Dokter Muda THT-KL Periode Maret–April 2019 1

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Referat

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

Oleh:
Hasyyati Imanina 1740312260
Putri Rahmawati 1740312215

Preseptor :
dr. Nirza Warto, Sp. THT-KL (K) , FICS

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMILPADANG
2019

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019

 Dokter Muda THT-KL Periode Maret–April 2019 2
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Referat

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019

 Referat
Benign paroxysmal positional vertigo
(BPPV)
Hasyyati Imanina, Putri Rahmawati
PENDAHULUAN
Vertigo adalah sensasi berputar baik
dari diri atau lingkungan tanpa adanya
gerakan sejati. Benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV) adalah salah satu
jenis vertigo yang paling sering, berupa
gangguan pada telinga bagian dalam
ditandai dengan episode vertigo posisi
berulang.1Kondisi ini ditandai dengan
sensasi berputar yang nyata, biasanya
berlangsung selama < 1 menit yang dipicu
oleh adanya perubahan posisi kepala.
Vertigo biasanya terjadi ketika pasien
bagun dari tidur, berguling di tempat tidur,
memiringkan kepala ke belakang atau
membungkuk.2
Secara keseluruhan insidennya
meningkat sesuai dengan pertambahan
umur. Pada kebanyakan kasus, etiologi
spesifik BPPV tidak bisa diidentifikasi.
Penyebab yang paling sering yang
diketahui adalah cedera kepala tertutup,
diikuti dengan neuritis vestibularis.
Beberapa literatur menyatakan adanya
kejadian predisposisi seperti infeksi dan
prosedur bedah tertentu, termasuk
stapeidektomi dan insersi implant koklear.3
BPPV bersifat benign atau jinak
karena penyakit ini dapat pulih hingga 50%
dalam 3 bulan. Namun, dampak klinis dan
kualitas hidup BPPV yang tidak
terdiagnosis dan tidak diobati mungkin jauh
dari istilah"jinak," karena pasien dengan
BPPV memiliki risiko jatuh, terutama pada
orang tua dan penurunan kinerja kegiatan
sehari-hari. Oleh karena itu diperlukan
diagnosis dan manajemen yang adekuat
terhadap penyakit ini.1,4
Anatomi dan Fisiologi Sistem
Vestibularis
Telinga dalam berfungsi dalam 2
hal, yaitu keseimbangan dan pendengaran.
Organ yang berfungsi untuk pendengaran
adalah koklea, sedangkan komponen
vestibular pada tellinga dalam merupakan
organ yang penting dalam keseimbangan
yang akan berkoordinasi dengan input
lainnya (seperti proprioseptif dan visual) ke
otak sehingga bekerja menjadi suatu sistem
keseimbangan. Sistem vestibular perifer
terdiri dari lima elemen di tiap sisinya: tiga
kanalis semisirkularis dan dua organ otolit,
sakula dan utrikula (Gambar 1.1) 5
Struktur membranosa telinga dalam
dan epitelnya dibungkus oleh kapsul otik
yang merupakan salah satu tulang yang
paling tebal di tubuh. Kapsul otik, yang
berlokasi di bagian petrous dari tulang
temporal, tidak seperti tulang lainnya,
mempunyai sedikit pergantian, karena
adanya osteopontin di cairan telinga dalam
yang menekan remodeling tulang. Kanal
tulang ini menjadi tempat bagi duktus yang
bermembran dengan ruang diantaranya
terisi dengan perilimfe. Komposisi cairan
perilimfe sama dengan cairan
serebrospinal. Duktus bermembran ini terisi
oleh endolimfe. Sekresi endolimfe diatur
