BAB I

PENDAHULUAN

Hampir semua makhluk hidup memiliki cara untuk mengontrol gerakan dan

mengorientasikan dirinya sehubungan dengan berbagai isyarat sensorik di

lingkungan mereka. Pada vertebrata, hal tersebut sangat bergantung pada fungsi

dari sistem vestibular, sistem sensorik yang dimulai dari telinga bagian dalam

sebagai kumpulan detektor perifer untuk gerakan dan gravitasi serta berakhir di

antara sejumlah pusat saraf yang lebih tinggi di dalam sistem saraf pusat (SSP).

Pusat yang lebih tinggi ini memproses dan mengintegrasikan informasi pergerakan

dari perifer untuk memberikan persepsi tentang posisi kita dalam ruang dan secara

relatif terhadap objek lain, untuk mengkoordinasikan gerakan kita, dan untuk

menghasilkan refleks yang tepat. Sistem vestibular secara fisik dihubungkan

dengan sistem pendengaran perifer melalui hubungan di telinga bagian dalam, dan

seperti sistem pendengaran, pada akhirnya merubah energi mekanik (yaitu rotasi,

translasi, dan / atau gaya gravitasi daripada energi suara) menjadi energi listrik yang

diinterpretasikan secara terpusat.1

Kemampuan sistem vestibular untuk mendeteksi pergerakan kepala dan

tubuh berada pada sel rambut vestibular yang sensitif terhadap rangsangan mekanik

yang kemudian menjadi serangkaian proses elektrokimia. Meskipun sangat jelas

bahwa kebutuhan akan sistem vestibular sangat penting, seringkali perannya tidak

dihargai kecuali jika terdapat kerusakan. Pada saat itu, orang menjadi sangat sadar

akan pentingnya sistem vestibular.1

1
 Fungsi keseimbangan normal bergantung pada informasi sensorik dari
visual, pendengaran, sistem vestibuler perifer dan somatosensori, serta
pendengaran. Informasi sensorik ini terintegrasi, dimodulasi dan 'ditafsirkan' di
dalam sistem saraf pusat untuk memungkinkan pengamatan dan stabilisasi postural
dan memberikan informasi mengenai gerakan diri dan lingkungan.2

Interpretasi tersebut memerlukan perbandingan informasi sensorik yang

diteruskan ke dalam sistem saraf pusat. Adanya ketidaksesuaian, atau

ketidakcocokan antara keduanya, berakibat pada gejala pusing, vertigo atau

ketidaknyamanan. dimana hal ini dapat menyebabkan terganggunya aktivitas

sehari-hari. Oleh karena itu, penting untuk mendiagnosis kerusakan pada sistem

vestibular melalui pemeriksaan sistem keseimbangan.2,3

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Sistem Vestibular

Sistem vestibular dapat dibagi menjadi dua sistem utama : sistem pusat (otak

dan batang otak) dan sistem perifer (telinga bagian dalam dan jalur ke batang otak).

Telinga bagian dalam, yang dikenal sebagai labirin, berisi 2 struktur utama : yaitu

koklea, yang bertanggung jawab untuk mendengar, dan aparatus vestibular, yang

bertanggung jawab untuk menjaga keseimbangan, stabilitas dan orientasi spasial.

Struktur utama sistem vestibular perifer terdiri dari 3 kanalis semisirkularis

yaitu kanalis semisirkularis lateral, posterior dan superior yang berguna untuk

mendeteksi gerakan angular dan 2 organ otolithik, yaitu utrikulus dan sakulus, yang

berguna untuk mendeteksi percepatan linear dan perlambatan.4,5 Sistem vestibular

perifer terletak pada telinga bagian dalam. Berbatasan lateral dengan telinga tengah

dan medial dengan tulang temporal.6,7

Anatomi Telinga Dalam

3
2.1.1. Labirin Vestibular

Labirin vestibular adalah struktur anatomis kompleks: yang terdiri dari

serangkaian tabung dan struktur berisi cairan yang mengandung organ akhir

sensorik yang berbeda untuk mendeteksi pergerakan angular dan percepatan linier

kepala dan tubuh. Pada mamalia, labirin vestibular membranosa berada di bawah

labirin tulang yang dibentuk oleh tulang keras dan padat dari kapsul otik, pada

bagian petrosa dari setiap tulang temporal. Cairan yang mirip dengan CSF yang

kaya natrium disebut perilimfe berada pada ruang di antara labirin tulang dan

labirin membran, sedangkan lumen labirin membran dipenuhi dengan cairan

endolimfe, yang kaya akan kalium dan sangat mirip dengan cairan intraseluler

normal. Baik ruang perilimfatik dan endolimfatik pada labirin vestibular

bersebelahan dengan masing-masing ruang koklea. Dengan demikian, kedua

kompartemen cairan tersebut bersirkulasi antara koklea dan labirin vestibular.1

Istilah labirin vestibular umumnya mengacu pada labirin kanan dan kiri

yang dipasangkan bersama-sama. Yang pada dasarnya adalah cermin satu sama

lain. Masing-masing sisi terdiri dari tiga kanalis semisirkularis ortogonal dan dua

struktur seperti kantung yang disebut utrikulus dan sakulus. Bagian utrikulus dan

sakulus secara kolektif disebut organ otolith. 1

4
 Anatomi Sistem Vestibular

Salah satu ujung dari setiap kanalis semisirkularis melebar untuk

membentuk apa yang disebut ampula, ampulla ini diperkirakan diperbesar untuk

mengakomodasi neuroepitel sensoris dan struktur aksesori terkait. Ampula kanalis

semisirkularis horizontal atau superior terletak di ujung anterior setiap kanal,

sedangkan ampula kanalis semisirkularis posterior terletak lebih lateral. Ujung

lateral dari kanalis semisirkular lateral memasuki vestibulum posterolateral.1

2.1.2. Sel Rambut

Sel-sel rambut pada neuroepithelium organ vestibular perifer membawa

impuls sensorik ke pusat primer di batang otak dan cerebellum. Daerah ini

mengirimkan input melalui proyeksi ascending dan descending untuk

mengkoordinasikan refleks vital, seperti refleks vestibulookular dan refleks

5
vestibulospinal, yang memungkinkan orientasi mata dan tubuh yang tepat sebagai

respons terhadap gerakan kepala.7

Sel rambut khusus yang terkandung dalam setiap ampula dan organ otolith

adalah sensor biologis yang mengkonversi pergeseran karena gerakan kepala. Sel

rambut yang berasal dari ampula yang melekat pada seberkas pembuluh darah,

serabut saraf, dan jaringan pendukung disebut crista ampullaris. Sel rambut

sacculus dan utrikulus, yang disebut makula, terletak di dinding medial sakulus dan

dasar utrikulus. Setiap sel rambut dipersarafi oleh neuron aferen yang terletak di

ganglion vestibular (Scarpa ini), yang terletak dekat dengan ampula.5

Sama halnya seperti dengan sistem pendengaran, transduksi sensori pada

sistem vestibular dicapai oleh sel neuroepithelial khusus yang disebut sel rambut.

