1

BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang

Vertigo sering dikaitkan dengan migrain, bahkan kadang-kadang vertigo adalah

gejala kardinal dari migrain. Jenis migrain seperti itu disebut "migrain yang
berhubungan dengan vertigo/ migraine associated vertigo (MAV)", "migrain-vertigo",
"migrain vestibular", atau "migrain terkait vertigo". Hubungan epidemiologis antara
migrain dan sindrom vestibular menunjukkan mekanisme patogenesis yang sama
antara inti vestibular, sistem trigeminal, dan pusat-pusat pengolahan thalamokortikal
yang menyediakan dasar untuk pengembangan model patofisiologi MAV.1

Tanpa pengecualian, studi kasus-kontrol telah menemukan hubungan antara

migrain, vertigo dan pusing diluar kejadian. Secara signifikan lebih banyak pasien
dengan migrain dengan vertigo dibandingkan dengan pasien dengan nyeri kepala tipe
tegang dan kontrol sakit kepala bebas. Dalam sebuah penelitian di Jerman prevalensi
seumur hidup migrain pada populasi umum ditemukan sekitar 14% dan prevalensi
seumur hidup dengan vertigo 7%, menghasilkan kejadian kebetulan 1%. Namun,
terjadinya vertigo dan migrain, ditemukan menjadi 3,2%.

Hubungan antara migrain dan vertigo yang sesuai dengan kondisi basilar-jenis
migrain umumnya diakui hanya pada sebagian kecil kasus. Berbagai istilah telah
digunakan untuk menggambarkan gejala vestibular yang berulang dalam migrain
ketika diagnosis alternatif telah dikesampingkan, seperti terkait pusing migrain, terkait
migrain vestibulopati, vertigo migrain dan migrain vestibular. Istilah terakhir ini
menyiratkan hubungan sebab akibat antara migrain dan gejala vestibular, yang
merupakan asumsi berdasarkan epidemiologi dan kelainan pada tes vestibular selama
 2

dan antara episode vertigo. Dalam artikel ini istilah vertigo migrain dan migrain
vestibular akan digunakan secara bergantian.

Pengembangan kriteria diagnostik operasional untuk vertigo migren

merupakan langkah penting dalam menyatukan standar diagnostik untuk kondisi
kurang biomarker. Presentasi migrain vestibular bervariasi. Gejala termasuk spontan
dan posisi vertigo, gerakan kepala vertigo / pusing dan ataksia durasi variabel, mulai
dari detik ke hari. Kebanyakan episode tidak memiliki hubungan sementara dengan
sakit kepala.

Patofisiologi migrain vestibular belum ditetapkan. Pengamatan dilakukan

selama episode dan kelainan gerakan mata interiktal menunjukkan bahwa itu adalah
gangguan vestibular sentral, namun penyebab vestibular perifer juga telah dibahas.
Kecuali untuk basilar-jenis migrain sebuah tipe aura mekanisme adalah hipotetis.
depresi penyebaran kortikal diasumsikan mekanisme untuk migrain aura dan dalam
teori mekanisme ini juga mungkin di otak kecil. Teori vaskular migrain tidak lagi
dianggap sah; bukan migrain dianggap gangguan otak. Untuk migrain vestibular
konsep gangguan celah ion sangat menarik karena mutasi yang berbeda dari
pengkodean gen CACNA1A untuk komponen transmembran dari saluran kalsium saraf
dapat memprovokasi keluarga migrain hemiplegia atau episodik ataksia tipe 2. Namun,
beberapa kandidat kode gen untuk ion protein-channel belum ditemukan pada populasi
dengan migrain vestibular.

Keberhasilan pengobatan tergantung pada kepatuhan terhadap rekomendasi.

Sebuah kendala pertama mungkin pasien menerima diagnosis mereka. Ini sulit ketika
diagnosis berdasarkan gejala dan tanpa standar diagnostik independen. Masalah ini
berlaku untuk migrain pada umumnya, meskipun kondisi ini terkenal, dan bahkan lebih
sehingga untuk migrain vestibular. Seperti kebanyakan episode vestibular untuk
sementara independen sakit kepala sering tampaknya tidak logis bagi pasien untuk
 3

menghubungkan mereka dengan migrain. Selain itu, pasien mungkin telah mendengar
interpretasi bertentangan gejala vestibular karena masih subjek kontroversial di
kalangan medis.
 4

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM KESEIMBANGAN

Terdapat tiga sistem yang mengelola pengaturan keseimbangan tubuh, yaitu :

sistem vestibular, sistem proprioseptik, dan sistem optik. Sistem vestibular meliputi
labirin (aparatus vestibular), nervus vestibularis dan vestibular sentral. Labirin terletak
dalam pars petrosa os temporalis dan dibagi atas koklea (alat pendengaran) dan
aparatus vestibular (alat keseimbangan). Labirin yang merupakan seri saluran, terdiri
atas labirin membran yang berisi endolimfe dan labirin tulang berisi perilimfe, dimana
kedua cairan ini mempunyai komposisi kimia berbeda dan tidak saling berhubungan.2
Aparatus vestibular terdiri atas satu pasang organ otolith dan tiga pasang kanal
semisirkular. Otolith terbagi atas sepasang kantong yang disebut sakulus dan utrikulus.
Sakulus dan utrikulus masing-masing mempunyai suatu penebalan atau makula sebagai
mekanoreseptor khusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut dan sel penyokong. Kanal
semisirkular adalah saluran labirin tulang yang berisi perilimfe, sedang duktus
semisirkular adalah saluran labirin selaput berisi endolimfe. Ketiga duktus semisirkular
terletak saling tegak lurus.2
Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nervus kranial kedelapan
(yaitu,nervus vestibular, bagian nervus vestibulokokhlear), dan nuklei vestibular di
bagian otak, dengan koneksi sentralnya. Labirin terletak di dalam bagian petrosus os
tempolar dan terdiri dari utrikulus, sakulus, dan tigan kanal semisirkular. Labirin
membranosa terpisah dari labirin tulang oleh rongga kecil yang terisi dengan perilimfe;
organ membranosa itu sendiri berisi endolimfe. Urtikulus, sakulus, dan bagian kanal
semisirkular yang melebar (ampula) mengandung organ reseptor yang berfungsi untuk
mempertahankan keseimbangan.2
 5

