Science
Session ini adalah untuk mengetahui Benign
Paroxysmal Positional Vertigo.

1.3 Metode Penulisan
Metode penulisan Clinical Science
Session ini adalah studi pustaka mengenai
Benign Paroxysmal Positional Vertigo.
1.4 Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan Clinical Science
Session ini adalah untuk menambah wawasan
khususnya tentang Benign Paroxysmal
Positional Vertigo.
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem
Vestibular
2.1.1 Anatomi Sistem Vestibular
Sistem vestibular merupakan salah
satu dari tiga sistem yang mengelola
pengaturan keseimbangan tubuh, dua lainnya
yaitu sistem proprioseptik dan sistem optik.
Sistem vestibular meliputi aparatus
vestibularis (bagian dari labirin), nervus
vestibularis (bagian dari cn.VIII) dan nuklei
vestibularis di bagian otak. Labirin terletak
dalam pars petrosa os temporalis dan terdiri
dari labirin tulang dan labirin membran.
Labirin memiliki bagian koklea (alat
pendengaran) dan aparatus vestibularis (alat
keseimbangan).8
Gambar 2.1 Organ pendengaran dan
keseimbangan.8
Aparatus vestibularis terdiri atas tiga
pasang kanalis semisirkularis dan sepasang
Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 2
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
organ otolith. Otolith terbagi atas sepasang
kantong yang disebut sakulus dan utrikulus.
Kanalis semisirkularis adalah saluran labirin
tulang yang berisi perilimfe dan duktus
semisirkularis. Duktus semisirkularis adalah
saluran labirin membran berisi endolimfe. 1,8
Tiga kanalis semisirkularis terletak di
bidang yang berbeda. Kanalis semisirkularis
lateral terletak di bidang horizontal, dan dua
kanalis semisirkularis lainnya tegak lurus
dengannya dan satu sama lain. Kanalis
semisirkularis posterior sejajar dengan aksis
os petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis
anterior tegak lurus dengannya. Karena aksis
os petrosus terletak pada sudut 450 terhadap
garis tengah, kanalis semisirkularis anterior
satu telinga pararel dengan kanalis
semisirkularis posterior telinga sisi lainnya,
dan kebalikannya (Gambar 2.2b). Kedua
kanalis semisirkularis lateralis terletak di
bidang yang sama (bidang horizontal)
(Gambar 2.2a).1
a b
Gambar 2.2. Orientasi kanalis semisirkularis.
Masing-masing dari ketiga kanalis
semisirkularis berhubungan dengan
utrikulus. Setiap kanalis semisirkularis
melebar pada salah satu ujungnya untuk
membentuk ampula, yang berisi organ
reseptor sistem vestibular, krista ampularis.
Rambut-rambut sensorik krista tertanam
pada salah satu ujung massa gelatinosa yang
memanjang yang disebut kupula, yang tidak
mengandung otolit. Pergerakan endolimf di
kanalis semisirkularis menstimulasi rambut-
rambut sensorik krista, yang merupakan
reseptor kinetik (reseptor pergerakan).8
 Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 3
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

serabutnya kemudian melanjutkan ke

nukleus vestibularis, yang terletak di dasar
ventrikel keempat.8

Gambar 2.3 Krista ampularis.8

Gambar 2.4 Makula statika.8
Utrikulus dan sakulus mengandung
Kompleks nuklear vestibularis
organ resptor lainnya, makula utrikularis dan
terbentuk oleh:
makula sakularis. Makula utrikulus terletak
1. Nukleus vestibularis superior (Bekhterev)
di dasar utrikulus paralel dengan dasar
2. Nukleus vestibularis lateralis (Deiters)
tengkorak, dan makula sakularis terletak
3. Nukleus vestibularis medialis (Schwalbe)
secara vertikal di dinding medial sakulus.
4. Nukleus vestibularis inferior (Roller)
Sel-sel rambut makula tertanam di membrana
gelatinosa yang mengandung kristal kalsium
karbonat, disebut statolit. Kristal tersebut
ditopang oleh sel-sel penunjang.8
Reseptor ini menghantarkan implus
statik, yang menunjukkan posisi kepala
terhadap ruangan, ke batang otak. Struktur
ini juga memberikan pengaruh pada tonus
otot. Implus yang berasal dari reseptor labirin
membentuk bagian aferen lengkung refleks
yang berfungsi untuk mengkoordinasikan
otot ekstraokular, leher, dan tubuh sehingga
keseimbangan tetap terjaga pada setiap posisi
dan setiap jenis pergerakan kepala.8 Gambar 2.5 Kompleks nuklear vestibularis
Stasiun berikutnya untuk transmisi dan hubungan sentralnya. a. Komponen
implus di sistem vestibular adalah nervus nulkeus vestibularis. b. Hubungan sentral
vestibulokokhlearis. Ganglion vestibulare masing-masing komponen nucleus
terletak di kanalis auditorius internus; vestibularis
mengandung sel-sel bipolar yang prosesus
perifernya menerima input dari sel resptor di 2.1.2 Fisiologi Keseimbangan
organ vestibular, dan yang proseus sentral Informasi yang berguna untuk alat
membentuk nervus vestibularis. Nervus ini keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh
bergabung dengan nervus kokhlearis, yang respetor vestibuler visual dan propioseptik.
kemudian melintasi kanalis auditorius Dan ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor
internus, menmbus ruang subarakhnoid di vestibuler yang punya kontribusi paling
cerebellopontine angle, dan masuk ke batang besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian
otak di taut pontomedularis. Serabut-
 Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 4
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