Kumpulan beberapa apeks dari sel rambut ini akan memberikan sensitivitas

mekanik baik pada sel rambut pendengaran dan vestibular. Atas dasar morfologi,

fisiologi, dan persarafan aferen, sel-sel rambut vestibular diklasifikasikan menjadi

sel rambut tipe I dan sel rambut tipe II. Jenis sel rambut tipe II adalah prototipe,

berbentuk silindris dan menerima persarafan aferen dari sejumlah terminal bouton

bersama tepi basolateralnya. Sebaliknya, sel rambut tipe I berbentuk seperti tabung

dengan dasar yang bulat dan apeks terbatas pada leher, dan dipersarafi oleh terminal

kaliks afferen yang berbentuk seperti cangkir, yang hampir seluruhnya menyatukan

sel rambut tipe I.8

6
 Anatomi dan Fisiologi Neuroepitelium Sensorik

Sel rambut adalah sel reseptor sensorik untuk pendengaran dan

keseimbangan dan sel-sel ini merupakan sel yang paling penting di telinga bagian

dalam. Sel rambut merupakan mechanoreceptors khusus yang mengubah

rangsangan mekanik terkait dengan pendengaran dan keseimbangan menjadi

informasi untuk transmisi saraf ke otak. Konversi satu jenis energi ke bentuk yang

lain disebut transduksi.8

Meskipun sebagian besar sel rambut dan semua persarafan menempati

ruang perilymphatik, bundel rambut itu sendiri akan berakhir di kompartemen

endolimfatik. Di sini, ia akan memproyeksikan menjadi suatu struktur aksesori

gelatinosa yang disebut dengan kupula di kanalis semisirkularis atau membran

otolithic di utrikulus dan sakulus. Satu bundel rambut yang berasal dari sel-sel

7
rambut vestibular terdiri dari satu eksentris yang ditempati oleh kinocilium dan

beberapa baris dari stereosilia. Biasanya terdiri dari 20 sampai 100 stereosilia per

sel rambut. Kinocilium adalah struktur tertinggi dari bundel rambut dan posisinya

berada di tepi permukaan apeks dan struktur ini menunjukkan orientasi dari sel

rambut itu sendiri.9,10

Stereosilia terdiri dari ratusan inti filamen aktin yang dihubungkan oleh

fimbrin dan espin dan ditutupi oleh membran sel yang mengalami ekstensi.

Filamen aktin akan meruncing di dekat dasarnya dan struktur ini akan melekat pada

badan sel dan akan terbentuk suatu penebalan yang dikenal sebagai

bidang kutikula Sel-sel rambut kecil (steriosilia) dapat bergerak menuju sel rambut

besar atau menjauh dari sel rambut besar dalam menanggapi arah pergerakan dari

kupula. Informasi ini akan dirubah menjadi sinyal listrik yang akhirnya akan

menghasilkan gerakan mata yang sesuai.9

2.1.3. Sel Pendukung

Selain sel-sel rambut, neuroepithelium juga mengandung sel epitel lainnya

yang disebut sel pendukung, disebut sel pendukung karena sel ini memberikan

dukungan baik pada struktural dan homeostasis dari epitel sensorik. Inti sel dan

sebagian besar sitoplasma sel pendukung dapat ditemukan diantara dasar sel rambut

dan membran basal. Dari daerah tersebut, sel ini akan berkembang ke atas di mana

sel ini akan menyelimuti kedua sel rambut dan neuron aferen. Sepanjang margin

apeks dari sel ini, sel pendukung akan bergabung dengan sel-sel rambut untuk

membentuk pembatas yang ketat antara kompartemen perilymphatic dan

8
endolimfatik. Fungsi sel pendukung ini termasuk untuk penyerapan glutamat,

transportasi kalium, sintesis dan sekresi makromolekul ekstraseluler yang

membentuk ampula dan membran otolithic. Jenis lain dari sel pendukung disebut

“dark cell” dan dapat ditemukan pada batas dari epitel transisi sekitar

neuroepithelium tersebut. Sel ini sangat penting dalam produksi dan pemeliharaan

komposisi ionik dari cairan endolimfe.5

2.1.4. Neuron Afferen Vestibular

Neuron aferen vestibular diklasifikasikan sebagai salah satu

Tiga tipe yang berbeda: bouton, calyx Atau dimorfik. Seperti yang ditunjukkan

Sebelumnya; neuron afferen calyx berakhir secara pada sel rambut tipe I. Neuron

afferen bouton berakhir sepanjang Membran basolateral hanya pada sel rambut tipe

II. Neuron aferen dimorfik adalah hibrida yang terdiri dari calyx yang berakhir pada

Sel rambut tipe I dan bouton yang berakhir pada sel rambut tipe II.

Pada mamalia, neuron aferen dimorfik mewakili Proporsi terbesar serat aferen pada

saraf vestibular.1

Studi imunohistokimia juga menunjukkan bahwa antibodi terhadap protein

pengikat kalsium Calretinin dan intermediate filament protein peripherin

dapat digunakan untuk mengidentifikasi tiga kelas aferen ini. Calretinin

Hanya terlihat pada kelopak aferen neuron, sedangkan peripherin

hanya terlihat pada neuron aferen bouton. Ada perbedaan anatomis lainnya yaitu

neuron aferen Calyx memiliki ciri khas akson tebal, sedangkan neuron aferen

bouton jauh lebih tipis. Pada utrikulus neuron afferen calyx berhenti di daerah

9
striolar, sedangkan akhiran afferen dimorfik terlihat di seluruh makula, dan neuron

afferen bouton berakhir di perifer. Diperkirakan bahwa regionalisasi serupa

juga terjadi di sakulus.1

2.1.5. Neuron Efferen Vestibular

Neuroepithelium vestibular juga dipersarafi oleh neuron efferen vestibular.

Neuron tersebut berasal dari batang otak pada daerah yang berdekatan dengan

nukleus abducens dan genu nervus facialis. Neuron eferen dapat berakhir di

sepanjang pangkal sel rambut tipe II, pada terminal afferent bouton yang memiliki

sinaps di sel rambut tipe II, atau pada akson afferen calyx.

Persarafan efferen sel rambut tipe I jarang ditemukan karena sebagian besar

diselubungi oleh calyx. Stimulasi listrik neuron eferen telah ditunjukkan

untuk hiperpolarisasi atau depolarisasi sel rambut maupun secara langsung

merangsang neuron aferen vestibular. Fungsi dari sistem eferen vestibular pada

mamalia belum dipahami dengan baik, tetapi mungkin termasuk modulasi

exitabilitas dan sensitivitas kedua sel rambut vestibular.4x

2.1.6. Vaskularisasi

Telinga dalam mendapat sumber perdarahan dari arteri auditiva interna.

Arteri ini merupakan cabang dari arteri serebelaris anterior inferior atau langsung

dari arteri basilaris atau dari arteri vertebralis. Arteri auditiva interna kemudian

bercabang menjadi arteri vestibularis anterior yang memperdarahi makula sakuli,

sebagian kanalis semisirkularis posterior, kanalis semisirkularis lateral, dan arteri

kohlearis komunis yang memperdarahi sebagian besar kohlea. Arteri kohlearis

10
komunis kemudian bercabang menjadi arteri vestibulokohlearis dan arteri

kohlearis. Arteri vestibulokohlearis bercabang menjadi arteri vestibulo posterior

dan ramus kohlearis. Arteri vestibularis posterior memperdarahi sakulus, kanalis

semisirkularis posterior, dan utrikulus. 1,11

Vaskularisasi Sistem Vestibular

2.2. Fisiologi Sistem Vestibuler

Sel rambut yang berasal dari kanalis semisirkularis dan organ otoliths akan

mengkonversi energi mekanik yang dihasilkan oleh gerakan kepala ke saraf

penghubung dan akan dilanjutkan ke daerah-daerah tertentu di batang otak dan

otak kecil.

11
2.2.1 Organ Otolith

Organ otolith, yang diwakili pada kebanyakan mamalia dan manusia oleh

utrikulus dan sakulus, ditempatkan di ruang utama labirin vestibular yang disebut

vestibulum.

