LAPORAN TUGAS

PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

Dokter Pembimbing :
dr. Eka Dian Safitri, Sp. THT

Disusun Oleh :
Agung Kurniawan
2010730120

KEPANITERAAN KLINIK STASE THT

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2014
 PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

A. Pemeriksaan Keseimbangan Sederhana

Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang

sederhana yaitu:

 Uji Romberg : berdiri, tangan dilipat di dada, mata ditutup, dapat dipertajam (Sharp
Romberg) dengan memposisikan kaki tandem depan belakang, lengan dilipat di dada, mata
tertutup. Pada orang normal dapat berdiri lebih dari 30 detik.
 Uji berjalan (stepping test) : berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi
jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari 30° berarti sudah terdapat gangguan
kesimbangan.
 Pemeriksaan fungsi serebelum : past pointing test, dilakukan dengan merentangkan tangan
diangkat tinggi, kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang lain dengan mata tertutup.
Tes jari hidung, dilakukan dalam posisi duduk, pasien diminta menunjuk hidung dengan
jari dalam keadaan mata terbuka dan tertutup.1

B. Posturografi

Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara obyektif dan
kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk mendapatkan gambaran yang
benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu
dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan
yang tidak stabil. Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh
berlebihan, melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan.1

Pemeriksaan Posturografi dilakukan dengan menggunakan alat yang terdiri dari alas
sebagai dasar tumpuan yang disebut Force platform, komputergraficoder, busa dengan ketebalan
10 cm, untuk mengganggu input proprioseptif, disket data digunakan untuk menyimpan data
hasil pengukuran.1

Teknik pemeriksaan :

Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat, mata memandang ke satu
titik di muka, kemudian dilakukan perekaman pada empat kondisi, masing-masing selama 60
detik.
 1. Berdiri di atas alas dengan mata terbuka memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan
ini ketiga input sensori bekerja sama.
2. Berdiri di atas alas dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual diganggu.
3. Berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka, memandang titik tertentu, dalam
keadaan ini input proprioseptif diganggu
4. Berdiri tenang di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input
visual dan proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler saja yang bekerja, bila
terdapat pemanjangan ayun tubuh berarti terjadi gangguan keseimbangan.1

C. Rangsangan Kalori

Rangsangan kalori adalah suatu tes yang menggunakan perbedaan temperatur untuk
mendiagnosa adanya kerusakan saraf ke delapan yang menyebabkan vertigo.(caloric stimulation-
internet). Dengan tes ini dapat ditentukan adanya kanal paresis atau directional preponderance
ke kiri atau ke kanan. Kanal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik
setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika
abnormalitas pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga. Kanal paresis
menunjukkan lesi perifer di labirin atau N.VIII, sedangkan directional preponderance
menunjukkan lesi sentral. (vertigo, cermin dunia kedokteran). Pada tes ini, subyek ditempatkan
sedemikian rupa sehingga bidang salah satu kanalis semisirkularis (biasanya horisontal) menjadi
sejajar dengan suatu bidang yang vertikal terhadap bumi yaitu dengan cara posisi pasien tidur
terlentang, dengan kepala fleksi 30º, atau duduk dengan kepala ekstensi 60º. Tes ini terdiri dari
dua cara, yaitu tes kalori cara Kobrak dan tes kalori bitermal.

1. Tes Kobrak
Digunakan spuit 5 atau 10 mL, ujung jarum disambung dengan kateter.
Perangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es (0ºC), sebanyak 5 mL selama 20 detik
ke dalam liang telinga. Sebagai akibatnya terjadi transfer panas dari telinga dalam yang
menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfe. Hal ini menyebabkan defleksi kupula
dalam kanalis yang sebanding dengan gravitasi, dan rangsangan serabut-serabut aferennya.
Suatu cairan dingin yang dialirkan ke liang telinga kanan akan menimbulkan nistagmus
dengan fase lambat ke kanan. Kecepatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya
nistagmus diukur bila tidak timbul penglihatan. Nilai dihitung dengan mengukur lama
 nistagmus, sejak air mulai dialirkan sampai nistagmus berhenti. Harga normal 120-150
detik. Harga yang kurang dari 120 detik merupakan bukti defisit perifer atau adanya suatu
paresis kanal.