Gambar 1. Organ pendengaran dan keseimbangan 2

Tiga kanal semisirkular terletak di bidang yang berbeda. Kanalis semisirkular

lateral terletak di bidang horizontal, dan dua kanal semisirkular lainnya tegak lurus
dengannya dan satu sama lain. Kanal semisirkular posterior sejajar dengan aksis os
petrosus, sedangkan kanal semisirkular anterior tegak lurus dengannya. Karena aksis
os petrosus terletak pada sudut 450 terhadap garis tengah, kanal semisirkular anterior
satu telinga pararel dengan kanal semisirkular posterior telinga sisi lainnya, dan
kebalikannya. Kedua kanal semisirkular lateralis terletak di bidang yang sama (bidang
horizontal).2
Masing-masing dari ketiga kanal semisirkular berhubungan dengan utrikulus.
Setiap kanalis semisirkular melebar pada salah satu ujungnya untuk membentuk
ampula, yang berisi organ reseptor sistem vestibular, krista ampula. Rambut-rambut
sensorik krista tertanam pada salah satu ujung massa gelatinosa yang memanjang yang
disebut kupula, yang tidak mengandung otolit. Pergerakan endolimfe di kanal
semisirkular menstimulasi rambut-rambut sensorik krista, yang dengan demikian,
merupakan reseptor kinetik (reseptor pergerakan). 2
 6

Gambar 2. Krista ampularis2

Utrikulus dan sakulus mengandung organ resptor lainnya, makula utrikular dan
makula sakular. Makula utrikulus terletak di dasar utrikulus paralel dengan dasar
tengkorak, dan makula sakular terletak secara vertikal di dinding medial sakulus. Sel-
sel rambut makula tertanam di membrana gelatinosa yang mengandung kristal kalsium
karbonat, disebut statolit. Kristal tersebut ditopang oleh sel-sel penunjang. 2
Reseptor ini menghantarkan implus statik, yang menunjukkan posisi kepala
terhadap ruangan, ke batang otak. Struktur ini juga memberikan pengaruh pada tonus
otot. Implus yang berasal dari reseptor labirin membentuk bagian aferen lengkung
refleks yang berfungsi untuk mengkoordinasikan otot ekstraokular, leher, dan tubuh
sehingga keseimbangan tetap terjaga pada setiap posisi dan setiap jenis pergerakan
kepala.2
Stasiun berikutnya untuk transmisi implus di sistem vestibular adalah nervus
vestibulokokhlear. Ganglion vestibular terletak di kanalis auditorius internus;
mengandung sel-sel bipolar yang prosesus perifernya menerima input dari sel resptor
di organ vestibular, dan yang proseus sentral membentuk nervus vestibular. Nervus ini
bergabung dengan nervus kokhlear, yang kemudian melintasi kanalis auditor internus,
menembus ruang subarakhnoid di cerebellopontine angle, dan masuk ke batang otak
di taut pontomedularis. Serabut-serabutnya kemudian melanjutkan ke nukleus
vestibularis, yang terletak di dasar ventrikel keempat. 2
 7

Gambar 3. Makula Statika2

Kompleks nuklear vestibularis terbentuk oleh :2 1. Nukleus vestibularis superior

(Bekhterev) 2. Nukleus vestibularis lateralis (Deiters) 3. Nukleus vestibularis medialis
(Schwalbe) 4. Nukleus vestibularis inferior (Roller)
 8

Gambar 4. Kompleks nuklear vestibular dan hubungan sentralnya. A.

Komponen nulkeus vestibular. B. Hubungan sentral masing-masing
komponen nukleus vestibular.2

Serabut-serabut nervus vestibular terpisah menjadi beberapa cabang sebelum

memasuki masing-masing kelompok sel di kompleks nuklear vestibular, tempat
mereka membentuk relay sinaptik dengan neuron kedua.2
Anatomi hubungan aferen dan eferen nukleus vestibular saat ini belum diketahui
secara pasti. Teori yang berlaku saat ini adalah sebagai berikut :2 Sebagian serabut yang
berasal dari nervus vestibular menghantarkan impuls langsung ke lobus flokulonodular
serebeli (arkhiserebelum) melalui traktus juxtarestiform, yang terletak di dekat
pedinkulus serebelar inferior. Kemudian, lobus flokulonodular berproyeksi ke nukleus
fastigial dan melalui fasikulus unsinatus (Russell), kembali ke nukleus vestibular;
beberapa serabut kembali melalui nervus vstibular ke sel-sel rambut labirin, tempat
mereka mengeluarkan efek regulasi inhibitorik utama. Selain itu, arkhi serebelum
 9