Setiap organ otolithik memiliki sel-sel rambut yang tertanam dalam bahan

agar-agar (seperti jelly) dengan kristal kalsium karbonat, yang disebut otokonia dan

menempel ke permukaan.4,6,11

Kompleks otokonia bertumpu pada bundel stereosilia sel rambut

di epitel sensorik utrikulus dan sakulus (alias makula). Ketika ada gerakan kepala,

kompleks otokonia akan bergerak menentang makula, yang menyebabkan defleksi

bundel sel rambut. Stimulus mekanik ini diubah menjadi sinyal listrik oleh sel-sel

rambut makula dan ditransmisikan ke dalam sistem saraf pusat (SSP) melalui saraf

vestibular aferen. Di sistem saraf pusat, sinyal-sinyal listrik ini akan

dikombinasikan dengan input proprioseptif lainnya, dan akan diinterpretasikan

sebagai data mengenai posisi dan gerakan-gerakan, yang kemudian akan memulai

12
serangkaian respon sesuai tanggapan neuronal untuk menjaga keseimbangan

tubuh.5,11

Berbeda dengan kanalis semisirkularis, organ otolitik mendeteksi

percepatan linier. Makula utrikulus kira-kira sejajar dengan bumi dan sejajar

dengan kanalis horizontal ipsilateral. Makula sakulus bersifat perpendicular dan

pada sudut yang tepat terhadap utrikulus.1

Letak Organ otolith. MS, Macular saccule; MU, macular utriculi; lA., lnteraural axis; NO,
nasal-occipital axis; RC, rostral-caudal axis.

Dengan demikian, utrikulus sensitif terhadap gerak pada bidang horizontal,

dan sakulus sensitif terhadap gerakan pada bidang sagital. Secara keseluruhan,

organ otolit terorganisir untuk mendeteksi dan memantau percepatan linier pada 3

sumbu yang tegak lurus satu sama lain yaitu interaural, nasal-oksipital, dan rostral-

caudal.1

13
2.2.2 Kanalis Semisirkularis

Kanalis semisirkularis tidak sensitif terhadap gravitasi karena tidak ada

otokonia di dalam kanalis semisirkularis. 3 buah kanal yang berada di telinga bagian

dalam membentuk sudut sekitar 90 derajat antara satu dengan yang lainnya. Setiap

kanalis semisirkularis pada ujungnya akan membentuk suatu bulatan yang disebut

ampula. Di dalam ampula terdapat suatu struktur seperti pembagi disebut kupula.

Di dalam kupula, terdapat beberapa sel-sel rambut dengan bundel rambut yang

memproyeksikan menjadi kupula. Dalam satu bundel rambut, ada satu rambut yang

panjang yang disebut kinosilium dan beberapa rambut yang pendek yang biasa

disebut steriosilia. Kupula akan didorong atau ditarik selama gerakan angular dari

aliran endolymph, menyebabkan kupula menekuk.8,11,12

Ketika kepala berotasi, gerakan endolimfe menyebabkan perpindahan dari

cupula yang mengakibatkan defleksi dari sel-sel rambut. Gerakan menuju

kinocilium yang mendepolarisasi sel-sel rambut menyebabkan stimulasi,

sedangkan gerakan menjauh dari kinocilium yang mendepolarisasi sel rambut

mengakibatkan menurunnya rangsangan pada serat aferen. Gerakan endolymph di

satu sisi akan menyebabkan eksitasi sel rambut di sisi yang sama dan pada saat yang

bersamaan gerakan ini akan menghambat sel rambut di sisi berlawanan.8

14
 Crista Ampullaris

Kanalis semisirkularis mendeteksi pergerakan angular dan karenanya

sangat sesuai untuk memantau rotasi kepala. Sensitivitas kanalis terbesar terhadap

percepatan angular terjadi saat putaran kepala dilakukan di dalam bidang kanalis

tersebut. Kanalis horisontal kira-kira 30 derajat di atas bidang aksial horizontal

sementara kepala tegak lurus. Kanalis vertikalis (yaitu, anterior dan posterior)

terletak pada sudut yang tepat terhadap kanalis horizontal dan satu sama lain. Jadi,

ketika seseorang melihat ke bawah, bidang kanalis anterior diorientasikan pada

kira-kira 45 derajat dari sumbu midsagital dan 45 derajat anterior dari garis

interaural. Bidang kanal posterior juga berjarak 45 derajat dari garis tengah tapi

sejajar sekitar 45 derajat di belakang garis inter aural. Dengan demikian, kanalis

anterior di sebelah kiri pada dasarnya sejajar dengan kanalis posterior di sebelah

kanan. Kanalis anterior kanan dan kanalis posterior kiri juga sejajar. Bidang yang

sejajar dengan kanalis anterior kiri dan kanalis posterior kanan melewati bagian

tengah kepala, tegak lurus terhadap bidang kanalis horizontal dan disebut sebagai

15
bidang LARP. Sebaliknya, bidang perpendicular baik terhadap bidang kanalis

horizontal dan bidang LARP, namun sejajar dengan bidang anterior kanan dan

posterior kiri disebut sebagai bidang RALP. Karena sistem pemasangan kanal ini

(yaitu HC-HC, LA-RP, dan RA-LP), gerakan yang merangsang satu kanal akan

menghambat tindakan yang lain yang membentuk dasar sistem push pull. Baik

eksitasi dan hambatan berkumpul secara terpusat untuk memperbaiki sensitivitas

sistem.1

2.2.3. Sistem Vestibular Central

Informasi keseimbangan yang berasal dari system perifer dikirimkan

melalui serabut aferen vestibuler yang ditransmisikan ke nucleus vestibularis yang

terletak di medulla dan pons. Nukleus vestibuler terdiri dari empat bagian yaitu

nucleus vestibularis lateral, (Deiter), nucleus vestibularis superior (Bechtreew),

nucleus vestibularis medial (triangular) dan nucleus vestibularis inferior (spinal

16
desenden). Serabut aferen vestibuler memasuki batang otak di portomedullary

junction.1

Serabut aferen dari kanalis semisirkularis utamanya berproyeksi ke nucleus

vestibularis superior dan medial, dan selebihnya ke nucleus vestibuler lateral dan

inferior . Organ otolith utamanya berproyeksi ke nucleus vestibuler lateral, medial

dan inferior. Serabut aferen sakular juga diproyeksikan ke kelompok sel Y yang

mempunyai peran dalam mengeksitasi saraf pada nucleus oculomotor kontralateral

dan mempengaruhi pergerakan mata.1

Sistem vestibular central

Sedangkan didalam telinga dalam terdapat badan sel neuron tingkat pertama

yang disebut Ganglion Scarpa, ganglion ini terbagi dua yaitu superior dan inferior.