oleh stria vaskularis di koklea dan sel-sel
hitam di vestibula. Ampula kanalis
semisirkularis mengeluarkan cairan yang
kaya potasium yang bersifat positif, dimana
sekresinya bergantung pada ko-transporter
basolateral Na+, K(+)-ATPase, dan Na-K-
Cl . Ampula terletak pada salah satu ujung
kanalis menjadi tempat beradanya krista
ampularis. Krista ampularis ini terdiri dari
transduser sensorik (sel-sel rambut) dan
struktur pendukung serta mastriks gelatin
yang berserat atau dikenal juga dengan
kupula, dimana streosilia dari sel rambut
tertanam. Gravitasi yang spesifik pada
kupula mirip dengan endolimfe. Ketika
kepala berotasi, endolimfe memenuhi
duktus bermembran bergeser akibat
didorong atau ditarik pleh kupula sehingga
akan mendefleksikan stereosilia.
Berdasarkan arah defleksinya dan telinga
(apakah menuju atau menjauhi kinosilium),
sel-sel rambut akan akan terstimulasi atau
tersurpresi. Sinyal yang dihasilkan akan
dikirim ke otak oleh cabang nervus
kranialis VIII yang terdiri dari aferen
bipolar yang mana akhir perifernya terdiri
dari kaliks besar untuk transmisi sinaps
sensorineural dari sel-sel rambut. 5
Ketiga kanalis yang ada hampir
tegak lurus satu sama lain dan dapat
mengkodekan 3 potongan (roll, pitch, yaw)
yang terdiri dari aksis x,y, dan z. Potongan
pitch berkorespondensi untuk berbaring,
duduk dari posisi supinasi, atau melihat ke
atas atau ke bawah, sedangkan gerakan
potongan plane berkorespondensi terhadap
rotasi kepala ke kanan atau kiri saat posisi
supinasi. Gerakan potongan yaw berfungsi
saat kepala berputar ke kiri atau kanan saat
posisi duduk. Kinosilia menghadap utrikula
pada kanalis semisirkularis horizontal dan
membelakangi utrikula pada semisirkularis
posterior dan superior. Adanya defleksi
menuju kinosilium mengakibatkan eksitasi
dan defleksi menjauhi kinosilium
menghasilkan hambatan. Kinosilia pada
kritas ampularis pada ampula semisirkularis
posterior dan superior (anterior atau
vertikal) berorientasi pada depolarisasi sel-
sel rambut ketika endolimfe menggerakkan
arah utrikofugal. Kepala yang menoleh ke
satu sisi sesuai dengan potongan diats akan
menyebabkan endolimfe ke arah yang
berlawanan. Tiap kanalis semisirkularis
bekerja bersama dengan kanal lainnya yang
berlokasi di sisi kepala lainnya. Keduanya
akan mengorientasikan potongan yang
sama. 5
Organ otolit paling baik mendeteksi
akselerasi liner. Terdiri dari utrikula dan
sakula. Karena orientasinya, yang ortogonal
satu sama lain, utrikula lebih sensitif
terhadap aklerasi linear dan pergerakan
kepala pada potongan horiozontal,
sedangkan sakula lebih sensitif pada
akselarasi liner dan perggerakan kepala
pada potongan vertical. Epitel sensorik
memproyeksikan sel-sel rambut menuju
membran otokonial (sebuah lapisan tebal
yang lengket) yang mana otokonia terletak.
Krital-kritas bergeser selama akselerasi
linear, yang akan mendefleksikan bundel
silia sel rambut dan mengubah sinyal
vestibular yang terkirim ke otak. Krital
calsium otokonia terdiri dari kalsium
karbonat yang mempunyai berat 2,95 gram
per cm3 dan berbentuk heksagon
panjangnya 3 hingga 30  μm. Oleh karena
beratnya, krital ini sensistif dengan gaya
gravitasi. 5
Gambar 1.1 Ilustrasi komponen
telinga dalam yang terdiri dari kokle dan
vestibula 5