reseptor visual dan yang paling kecil posisi tubuh akibat percepatan sudut. Dengan
konstibusinya adalah propioseptik.9 demikian dapat memberi informasi mengenai
Labirin terdiri dari labirin statis yaitu semua gerak tubuh yang sedang
1
utrikulus dan sakulus yang merupakan berlangsung.
pelebaran labirin membran yang terdapat
didalam vestibilum labirib tulang. Labirin
kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis
dimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran
yang berhubungan dengan utrikulus, disebut
ampula. Didalamnya terdapat Krista
ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor
keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh
suatu substansi gelatin yang disebut kupula.1
Gambar 2.6 Fisiologi keseimbangan.
Gerakan atau perubahan kepala dan
tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan
2.2 Epidemiologi
endolimfa didalam labirin dan selanjutnya
Prevalensi BPPV secara spesifik
silia sel rambut menekuk. Tekukan silia
ditemukan 2,9%, dan insiden meningkat
menyebabkan permeabilitas membrane sel
seiring bertambahnya usia karena degenerasi
berubah, sehingga ion kalsium akan masuk
membran otolitik terkait usia. Selain itu,
kedalam sel yang menyebabkan terjadinya
BPPV sekitar dua hingga tiga kali lebih
proses depolarisasi dan akan merangsang
umum pada wanita dibandingkan pria
pelepasan neurotransmitter eksitator yang
merupakan jenis vertigo perifer yang paling
selanjutnya akan meneruskan implus sensoris
umum.10,11 Secara keseluruhan, prevalensi
ke pusat alat keseimbangan tubuh
BPPV dilaporkan berkisar antara 10,7 hingga
(transduksi). Impuls yang dikirim akan
140 per 100.000 penduduk.12
dikirim melalui saraf aferen vestibularis ke
pusat keseimbangan di otak dengan
2.3 Etiologi
neurotransmitter glutamate (transmisi).
BPPV merupakan penyakit
Selanjutnya impuls akan melewati beberapa
degeneratif idiopatik yang sering ditemukan,
struktur di otak seperti nuklei vestibularis,
kebanyakan diderita pada usia dewasa muda
vestibulo-serebelum, nuklei okulomotorius,
dan usia lanjut. Trauma kepala merupakan
hipotalamus, formasio retikularis, korteks
penyebab kedua terbanyak pada BPPV
prefrontal dan limbik sampai akhirnya terjadi
bilateral.1
proses persepsi. Sewaktu berkas silia
Penyebab lain yang lebih jarang
terdorong kearah yang berlawanan, maka
adalah labirinitis virus, neuritis vestibuler,
terjadilah hiperpolarisasi. Hiperpolarisasi
pasca stapedoctomi, fistula perilimfa dan
mengurangi pelepasan neurotransmitter dari
penyakit meniere. BPPV merupakan
sel rambut, sehingga mengurangi frekuensi
penyakit pada semua usia dewasa. Pada anak
potensial aksi di serat aferen. 1
belum pernah dilaporkan.1
Organ vestibuler berfungsi sebagai
transuder yang mengubah energi mekanik
2.4 Patofisiologi
akibat rangsangan otolit dan gerakan
Benign Paroxysmal Positional
endolimfa didalam kanalis semisirkularis
Vertigo disebabkan ketika otolith yang terdiri
menjadi energi biolistrik, sehingga dapat
dari kalsium karbonat yang berasal dari
member informasi mengenai perubahan
makula pada utrikulus yang lepas dan