mengandung serabut-serabut ordo kedua dari nukleus vestibular superior, medial, dan
inferior dan mengirimkan serabut eferen langsung kembali ke kompleks nuklear
vestibular, serta ke neuron motorik medula spinal, melalui jaras serebeloretikular dan
retikulospinal. Traktus vestibulospinal lateral yang penting berasal dari nukleus
vestibular lateralis (Deiters) dan berjalan turun pada sisi ipsilateral di dalam fasikulus
anterior ke motor neuron dan medula spinal, turun hingga ke level sakral. Impuls
yang dibawa di traktus vestibular lateral berfungsi untuk memfasilitasi refleks
ekstensor dan mempertahankan tingkat tonus otot seluruh tubuh yang diperlukan untuk
keseimbangan. Serabut nukleus vestibular medial memasuki fasikulus longitudinal
medial bilateral dan berjalan turun di dalamnya ke sel-sel kornu anterius medula spinal
servikal, atau sebagai traktus vestibulospinal medial ke medula spinal torasika bagian
atas. Serabut-serabut ini berjalan turun di bagian anterior medula spinal servikal, di
dekat fisura mediana anterior, sebagai fasikulus sulkomarginal, dan mendistribusikan
dirinya ke sel-sel kornu anterior setinggi servikal dan torakal bagian atas. Serabut ini
mempengaruhi tonus otot leher sebagai respon terhadap posisi kepala dan
kemungkinan juga berpapartisipasi dalam refleks yang menjaga ekuilibrium dengan
gerakan lengan untuk keseimbangan. Semua nukleus vestibular berproyeksi ke nukleus
yang mempersarafi otot-otot ekstraokular melalui fasikulus longitudinal medial.
 10

Gambar 5. Hubungan sentral nervus vestibularis3

Neurofisiologi Alat Keseimbangan Tubuh 3

Alur perjalanan informasi berkaitan dengan fungsi AKT melewati tahapan sebagai
berikut.
Tahap Transduksi. Rangsangan gerakan diubah reseptor (R) vestibuler (hair ceel),
R. visus (rod dan cone cells) dan R proprioseptik, menjadi impuls saraf. Dari
ketiga R tersebut, R vestibuler menyumbang informasi terbesar disbanding dua R
lainnya, yaitu lebih dari 55%.
Mekanisme transduksi dar sel vestibulum berlangsung ketika rangsangan
gerakan membangkitkan gelombang pada endolimf yang mengandung ion K
(kalium). Gelombang endolimf akan menekuk rambut sel (stereosilia) yang
kemudian membuka/menutup kanal ion K bila tekukan stereosilia mengarah ke
kinosilia (rambut sel terbesar) maka timbul influks ion K dari endolimf ke dalam
 11

hair cells yang selanjutnya akan mengembangkan potensial aksi. Akibatnya kanal
ion Ca (kalsium) akan terbuka dan timbul ion masuk ke dalam hair cells. Influks
ion Ca bersama potensial aksi merangsang pelepasan neurotransmitter (NT) ke
celah sinaps untuk menghantarkan (transmisi) impuls ke neuron berikutnya, yaitu
saraf aferen vestibularis dan selanjutnya menuju ke pusat AKT.
Tahap Transmisi. Impuls yang dikirim dari hair cells dihantarkan oleh saraf aferen
vestibularis menuju ke otak dengan NT-nya glutamate:A. Normal synoptic
transmition. B. Iduktion of longtem potentiation
Tahap Modulasi. Modulasi dilakukan oleh beberapa struktur di otak yang diduga
pusat AKT, antara lain: Inti vestibularis, vestibulo-serebelum, inti okulo motor,
hiptotalamus, formasio retikular, korteks prefrontal dan limbik

Struktur tersebut mengolah informasi yang masuk dan memberi respons yang
sesuai. Manakala rangsangan yang masuk sifatnya berbahaya maka akan disensitisasi.
Sebaliknya, bila bersifat biasa saja maka responsnya adalah habituasi (1).
Tahap Persepsi. Tahap ini belum diketahui lokasinya

FISIOLOGI
Informasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh
respetor vestibuler visual dan propioseptik. Dan ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor
vestibuler yang punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian
reseptor visual dan yang paling kecil konstibusinya adalah propioseptik.4
Arus informasi berlangusng intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan
dari kepala atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfe
di labirin dan selanjutnya bulu (cilia) dari sel rambut ( hair cells) akan menekuk.
Tekukan bulu menyebabkan permeabilitas membran sel berubah sehingga ion Kalsium
menerobos masuk kedalam sel (inf lux). Influk Ca akan menyebabkan terjadinya
depolarisasi dan juga merangsang pelepasan NT eksitator (dalam hal ini glutamat) yang
 12

selanjutnya akan meneruskan impul sensoris ini lewat saraf aferen (vestibular) ke
pusat-pusat alat keseimbangan tubuh di otak.2
Pusat Integrasi alat keseimbangan tubuh pertama diduga di inti vertibular yang
menerima impuls aferen dari propioseptik, visual dan vestibuler. Serebellum selain
merupakan pusat integrasi kedua juga diduga merupakan pusat komparasi informasi
yang sedang berlangsung dengan informasi gerakan yang sudah lewat, oleh karena
memori gerakan yang pernah dialami masa lalu diduga tersimpan di vestibuloserebeli.
Selain serebellum, informasi tentang gerakan juga tersimpan di pusat memori
prefrontal korteks serebri.4
 13