Gambar 1.2 Anatomi telinga dalam6
Definisi
BPPV (Benign Paroksysmal
Positional Vertigo) adalah bentuk vertigo
posisi. Vertigo posisi didefinisikan sebagai
sensasi berputar yang disebabkan oleh
perubahan posisi kepala relatif terhadap
gravitasi. BPPV didefinisikan sebagai
gangguan pada telinga bagian dalam yang
ditandai oleh episode berulang vertigo
posisi Secara tradisional, istilah "jinak" dan
"paroksismal" telah digunakan untuk
menggambarkan bentuk khusus dari posisi
vertigo ini. Dalam konteks ini, deskripsi
jinak menyiratkan bahwa BPPV adalah
bentuk vertigo posisi bukan karena untuk
gangguan sistem saraf pusat (CNS) yang
serius dan memiliki prognosis yang baik.
Prognosis yang baik ini sebagian
didasarkan pada fakta bahwa BPPV dapat
pulih secara spontan di sekitar 20% dari
pasien dengan 1 bulan follow up dan hingga
50% pada 3 bulan. 1
Epidemiologi
Secara keseluruhan, prevalensi
BPPV telah dilaporkan berkisar antara 10,7
hingga 140 per 100.000 populasi.16-18
Namun, penelitian terhadap pasien tertentu
memperkirakan prevalensi 900 per
10.000.19-21 Penelitian lainnya telah
melaporkan prevalensi seumur hidup
2,4%.1
BPPV dapat muncul kapan saja
mulai dari masa kanak-kanak sampai usia
tua, tetapi penyebab idiopatik biasanya
merupakan penyakit usia tua, memuncak
pada dekada keenam sampai ketujuh. 2
BPPV sekitar dua kali lebih sering pada
wanita dibandingkan pria.1
Etiologi
Lebih dari 95% pasien disebabkan
karena degeneratif atau idiopatik,
sedangkan pasien simtomatik paling sering
disebabkan oleh cedera kepala (17%) atau
vestibular neuritis (15%). BPPV sering
terjadi setelah istirahat total di tempat tidur
dengan penyakit lain atau setelah operasi.
Sekitar 5% pasien BPPV spontan dan 10%
pasien BPPV karena trauma menunjukkan
BPPV yang bilateral, umumnya asimetris.
Kanalis posterior kanan dipengaruhi sekitar
dua kali lebih sering dibandingkan kiri,
yang mungkin terkait dengan fakta bahwa
lebih banyak orang tidur sisi kanan mereka.
2
Patofisiologi
BPPV terjadi sebagai akibat dari
otoconia, kristal kecil kalsium karbonat
yang merupakan bagian normal dari
anatomi telinga bagian dalam, terlepas dari
membran otolitik pada utrikulus dan
terkumpul di salah satu kanal setengah
lingkaran. Ketika kepala diam, gravitasi
menyebabkan otoconia menggumpal dan
menetap. Ketika kepala bergerak, otoconia
bergeser. Ini merangsang cupula untuk
mengirim sinyal palsu ke otak,
menghasilkan vertigo dan memicu
nystagmus (gerakan mata yang tidak
disengaja). Respons rangsang cupular
biasanya terkait dengan pergerakan otoliths
(kristal kalsium karbonat) yang
menciptakan aliran endolimf di dalam
kanal setengah lingkaran yang terkena.
Bentuk BPPV yang paling umum terjadi
ketika otoliths dari makula utrikulus jatuh
ke lumen kanalis semisirkularis posterior
yang merespons efek gravitasi. Otolit
ektopik ini, yang telah diamati secara
intraoperatif, disebut sebagai canalith.
Kanalit padat dan bergerak di kanal
setengah lingkaran ketika posisi kepala
berubah sehubungan dengan gravitasi;
gerakan kanal akhirnya menangkis cupula,
menyebabkan vertigo dan nistagmus.
Dalam beberapa kasus, canaliths melekat
pada cupula, menyebabkan cupulolithiasis,
yang merupakan bentuk BPPV yang kurang
responsif terhadap manuver pengobatan.7
Variasi Kanal
BPPV dapat mempengaruhi kanalis
semisirkularis posterior, anterior, dan
horizontal dan dalam beberapa kasus
bahkan mungkin melibatkan lebih dari satu
kanal pada satu waktu. Karena posisi
bergantung gravitasi, kanal semisirkularis
yang paling sering terkena adalah kanal
posterior. Kanal anterior (karena letaknya
superior) dan bentuk polikanalikular adalah