bergerak dalam lumen dari salah satu kanal
semisirkular. Kalsium karbonat dua kali
lebih padat dibandingkan endolimfe,
sehingga bergerak sebagai respon terhadap
gravitasi dan pergerakan akseleratif lain.
Ketika kristal kalsium karbonat bergerak
dalam kanal semisirkular (kanalitiasis),
partikel tersebut menyebabkan pergerakan
endolimfe yang menstimulasi ampula pada
kanal yang terkena, sehingga menyebabkan
vertigo.2,5
Nistagmus mengacu pada gerakan
osilasi yang ritmik dan berulang dari bola
mata. Stimulasi pada kanal semisirkular
paling sering menyebabkan “jerk
nystagmus”, yang memiliki karakteristik fase
lambat (gerakan lambat pada satu arah)
diikuti oleh fase cepat (kembali dengan cepat
ke posisi semula). Arah dari nistagmus
ditentukan oleh eksitasi saraf ampula pada
kanal yang terkena oleh sambungan langsung
dengan otot ektraokular. Setiap kanal yang
terkena kanalitiasis memiliki karakteristik
nistagmus tersendiri. Kanalitiasis mengacu
pada partikel kalsium yang bergerak bebas
dalam kanal semisirkular. Sedangkan
kupulolitiasis mengacu pada kondisi yang
lebih jarang dimana partikel kalsium melekat
pada kupula itu sendiri. Konsep “calcium
jam” pernah diusulkan untuk menunjukkan
partikel kalsium yang kadang dapat bergerak,
tetapi kadang terjebak dalam kanal.2,5
Alasan terlepasnya kristal kalsium
karbonat dari makula belum dipahami
dengan pasti. Debris kalsium dapat pecah
karena trauma atau infeksi virus, tapi pada
banyak keadaan dapat terjadi tanpa trauma
atau penyakit yang belum diketahui.
Mungkin ada kaitannya dengan perubahan
protein dan matriks gelatin dari membran
otolith yang berkaitan dengan usia. Pasien
dengan BPPV diketahui lebih banyak terkena
osteopenia dan osteoporosis daripada
kelompok kontrol, dan mereka dengan BPPV
berulang cenderung memiliki skor densitas
Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 5
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
tulang yang terendah. Pengamatan ini
menunjukkan bahwa lepasnya otokonia dapat
sejalan dengan demineralisasi tulang pada
umumnya. Tetapi perlu ditentukan apakah
terapi osteopenia atau osteoporosis
berdampak pada kecenderungan terjadinya
BPPV berulang.2
Otokonia ditemukan pada 85-95
persen pasien pada kanalis semisirkularis
posterior dibandingkan dengan kanalis
semisirkularis horizontal. Sekitar 85 persen
unilateral, dan 8 persen pada kedua kanal
posterior. Kanal horizontal terkena sekitar 5
persen dari kasus dan keterlibatan kanal
anterior jarang. Pada tahun 1992, partikel
yang mengambang bebas diidentifikasi di
kanalis semisirkularis posterior ketika
prosedur operasi. 12-15 Temuan ini
mendukung teori kanalitiasis terkait
2
penyebab dari BPPV.
2.5 Gejala Klinis
Gejala klinis pasien dengan dizziness
dan vertigo dapat berupa gejala primer,
sekunder ataupun gejala non spesifik. Gejala
primer diakibatkan oleh gangguan pada
sensorium. Gejala primer berupa vertigo,
impulsion, oscilopsia, ataxia, gejala
pendengaran. Vertigo diartikan sebagai
sensasi berputar. Vertigo dapat horizontal,
vertikal atau rotasi. Vertigo horizontal
merupakan tipe yang paling sering,
disebabkan oleh disfungsi dari telinga dalam.
Jika bersamaan dengan nistagmus, pasien
biasanya merasakan sensasi pergerakan dari
sisi yang berlawanan dengan komponen
lambat. Vertigo vertical jarang terjadi, jika
sementara biasanya disebabkan oleh BPPV.
Namun jika menetap, biasanya berasal dari
sentral dan disertai dengan nistagmus dengan
gerakan ke bawah atau ke atas. Vertigo rotasi
merupakan jenis yang paling jarang
ditemukan. Jika sementara biasanya
disebabakan BPPV namun jika menetap
 Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 6
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

disebabakan oleh sentral dan biasanya neuronitis dan pada meniere disease yang
disertai dengan rotator nistagmus.2 parah dan BPPV.2
Impulsi diartikan sebagai sensasi Pada vertigo sentral mual dan muntah
berpindah, biasanya dideskrepsikan sebagai tidak terlalu parah. Gejala neurologis berupa
sensais didorong atau diangkat. Sensasi kelemahan, disarthria, gangguan penglihatan
impulse mengindikasi disfungsi apparatus dan pendengaran, parestesia, penurunan
otolitik pada telinga dalam atau proses kesadaran, ataksia atau perubahan lain pada
sentral sinyal otolit 2 fungsi sensori dan motoris lebih
Oscilopsia ilusi pergerakan dunia yang mengarahkan diagnosis ke vertigo sentral
diprovokasi dengan pergerakan kepala. misalnya penyakit cererovascular,
Pasien dengan bilateral vestibular loss akan neoplasma, atau multiple sklerosis. Pasien
takut untuk membuka kedua matanya. denga migrain biasanya merasakan gejala
Sedangkan pasien dengan unilateral lain yang berhubungan dengan migrain
vestibular loss akan mengeluh dunia seakan misalnya sakit kepala yang tipikal
berputar ketika pasien menoleh pada sisi (throbbing, unilateral, kadang disertai aura),
telinga yang mengalami gangguan.2 mual, muntah, fotofobia, dan fonofobia.
Ataksia adalah ketidakstabilan berjalan, Sekitar 21-35 persen pasien dengan migrain
biasanya universal pada pasien dengan mengeluhkan vertigo.7
vertigo otologik dan sentral.5 Gejala
pendengaran biasanya berupa tinnitus, Tabel 2.1 Gejala penyerta untuk berbagai
pengurangan pendengaran atau distorsi dan penyebab vertigo
sensasi penuh di telinga.7 Gejala sekunder Kemungikanan
Gejala
meliputi mual, gejala otonom, kelelahan, diagnosis
sakit kepala, dan sensiivitas visual.2 1 Sensasi penuh Acoustic neuroma;
Gejala nonspesifik berupa giddiness di telinga Ménière’s disease
dan light headness. Istilah ini tidak terlalu 2 Nyeri telinga Acoustic neuroma;
memiliki makna pada penggunaan biasanya. atau mastoid acute middle ear disease
Jarang digunakan pada pasien dengan (e.g., otitis media,
disfungsi telinga namun sering digunakan herpes zoster oticus)
pada pasien vertigo yang berhubungan 3 Kelmahan Acoustic neuroma;
dengan masalah medis.2 wajah herpes zoster oticus
Gejala penyerta berupa penurunan 4 Temuan Cerebellopontine angle
pendengaran, nyeri, mual, muntah dan gejala deficit tumor; cerebrovascular
neurologis dapat membantu membedakan neurologis disease; multiple
diagnosis penyebab vertigo. Kebanyakan fokal sclerosis (especially
penyebab vertigo dengan gangguan findings not explained
pendengaran berasal dari perifer, kecuali by single neurologic
pada penyakit serebrovaskular yang lesion)
mengenai arteri auditorius interna atau arteri 5 Sakit kepala Acoustic neuroma;
anterior inferior celebellar. Nyeri yang migraine
menyertai vertigo dapat terjadi bersamaan 6 Tuli Ménière’s disease;
dengan infeksi akut telinga tengah, penyakit perilymphatic fistula;
invasif pada tulang temporal, atau iritasi acoustic neuroma;
meningeal. Vertigo sering bersamaan dengan cholesteatoma;
muntah dan mual pada acute vestibular otosclerosis; transient
 Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 7
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