BAB III
MIGRAIN ASCOCIATED VERTIGO

3.1. Definisi Migrain dan Vertigo

Sakit kepala migrain adalah sakit kepala berulang yang sering disertai dengan
mual dan sensitivitas cahaya dan yang dipisahkan oleh interval bebas gejala. Sakit
kepala biasanya memiliki kualitas berdenyut, yang berkurang setelah tidur, dan bisa
disertai dengan gejala visual, pusing, atau vertigo. Pasien sering memiliki riwayat
keluarga migren.5
Migrain dapat dibagi menjadi 2 kategori: migrain tanpa aura (migren umum,
90% dari kasus migrain) dan migrain dengan aura (migren klasik, 10% kasus).5
Vertigo adalah ilusi dari gerakan lingkungan atau pasien dalam kaitannya
dengan lingkungan.5

3.2. Epidemiologi
Migrain adalah gangguan yang sangat umum di seluruh dunia; di Amerika
Serikat saja, kondisi ini terjadi pada 18% wanita dan 6% pria berusia 12-80 tahun, total
25-28 juta orang. Wanita usia subur yang paling terpengaruh, dengan prevalensi
perkiraan 25% pada wanita 35 tahun.5

Pada tahun 1984, Kayan dan Hood melaporkan peningkatan yang signifikan
dalam frekuensi vertigo pada orang dengan migrain dibandingkan orang dengan sakit
kepala karena tegang.5

Secara keseluruhan, vertigo episodik terjadi pada sekitar 25-35% dari semua
pasien migrain. Menggunakan angka-angka ini, sekitar 3,0-3,5% dari orang di Amerika
Serikat memiliki vertigo episodik dan migrain. Relatif, prevalensi penyakit Mnire
(gangguan vestibular perifer dengan gejala yang tumpang tindih yang dari migrain
vestibular) diperkirakan 0,2% dari populasi Amerika Serikat.5
 14

3.3 Etiologi
Migrain dan migrain terkait vertigo sering dipicu oleh faktor-faktor tertentu,
termasuk stres, kecemasan, hipoglikemia, estrogen berfluktuasi, makanan tertentu, dan
merokok. Namun, meskipun cacat pusat dan perifer telah diamati, etiologi migrain
vestibular tidak sepenuhnya dipahami. Tidak ada hipotesis tunggal menjelaskan sakit
kepala atau pusing proses migrain saat ini. Dengan demikian, penyebab gejala migrain
tetap kontroversial.5

3.4. Patofisiologi
Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron
trigeminal/sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus
didapat pada penderita yang mendapat serangan migren diperkirakan sebagai refleksi
pemberatan respons dari neuron trigeminal/sentral. lnervasi sensoris pembuluh darah
intrakranial sebagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari dalam serabut sensoris
tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya yang paling besar
adalah Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP), kemudian diikuti oleh substance
P(SP), Neurokinin A (NKA), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP),
nitrit oksida (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2), bradikinin, serotonin(5-HT)
dan adenosin triphosphat (ATP), yang mana peran dari neuropeptide ini yaitu
berhubungan dengan aktivasi atau sensitisasi nosiseptor sehingga menimbulkan nyeri
pada migrain. Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam
transmisi dan modulasi nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan
yang paling penting sebagai pembawa impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator
impuls tersebut. Modulasi transmisi sensoris sebagian besar berpusat di batang otak
(misalnya periaquaductal grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan
reticular formation), ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik yang
melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik, hipotalamus, anterior
koteks cinguli, dan struktur sistem limbik lainnya.6
 15

Adanya inflamasi steril pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan kaskade zat
substansi dari berbagai sel inflamator. Makrofag melepaskan sitokin lL1 (Interleukin
1), lL6 dan TNF (Tumor Necrotizing Factor ) dan NGF (Nerve Growth Factor).
Sel mast melepaskan metabolit histamin, serotonin, prostaglandin dan arachidonic acid
dengan kemampuan melakukan sensitisasi terminal sel saraf. Pada saat proses
inflamasi, terjadi proses upregulasi beberapa reseptor (VR1, sensory specific
sodium/SNS, dan SNS-2) dan peptides (CGRP, SP).6
Hal mendasar dalam patofisiologi migrain adalah refleks trigeminovaskular.
Refleks ini merupakan refleks parasimpatis yang dapat menghasilkan vasodilatasi
pembuluh darah kranial. Vasodilatasi pembuluh darah kranial adalah konsekuensi dari
aktivasi yang dimediasi oleh nukleus trigeminal kaudalis (Vc) dan neuron C1-C2 kornu
dorsalis. Selain efek parasimpatik dari refleks trigeminovaskular, vasodilatasi dapat
diinduksi atau ditambah dengan efek vasodilator langsung dari neurokinin A (NKA),
calcitonin gene related peptide (CGRP), dan substansi P (SP) yang dilepaskan dari
terminal sensorik trigeminu.6
 16

Gambar 6. Model Patofisiologi MAV. Inti dari yang diagram merepresentasikan

mekanisme patogenetik yang berhubungan dengan sakit kepala pada migrain
ditampilkan sebagai kotak putih. Hubungan vestibular terkait mekanisme migrain
ditampilkan sebagai kotak berbayang. 5-HT, 5-hydroxytryptamine (serotonin); DRN,
dorsal raphe nucleus; LC, locus ceruleus; LTeg, lateral tegmental noradrenergic
neurones; NE, norepinephrine; PAG, periacqueductal grey; RMag, nucleus raphe
magnus.6
Saat ini dipercaya bahwa pada MAV mungkin timbul dari gangguan seperti
cortical spreading depression (CSD), perubahan perfusi di daerah otak, pelepasan
 17

neurotransmiter dan disfungsi saluran ion paroksismal di sepanjang struktur vestibular