Bagian superior mempersarafi kanalis semisirkularis anterior dan lateral serta

17
utrikulus. Bagian inferior mempersarafi kanalis semisirkularis posterior dan

sakulus.1

Nukleus vestibularis superior dan nukleus vestibularis medial akan

melanjutkan diri ke nukleus okulomotorius melalui fasikulus longitudinalis medial

(FLM) asenden. Nukleus superior hanya berproyeksi pada FLM ipislateral

sedangkan nukleus medial berproyeksi pada FLM bilateral. Nuleus medial juga

mengirim proyeksi desenden bilateral ke otot-otot servikal melalui traktus

vestibulospinalis dalam FLM desenden. Jadi input dan output dari nukleus

vestibularis superior dan medial merupakan dasar anatomic untuk nistagmus dan

respon reflex menengok pada stimulasi kanalis semisirkularis.1

Nukleus vestibularis inferior akan melanjutkan output ke sepanjang

sumsum tulang belakang melalui traktus vestibulospinalis lateral. Jadi hubungan

antara aferen dan eferen nukleus lateralis merupakan dasar anatomi untuk respon

otot anti gravitasi terhadap perubahan posisi, tapi hubungannya dengan otot

ekstraokuler kurang , sehingga memungkinkan respon gerakan bola mata kearah

yang berlawanan bila kepala dimiringkan.1

2.3. Refleks Vestibular

Output sistem vestibular pusat menuju otot okular dan vertebra spinalis

untuk memberikan tiga refleks penting, Vestibulo-Ocular Reflex (VOR), Vestibulo

Colic Reflex (VCR), dan Vestibulo Spinal Refleks (VSR). VOR menimbulkan

gerakan mata, yang dapat memperjelas penglihatan selama pergerakan kepala. VCR

berperan pada otot leher untuk menstabilisasi kepala. VSR memberikan

18
kompensasi gerakan tubuh untuk mempertahankan stabilisasi kepala dan tubuh dan

dengan demikian mencegah agar tidak jatuh. Peranan VOR, VCR, VSR dimonitor

oleh sistem susunan saraf pusat dan diatur kembali oleh serebellum dan ditambah

oleh proses kortikal.13

2.3.1 Vestibulo-Ocular Reflex

Vestibular Ocular Reflex (VOR) adalah refleks yang mengkoordinasikan

mata dan gerakan kepala untuk menjaga agar tetap fokus pada suatu objek. VOR

adalah salah satu refleks tercepat dalam tubuh manusia. Gerakan kepala harus

dikompensasikan segera oleh mata dalam rangka untuk memiliki pandangan yang

jelas. Ini berarti ketika kepala kita bergerak ke satu arah, maka mata kita harus

bergerak dalam arah yang sama dan berlawanan di hampir kecepatan yang sama

untuk menjaga agar tetap fokus pada target. Sebagai contoh, ketika kita berjalan

kepala kita tidak tinggal diam. Bergerak dari satu sisi ke sisi yang lainnya dan naik

turun saat kita berjalan, namun objek tidak bergoyang atau melompat-lompat (jika

VOR tersebut bekerja dengan benar). VOR memicu mata kita untuk bergerak dalam

arah yang berlawanan dari kepala kita untuk menjaga agar tetap fokus pada suatu

objek. Jika terdapat gangguan VOR, maka kita mungkin akan mengalami

oscillopsia (objek tampak berbayang atau melompat) ketika kita sedang bergerak.

Rotasi kepala dengan arah horizontal akan merangsang kanalis semisirkularis

lateral yang ipsilateral dan menghambat kanal kontralateral. Lengkung refleks saraf

ke-3 termasuk nervus abducens (VI) dan nervus oculomotorius (III), akan

menstimulasi otot rektus lateral yang kontralateral dan menstimulasi otot rektus

medial yang ipsilateral. Otot-otot antagonis yang berhubungan (rektus medial yang

19
kontralateral dan rektus lateral yang ipsilateral) akan terhambat. MLF : Medial

Longitudinal Fasciculus; VN : Vestibular Nucleus.4

2.3.2. Vestibulo-Collic Reflex

Vestibular Collic Reflex (VCR) adalah refleks yang memberikan respon

dalam menanggapi informasi dari organ otolithic dan kanalis semisirkularis,

mengaktifkan leher otot untuk menstabilkan kepala.14

2.3.3. Vestibulo-Spinal Reflex

Vestibular Spinal Reflex (VSR) adalah refleks yang mempertahankan

postur tubuh dan menstabilkan tubuh untuk tetap berada dalam posisi tegak. Jika

terdapat suatu rangsangan atau impuls, maka impuls tersebut akan dikirim ke

sumsum tulang belakang untuk mengaktifkan otot-otot untuk membuat tubuh kita

tetap tegak.14

Misalnya, jika kita akan jatuh ke depan, maka otot-otot di sisi belakang akan

berkontraksi sedangkan otot di sisi depan akan mengalami elongasi/memanjang

dalam upaya untuk membuat tubuh kita tegak kembali. Jika seseorang menabrak

kita dari sebelah kanan dan kita mulai jatuh ke kiri, maka kita perlu otot di kedua

sisi tubuh kita untuk aktif bekerja (mendorong dari satu sisi dan menarik dari sisi

yang lain) sehingga kita tidak terjatuh.14

20
2.4. Pemeriksaan Keseimbangan Perifer

Tes Nistagmus

1. Tes Nistagmus Spontan

Dalam menilai adanya nistagmus, klinisi harus waspada terhadap adanya

kemungkinan perubahan pada fase akut atau kronis dari vertigo atau

dizziness. Nistagmus spontan diidentifikasi pada pasien dengan

menggunakan kacamata frenzel. Jika ditemukan nistagmus, arah dari fase

cepat, frekwensi dan amplitudonya harus dicatat.3,10

Dengan menentukan karakteristik nistagmus akan memberi indikasi

keseluruhan kepada dokter, sebelum pengujian electronystagmographic

dilakukan, jika ada asimetri yang jelas pada sistem vestibular. Jika

nistagmus posisional primer murni vertikal atau murni rotasi, maka terdapat

gangguan SSP, biasanya di vestibulocerebellum, inti vestibular.

Nystagmus spontan yang berasal dari perifer secara khas berkurang oleh

fiksasi visual dan meningkat hanya jika fiksasi dibatalkan.

Pemeriksaan ini. Dilakukan dalam keadaan mata terbuka dan mata tertutup.

Nistagmus spontal horizontal dapat terjadi pada lesi perifer atau sentral. Jika

terdapat nistagmus spontan dalam keadaan mata terbuka menjadi lebih

nyata kemungkinan besar lesi terdapat pada system vestibuler sentral,

apalagi dengan arah berubah (direction changing). Nistagmus vertical jelas

menunjukkan lesi sentral.3,10

21
 Nistagmus

2. Nistagmus Lirikan (Gaze Nystagmus)

Dilakukan dengan meminta pasien memandang titik fiksasi lurus, lurus ke

depan, 30o ke kiri, 30o ke bawah. Gerakan bola mata direkam selama 15 – 30

detik. Adanya nistagmus menunjukkan keadaan patologik.3,10

3. Headshake Nistagmus

Adalah sebuah tes vestibular frekwensi tinggi (2 Hz; 15 detik) yang

merupakan hasil ketidakseimbangan dinamis pada refleksi vestibulo-okuler

(VOR). Saat kepala digerakkan ke arah kanan dan kiri pada posisi horizontal,

labirin yang intak menghasilkan respon yang lebih kuat dibandingkan sisi

lesi. Hal ini meningkatkan aktivitas sisi labirin intak dan menyebabkan

mekanisme penyampaian kecepatan energi pusat. Saat kepala digoyangkan,

energi yang tersimpan ini menjadi terurai, menyebabkan respon fase lambat

22
yang menjauhi arah labirin yang intak, menghasilkan nistagmus fase cepat

menjauhi labirin yang mengalami kerusakan dimana fase cepat HSN

biasanya (tapi tidak selalu) menjauhi telinga yang terlibat.3,10

Evaluasi HSN dapat dilakukan melalui visualisasi langsung, okulografi,

maupun monitoring dengan inframerah Goobel dan Garcia (1992)

melaporkan HSN dapat dievaluasi dengan mudah menggunakan kacamata

Frenzel. Pasien di instruksikan menundukkan kepala 30 derajat kemudian

menolehkan kepala ke kanan dan ke kiri secepat mungkin selama 30 detik

dapat juga dibantu oleh pemeriksa.3,10

Segera setelah gerakkan selesai dilakukan gerakkan nistagmus dievaluasi.

