Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2018-Januari 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Clinical Science Session
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Annisa Suhaimi
PENDAHULUAN
Gangguan keseimbangan merupakan salah satu
gangguan yang sering dijumpai dan dapat mengenai
segala usia. Seringkali pasien datang berobat
walaupun tingkat gangguan keseimbangan masih
dalam tahap yang ringan. Hal ini disebabkan oleh
terganggunya aktivitas sehari-hari dan rasa
ketidaknyamanan yang ditimbulkannya. Vertigo adalah
perasaan berputar, berdasarkan kejadiaannya vertigo
dibagi atas vertigo spontan, vertigo posisi dan vertigo
1
kalori.
BPPV merupakan gangguan sistem vestibular
2
perifer yang paling sering ditemui. BPPV bersifat
jinak, artinya tidak mengganggu kelansungan hidup
dan tidak progresif. BPPV mengakibatkan sensasi
pusing berputar yang terjadi secara tiba-tiba akibat
3
perubahan posisi kepala.
ANATOMI SISTEM KESEIMBANGAN PERIFER
Alat vestibuler terletak di telinga dalam
(labirin), terlindung oleh tulang yang paling keras yang
dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah
telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan
sebagai alat keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin
tulang dan labirin membrane. Labirin membrane
terletak dalam labirin tulang dan bentuknya hampir
menurut bentuk labirin tulang. Antara labirin
membrane dan labirin tulang terdapat perilimf, sedang
endolimf terdapat didalam labirin membrane. Berat
jenis endolimf lebih tinggi daripada cairan perilimf.
Ujung saraf vestibuler berada dalam labirin membran
yang terapung dalam perilimf, yang berada pada
labirin tulang. Setiap labirin terdiri dari tiga kanalis
semisirkularis, yaitu horizontal (lateral), anterior
(superior), posterior (inferior). Selain ke tiga kanalis ini
1
terdapat pula utrikulus dan sakulus.
1
1
Gambar 1. Anatomi sistem keseimbangan perifer
FISIOLOGI SISTEM KESEIMBANGAN
Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan
sakulus yang merupakan pelebaran labirin membran
yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada
tiap pelebarannya terdapat makula utrikulus yang
didalamnya terdapat sel-sel reseptor keseimbangan.
Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis
dimana ada tiap kanalis terdapat pelebaran yang
berhubungan dengan utrikulus yang disebut ampula.
Didalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari
sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya
tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut
1
kupula.
Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan
menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin
dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk.
Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membran
sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke
dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses
depolarisasi dan akan merangsang penglepasan
neurotransmitter eksitator yang selanjutnya akan
meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke
pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia
terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi
1
hiperpolarisasi.
Organ vestibuler berfungsi sebagai
transduser yang mengubah energi mekanik akibat
Jurnal Kesehatan Andalas. 2018; 6(1)
 Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2018-Januari 2019 2
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjauhi ampula sehingga
kanlis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga terjadi defleksi kupula.
dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi Defleksi kupula menyebabkan terjadinya
tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut. nistagmus. Bila posisi kepala dikembalikan ke awal,
Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai maka terjadi gerakan sebaliknya dan timbul pula
1
semua gerak tubuh yang sedang berlangsung. nistagmus pada arah yang berlawanan. 2,4
Sistem vestibular berhubungan dengan
sistem tubuh lain, sehingga kelainannya dapat
menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan.
Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, mual dan
muntah. Pada jantung berupa bradikardi atau takikardi
1
dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.

DEFINISI
BPPV adalah kondisi pasien merasakan sensasi
pusing berputar, baik tubuhnya berputar terhadap
lingkungan maupun sebaliknya yang dipicu oleh
perubahan posisi kepala terhadap gaya gravitasi tanpa
3
adanya keterlibatan lesi di sistem saraf pusat dengan Gambar 2. Patofisiologi BPPV
4,5
karakteristik adanya episode berulang.
GAMBARAN KLINIS

ETIOLOGI BPPV terjadi secara tiba-tiba. Kebanyakan

Penyebab BPPV belum diketahui secara pasti. pasien menyadari saat bangun tidur, ketika berubah

50-70% kasus idiopatik, beberapa kasus ditemukan posisi dari berbaring menjadi duduk. Pasien

setelah mengalami trauma kepala (7-17% kasus). merasakan pusing berputar yang lama kelamaan

Penyebab lainnya adalah neurolabirinitis virus atau berkurang dan hilang. Pasien akan membatasi

neuronitis vestibular (15% kasus), penyakit meniere gerakan untuk menghindari episode vertigo. Dalam

(5% kasus), migrain, dan prolonged bed rest.