2. Tes Kalori Bitermal

Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick & Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air,
dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30ºC, sedangkan suhu air panas adalah 44ºC.
Volume air yang dialirkan ke dalam liang telinga masing-masing 250 mL, dalam waktu 40
detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah liang telinga kiri
diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga kemudian
telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga kanan. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan
(telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit
(untuk menghilangkan pusingnya). (lihat tabel Tes Kalori)

Tabel 2.1 Tes Kalori

Langkah Telinga Suhu air Arah Nistagmus Waktu Nistagmus

Pertama Kiri 30ºC Kanan Kanan a. …. Detik
Kedua Kanan 30ºC Kanan Kanan b. …. Detik
Ketiga Kiri 44 ºC Kanan Kanan c. …. Detik
Keempat Kanan 44 ºC Kanan Kanan d. …. Detik

Hasil tes kalori dihitung dengan menggunakan rumus:

Sensitifitas L – R : (a=c) – (b=d) =

Dalam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan. Bila selisih
waktu ini kurang dari 40 detik maka berarti kedua fungsi vestibuler dalam keadaan
seimbang.Tetapi bila selisih ini lebih besar dari 40 detik, maka berarti yang mempunyai
waktu nistagmus lebih kecil mengalami paresis kanal.

3. Tes Nistagmus Spontan

Nylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini. Bila
nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan nistagmusnya,
 maka kekuatan nistagmus itu sama dengan Nylen 1. Bila nistagmus timbul sewaktu mata
melihat ke depan, maka disebut Nylen 2, dan bila nistagmus tetap ada meskipun mata
melirik berlawanan arah nistagmus, maka kekuatannya disebut Nylen 3.
Bila terdapat nistagmus spontan, maka harus dilakukan tes hiperventilasi. Caranya
ialah pasien diminta mengambil nafas cepat dan dalam selama satu menit, dan sejak
mulai setengah menit terakhir direkam. Bila terdapat perbedaan 7º per detik maka berarti
tes hiperventilasi positif. Tes valsava caranya adalah dengan menahan nafas selama 30
detik, dan sejak mulai menahan nafas itu direkam, dan interpretasi sama dengan
hiperventilasi.

4. Tes Nistagmus Posisi

Tes nistagmus posisi ini dianjurkan oleh Hallpike dan cara ini disebut Perasat
Hallpike. Caranya adalah, mula-mula pasien duduk, kemudian tidur terlentang sampai
kepala menggantung di pinggir meja periksa, lalu kepala diputar ke kiri, dan setelah itu
kepala diputar ke kanan.
Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi akhir. Nistagmus
yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya. Juga ditanyakan kekuatan vertigonya
secara subyektif. Tes posisi ini dilakukan berkali-kali dan diperhatikan ada tidaknya
kelelahan. Dengan tes posisi ini dapat diketahui kelainan sentral atau perifer. Pada
kelainan perifer akan ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan dan vertigo biasanya
terasa berat. Pada kelainan sentral sebaliknya, yaitu tidak ada masa laten, tidak ada
kelelahan dan vertigo ringan saja.
Nistagmus posisi yang berasal dari perifer dapat dibedakan dari nistagmus yang
disebabkan oleh debris (nistagmus paroksismal tipe jinak), atau oleh kelainan servikal,
atau kedua-duanya (kombinasi).
Tes nistagmus posisi dengan bantuan ENG menjadi sederhana. Pada pemeriksaan,
kita hanya memerlukan dua posisi, yaitu HL / HR dan BL / BR. Posisi HL adalah tidur
terlentang dengan leher diputar, sehingga posisi kepala dengan telinga kiri ada di bawah,
atau bila HR maka dilakukan hal yang sama sehingga telinga kanan berada di
bawah.Posisi BL adalah tidur miring ke kiri dengan leher tetap lurus, dan posisi BR ialah
tidur miring ke kanan.
 Pada posisi HL mungkin terjadi dua macam rangsangan, yaitu rangsangan yang
berasal dari debris (kotoran yang menempel pada kupula kss), kita sebut saja nistagmus
yang timbul adalah nistagmus debris (ND), dan nistagmus lain mungkin disebabkan oleh
putaran servikal, kita sebut saja nistagmus servikal (NS).
Dalam perhitungan:
Misal: HL = aº perdetik
BL = bº perdetik

Maka: A = NS+ND

ND adalah sama dengan harga

BL, yaitu besarnya sama dengan

Bº perdetik.