Hasil yang paling sering didapatkan adalah fase cepat menjauhi sisi lesi

labirin, timbul beberapa detik setelah gerakkan. Pola berikutnya yang

ditemukan adalah arah fase cepat nistagmus menuju arah lesi, dan timbul

sekitar 20 detik setelah gerakan, hal ini merupakan kompensasi dari sentral.

Fase ketiga yang timbul merupakan gabungan dari kedua fase tersebut

dimana fase cepat menjauhi arah lesi dan kemudian menuju arah lesi, hal ini

juga merupakan kompensasi dari ketidakseimbangan vestibuler perifer. Hal

ini sesuai dengan Ewald’s second law yang menyatakan bahwa untuk

kecepatan rotasi kepala yang tinggi, eksitasi adalah stimulus yang lebih

efektif daripada inhibisi. Dimana Peningkaran aktifitas vestibular perifer

yang terpusat pada rotasi menuju ke arah telinga yang baik (arah eksitasi)

adalah lebih besar pada rotasi kecepatan tinggi daripada penurunan aktifitas

vestibuler yang terpusat pada telinga yang terganggu (arah inhibisi). Efek

23
 dari Ewald’s law ini ebih jelas ketika bidang kanalis semisirkularis yang

sedang diuji diposisikan sedemikian rupa sehingga sejajar dengan bidang

dimana kepala berputar.3,10,23

HSN sangat berhubungan dengan fungsi vestibuler perifer, gejala ini

didapatkan pada pasien dengan gangguan serebelum. HSN yang diakibatkan

lesi sekunder pada sentral dapat meredam komponen vertical yang diikuti

maneuver goyangan kepala horizontal.3,10

HSN berguna sebagai pemeriksaan "lini pertama" dalam evaluasi pasien

dizziness, terutama saat tes vestibular lainnya tidak mungkin dilakukan.

Berdasarkan penelitian diketahui bahwa HSN tidak sensitif karena hanya

ditemuka pada 30-40% pasien dengan defisit vestibular unilateral. HSN

juga dianggap tidak spesifik karena keberadaan HSN posisional juga

ditemukan pada 50% subyek kontrol sehat, serta pada pasien tanpa asimetri

vestibular yang terdeteksi dalam penelitian fungsional. HSN juga ditemukan

pada kasus lesi vestibular sentral, dimana suatu penelitian di Korea

menemukan bahwa Head shake nystagmus terjadi pada 23 (45%) dari 51

pasien dengan infark PICA unilateral. Oleh karena itu HSN harus ditafsirkan

dengan hati-hati, sebagai salah satu unsur dalam diagnosis penyakit

vestibular.23,24

Tes Kontrol Postural

Pemeriksaan kontrol postural meliputi tes berikut: (1) Romberg Test, (2)

Pastpointing Test , (3) Tandem Gait Test , dan (4) Fukuda Stepping Test. Tes

24
kontrol postural dianggap memiliki sensitivitas dan spesifisitas ringan dalam

mengidentifikasi lesi. Bergantung pada sifat dan fase patologi, sisi lesi tidak dapat

dipercaya untuk diidentifikasi dari tes ini. Berlebihan bergoyang ke satu sisi dalam

tes Romberg, penyimpangan ke satu sisi dalam tes pastpointing atau rotasi ke satu

sisi dalam Fukuda stepping test semua mungkin menunjukkan adanya lesi paretik

pada labirin sisi tersebut atau lesi iritatif pada sisi yang berlawanan. . Pasien

mungkin menunjukkan goyangan, rotasi, atau penyimpangan ke arah sisi yang tidak

terpengaruh jika lesi perifer berada pada fase kompensasi.3,10

1. Romberg Test

Penderita diminta untuk berdiri tegak dengan kedua kaki sejajar, lengan

lurus disamping dengan mata terbuka selama 30 detik kemudian selanjutnya

dengan mata tertutup selama 30 detik. Apabila penderita dapat melakukan

test ini tanpa jatuh maka dapat dilakukan test romberg yang lebih sensitif

atau yang disebut “Sharpened Romberg Test”. Pada pemeriksaan ini

penderita berdiri dengan tumit salah satu kaki berada di depan ujung jari

kaki yang lain dengan kedua lengan dilipat di depan dada selama 30 detik

dengan mata terbuka dan dilanjutkan dengan mata tertutup selama 30 detik.

Pemeriksa harus memperhatikan dan mencatat gerakan dan arah jatuhnya

badan penderita pada kedua test di atas.3

25
 Romberg Test (kiri), Sharpened Romberg Test (kanan)

Interpretasi

Dengan mata terbuka penderita masih dapat berkompensasi dengan

ketidakseimbangan akan tetapi dengan mata tertutup sistem keseimbangan

akan terganggu. Pada pasien yang menderita gangguan vestibuler perifer,

penderita akan jatuh ke arah sisi yang sakit. Namun demikian ketidakstabilan

tersebut dipengaruhi juga oleh penyebab sensoris, motoris atau cerebellar dan

penilaian tes romberg sering tidak jelas pada keadaan gangguan vestibuler

subakut atau kronik. Pasien dengan lesi cerebellar cenderung jatuh ke arah

sisi yang sakit tetapi hanya sedikit perubahan pada saat mata tertutup. Pasien

dengan gangguan vestibuler sentral sering jatuh ke arah yang berbeda pada

pemeriksaan yang dilakukan berulang-ulang.3,10

26
2. Past-pointing Test

Tes ini dilakukan untuk menilai refleks vestibulo okular. Dimana fungsi

visual pasien akan dihilangkan pada saat diminta melakukan tes dengan cara

mata pasien ditutup.10

Pada pemeriksaan ini pasien dan dokter saling berhadapan; Mereka

kemudian merentangkan lengan ke depan dengan mengarahkan jari telunjuk

dan saling berhubungan satu sama lain. Pasien diminta mengangkat

tangannya dan mengarahkan jari telunjuknya kontak dengan jari telunjuk

dokter. Pasien melakukan gerakan ini 2-3 kali dengan mata terbuka;

Kemudian, pasien mengulangi manuver yang sama dengan mata tertutup.

Penyimpangan pada satu sisi dianggap tidak normal.10

Past-pointing Test

Pastponting pada cerebellar dan vestibular memiliki pola yang berbeda.

Pada gangguan vestibular akut, labirin normal akan mendorong lengan

menuju ke sisi yang abnormal sehingga pasien akan melewatkan target ke

27
 satu sisi. Pastpointing akan selalu pada sisi yang sama dari target. Pada lesi

cerebellar, anggota badan ipsilateral mengalami ataxia dan gangguan

koordinasi; past pointing hanya terdapat pada lengan yang terlibat dan ke

arah sisi dari lesi atau secara tidak menentu pada sisi yang lain dari target.

Pada vestibulopathy pastpointing dengan kedua lengan ddan pada sisi yang

sama dari target, pada kelainan cerebellar hanya terdapat pada satu lengan

dan ke arah sisi dari target tanpa pola yang konsisten.25

3. Fukuda Stepping Test

Lingkaran dengan radius 0,5 m, 1 m, dan 1,5 m digambar pada lantai.

Lingkaran ini dibagi dalam beberapa bagian dengan garis lurus yang melalui

titik pusat dengan sudut 30 derajat. Penderita diminta untuk berdiri tegak

pada titik pusat lingkaran. Penderita disuruh berjalan di tempat, dengan mata

ditutup, sebanyak 50 langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa.