3 anamnesis, harus ditanyakan juga faktor-faktor yang
merupakan etiologi atau yang dapat mempengaruhi
keberhasilan terapi, seperti riwayat stroke, diabetes,
PATOFISIOLOGI
hipertensi, trauma kepala, migrain dan riwayat
Terdapat 2 teori yang menjelaskan patofisiologi
6 gangguan keseimbangan sebelumnya atau riwayat
BPPV, yaitu teori kupulolitiasis dan kanalolitiasis.
gangguan saraf pusat. Biasanya BPPV mereda sendiri
Teori Kupulolitiasis
namun dapat berulang di kemudian hari. Selain itu,
Kupulolitiasis adalah partikel yang melekat pada
pasien juga mengeluhkan mual, muntah, keringat
kupula krista ampularis. Partikel ini membuat kanalis 7
dingin.
semisirkularis menjadi lebih sensitif terhadap gravitasi.
Teori Kanalitiasis
DIAGNOSIS
Epley (1980), BPPV disebabkan oleh adanya
Diagnosis BPPV ditegakkan dengan
partikel yang bebas bergerak (canalith) di dalam
mengonfirmasi hasil anamnesis dengan manuver
kanalis semisirkularis. Jika kepala dalam posisi duduk
provokasi untuk memastikan adanya keterlibatan
tegak, maka kanalit terletak pada posisi terendah
kanalis semisirkularis. Sebelum melakukan manuver
dalam kanalis semisirkularis posterior. Ketika kepala
provokasi, haruslah diinformasikan kepada pasien
direbahkan, terjadi perubahan posisi 90°. Setelah
bahwa tindakan yang dilakukan bertujuan untuk
beberapa saat, gravitasi akan menarik kanalit hingga 7
memprovokasi serangan vertigo.
posisi terendah. Hal ini menyebabkan endolimfa dalam

Jurnal Kesehatan Andalas. 2018; 6(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2018-Januari 2019 3
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk

menentukan BPPV kanal posterior adalah manuver
3
dix-Hallpike, supine head roll test.

Pemeriksaan Manuver Dix-Hallpike

Merupakan pemeriksaan klinis standar untuk
pasien BPPV. Tanda dan gejala BPPV (Dix-Hallpike):
1) Posisi kepala mencetuskan serangan;
2) Nistagmus yang khas;
3) Adanya masa laten;
4) Lamanya serangan terbatas;
5) Arah nistagmus berubah bila posisi kepala
dikembalikan ke posisi awal;
6) Adanya fenomena kelelahan/fatique nistagmus bila
4,8
stimulus diulang. 9
Gambar 3. Pemeriksaan Dix-Hallpike

Perasat Dix-Hallpike secara garis besar terdiri

dari dua gerakan yaitu perasat Dix-Hallpike kanan
pada bidang kanal anterior kiri dan kanal posterior
kanan dan perasat Dix- Hallpike kiri pada bidang
posterior kiri.
Melakukan perasat Dix-Hallpike kanan, pasien
duduk tegak pada meja pemeriksaan dengan kepala
menoleh 45º ke kanan. Dengan cepat pasien
dibaringkan dengan kepala tetap miring 45º ke kanan
sampai kepala pasien menggantung 20-30º pada
ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai
respon abnormal timbul (nistagmus). Penilaian respon
dilakukan selama ±1 menit atau sampai respon
menghilang. Setelah pemeriksaan ini dapat langsung
dilanjutkan dengan canalith repositioning treatment
(CRT).
Gambar 4. Mekanisme perpindahan debris. (a,b)-
Jika tidak ditemukan respon yang abnormal atau 4
kupulolithiasis, (c,d)-kanalithiasis.
jika perasat tersebut tidak diikuti dengan CRT, pasien
secara perlahan-lahan didudukkan kembali. Lanjutkan
Supine head roll test dilakukan dengan memutar
pemeriksaan dengan perasat Dix-Hallpike kiri dengan
4
kepala pasien 90º ke sisi kiri atau kanan pada posisi
cara yang sama.
telentang dengan mengangkat kepala 30º dari garis
horizontal bumi, sambil mengobservasi nistagmus
Supine Head Roll Test
yang ditimbulkan. Setelah nistagmus yang muncul
Jika pasien memiliki keluhan yang mirip untuk
menghilang, kepala pasien kembali menghadap posisi
BPPV namun pemerikaan dix hallpike negative, maka
semula (wajah menghadap keatas dalam posisi
harus dilakukan pemeriksaan supine roll untuk menilai
4
telentang), pada posisi ini dapat muncul kembali
BPPV canalis semisirkularis horizontal.
nistagmus, setelah nistagmus tambahan hilang,
kepala pasien dengan cepat dipalingkan 90º kearah
berlawanan, kemudian observasi nistagmus yang
muncul. Nistagmus yang muncul pada waktu