perifer dan/atau pusat di labirin, batang otak, dan korteks cerebri.1
Beberapa neurotransmiter dan neuromodulator terlibat dalam neurotransmisi di
telinga dalam, seperti glutamat, asetilkolin, atau CGRP. Diduga bahwa zat-zat tersebut
mungkin terlibat dalam patofisiologi aura, yang mungkin timbul pada MAV dari
batang otak.7
Berdasarkan alasan teoritis, disfungsi MAV bisa terletak pada tingkat pusat atau
perifer di vestibular. Dalam sebuah penelitian prospektif terbaru yang mempelajari
pasien selama episode akut MAV. Ditemukan bahwa vertigo disajikan lebih sebagai
gangguan pusat daripada sebagai gangguan perifer, meskipun dalam banyak kasus
keterlibatan lokasi tidak dapat ditentukan dengan pasti. Hubungan timbal balik antara
inti vestibular dan nukleus trigeminus kaudalis dapat memberikan suatu mekanisme
yang mana jalur vestibular sentral berinteraksi dengan sistem trigeminovaskular.
Selanjutnya, inti vestibular juga terproyeksi ke inti monoaminergik dan pada gilirannya
menerima input monoamin dan neuropeptida. Kedua interaksi tersebut mendukung asal
dari disfungsi vestibular sentral pada migrain. Gangguan serebelum subklinis
sebelumnya telah ditunjukkan dalam subtipe umum migrain. Gangguan vestibular
perifer bagaimanapun juga berpengaruh dalam jalur migrain. Tidak hanya persarafan
sensoris trigeminal dari krista ampullaris, tetapi juga kemungkinan bahwa ada agen
yang lain dirilis melalui aktivasi dari serat saraf trigeminal dan vestibulokoklearis yang
berkontribusi untuk MAV melalui aksi parakrin pada elemen saraf dan pembuluh
darah. Dalam konteks ini, dua pengamatan klinis menarik telah dibuat. Pertama, telah
ditunjukkan bahwa motion sickness yang disebabkan oleh stimulasi optokinetik,
fotofobia dan penegangan kulit kepala terjadi pada pasien migrain tertentu. Kedua,
rangsangan trigeminal yang sangat nyeri menimbulkan ketidakseimbangan vestibular
perifer pada pasien migrain. Nistagmus yang terkait terkait reflek optokinetik bisa
menjadi penghubung antara MAV dan motion sickness. Namun, harus ditekankan
bahwa rangsangan perifer mungkin hanya menjadi pemicu untuk MAV dan terjadinya
hal tersebut mungkin merupakan hasil dari mekanisme pusat. Bukti yang tersedia
 18

sampai saat ini menunjukkan bahwa MAV lebih mungkin terkait dengan mekanisme
sakit kepala migrain daripada aura migrain. Disfungsi vestibular ini mungkin terutama
terletak pada tingkat batang otak dan mungkin otak kecil, tetapi dapat dinyatakan
sebagai sindrom vestibular perifer.8
Gejala aura berasal dari korteks serebral tetapi MRI fungsional tidak
mendukung iskemia sebagai penyebab tersebut. Satu-satunya gangguan yang diketahui
dapat menjelaskan gejala aura pada cortical spreading depression, terkait dengan
hyperperfusion kortikal awal diikuti oleh hipoperfusi berkepanjangan. Munculnya
konsep vulnerable cortex, berdasarkan penanda migrain interiktal seperti defek pada
rangsangan berulang dan temuan spektroskopi resonansi magnetik. Aktivasi dan
sensitisasi sistem trigeminovaskular adalah mekanisme dasar nyeri pada migrain dan
berhubungan dengan inflamasi neurogenik dan vasodilatasi di neurovascular junction.
Aktivasi berikutnya serta sensitisasi neuron kedua dan ketiga menyebabkan mual dan
muntah melalui koneksi dengan pusat-pusat seperti traktus nukleus solitarius.
Pelebaran pembuluh darah kranial dalam mengaktivasi neurovaskular kranial mungkin
dimediasi oleh refleks trigeminoparasimpatetik. Sangat menarik untuk
mempertimbangkan MAV sebagai aura sejak vertigo tidak bisa disertai dengan sakit
kepala. Akan tetapi MAV kurang sesuai dengan karakteristik migrain tipe aura. Namun
demikian, ada dua kemungkinan mekanisme vertigo mungkin berhubungan dengan
aura migrain. Pertama, vertigo mungkin menjadi 'aura batang otak' atau mungkin
koneksi dari korteks parietal posterior ke inti vestibular dapat menyediakan hubungan
langsung antara mekanisme aura kortikal dan daerah penting untuk pengolahan
informasi vestibular. Dalam MAV, kriteria diagnostik untuk migrain basilar juga tidak
dipenuhi karena mereka memerlukan gejala aura setidaknya dua dari wilayah sirkulasi
posterior.8
Akhirnya, dua mekanisme yang mungkin mungkin terkait dengan vertigo yaitu
sebagai aura migrain. Gejala vertigo durasi singkat telah disarankan untuk menjadi
aura batang otak yang mungkin disertai dengan perubahan dalam aliran darah. Atau,
koneksi langsung dari korteks parietal posterior ke nukleus vestibular dapat
 19