ischemic attack or vertigo. Diagnosis BPPV pada kanalis

stroke involving anterior posterior dan anterior dapat ditegakkan
inferior cerebellar dengan provokasi disertai pengamatan
artery; herpes zoster respons nistagmus abnormal dengan
oticus manuver Dix-Hallpike atau Side Lying. Pada
7 Imbalans Acute vestibular saat manuver dilakukan, pemeriksa harus
neuronitis (usually mengobservasi timbulnya respon nigtasmus
moderate); pada kacamata FRENZEL yang dipakai oleh
cerebellopontine angle pasien dalam ruangan gelap, lebih baik lagi
tumor (usually severe) bila direkam dengan sistem video infra
8 Nistagmus Peripheral or central merah.1
vertigo a. Tes Dix-Hallpike
9 Fonofobia, Migraine Tes ini bertujuan untuk
fotofobia memprovokasi serangan vertigo dan untuk
10 Tinnitus Acute labyrinthitis; melihat adanya nistagmus. Manuver ini pada
acoustic neuroma; garis besarnya terdiri dari dua gerakan.
Ménière’s disease Manuver Dix-Hallpike kanan pada bidang
kanal anterior kiri dan kanal posterior kanan
2.6 Diagnosis dan manuver Dix-Hallpike kiri pada bidang
2.6.1 Anamnesis posterior kiri. Manuver Dix-Hallpike kanan
Pasien dengan BPPV sering dilakukan dengan pasien duduk tegak pada
mengeluhkan rasa pusing berputar diikuti meja pemeriksaan dengan kepala menoleh
oleh mual, muntah dan keringat dingin 45o ke kanan. Pasien dengan cepat
sewaktu merubah posisi kepala terhadap dibaringkan dengan kepala tetap miring 45o
gravitasi, dengan periode vertigo yang ke kanan sampai kepala pasien menggantung
episodik dan berlangsung selama satu menit 20-30o pada ujung meja pemeriksaan, tunggu
atau kurang. Pasien akan memodifikasi atau 40 detik sampai respon abnormal timbul.
membatasi gerakan untuk menghindari Penialain respon pada monitor dilakukan
episode vertigo. Dalam anamnesis, harus selama ± 1 menit atau sampai respon
ditanyakan faktor-faktor yang merupakan menghilang.1
etiologi atau yang dapat mempengaruhi Setelah tindakan pemeriksaan ini
keberhasilan terapi, seperti riwayat stroke, dapat langsung dilanjutkan dengan Canalith
diabetes, hipertensi, trauma kepala, migrain Repositioning Treatment (CRT). Bila tidak
dan riwayat gangguan keseimbangan ditemukan respon abnormal atau bila
sebelumnya atau riwayat gangguan saraf manuver tidak diikuti CRT, pasien secara
pusat.13 perllahan-lahan didudukkan kembali.
Lanjutkan pemeriksaan dengan manuver
2.6.2 Pemeriksaan Fisik Dix-Hallpike kiri dengan kepala pasien
Anamnesis BPPV dikonfirmasi dihadapkan 45o ke kiri, tunggu maksimal 40
dengan melakukan manuver provokasi untuk detik sampai respon abnormal hilang. Bila
memastikan adanya keterlibatan kanalis ditemukan adanya respon abnormal, dapat
semisirkularis. Sebelum melakukan manuver dilanjutkan dengan CRT, bila tidak
provokasi, haruslah diinformasikan kepada ditemukan respon abnormal atau bila tidak
pasien bahwa tindakan yang dilakukan dilanjutkan dengan tindakan CRT, pasien
bertujuan untuk memprovokasi serangan secara perlahan-lahan didudukkan kembali.1