Jurnal Kesehatan Andalas. 2018; 6(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2018-Januari 2019 4
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

melakukan manuver head roll test menggambarkan Tingkat keberhasilan dengan menggunakan Epley
4,9
tipe BPPV kanalis horizontal. Jika vertigo dan Maneuveradalah sekitar 80%.
nistagmus yang muncul pada manuver head roll test
mempunyai intensitas yang sama antara telinga kiri
dan kanan, maka letak telinga yang sakit ditentukan
dengan manuver lainnya yang tidak membandingkan
intensitas dari vertigo dan nistagmus dengan bantuan
elektronistagmografi (ENG), seperti bow and lean test,
dan lying down dan head bending nystagmus
Pemeriksaan audiometri tidak mempengaruhi
diagnosis BPPV. Hearing loss dapat muncul pada
pasien dengan BPPV, namun tidak mempengaruhi
diagnosis dan terapi BPPV. Pemeriksaan
elektronistagmografi (ENG) dapat membantu
membedakan vertigo oleh karena kelainan di sentral
4
7 Gambar 5. Epley Maneuver
atau perifer.

Semont Maneuver
TATALAKSANA
Pasien diminta untuk duduk tegak lalu berbaring
Terapi BPPV tergantung pada patofisologi dan
jenis kanal yang terlibat. Prinsip terapi BPPV adalah kesisi yang terkena dengan telinga kanan dan
melakukan reposisi untuk mengembalikan otokonia ke kepala berpaling sedikit ke kiri. Pasien lalu
8
utrikulus. Tujuan terapi adalah melepaskan otokonia
dengan cepat dipandu dalam pola menjungkir
dari dalam kanalis atau kupula, mengarahkan agar
terbalik melalui posisi tegak kesisi lain, tanpa
keluar dari kanalis semisirkularis menuju utrikulus
melalui ujung non ampulatory kanal.
7
jeda dengan kepala berubah sedikit kekiri.
BPPV yang melibatkan kanalis semirkularis Akhirnya pasien duduk dan kepala dikembalikan
posterior, bisa dilakukan Epley Maneuver dan Semont
posisi netral. Setiap posisi dipertahankan
Maneuver (Liberatory manuver), Brandt Daroff
minimal 2 menit. Manuver ini dapat digunakan
exercises. Kedua terapi ini didasarkan pada asumsi
sebagai pengganti Epley Maneuver. Namun,
bahwa partikel dapat dipindahkan melalui lengan
panjang kanalis semisirkularis. dan dapat direposisi ke pada manuver ini dapat menyebabkan mual
8
utrikulus menggunakan gaya gravitasi. atau muntah selama dilakukan terapi.4
Epley Maneuver
Setelah dilakukan tes Dix-Hallpike, kepala pasien
diminta berputar 90º kearah bagian yang terkena
sehingga puing-puing otholitic bergerak menuju crus
pada umumnya. Jika nistagmus diinduksi, maka akan
ada arah yang sama yang ditimbulkan selama tes Dix-
Hallpike. Kemudian, kepala berbalik lagi 90º ke posisi
tertelungkup. sehingga pasien akan berbaring kearah
yang terkena. Kemudian, puing-puing otolithic
bermigrasi di sisi yang sama, lalu akan masuk ke 8
Gambar 6. Semont Manouver pada BPPV sisi kanan
vestibulum melalui crus. Setiap posisi harus
dipertahankan hingga nistagmus terinduksi. Setiap
Latihan Brandt Daroff
perpindahan minimal dilakukan selama 30 detik.
Merupakan latihan fisik yang bertujuan untuk
melakukan habituasi terhadap sistem vestibuler