memberikan akses langsung untuk mekanisme kortikal yang mendasari aura migrain
untuk menjangkau daerah-daerah penting untuk pengolahan informasi vestibular dan
kinerja refleks.6
Jalur vestibular dapat berkontribusi untuk mekanisme migrain baik pusat dan
perifer. Pada pasien dengan MAV didapatkan adanya paresis kanal pada tes kalori,
yang berarti adanya disfungsi vestibular perifer. Pasien dengan MAV bisa juga
memiliki kerusakan telinga bagian dalam. Ujung saraf trigeminal telah ditemukan
dalam pembuluh darah di telinga dalam. Inflamasi neurogenik dapat menyebabkan
perubahan aliran darah di telinga dalam, yang mungkin mengakibatkan perubahan
kondisi telinga bagian dalam. Selanjutnya, ekspresi dari transient receptor potential
channel vanilloid subfamily1 (TRPV1), yang merupakan reseptor nosiseptif berkaitan
dengan migrain telah ditemukan di kantung endolimfatik manusia. Oleh karena itu,
migrain dapat mempengaruhi penyerapan endolimfe pada kantung endolimfatik
sehingga mengakibatkan hidrops endolimfatik yang berujung pada vertigo.9
Hubungan resiprokal antara nukleus vestibular inferior, medial, lateral dan
nukleus trigeminus kaudalis menunjukkan bahwa pengolahan informasi vestibular dan
trigeminus dapat diubah secara bersamaan selama serangan migren, dan bahwa sinyal
vestibular secara langsung dapat mempengaruhi jalur refleks trigeminovaskular. Selain
itu, aktivasi vestibular sentral dapat mempengaruhi aktivitas di jalur monoaminergik
melalui koneksi langsung dari inti vestibular ke inti rapfe dorsalis, nukleus rapfe
magnus, lokus koeruleus, dan daerah tegmental lateral. Perubahan dalam aktivitas
monoaminergik akibat aktivasi vestibular mungkin memicu gejala-gejala yang terkait
migrain dan memodulasi aktivitas di jalur nyeri, vertigo, dan kecemasan. Sebaliknya,
regional khusus noradrenergik dan masukan serotonergik potensial untuk mengubah
substrat pengolahan informasi vestibular sentral selama dan antara episode migren.
Vestibular perifer juga dapat mempengaruhi jalur migrain. Penelitian telah
menunjukkan bahwa ada persarafan sensoris trigeminal signifikan dari stria vaskular,
spiral pembuluh darah modiolar, dan regio gelap dari sel krista ampular. Penelitian ini
menunjukkan bahwa rangsangan listrik dari ganglion trigeminus menghasilkan
 20

ekstravasasi dari arteri basilar, arteri serebelum anterior-inferior, dan arteri koklea babi
guinea albino, dan bahwa aplikasi round window dari capsaicin menghasilkan
ekstravasasi di dua lokasi tersebut. Vasodilator kuat seperti NKA dan SP ada di
terminal saraf aferen vestibulokoklearis dalam organ Corti dan epitel sensorik
vestibular. NKA dan SP dapat dilepaskan selama aktivasi saraf dengan cara yang sama
seperti pada peptida vasodilator yang dirilis oleh terminal saraf trigeminal perifer
sebagai mekanisme neurogenik pada migrain. CGRP ada dalam proyeksi eferen ke
koklea dan epitel vestibular, pelepasan zat tersebut diharapkan selama aktivasi eferen.
Jadi, adalah mungkin bahwa pelepasan NKA, SP, dan CGRP dari serat saraf trigeminal
dan vestibulokoklearis dapat berkontribusi pada vertigo yang berkaitan dengan migrain
melalui hormone-like actions pada elemen saraf dan pembuluh darah.6
Di sisi lain, juga diduga bahwa peradangan migrain aseptik menciptakan proses
kepekaan pusat yang menyebar dari daerah trigeminal ke sistem vestibular. MAV
kadang-kadang diwariskan secara autosomal dominan. Pada patogenesis MAV, tidak
ada mutasi yang ditemukan pada gen pengatur kanal kalsium yang terkait beda
potensial listrik intra-ekstrasel dan gen CACNA1A. Meskipun temuan menunjukkan
bahwa MAV secara genetik heterogen dan kompleks, telah dilaporkan bahwa lokus
untuk kasus dengan keluarga MAV dipetakan pada kromoson 5q35.1
Berdasarkan hal tersebut dapat ditarik beberapa hal yang dapat mendasari
patofisiologi terjadinya vertigo pada migrain:101. CSD yang mempengaruhi otak telah
diusulkan sebagai penyebab MAV melalui pengaruhnya pada sistem vestibular dan
aktivasi sistem trigeminovaskular baik secara langsung maupun tidak langsung,
melalui efeknya pada mekanisme perubahan biomolekular dan kelistrikan pada strukur
otak 2. Vasospasme transien dari arteri di labirin juga bisa menjelaskan gejala
gangguan vestibular perifer dan pendengaran pada migrain karena memili hubungan
resiprokal dengan sistem trigeminovaskular 3. Neuromodulator yang dilepaskan
selama serangan migrain seperti noradrenalin, serotonin dan calcitonin gen-related
peptide dapat mempengaruhi pemrosesan vestibular sentral dan perifer sehingga dapat
 21

mengakibatkan gangguan dalam sistem vestibuler 4. Adanya faktor herediter yang

mempengaruhi terjadinya MAV.
3.5. Diagnosis
Tidak ada tes diagnostik untuk migrain vestibular. Seperti halnya jenis
evaluasi pusing, riwayat dahulu adalah cara yang paling penting untuk mendiagnosis
kondisi ini. Ketika riwayat dahulu tidak jelas, diagnosis dibuat untuk respon terapi
untuk pengobatan.5