Sebelumnya dikatakn bahwa ia harus berusaha untuk tetap ditempat, dan

tidak beranjak dari tempatnya selama tes ini. Tes ini dapat mendeteksi

gangguan sistem vestibuler. Hasil tes ini dianggap abnormal bila kedudukan

akhir penderita beranjak lebih dari 1 meter dari tempatnya semula, atau

badan berputar lebih dari 30 derajat. Dimana hal tersebut menunjukkan

adanya penurunan fungsi labirin pada arah deviasi. 3,10,

Studi saat ini menemukan bahwa jumlah kasus yang sama dengan disfungsi

vestibular unilateral (vertigo) selama ≤ 3 hari menyimpang ke sisi utuh dan

ke arah sisi lesi pada FST, menunjukkan bahwa FST selama tahap akut tidak

28
 dapat diandalkan sebagai Indikator sisi lesi vestibular. Identifikasi sisi lesi

harus didasarkan pada kombinasi riwayat medis dan pemeriksaan serial.21

Fukuda Stepping Test

4. Tandem Gait Test

Pasien diminta mengambil langkah tandem dengan mata terpejam. Individu

sehat bisa mengambil setidaknya 10 langkah tanpa penyimpangan. Pasien

dengan gangguan vestibular gagal dalam tes ini.10

Sisi yang menyimpang merupakan upaya untuk menjaga keseimbangan tapi

bukan indikator pasti untuk menentukan sisi lesi vestibular.22

Gans Sensory Organization Performance Test

Pemeriksaan ini merupakan kombinasi dari pemeriksaan Romberg,

Romberg dipertajam, Romberg dengan menggunakan alas busa dan stepping test.

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan kualitatif untuk menilai gangguan

keseimbangan yang berasal dari perifer atau sentral.3

29
 N N N N N N N 1

N N S F F F F 2

N N N N F F N 3

N N N N N F R 4

N N N N N F N 5

Gans Sensory Organization Performance Test (N=Normal, S=Sway, F=Fall, R=Right/Left, 1=

Normal, 2,3=Sentral/multifaktor, 4,5= abnormal-vestibuler)

Head Thrust

Refleksi vestibulo-okular pada pergerakan kepala dapat dievaluasi dengan

memutar kepala pasien (seperti gerakan menggeleng), pertama kali dilakukan

dengan kecepatan rendah untuk membiasakan pasien dan relaksasi pada otot

leher. Dimulai dengan memposisikan kepala pasien pada 15-30 derajat lateral

dari garis tengah, kepala pasien di fokuskan pada target di tengah (biasanya focus

pada hidung pemeriksa). Pemeriksa dilanjutkan dengan melakukan gerakkan

menggelengkan kepala secara cepat mengembalikan ke posisi tengah. Pemeriksa

harus memperhatikan secara jeli mata pasien apakah mata terfiksasi pada satu

titik, atau kehilangan fiksasi sehingga terjadi gerakan kompensasi dan di

dapatkan gerakan sakadik untuk mendapatkan kontak visual dengan target.3

30
 Head Thrust Test

Gerakkan kepala horizontal memeriksa KSS horizontal. Ketidakmampuan

fiksasi visual dan timbulnya gerakan sakadik pada gerakkan kepala fase cepat,

menunjukkan adanya gangguan fungsi pada KSS sisi lesi.

Dix Hallpike

Manuver Dix-Hallpike merupakan gold standard dalam mendiagnosis

BPPV yang dapat dilakukan bedside dan harus dianggap sebagai komponen

penting dari pengujian vestibular16

Manuver hallpike ini pada garis besarnya terdiri dari dua gerakan. Perasat

dix-Hallpike kanan pada bidang kanal anterior kiri dan kanal posterior kanan,

dan perasat Dix Hallpike kiri pada bidang posterior kiri. Untuk melakukan

perasat Dix-Hallpike kanan pasien duduk tegak pada meja pemeriksa dengan

kepala menoleh 45o ke kanan. dengan cepat pasien dibaringkan dengan kepala

31
tetap miring 45o ke kanan sampai kepala pasien menggantung 20 – 30o pada

ujung meja pemeriksa, tunggu 40 detik sampai respon abnormal timbul.3,16

Penilaian respon pada monitor dilakukan selama ±1 menit atau sampai

respon menghilang. Setelah tindakan pemeriksaan ini dapat langsung

dilanjutkan dengan Canalith Repositioning Treatment. Bila tidak ditemukan

respon abnormal atau bila perasat tersebut tidak diikuti dengan CRT pasien

secara perlahan-lahan didudukkan kembali. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan

dengan perasat Dix-Hallpike kiri dengan kepala pasien dihadapkan 45o kekiri,

dengan demikian kanal posterior kiri dank anal anterior kanan berada dalam

bidang sejajar dengan bidang sagital kemudian secara cepat tubuh direbahkan

terlentang sampai kepala menggantung di tepi meja pemeriksa. Dengan gerak

rebah terlentang maka kedua kanal vertical posterior kanal tidak terangsang,

posisi ini disebut Posisi Head Hanging Left (HHL), tunggu maksimal 40 detik

sampai respon abnormal hilang. Setelah gejala vertigo hilang pasien diminta

duduk kembali dan diobservasi nistagmus yang timbul.3,16

32
 Dix-Hallpike Test

Respon Abnormal

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi

kebelakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus.

Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbul lambat ±

40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya

33
kanalithiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit,

biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.

Pemeriksaan dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat

arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus

kedepan.3

1. Fase cepat ke atas, berputar kekanan, menunjukkan BPPV pada kanalis

semisirkularis posterior kanan.

2. Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis

semisirkularis posterior kiri

3. Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan, menunjukkan BPPV pada kanalis

semisirkularis anterior kanan

4. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri, menunjukkan BPPV pada kanalis

semisirkularis anterior kiri

Reposisi kanal dilakukan bersamaan dengan perasat Dix-Hallpike, bila pada tes

ini diketahui bahwa terjadi nistagmus yang kuat pada tes reposisi kanal. Dimana

terdapat beberapa latihan rehabilitasi vestibular yang dapat dilakukan yaitu

manuver Epley dan Brandt Daroff yang berdasarkan penelitian tersebut

ditemukan bahwa Brandt Daroff lebih bermakna dibandingkan manuver Epley.17

Dynamic Visual Acuity

Tes lain yang dapat digunakan untuk menilai VOR adalah dengan menggunakan

Snellen chart dan menilai ketepatan visual. Visual acuity adalah kemampuan pasien

untuk membaca Snellen saat kepalanya bergerak. Pemeriksaan dilakukan dengan

menggelengkan kepala pasien ke kanan kiri dengan kecepatan 1 – 2 Hz saat

34
membaca papan. Penurunan satu baris dianggap normal, sedangkan penurunan tiga

baris atau lebih mengidentifikasikan adanya gangguan VOR (hipofungsi vestibuler

bilateral). Penilaian ketepatan visual ditentukan berdasarkan karakter pada baris

terakhir yang dapat dibaca dengan benar sebanyak 50% karakter dibandingkan

dengan saat kepala tidak bergerak3,10

Snellen Chart

Tes Kalori Bithermal

Tes kalori didasarkan pada membandingkan besarnya nistagmus yang

diinduksi pada sisi kanan dan kiri. Karena saluran telinga luar mendekati SCC

horizontal, sebagian besar asal mula respons berasal dari SCC horizontal. Oleh

karena itu, nistagmus bersifat horisontal. Gradien suhu yang dihasilkan oleh

stimulus dingin menyebabkan cupula bergerak menjauh dari utrikel, sehingga

menciptakan nistagmus yang berdetak ke sisi yang berlawanan. Stimulus yang

hangat menyebabkan endolymph meningkat, mengakibatkan nistagmus yang

berdetak ke arah sisi stimulus.3,8,10

35
 Stimulus bithermal digunakan untuk irigasi telinga untuk mengevaluasi

fungsi dari kanalis semisirkularis lateral. Dikerjakan dengan cara melakukan irigasi

telinga kiri dan kanan masing-masing dengan air dingin 30o dan air panas selama

44o 30 detik dengan interval tiap-tiap tes sampai nistagmus atau vertigo hilang

biasanya 5 menit.