Jurnal Kesehatan Andalas. 2018; 6(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2018-Januari 2019 5
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

sentral. Selain itu, sebagian ahli berpendapat bahwa Terapi medikamentosa kurang memberikan hasil
gerakan pada latihan Brandt Daroff dapat melepaskan yang memuaskan untuk tatalaksana BPPV. Terapi
otokonia dari kupula berdasarkan teori cupulolithiasis. medikamentosa diberikan pada pasien dengan
10
Latihan ini dapat dilakukan dirumah serangan vertigo yang disertai mual muntah hebat,
Pasien melakukan gerakan-gerakan posisi duduk sehingga belum memungkinkan untuk dilakukan
dengan kepala menoleh 45º , lalu badan dibaringkan tindakan maneuver diagnostik. Preparat yang
ke sisi yang berlawanan. Posisi ini dipertahankan diberikan adalah golongan vestibular depresan disertai
7
selama 30 detik. Selanjutnya pasien kembali ke posisi anti emetik.
duduk 30 detik. Setelah itu pasien menolehkan
kepalanya 45º ke sisi yang lain, lalu badan dibaringkan DAFTAR PUSTAKA
ke sisi yang berlawanan selama 30 detik. Latihan ini 1. Bashiruddin J, Hadjar E, Alviandi W.
dilakukan secara rutin 10-20 kali, 3 seri dalam sehari. Gangguan keseimbangan dan kelumpuhan
nervus facialis. Dalam: Buku ajar ilmu
kesehatan telinga hidung tenggorok - kepala
leher. Edisi 7. Jakarta: Badan penerbit FKUI;
2012
2. Threenesia A, Iyos RN. Benign Paroxysmal
Positional Vertigo (BPPV). MAJORITY 2016;
51 (5): 108-12.
3. Sonu P, Sujata S, Jagriti B, Rekha C. Benign
paroxysmal positional vertigo:
Pathophysiology, Causes, Canal Variants
and Treatment. International Journal of
Advanced Research 2015; 3 (7): 54-60.
4. Bittar RSM, Mezzalira R, Furtado PL, Venosa
Gambar 7. Latihan Brandt Daroff AR, Sampaio ALL, Oliveira CACP. Benign
paroxysmal positional vertigo: diagnosis and
Keberhasilan terapi di konfirmasi dengan treatment. International Tinnitus Journal
melakukan manuver provokasi ulang, jika masih 2011; 16 (2): 135-45.
terdapat gejala vertigo dan nistagmus, maka manuver 5. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR,
terapi diulang kembali. Umumnya pada manuver Edlow JA, Kashlan H, Fife T, Holmberg J.
provokasi yang ketiga, gejala vertigo dan nistagmus Clinical Practice Guideline: Benign
7
tidak muncul lagi. Paroxysmal Positional Vertigo (Update).
Keberhasilan terapi pada BPPV digolongkan atas Otolaryngology–Head and Neck Surgery
7
tiga kriteria: 2017; 156 (3S): S1-S47.
1. Asimptomatis; pasien tidak lagi mengeluhkan rasa 6. Li JC. Benign paroxysmal positional Vertigo.
pusing berputar, dan head roll test tidak lagi Medscape 2018.
memberikan gambaran nistagmus. 7. Edward Y. Roza Y. Diagnosis dan
2. Perbaikan; secara subjektif keluhan vertigo telah tatalaksana benign paroxysmal position
berkurang lebih dari 70%, pasien mampu melakukan horizontal berdasarkan head roll test. Jurnal
aktifitas yang sebelumnya dihindari. Secara objektif kesehatan andalas. Padang: 2014; 3(1)
nistagmus horizontal masih muncul pada manuver 8. Bashir K, Irfan F, Cameron PA. Management
provokasi. of benign paroxysmal positional vertigo
3. Tidak ada perbaikan; jika keluhan vertigo yang (BPPV) in the emergency department.
dirasakan berkurang <70%, dan nistagmus muncul Journal of emergency Medicine Trauma and
dengan intensitas yang sama. Acute Care 2015; 1-7.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2018; 6(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2018-Januari 2019 6
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

9. Kim JS, Zee DS. Benign Paroxysmal

Positional Vertigo. The New England Journal
of Medicine 2014;370:1138-47.
10. Ferdiansyah R, Bramantyo B, Alviandi W,
Bashirudin J. Evaluasi pasien vertigo posisi
paroksismal jinak dengan terapi reposisi
kanalit dan latihan Brandt Daroff. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia: 1-15.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2018; 6(1)