Gambar 2.7 Manuver Dix-Hallpike (A)
kanan; (B) kiri.1
b. Manuver Sidelying
Manuver Sidelying juga terdiri dari
dua gerakan yaitu manuver Sidelying kanan
yang menempatkan kepala pada posisi
dimana kanalis anterior kiri/kanalis posterior
kanan pada bidang tegak lurus garis
horizontal dengan kanal posterior pada posisi
paling bawah dan manuver Sidelying kiri
yang menempatkan kepala pada posisi
dimana kanalis anterior kanan dan kanalis
posterior kiri pada bidang tegak lurus garis
horizontal dengan kanal posterior pada posisi
paling bawah.1
Pasien duduk pada meja pemeriksaan
dengan kaki menggantung di tepi meja,
kepala ditegakkan ke sisi kanan, tunggu 40
detik sampai timbul respon abnormal. Pasien
kembali ke posisi duduk untuk dilakukan
manuver Sidelying kirim pasien secara cepat
dijatuhkan ke sisi kiri dengan kepala
ditolehkan 45o ke kanan (menempatkan
kepala pada pisisi kanalis anterior
kanan/kanalis posterior kiri). Tunggu 40
detik sampai timbul respon abnormal. 1
Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 8
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Gambar 2.8 Manuver Sidelying (A) kanan;
(B) kiri.1
c. Tes Kalori
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dix
dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam
air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah
30oC, sedangkan suhu air panas adalah 44oC.
Volume air yang dialirkan ke dalam liang
telinga masing- masing 250 ml, dalam waktu
40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama
nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri
diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga
kanan dengan air dingin juga. Kemudian
telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga
kanan. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan
(telinga kiri atau kanan atau air dingin atau
air panas) pasien diistirahatkan selama 5
menit (untuk menghilangkan pusingnya).14
Gambar 2.9 Tes Kalori
d. Supine Roll
Jika pasien memiliki riwayat yang
sesuai dengan BPPV dan hasil tes Dix-
Hallpike negatif, dokter harus melakukan
supine roll test untuk memeriksa ada

tidaknya BPPV kanal lateral. BPPV kanal
lateral atau disebut juga BPPV kanal
horisontal adalah BPPV terbanyak kedua.
Pasien yang memiliki riwayat yang sesuai
dengan BPPV, yakni adanya vertigo yang
diakibatkan perubahan posisi kepala, tetapi
tidak memenuhi kriteria diagnosis BPPV
kanal posterior harus diperiksa ada tidaknya
BPPV kanal lateral. 14
Dokter harus menginformasikan pada
pasien bahwa manuver ini bersifat provokatif
dan dapat menyebabkan pasien mengalami
pusing yang berat selama beberapa saat. Tes
ini dilakukan dengan memposisikan pasien
dalam posisi supinasi atau berbaring
terlentang dengan kepala pada posisi netral
diikuti dengan rotasi kepala 90 derajat
dengan cepat ke satu sisi dan dokter
mengamati mata pasien untuk memeriksa ada
tidaknya nistagmus. Setelah nistagmus
mereda (atau jika tidak ada nistagmus),
kepala kembali menghadap ke atas dalam
posisi supinasi. Setelah nistagmus lain
mereda, kepala kemudian diputar/
dimiringkan 90 derajat ke sisi yang
berlawanan, dan mata pasien diamati lagi
untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus. 14
Gambar 2.10 Supine Roll.6
Respon Abnormal
Pada orang normal nistagmus dapat
timbul pada saat gerakan provokasi ke
belakang, namun saat gerakan selesai
dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada
pasien BPPV setelah provokasi ditemukan
nistagmus yang timbulnya lambat, ± 40
Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 9
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
detik, kemudian nistagmus menghilang
kurang dari satu menit bila sebabnya
kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus
dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya
serangan vertigo berat dan timbul bersamaan
dengan nistagmus. 1
Pemeriksa dapat mengidentifikasi
jenis kanan yang terlibat dengan mencatat
arah fase cepat nistagmus yang abnormal
dengan mata pasien menatap lurus ke depan.
1
a. Fase cepat ke atas, berputar kekanan
menunjukkan BPPV pada kanalis
posterior kanan.
b. Fase cepat ke atas, berputar ke kiri
menunjukkan BPPV pada kanalis
posterior kiri.
c. Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan
menunjukkan BPPV pada kanalis
anterior kanan.
d. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri
menunjukkan BPPV pada kanalis
anterior kiri.
Respon abnormal diprovokasi oleh
manuver Dix-Hallpike/Sidelying pada bidang
sesuai kanal yang terlibat. Perlu diperhatikan,
bila respon nistagmus sangat kuat, dapat
diikuti oleh nistagmus sekunder dengan arah
fase cepat berlawanan dengan nistagmus
pertama, Nistagmus sekunder terjadi oleh
karena proses adaptasi sistem vestibuler
sentral. Perlu dicermati bila pasien kembali
ke posisi duduk setelah mengikuti
pemeriksaan dengan hasil respon positif,
pada umumnya pasien mendapat serangan
nistagmus dan vertigo kembali. Respon
tersebut menyerupai respon yang pertama
namun lebih lemah dan nistagmus fase cepat
timbul dengan arah yang berlawanan, hal
tersebut disebabkan oleh gerakan kanalith ke
kupula. 1