Respon nystagmus : COWS ((Cold opposite – Warm same)

Perubahan suhu menginduksi perubahan densitas endolymph, yang

menghasilkan aliran endolymph dan perpindahan cupula. Dengan air dingin terjadi

penurunan cairan endolimfatik sehingga terjadi aliran ampullofugal pada kanalis

semisirkularis lateral yang menyebabkan defleksi sel rambut menjauhi kinocillia

sehingga terjadi inhibisi dari sisi yang terlibat. Gerakan lambat dari mata ke sisi

yang terlibat dan kompensasi sakadik (cepat) ke arah yang berlawanan.8,10,20

Dengan air hangat terjadi peningkatan cairan endolimfatik sehingga terjadi aliran

ampullopetal pada kanalis semisirkularis lateral yang menyebabkan defleksi sel

36
rambut menuju kinocillia sehingga terjadi eksitasi dari sisi yang terlibat. Gerakan

lambat dari mata ke arah sisi yang berlawanan dan kompensasi sakadik (cepat) ke

arah sisi yang sama dengan stimulus.8,10

Unilateral weakness (canal paresis) Menunjukkan respon yang secara signifikan

lemah di satu sisi relatif terhadap yang lain.

Keaktifan vestibuler dihitung dengan rumus Unilateral Weakness :

(L 30 + L 44) − (R 30 + R 44)
X 100 %
L 30 + L 44 + R 30 + R 44

Jika perbedaan sensitifitas lebih dari 20 % dinilai kelainan vestibuler sentral.

Unilateral weakness bukanlah temuan lokalisasi dan mungkin disebabkan oleh lesi

dari labirin ke zona masuk akar saraf kranial kedelapan (yaitu nervus

vestibulocochlear) di batang otak, seperti penyakit Meniere, labyrinthitis,

neuronitis vestibular, neuromas akustik ( Dan tumor lainnya menekan saraf

kedelapan), dan multiple sclerosis.3,10

Kekuatan nistagmus yang arahmya berbeda (R – L beating) dihitung dengan rumus:

(L 30 + R 44) − (L 44 + R 30)
X 100 %
L 30 + R 44 + L 44 + R 30

Perbedaan> 20-30% mengasumsikan adanya directional preponderance.

Directional preponderance sering dikaitkan dengan nistagmus spontan karena

nistagmus spontan meningkatkan timbulnya nistagmus ke arahnya dan

menghilangkan nistagmus yang timbul ke arah yang berlawanan. Directional

37
preponderance menunjukkan adanya bias dalam aktivitas tonik sistem vestibular.

Namun, kelebihan arah arah dianggap mencerminkan asimetri dalam sensitivitas

dinamis antara neuron vestibular kiri dan kanan medial, yang bertentangan dengan

alasan di balik nistagmus spontan, yang tercermin dalam asimetri dalam aktivitas

istirahat. Directional preponderance adalah temuan lokalisasi yang buruk. Hal ini

dapat diamati pada lesi dari labirin ke korteks. Directional preponderance adalah

menuju lokasi lesi untuk lesi labirin dan saraf kedelapan, dan menuju lokasi yang

tidak terlibat untuk lesi pada batang otak dan korteks. Kontroversial bahwa

kelebihan arah tanpa nystagmus spontan menunjukkan adanyan gangguan SSP.

Satu studi retrospektif menunjukkan bahwa 5% pasien dengan directional

preponderance terisolasi memiliki lesi CNS. Kelompok pasien lain memiliki lesi

perifer atau tidak ada diagnosis yang pasti. Directional preponderance dan unilateral

weakness dapat diamati bersamaan, yang merupakan dugaan lesi perifer sepihak

akut.Tes kalori sangat baik dalam mengidentifikasi fungsi vestibular abnormal,

namun tes ini mungkin tidak cukup sensitif untuk mengidentifikasi penurunan

fungsi vestibular yang lambat terkait dengan usia.15

Tes Posisi

Tujuan pengujian posisi adalah untuk mengetahui pengaruh berbagai posisi kepala

stasioner (dan bukan gerakan kepala) pada gerakan mata. Asumsi dari tes ini adalah

bahwa nistagmus pasien dihasilkan sebagai akibat orientasi kepala pasien terhadap

38
gravitasi. Pasien diminta memakai kacamata Frenzel (atau tesnya bisa dilakukan

saat mata pasien tertutup), dan pasien dibawa perlahan ke posisi berikut: kepala

pasien (1) dibelokkan ke kanan dalam keadaan duduk, ( 2) diputar ke kanan dan

kemudian tertinggal dalam posisi terlentang, (3) diputar ke kanan dan kemudian

tertinggal dalam posisi decubitus, dan (4) menggantung lurus ke bawah. Setiap

posisi dipertahankan minimal 20 detik. Nystagmus posisional mungkin berselang

atau terus-menerus, dan arahnya mungkin tetap atau berubah. Identifikasi

nistagmus posisional bukanlah temuan lokalisasi karena dapat diamati pada pasien

dengan lesi perifer dan CNS. Dua ciri dapat membantu membedakan nistagmosis

posisional yang dihasilkan dari lesi perifer dari yang berasal dari lesi sentral: (1)

nistagmia posisional yang disebabkan oleh lesi perifer ditekan oleh fiksasi; (2) arah

perubahan nistagmus dapat mengindikasikan lesi CNS. Dokter harus berhati-hati

terhadap kontaminasi nistagmus spontan dengan perubahan posisi. Jika nistagmus

persisten dicatat, harus diamati setidaknya selama 2 menit. Pengamatan ini sangat

penting dengan nystagmus bergantian berkala, dimana nystagmus membalik arah

setiap 2 menit. Ditemukan bahwa jenis nistagmus ini disebabkan oleh lesi CNS.10

Supine Roll Test

Jika pasien memiliki riwayat yang sesuai dengan BPPV dan hasil tes Dix-

Hallpike negatif, dokter harus melakukan supine roll test untuk memeriksa ada

tidaknya BPPV kanal lateral. Tes ini dilakukan dengan memposisikan pasien dalam

39
posisi supinasi atau berbaring terlentang dengan kepala pada posisi netral diikuti

dengan rotasi kepala 90 derajat dengan cepat ke satu sisi dan dokter mengamati

mata pasien untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus. Setelah nistagmus mereda

(atau jika tidak ada nistagmus), kepala kembali menghadap ke atas dalam posisi

supinasi. Setelah nistagmus lain mereda, kepala kemudian diputar/ dimiringkan 90

derajat ke sisi yang berlawanan, dan mata pasien diamati lagi untuk memeriksa ada

tidaknya nistagmus.19

Bila pada putaran kepala searah jarum jam nistagmusnya lebih keras, maka

debris bergerak mendekati kupula kanal horizon kiri, pada reposisi kanal horizon

kepala harus diputar berlawanan supaya debris didorong kearah utrikulus. Bila

nistagmusnya yang kuat terjadi pada arah sebaliknya maka debris berada pada kanal

horizontal kanan.10

Terapi BPPV tergantung pada patofisologi dan jenis kanal yang terlibat.