Diagnosis pasti migrain vestibular dapat dibuat ketika pasien memiliki

migrain dengan aura yang disertai dengan episode bersamaan dari vertigo atau ketika
mereka memiliki migrain tanpa aura yang berulang kali dikaitkan dengan vertigo
segera sebelum atau selama sakit kepala.5

Diagnosis kemungkinan vestibulopati migrain terkait disarankan ketika

pasien mengalami vertigo berulang atau terus menerus atau sensasi pusing tanpa gejala
neurologis, ketika masa lalu atau sejarah keluarga dari sakit kepala migrain ada, dan
ketika rasa pusing tidak dapat sepenuhnya dijelaskan oleh gangguan vestibular lainnya.
Pada pasien ini, percobaan terapi migrain dapat dimulai untuk tujuan diagnostik dan
terapeutik.5

3.6. Diagnosis Banding

Diferensial utama adalah dengan penyakit Mnire. Gejala-gejala yang
tumpang tindih penyakit Mnire dan migrain terkait vertigo termasuk vertigo
episodik, gangguan pendengaran sensorineural, dan tinnitus. Membedakan migrain
vestibular dari penyakit Mnire mungkin sulit, karena sifat tumpang tindih gejala
penyakit ini. Namun, sering riwayat pasien menawarkan petunjuk yang dapat
membantu untuk membuat diagnosis.
 22

Table 1. Perbandingan Gejala Migrain-Associated Vertigo dan Penyakit Mnire

Gejala Migraine-Associated Vertigo Mnire Disease

Vertigo Dapat berlangusng > 24 jam Berlangsung hingga 24 jam

Sangat jarang; saat ini, frekuensi Hampir selalu progresif;

gangguan
sering rendah; sangat jarang paling sering unilateral;
pendengaran
progresif; mungkin berfluktuasi mungkin bilateral;
sensorineural
dalam kasus migrain basilar fluktuasi umum

Mungkin unilateral atau

Mungkin unilateral atau bilateral;
Tinnitus bilateral; sering intensitas
jarang menonjol
signifikan

Sering hadir; mungkin atau Tidak pernah hadir kecuali

Fotofobia mungkin tidak berhubungan sejarah bersamaan migrain
dengan pusing ada

Ketika vertigo hadir, mungkin dibedakan dari vertigo spontan penyakit

Mnire. Salah satu petunjuk bahwa vertigo adalah bukan dari jenis Mnire adalah
bahwa vertigo dari migrain vestibular dapat berlangsung lebih lama dari 24 jam.
Bahkan, sensasi goyang mungkin perasaan terus menerus selama berminggu-minggu
untuk bulan. Sebaliknya, vertigo penyakit Mnire biasanya tidak berlangsung lebih
lama dari 24 jam. Gejala yang akan mendukung diagnosis migrain vestibular yang
bertentangan dengan penyakit Mnire termasuk fotofobia, nonprogressive gangguan
pendengaran sensorineural, vertigo dari lebih dari 24 jam dalam durasi, panjang-berdiri
sejarah intoleransi gerak, dan pusing yang terjadi hanya selama siklus menstruasi .
Childhood benign paroxysmal positional sangat terkait dengan vertigo yang
berhubungan dengan migrain. Migrain dan penyakit vestibular dapat hidup
berdampingan. Pasien yang memenuhi kriteria klinis untuk penyakit Mnire harus
 23

diobati dengan tepat untuk penyakit Mnire, bahkan jika riwayat migrain ada.
gangguan pendengaran sensorineural pada penyakit Mnire dan migrain basilar
Meskipun dijelaskan gangguan pendengaran sensorineural telah dilaporkan pada 0-
31% pasien tidak dipilih dengan migrain, perubahan tersebut jarang fitur yang
signifikan dari vertigo yang berhubungan dengan migrain dan dengan demikian
membantu untuk membedakannya dari penyebab lain dari vertigo, terutama penyakit
Mnire. Hingga 80% dari pasien dengan migrain basilar telah dilaporkan memiliki
gangguan pendengaran sensorineural, yang sering mempengaruhi frekuensi yang lebih
rendah dan mungkin bilateral. Fluktuasi juga mungkin, mirip dengan gangguan
pendengaran sensorineural penyakit Mnir e. Namun, tidak seperti pada penyakit
Mnire, hilangnya pendengaran sensorineural migrain basilar jarang berkembang.5

3.7. Tatalaksana
Penatalaksanaan yang dinilai memiliki efikasi tertinggi untuk MAV
pada prinsipnya terdiri atas 3 hal penting. Pertama, menghindari faktor pencetus.
Kedua, pengobatan abortif pada saat serangan, dan yang ketiga adalah pemberian
profilaksis. 11
Faktor pencetus untuk migrain di antaranya adalah stres, hipoglikemi, fluktuasi
hormon estrogen, merokok, sinar yang menyilaukan serta beberapa jenis makanan /
minuman tertentu seperti MSG, aspartam, makanan yang
diawetkan/diproses/difermentasi), gandum/terigu, jagung, pisang, kacang, udang,
kerang, kepiting, tongkol, alkohol, kopi, minuman bersoda, keju, es krim, coklat.11
Pengobatan abortif untuk MAV adalah sama dengan pengobatan abortif untuk
migrain. Penggunaaan metode stratified care lebih superior dalam penanganan migrain
akut dibandingkan dengan metode step care.
Stratified care mengelompokkan pasien kedalam 3 kelompok berdasarkan
tingkat keparahan serangan migrain; mild, moderate, dan high; serta memberikan terapi
sesuai dengan kelompok pasien tersebut. Sedangkan metode step care menekankan
 24

pemberian analgesik lini pertama terlebih dahulu pada pasien dengan serangan
migrain.11