Jadi NS = A – Bº perdetik

Dengan pemeriksaan yang telah kita lakukan seperti di atas maka kita harus
mampu menentukan apakah kelainan terdapat di sentral atau di perifer.fkui

Tabel 2.2 Macam Nistagmus

Tanda yang kita ketahui Kelainan sentral Kelainan perifer

1. Nistagmus spontan Vertikal Horizontal/rotatoir
2. Nistagmus posisi Tidak ada kelelahan Ada kelelahan
3. Nistagmus kalori Normal/ Preponderance Paresis

C. Elektronigtagmogram

Tes ENG merupakan gold standar untuk mendiagnosis gangguan telinga yang mengenai
satu telinga pada suatu waktu. Sebagai contoh, ENG sangat bagus untuk mendiagnosis vestibular
neuritis. ENG juga berguna untuk mendiagnosis BPPV dan gangguan keseimbangan bilateral.

ENG juga berguna untuk memonitor gerakan bola mata. Prinsipnya sederhana saja, yaitu
bahwa kornea mata itu bermuatan positif. Muatan positif ini sifatnya sama dengan muatan positif
listrik atau magnit yang selalu mengimbas daerah sekitarnya. Begitu pula muatan positif kornea
ini mengimbas kulit sekitar bola mata. Dengan meletakkan elektroda pada kulit kantus lateral
mata kanan dan kiri, maka kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam. Rekaman
muatan ini disalurkan pada sebuah galvanometer.

Bila muatan kornea mata kanan dan kiri sama, maka galvanometer akan meninjukkan
angka nol (di tengah). Bila mata bergerak ke kanan, maka elektroda kanan akan bertambah
muatannya, sedangkan elektroda kiri akan berkurang, jarum galvanometer akan bergerak ke satu
arah. Jadi kesimpulannya, jarum galvanometer akan bergerak sesuai dengan gerak bola mata.
Dengan demikian nistagmus yang terjadi bisa dipantau dengan baik. Bila gerak jarum
galvanometer diperkuat, maka akan mampu menggerakkan sebuah tuas, dan gerakan tuas ini
akan membentuk grafik pada kertas, yang disebut elektronistagmografi (ENG).

Dalam grafik ENG dapat mudah dikenal gerakan nistagmus fase lambat dan fase cepat,
arah nistagmus serta frekuensi dan bentuk grafiknya. Yang menjadi pegangan utama adalah
kecepatan fase lambat dari nistagmus yang dapat dihitung di dalam derajat perdetik.

Rumus perhitungan yang dipakai sama dengan rumus yang dianjurkan Dick dan Hallpike,
hanya parameter yang dipakai adalah kecepatan fase lambat yang dihitung dengan derajat
perdetik.

Rumus I.

Sensitivitas L-R : (a+c) – (b+d) x 100% = (a+c+b+d)

Bila hasil rumus di atas kurang dari 20% maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang,
dan bila hasilnya melebihi 15 derajat perdetik, maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan
normal. Bila hasilnya lebih besar dari 20%, maka vestibular yang hasilnya kecil berarti
mengalami paresis kanal.

Rumus II.

Kuat Nist. R-L : (a+d) – (b+c) x 100% = (a+d+b+c)

Bila hasil rumus lebih besar dari 20%, maka nistagmus berat ke kanan (directional
preponderance to the right), berarti kemungkinan terdapat lesi sentral di sebelah kanan, atau ada
fokus iritatif sentral di sebelah kiri.
D. Vertigo Sentral dan Perifer
Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi :
a. Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang batang otak atau cerebellum
b. Perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis
vestibulocochlear (N. VIII)

Medical vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah , gula darah yang rendah,
atau gangguan metabolic karena pengobatan atau infeksi sistemik.

Kata kunci untuk vertigo yang berasal dari sentral adalah gejala atau tanda batang otak
lainnya atau tanda onset akut misalnya sakit kepala tuli dan temuan neurologis lainnya misalnya
trigeminal sensory loss pada infark arteri cebellar postero inferior. Pada pasien seperti ini perlu
cepat dirujuk dan diinvestigasi. Red flag pada pasien dengan vertigo meliputi :7
 Sakit kepala
 Gejala neurologis
 Tanda neurologis
Penting juga untuk mengklasifikasikan vertigo menjadi akut dan kronik. Vertigo akut
biasanya memiliki mekanisme yang tunggal sedangkan vertigo kronik memiliki mekanisme
multifaktorial. Dizziness yang kronik lebih sering terjadi pada usia tua karena insiden penyakit
komorbid yang lebih besar.