Tujuan terapi adalah melepaskan otokonia dari dalam kanalis atau kupula,

mengarahkan agar keluar dari kanalis semisirkularis menuju utrikulus melalui

ujung non ampulatory kanal.18

Hipotensi ortostatik

Merupakan penurunan tekanan darah sistolik ±20 mmHg atau diastolik ±10

mmHg dalam waktu 3 menit dengan posisi berdiri. Tes ini merupakan gejala klinis

dan bukan penyakit. Pemeriksaan lain, dilakukan dengan pasien tidur posisi

terlentang, kepala diangkat 60 derajat dan dihitung perbedaan tekanan darah selama

3 menit. Tes ini harus memperhatikan variable yang dapat mempengaruhi diagnosis

40
seperti fungsi pencernaan, waktu pemeriksaan, status hidrasi, temperature

lingkungan, kondisi postural, hipertensi, riwayat penggunaan obat-obatan, jenis

kelamin dan usia. Hipotensi ortostatik dapat dengan gejala atau tanpa gejala. Gejala

yang timbul pada hipotensi ortostatik dipengaruhi posisi berdiri atau pada saat

mengangkat kepala dan posisi menunduk atau mengadah. Gejala dapat berupa

kepala terasa melayang, mual, muntah, pusing, pandangan kabur dan nyeri pada

leher. Pengukuran tekanan darah ulang harus dilakukan bila pasien dengan

kecurigaan gejala tapi tidak ditemukan hipotensi ortostatik. Beberapa kasus, pasien

tidak mengalami perubahan tekanan darah hingga mereka berdiri ±10 menit.

Pemeriksaan hiptensi ortostatik dilakukan setelah posisi pasien terlentang selama 5

– 10 menit, setelah itu pasien diminta berdiri dengan cepat, dan pengukuran tekanan

darah diulang kembali dalam waktu 1 menit.3,10

Teknik berbeda di cantumkan pada kepustakaan, dimana pasien berada dalam

posisi berbaring selama 10 menit, setelah itu dilakukan pengukuran tekanan darah

dan denyut nadi. Pengukuran diulang pada menit ke 1, 5, dan 10 setelah pasien

berada dalam posisi berdiri. Hasil positif bila didapatkan penurunan tekanan sistolik

≥ 21 kali permenit.3,10

41
 BAB III

KESIMPULAN

Paradigma-paradigma pemeriksaan yang dibicarakan di atas menggambarkan

beberapa interaksi antara sinyal penglihatan, proprioseptif otot, dan sinyal sensorik

vestibularis. Dalam situasi kehidupan nyata, semua masukan sensorik ini berperan

dalam memelihara postur tubuh dan pandangan, serta adaptasi terhadap defisit

motorik, sensorik ata SSP. Saat menilai fungsi sistem vestibularis, adalah penting

untuk mengingat hal ini dan menggunakan rangsang pengujian yang tepat pada

berbagai kondisi eksperimen. Tidak ada uji fungsi vestibularis tunggal yang dapat

menjawab seluruh pertanyaan.

42
 DAFTAR PUSTAKA

1. Holt, Newlands. Vestibular Function and Anatomy. In : Hirsch, Jackler, eds.

Bailey’s Head and Neck Surgery. 5th Edition. Philadelphia; Lippincott

Williams & Wilkins. 2014.p.2291-2301.

2. Tysome, Kanegaonkar. Dizziness and Vertigo an introduction and practical

guide. UK; CRC Press. 2014. P. 12-49.

3. Modul Utama Neurootologi. Gangguan Vestibuler. 2015.

4. John PC, Charles CDS. Principles of Applied Vestibular Physiology. In :

Krause, ed. Cummings Otolaryngology – Head & Neck Surgery. Sixth

Edition. Philadelphia; Mosby Elsevier. 2015. p.2276-2304.

5. Sapan S Desai, Anahita Dua. Anatomy of The Vestibular System.

Progressive Science. 2014; 1(05).

6. Wright, Schwade. Anatomy and Physiology of The Vestibular System. In :

Roeser, Valente, Dunn, eds. Audiology: Diagnosis. New York; Thieme.

2007. p. 65-70.

7. Khan, Chang. Anatomy of The Vestibular System: a Review. NCBI. 2013.

8. Sherifa AH, Amal ME. Peripheral and Central Vestibular Function in

Patients With Migraine. Journal Of Neurology And Neuroscience. 2017.

9. Kim Fox. The Peripheral Vestibular System. Vestibular Disorders

Association. 2014. p.1-7

43
10. Satar B. Vestibular Testing. In : Lalwani, ed. Current Diagnosis and

Treatment in Otolaryngology Head and Neck Surgery 3rd Edition. United

States of America; McGraw Hill Inc. 2012. p. 626-640.

11. Yunxia WL, Yinfang Xu. Proteins Involved in Otoconia Formation and

Maintenance in Otolaryngology. In : Singh Gendeh, ed. Otolaryngology.

China; In Tech. 2012. p.3-24.

12. Falls, Lai, Pothier, Rutka. Vestibular Balance and Disorder. In : Chan,

Goddard, eds. KJ Lee’s Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery.

Eleventh Edition. New York; Mc Graw Hill Medical. 2016. p.295-301.

13. Oghalai, Brownell. Anatomy and Physiology of The Ear. In : Lalwani, ed.

Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology Head and Neck

Surgery 3rd Edition. United States of America; McGraw Hill Inc. 2012.

p. 599-610.

14. HS Writer, RD Arora. Vestibular Rehabilitation : An Overview.

Otorhinolaryngology Clinics: an international journal. 2012;4(1)54-69.

15. Anson, Jeka. Perspective on Aging Vestibular Function. Front

Neurol. 2016. 6; 269.

16. Scardillo, Davis, Hunsicker, Lee, Schulz. The Most Effective and Efficient

Bedside Exam For The Dizzy Patient in The Acute Care Setting: A

Systematic Review of The Literature. 2016.

17. Kusumaningsih, Mamahit, Bashiruddin, Alviandi,Werdhani. Pengaruh

Latihan Brandt Darroff dan Modifikasi Manuver Epley Pada Vertigo Posisi

Paroksismal Jinak. ORLI. 2015.

44
18. Edward, Roza. Diagnosis Dan Tatalaksana Benign Paroxysmal Positional

Vertigo (BPPV) Horizontal Berdasarkan Head Roll Test. Jurnal Kesehatan

Andalas. 2014.

19. Bhattacharyya N, Baugh F R, Orvidas L. Clinical Practice Guideline:

Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Otolaryngology-Head and Neck

Surgery. 2008;139: S47-S81.

20. Water, Hinrich. Testing Balance And The Vestibular System In

Otolaryngology Basic Science And Clinical Review. Thieme. New York.

2006. p. 409-414.

21. Zhang, Wang. Reliability Of The Fukuda Stepping Test To Determine The

Side Of Vestibular Dysfunction. The Journal Of International Medical

Research. 2011.

22. Pericles, Maranhao-Finho, Maranhao, Lima, Da Silva. Rethinking The

Neurological Examination II: Dynamic Balance Assesment. 2011.

23. Boniver. Head Shaking Nystagmus. B-ENT, 2008. 4, Suppl. 8, 9-12.

24. Young Eun Huh, Ji Soo Kim. Patterns of Spontaneous and Head Shaking

Nystagmus in Cerebellar Infarction: Imaging Correlations. Brain; A Journal

of Neurology. 2011. 134; 3662–3671.

25. Campbell. The Acoustic Vestibulocochlear Nerve in Pocket Guide and

Toolkit of DeJong’s Neurologic Examination. Lippincott William and

Wilkins .Philadelphia. 2008. p.134.

45
46