Gambar 7. Stratified care pada migrain (11)

Beberapa laporan kasus menunjukkan beberapa obat profilaksis migraine yang

mungkin efektif seperti propanolol, metoprolol, antidepresan trisiklik, pizotifen, dan
flunarizine. Carboanhydrase inhibitor, acetazolamide, dan dichlorphenamide yang
biasanya tidak digunakan dalam profilaksis migraine, ternyata bermanfaat untuk
profilaksis migraine. Semua laporan-laporan ini sulit untuk ditafsirkan dalam ketiadaan
kontrol dan periode pretreatmen yang terdokumentasi dengan baik. Namun, karena
frekuensi dan durasi serangan sangat bervariasi dalam perjalanan alami dari gangguan
tersebut. Diharapkan efek samping, seperti hipotensi ortostatik yang diakibatkan beta-
bloker atau kenaikan berat badan yang diakibatkan pizotifen, dapat mempengaruhi
pemilihan obat. Pasien harus memonitor frekuensi dan tingkat keparahan serangan
 25

mereka dalam buku harian. Respon pengobatan harus dievaluasi setelah 3 bulan.
Sebuah penurunan lebih besar dari 50% frekuensi serangan adalah tujuan yang masuk
akal. Pengobatan MAV dalam keadaan akut dapat menggunakan triptan dan penekan
vestibular seperti promethazine, dimenhydrinate, dan meclizine. Sebuah studi
retrospektif menemukan bahwa efek triptan pada vertigo berhubungan dengan efeknya
pada nyeri kepala.12
Tabel 2. Terapi Profilaksis MAV (12)

Obat Dosis Harian Efek Samping

Kelelahan, hipotensi, impotensi, depresi,

Propranolol 40240 mg
mimpi buruk, bronkokonktriksi
Kelelahan, hipotensi, impotensi, depresi,
Metoprolol 50200 mg
mimpi buruk, konstriksi bronkus
Sedasi, hipotensi ortostatik, mulut kering,
Amitriptylin 50100 mg peningkatan berat badan, konstipasi,
retensi urin, blok konduksi
Pizotifen 1.56 mg Sedasi, peningkatan berat badan
Sedasi, peningkatan berat badan, depresi,
Flunarizine 510 mg
sindrom parkinsonisme reversibel
Parestesia, mual, sedasi, hipokalemia,
Acetazolamide 250750 mg
hiperglikemia
Parestesia, mual, sedasi, hipokalemia,
Dichlorphenamide 17.575 mg
hiperglikemia

Tabel 3. Pengobatan profilaksis untuk MAV.(11)

 26

khasiat tinggi Beta-blockers

Tricyclic antidepressants
Divalproex
Lini
Topiramate
Pertama
khasiat rendah Verapamil
NSAIDs
SSRIs
khasiat tinggi Methysergide
Flunarizine
MAOIs
Lini Kedua
khasiat terbukti Cyproheptadine
Gabapentin
Lamotrigine

Tabel 3. Pengobatan profilaksis dengan kondisi komorbid. (11)

Komorbid Pengobatan
Hipertensi Beta-blockers
Angina Beta-blockers
Depresi Tricyclic antidepressants, SSRIs
Underweight Tricyclic antidepressants
Epilepsi Valproic acid, Topiramate
Mania Valproic acid
27
 28

Terapi nonfarmakologi pada pengobatan MAV juga tidak boleh diabaikan.

Penjelasan menyeluruh tentang migraine kepada pasien dapat membantu pasien dari
perasaan takut akan penyakitnya secara berlebihan. Tidur teratur, makanan, dan
olahraga serta menghindari faktor pencetus dari migraine mempunyai peran yang baik
dalam pencegahan migrain. Beberapa pasien mungkin mendapatkan keuntungan dari
rehabilitasi vestibular. Pada suatu penelitian retrospektif, pasien MAV dapat dipercepat
kesembuhannya dengan intervensi terapi fisik. Tampaknya ada peningkatan perbaikan
pasien MAV yang meminum obat antimigraine dalam hubungannya dengan intervensi
terapi fisi.12,13

3.8 Prognosis
Dengan pengobatan yang tepat, sesuai dan tepat, prognosis pada pasien MAV
adalah baik.
 29

BAB IV
RESUME

Migrain vestibular (MAV) adalah sakit kepala berulang yang sering disertai
dengan mual dan sensitivitas cahaya dan yang dipisahkan oleh interval bebas gejala.
Sakit kepala biasanya memiliki kualitas berdenyut, yang berkurang setelah tidur, dan
bisa disertai dengan gejala visual, pusing, atau vertigo. Migrain dan migrain terkait
vertigo sering dipicu oleh faktor-faktor tertentu, termasuk stres, kecemasan,
hipoglikemia, estrogen berfluktuasi, makanan tertentu, dan merokok. MAV menimpa
sebagian besar penduduk dan terus menjadi tantangan untuk tenaga kesehatan. Tidak
ada tes diagnostik ada untuk migrain vestibular. Seperti halnya jenis evaluasi pusing,
riwayat dahulu adalah cara yang paling penting untuk mendiagnosis kondisi ini.
Teknologi untuk diagnostik terus diperluas dan obat-obatan baru terus diproduksi
untuk penderita ini. Tatalaksana yang efektif dari MAV memerlukan upaya
komprehensif dan partisipasi aktif dari pasien dan dokter yang menangani. Identifikasi,
pengukuran diagnostik objektif, dan pengobatan dioptimalkan berdasarkan hasil
terbaik.
30