2.7 Tatalaksana
Tatalaksana vertigo terbagi menjadi
tatalaksana non farmakologi, farmakologi,
dan operasi.2
2.7.1 Tatalaksana non farmakologi
Tatalaksana non farmakologi dapat
dilakukan dengan pemberian terapi dengan
manuver reposisi partikel/ Particle
Repositioning Maneuver (PRM) yang dapat
secara efektif menghilangkan vertigo pada
BPPV, meningkatkan kualitas hidup, dan
mengurangi risiko jatuh pada pasien.
Keefektifan dari manuver-manuver yang ada
bervariasi mulai dari 70%-100%. Efek
samping yang dapat terjadi dari melakukan
manuver seperti mual, muntah, vertigo, dan
nistagmus. Hal ini terjadi karena adanya
debris otolitith yang tersumbat saat
berpindah ke segmen yang lebih sempit
misalnya saat berpindah dari ampula ke
kanal bifurcasio. Tujuan dari manuver yang
dilakukan adalah untuk mengembalikan
partikel ke posisi awalnya yaitu pada makula
utrikulus.13
Ada beberapa manuver yang dapat
dilakukan, antara lain: 13
(a) Canalith Repositionign Treatment
(CRT)
Manuver ini sebaiknya segera dilakukan
setelah hasil perasal Dix-Hallpike
menimbulkan respon abnormal.
CRT terdiri atas:1, 13
1. CRT Kanan
CRT Kanan dilakukan pada BPPV pada
kanalis posterior kanan dan kanalitiasis pada
kanalis anterior kanan, dengan cara:
a. setelah dilakukan perasat dix-
Hallpike, pertahankan kepala pasien
yang masih dalam keadaan terbaring
menempel ke meja pemeriksa dan
menimbulkan respon abnormal
selama 1-2 menit hingga hilang.
b. Rendahkan kepala dan putar perlahan
kekiri sehingga telinga yang sakit
Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 10
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
berada diatas , sedangkan telinga
yang sehat dibawah, lalu pertahankan
c. Miringkan badan pasien
dengankepala dipertahankan
0
menghadap 45 ke kiri sehingga
pasien berada dalam posisi lateral
decubitus dan kepala menghadap ke
bawah melihat lantai
d. Kembalikan pasien ke posisi duduk
dengan kepala menghadap kedepan.
2. CRT kiri
CRT kiri diindikasikan pada kanalitiasis
anterior kiri atau kanalis posterior, dengan
cara:
a. setelah dilakukan perasat dix-
Hallpike, pertahankan kepala pasien
yang masih dalam keadaan terbaring
menempel ke meja pemeriksa dan
menimbulkan respon abnormal
selama 1-2 menit hingga hilang.
b. Rendahkan kepala pasien , biarkan
kepala menggantung ke kiri
Setelah terapi ini pasien di lengkapi
dengan menahan leher dan di sarankan untuk
tidak menunduk, berbaring, membungkukan
badan selama satu hari. Pasien harus tidur
pada posisi duduk dan harus tidur pada posisi
yang sehat untuk 5 hari.1
Kadang-kadang CRT dapat
menimbulkan komplikasi. Terkadang
kanalith dapat pindah ke kanal yang lain,
komplikasi yang lain adalah kekakuan pada
leher, spasme otot akibat kepala di letakkan
dalam posisi tegak selama beberapa waktu
setelah terapi.1

Gambar 2.11 Manuver Epley
(b) Perasat Liberatory
Perasat Liberatory ini diindikasikan
untuk pengobatan cupulolithiasis kanal
posterior dan anterior.
Perasat liberatory terdiri dari:1, 13
1. Perasat Liberatory kanan
Perasat ini diindikasikan untuk BPPV pada
kanal posterior kanan, dengan cara:
a. Psien duduk diatas meja pemeriksaan
dengan kepala menghadap 450 kearah
kiri
b. baringkan cepat pasien ke sisi kanan
dengan kepala menggantung ke bahu
kanan
c. tunggu 1 menit kemudian gerakkan
pasien kembali duduk ke posisi awal
dengan cepat
d. arahkan kepala pasien menghadap
450 ke arah kiri lalu baringkan ke sisi
kiri
Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 11
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
e. tunggu selama 1 menit lalu perlahan
kembalikan pasien ke posisi duduk
awal
f. berikan penompang leher
Untuk BPPV pada kanalis anterior
kanan, caranya serupa dengan perasat
liberatory untuk kanalis posterior kanan.
Bedanya kepala diarahkan untuk menghadap
ke sisi kanan.
2. Perasat Liberatory kiri
Perasat ini diindikasikan untuk BPPV
pada kanal posterior kiri, dengan
cara:
a. Arahkan pasien untuk berada pada
posisi side lying kiri
b. Kemudian ubah ke posisi side lying
kanan dengan kepala menghadap ke
kanan
Untuk BPPV pada kanalis anterior
kiri, caranya sama namun kepala diarahkan
menghadap ke sisi kiri. Angka kesembuhan
setelah terapi tunggal perasat liberatory
adalah 70-84%, dan 3% setelah perasat ke
dua.1
Gambar 2.12. Manuver Semont
(c) Manuver Lempert
Manuver Lempert, manuver ini dapat
digunakan pada pengobatan BPPV tipe kanal
lateral. Pasien berguling 360° yang dimulai
dari posisi supinasi lalu pasien menolehkan
kepala 90° ke sisi yang sehat, diikuti dengan
membalikkan tubuh ke posisi lateral
dekubitus. Lalu kepala menoleh ke bawah
dan tubuh mengikuti ke posisi ventral