Tabel 1. Perbedaan umum Vertigo perifer dan Vertigo sentral

Ciri-ciri Vertigo perifer Vertigo sentral
Lesi Sistem vestibuler (telinga dalam, Sistem vertebrobasiler dan
saraf perifer) gangguan vaskular (otak, batang
otak, serebelum)
Penyebab Vertigo posisional paroksismal iskemik batang otak,
jinak (BPPV), penyakit maniere, vertebrobasiler insufisiensi,
neuronitis vestibuler, labirintis, neoplasma, migren basiler
neuroma akustik, trauma
Gejala gangguan Tidak ada Diantaranya :diplopia, parestesi,
SSP gangguan sensibilitas dan fungsi
motorik, disartria, gangguan
serebelar
Masa laten 3-40 detik Tidak ada
Habituasi Ya Tidak
Jadi cape Ya Tidak

Intensitas vertigo Berat Ringan

Telinga Kadang-kadang Tidak ada

berdenging dan
atau tuli
Nistagmus + -
spontan

Penyebab vertigo jenis sentral biasanya ada gangguan di batang otak atau di serebelum.
Untuk menentukan gangguan di batang otak, apakah terdapat gejala lain yang khas bagi
gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi
motorik, rasa lemah.
Vertigo perifer memiliki beberapa episode berdasarkan lama waktu berlangsungnya
serangan vertigo :
a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik
Paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Dapat dicetuskan oleh perubahan
posisi kepala. Berlangsung beberapa detik dan kemudian mereda. Paling sering
penyebabnya idiopatik (tidak diketahui), namun dapat juga diakibatkan oleh trauma di
kepala, pembedahan di telinga atau oleh neuronitis vestibular. Prognosis umumnya baik,
gejala menghilang secara spontan.
b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam
Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere
mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus.
c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu
 Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit darurat. Pada
penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah
mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.
Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular. Pada pemeriksaan fisik
mungkin dijumpai nistagmus.

Tabel 2. klinis vertigo vestibular, perifer dan sentral

Perifer Sentral
Bangkitan vertigo Mendadak Lambat
Derajat vertigo Berat Ringan
Pengaruh gerakan kepala (+) (-)
Gejala otonom (++) (-)
Gangguan pendengaran (+) (-)

Selain itu kita bisa membedakan vertigo sentral dan perifer berdasarkan nystagmus.
Nystagmus adalah gerakan bola mata yang sifatnya nvolunter, bolak balik, ritmis, dengan
frekuensi tertentu. Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari refleks vestibulo oculer terhadap
aksi tertentu. Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau patologis dan manifes secara spontan atau
dengan rangsangan alat bantu seperti test kalori, tabung berputar, kursi berputar, kedudukan bola
mata posisi netral atau menyimpang atau test posisional atau gerakan kepala.

Tabel 3. Membedakan nystagmus sentral dan perifer adalah sebagai berikut :

No. Nystagmus Vertigo Sentral Vertigo Perifer
1. Arah Berubah-ubah Horizontal /
horizontal rotatoar
2. Sifat Unilateral / bilateral Bilateral
3. Test Posisional
- Latensi Singkat Lebih lama
- Durasi Lama Singkat
- Intensitas Sedang Larut/sedang
 - Sifat Susah ditimbulkan Mudah
ditimbulkan
4. Test dengan rangsang (kursi Dominasi arah Sering ditemukan
putar, irigasi telinga) jarang ditemukan
5. Fiksasi mata Tidak terpengaruh Terhambat

Referemsi

1. Soepardi, EA dkk; Gangguan Keseimbangan dan Kelumpuhan Nervus Fasialis; Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher, edisi keenam; Balai Penerbit
FK-UI; Jakarta, 2008; hal 94-101.
2. Adams, GL; Sistem Vestibularis; Boies: Buku Ajar Penyakit THT; penerbit buku kedokteran
EGC; Jakarta, 1997; hal 39-45.