dekubitus. Pasien kemudian menoleh lagi
90° dan tubuh kembali ke posisi lateral
dekubitus lalu kembali ke posisi supinasi.
Masing-masing gerakan dipertahankan
selama 15 detik untuk migrasi lambat dari
partikel-partikel sebagai respon terhadap
gravitasi. 13
Gambar 2.13 Manuver Lempert
(d) Brandt-Daroff exercise
Manuver ini dikembangkan sebagai
latihan untuk di rumah dan dapat dilakukan
sendiri oleh pasien sebagai terapi tambahan
pada pasien yang tetap simptomatik setelah
manuver Epley atau Semont. Latihan ini juga
dapat membantu pasien menerapkan
beberapa posisi sehingga dapat menjadi
kebiasaan. 13
Pada Brandt-Daroff exercise pasien
melakukan gerakan-gerakan dari duduk ke
samping yang dapat mencetuskan vertigo
(dengan kepala menoleh ke arah yang
berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu
kembali ke posisi duduk dan tahan selama 30
detik, lalu dengan cepat berbaring ke sisi
yang berlawanan (dengan kepala menoleh ke
arah yang berlawanan) dan tahan selama 30
detik lalu secara cepat duduk kembali. Pasien
melakukan latihan secara rutin 10-20 kali, 3x
sehari sampai vertigo hilang paling sedikit 2
hari.1
Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 12
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Gambar 2.14. Brand-Daroff Exercise
2.7.2 Penatalaksanaan farmakologi
Penatalaksaan farmakologi BPPV
tidak secara rutin dilakukan. Beberapa
pengobatan hanya diberikan untuk jangka
pendek untuk gejala-gejala vertigo, mual dan
muntah yang berat yang dapat terjadi pada
pasien BPPV, seperti setelah melakukan
terapi PRM.2
Pengobatan untuk vertigo yang
disebut juga pengobatan suppresant
vestibular yang digunakan adalah golongan
benzodiazepine (diazepam, clonazepam) dan
antihistamine (meclizine, dipenhidramin).
Benzodiazepines dapat mengurangi sensasi
berputar namun dapat mengganggu
kompensasi sentral pada kondisi vestibular
perifer. Antihistamine mempunyai efek
supresif pada pusat muntah sehingga dapat
mengurangi mual dan muntah karena motion
sickness. Harus diperhatikan bahwa
benzodiazepine dan antihistamine dapat
mengganggu kompensasi sentral pada
kerusakan vestibular sehingga
2
penggunaannya diminimalkan.
2.7.3 Operasi
Operasi dapat dilakukan pada pasien
BPPV yang telah menjadi kronik dan sangat
sering mendapat serangan BPPV yang hebat,
bahkan setelah melakukan manuver-manuver
yang telah disebutkan di atas. Dari literatur
dikatakan indikasi untuk melakukan operasi
adalah pada intractable BPPV, yang biasanya
mempunyai klinis penyakit neurologi
vestibular, tidak seperti BPPV biasa.2
Terdapat dua pilihan intervensi
dengan teknik operasi yang dapat dipilih,

yaitu singular neurectomy (transeksi saraf
ampula posterior) dan oklusi kanal posterior
semisirkular. Namun lebih dipilih teknik
dengan oklusi karena teknik neurectomi
mempunyai risiko kehilangan pendengaran
yang tinggi.2
2.8 Komplikasi
Vertigo sering terjadi pada populasi
geriatri dan karena adanya gangguan
keseimbangan tubuh (instabilitas), dapat
menyebabkan jatuh. Instabilitas dan kejadian
jatuh pada populasi geriatri dapat
menyebabkan kecacatan (contoh: fraktur)
hingga kematian. Gangguan hidup yang
ringan juga ditemukan berbeda bermakna
antara kelompok dengan vertigo dan tanpa
vertigo pada gangguan aktivitas sehari-hari,
perawatan diri, mobilisasi dan psikologis
seperti depresi dan cemas.15,16 Penurunan
fungsi individu sebagai pekerja dialami oleh
penderita vertigo, dalam studi REVERT
ditemukan penurunan produktivitas hingga
mencapai 70% dan 14 hari kerja.17
2.9 Prognosis
Pasien perlu diberikan edukasi dan
diyakinkan tentang penyakitnya. Sepertiga
pasien mengalami remisi dalam 3 minggu
dan mayoritas pasien pada 6 bulan setelah
pengobatan. Pasien harus dibuat sadar bahwa
BPPV sangat bisa diobati, tetapi harus
memperingatkan bahwa kekambuhan adalah
umum bahkan setelah pengobatan berhasil
dengan maneuver reposisi, sehingga
perawatan lebih lanjut mungkin diperlukan.
Literatur yang diterbitkan bervariasi pada
tingkat kekambuhan, dengan studi
observasional jangka panjang menunjukkan
tingkat kekambuhan 18% di atas 10 tahun,
sedangkan penelitian lain menunjukkan
tingkat kekambuhan tahunan 15%, dengan
tingkat kekambuhan 50% pada 40 bulan
setelah pengobatan. Munculnya kekambuhan
Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 13
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
meskipun pengobatan memadai merupakan
indikasi untuk dirujuk ke klinik spesialis.7
KESIMPULAN
Benign Paroxysmal Positional
Vertigo (BPPV) merupakan gangguan
vestibular dengan karakteristik serangan
vertigo yang disebabkan oleh perubahan
posisi kepala dan berhubungan dengan
karakteristik nistagmus paroksimal.
Diagnosis berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Hasil anamnesis pasien
biasanya sering mengeluhkan rasa pusing
berputar diikuti oleh mual, muntah dan
keringat dingin sewaktu merubah posisi
kepala terhadap gravitasi, dengan periode
vertigo yang episodik dan berlangsung
selama satu menit atau kurang. Pemeriksaan
fisik standar untuk BPPV antara lain tes
DixHallpike, tes kalori, dan tes Supine Roll.
Penatalaksanaan BPPV meliputi
nonfarmakologis, farmakologis, dan operasi.
Penatalaksanaan BPPV yang sering
digunakan adalah non-farmakologis yaitu
terapi manuver reposisi partikel (PRM)
Tujuan dari manuver yang dilakukan
adalah untuk mengembalikan partikel ke
posisi awalnya yaitu pada makula utrikulus.
Komplikasi yang sering terjadi adalah pada
populasi geriatri karena adanya gangguan
keseimbangan tubuh (instabilitas), dapat
menyebabkan jatuh. Pasien harus dibuat
sadar bahwa BPPV sangat bisa diobati, tetapi
harus memperingatkan bahwa kekambuhan
adalah umum.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi EA dkk, Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher,
edisi 6. FKUI, Jakarta 2011.
2. Purnamasari Prida P, Diagnosis Dan Tata
Laksana Benign Paroxysmal Positional
Vertigo (BPPV). FK Universitas Udayana,
Denpasar 2013.
 Dokter Muda THT-KL Periode September 2020 14
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

3. Parnes L, Instrum R, You P. Laryngoscope Head Roll Test. J Kesehat Andalas.

Investigative Otolaryngology. Benign 2014;3(1):77–82.
Paroxysmal Positional Vertigo. 2018; 14. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR,
230:116-23 Edlow JA, El-Kashlan H, Fife T, et al.
4. Nagel P & Gurkov R, Dasar-dasar Ilmu Clinical Practice Guideline: Benign
THT, edisi 2. EGC, Jakarta 2009. Paroxysmal Positional Vertigo (Update).
5. Bashir K, Irfan F & Cameron P, Otolaryngol - Head Neck Surg (United
Management of benign paroxysmal States). 2017;156(3_suppl):S1-47.
positional vertigo (BPPV) in the emergency 15. Fernandez L, Breinbauer HA, Delano PH.
department, Journal of Emergency Medicine, Vertigo and dizziness in the elderly. Front
Trauma & Acute Care (JEMTAC), Qatar Neurol, 2015;6:144
2014. 16. Kim BK. Prognosis of benign paroxysmal
6. Roseli Saraiva et Al “Benign Paroxymal positioning vertigo: long term outcome and
Positional Vertigo: Diagnosis and its prognostic fators. Journal of the
Treatment”. Last update: desember 2011. neurological sciences, 2013;333:e590
7. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, et al. 17. Benecke H, Agus S, Kuessner D, et al. The
Practice parameter: Therapies for benign Burden and Impact of Vertigo: Findings
paroxysmal positional vertigo (an evidence- from the REVERT Patient Registry. Front
based review): Report of the Quality Neurol. 2013; 4:136.
Standard Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology 2008;
70:2067-73
8. Wibowo, Daniel S. Anatomi Tubuh Manusia.
Singapore : Elsevier. 2009.
9. Karatas, Mehmet. Central vertigo and
dizziness: epidemiology, differential
diagnosis, and common causes. The
neurologist, 2008, 14.6: 355-364.
10. Bruintjes TD, van der Zaag-Loonen HJ,
Eggelmeijer F van LR. The prevalence of
benign paroxysmal positional vertigo in
patients with osteoporosis. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2018;275(12):3083–6.
11. Fife TD von BM. Benign paroxysmal
positional vertigo in the acute care setting.
Neurol Clin. 2015;33:601–17.
12. Paroxysmal P of unrecognized benign,
Patients positional vertigo in older. Van der
Zaag-Loonen HJ, van Leeuwen RB,
Bruintjes TD, van Munster BC. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2015;272:1521-1524.
13. Edward Y, Roza Y. Diagnosis dan
Tatalaksana Benign Paroxysmal Positional
Vertigo (BPPV) Horizontal Berdasarkan