yang paling jarang terjadi Dalam sebuah
penelitian terhadap 614 pasien BPPV
selama periode 11 tahun, BPPV kanal
posterior terjadi pada 543 pasien (88,45%),
horizontal pada 39 (6,4%) dan kanal
superior anterior di 32 (5,2%) ) Nystagmus
dari kanal horizontal BPPV adalah
horizontal dan berubah arah ketika kepala
diputar ke kanan atau ke kiri saat terlentang
(arah perubahan posisi parystysmal
nystagmus). Nistagmus posisi yang
berubah arah dapat berupa geotropik atau
apogeotropik. Bentuk geotropik, yang
dianggap hasil dari puing-puing otokonial
bergerak bebas di lengan panjang dari
kanalis semisirkularis, umumnya lebih
responsif terhadap pengobatan. Bentuk
apogeotropik kemungkinan karena bahan
otokonial di lengan pendek kanal atau
melekat pada cupula (cupulolithiasis). Oleh
karena itu, seseorang berusaha untuk
mengubah apogeotropik yang lebih tahan
terhadap pengobatan menjadi bentuk
nistagmus geotropik yang lebih responsif
terhadap pengobatan dari bentuk kanal
horizontal BPPV . Nistagmus dan vertigo
dari kanal horizontal BPPV dapat dipicu
oleh manuver Dix-Hallpike tetapi lebih
dapat diinduksi oleh uji head roll terlentang
atau disebut manuver Pagnini-McClure.
Tes bow and lean dapat digunakan sebagai
tes diagnostik dalam uji kanal horizontal.
Dalam sebuah studi prospektif, tes ini
menunjukkan hasil yang signifikan untuk
canalithiasis dan cupulolithiasis kanal
lateral terhadap supine head roll test. 7
Gejala Klinis
Gejala klinis utama adalah berupa pusing
berputar. Keluhan pusing biasanya
dideskripsikan sebagai sensasi lingkungan
yang berputar. Onsetnya akut, berat dan
menghilang dalam beberapa detik-<1 menit
biasanya perubahan posisi kepala, seperti
saat akan tidur, memiringkan kepala, atau
saat bangun setelah dari posisi berbaring.5
Keluhan pusing berputar disertai
keluhan penyerta seperti telinga
berdenging, mual, muntah dan keluhan-
keluhan lain (drop attack, gangguan
penglihatan, disatria, disfonia, gangguan
 pergerakan atau sensibilitas) bilamana vertigo mungkin akan timbul namun
keluhan ini ada dan bersamaan dengan menghilang setelah beberapa detik.
penurunan kesadaran maka perlu dicurigai 2. Penderita didudukkan dekat bagian ujung
kelainan serebrovaskuler. 5 tempat periksa, sehingga ketika posisi
terlentang kepala ekstensi ke belakang 30o-
Diagnosis BPPV 40o, penderita diminta tetap membuka mata
Diagnosis BPPV dapat ditegakkan untuk melihat nistagmus yang muncul.
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik 3. Kepala diputar menengok ke kanan 45o
yang ditemukan serta berbagai manuver (kalau kanalis semisirkularis posterior yang
diagnosis. terlibat). Ini akan menghasilkan
Anamnesis kemungkinan bagi otolith untuk bergerak,
Vertigo telah didefinisikan sebagai kalau ia memang sedang berada di kanalis
"sensasi ilusi gerak diri atau lingkungan." semisirkularis posterior.
27 Gejala vertigo yang dihasilkan dari 4. Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi
kanal posterior BPPV biasanya kepala penderita, penderita direbahkan
digambarkan oleh pasien sebagai sensasi sampai kepala tergantung pada ujung
rotasi atau berputar ketika pasien tempat periksa.
mengubah posisi kepala relatif terhadap 5. Perhatikan munculnya nistagmus dan
gravitasi. Serangan sering dipicu oleh keluhan vertigo, posisi tersebut
kegiatan sehari-hari dan biasanya terjadi dipertahankan selama 10-15 detik.
ketika berguling di tempat tidur atau ketika Komponen cepat nistagmus harusnya “up-
pasien memiringkan kepala untuk melihat bet” (ke arah dahi) dan ipsilateral.
ke atas (misalnya, menempatkan objek di 6. Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus
rak yang lebih tinggi dari kepala) atau bisa terlihat dalam arah yang berlawanan
membungkuk ke depan (misalnya, dan penderita mengeluhkan kamar berputar
mengikat sepatu). Pasien biasanya kearah berlawanan.
melaporkan vertigo yang berlangsung 1 7. Berikutnya manuver tersebut diulang
menit atau kurang dan adanya batasan dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45o dan
dalam bergerang untuk menghindari seterusnya.
1
cetusan vertigo.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik standar untuk
BPPV adalah tes Dix-Hallpike dan tes
kalori.
Tes Dix-Hallpike8
Tes ini tidak boleh dilakukan pada
pasien yang memiliki masalah dengan leher
dan punggung. Tujuannya adalah untuk
memprovokasi serangan vertigo dan untuk
melihat adanya nistagmus. Cara Gambar 8.1 Tes Dix-Hallpike9
melakukannya sebagai berikut : Pada orang normal nistagmus dapat
1. Pertama-tama jelaskan pada penderita
timbul pada saat gerakan provokasi ke
mengenai prosedur pemeriksaan, dan belakang, namun saat gerakan selesai
dilakukan tidak tampak lagi nistagmus.
Pada pasien BPPV setelah provokasi
ditemukan nistagmus yang timbulnya
lambat, 40 detik, kemudian nistagmus
menghilang kurang dari satu menit bila
sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis
nistagmus dapat terjadi lebih dari satu
menit, biasanya serangan vertigo berat dan
timbul bersamaan dengan nistagmus.8
b. Tes kalori
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dix
dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2
macam air, dingin dan panas. Suhu air
dingin adalah 300C, sedangkan suhu air
panas adalah 440C. Volume air yang
dialirkan ke dalam liang telinga masing-
masing 250 ml, dalam waktu 40 detik.
Setelah air dialirkan, dicatat lama
nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri
diperiksa dengan air dingin, diperiksa
telinga kanan dengan air dingin juga.
Kemudian telinga kiri dialirkan air panas,
lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap selesai
pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau
air dingin atau air panas) pasien
diistirahatkan selama 5 menit (untuk
menghilangkan pusingnya).8
c. Tes Supine Roll
Jika pasien memiliki riwayat yang
sesuai dengan BPPV dan hasil tes Dix-
Hallpike negatif, dokter harus melakukan
supine roll test untuk memeriksa ada
tidaknya BPPV kanal lateral. BPPV kanal
lateral atau disebut juga BPPV kanal
horisontal adalah BPPV terbanyak kedua.
Pasien yang memiliki riwayat yang sesuai
dengan BPPV, yakni adanya vertigo yang
diakibatkan perubahan posisi kepala, tetapi
tidak memenuhi kriteria diagnosis BPPV
kanal posterior harus diperiksa ada
tidaknya BPPV kanal lateral.1
Dokter harus menginformasikan
pada pasien bahwa manuver ini bersifat
provokatif dan dapat menyebabkan pasien
mengalami pusing yang berat selama
beberapa saat.3 Tes ini dilakukan dengan
memposisikan pasien dalam posisi supinasi
atau berbaring terlentang dengan kepala
pada posisi netral diikuti dengan rotasi
kepala 90 derajat dengan cepat ke satu sisi
dan dokter mengamati mata pasien untuk
memeriksa ada tidaknya nistagmus.3
Setelah nistagmus mereda (atau jika tidak
ada nistagmus), kepala kembali menghadap
ke atas dalam posisi supinasi. Setelah
nistagmus lain mereda, kepala kemudian
diputar/ dimiringkan 90 derajat ke sisi yang
berlawanan, dan mata pasien diamati lagi
untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus.1
Diagnosis BPPV dapat ditegakkan
berdasarkan riwayat dan pemeriksaan
fisik.10 Pasien biasanya melaporkan episode
berputar ditimbulkan oleh gerakan-gerakan
tertentu, seperti berbaring atau bangun
tidur, berguling di tempat tidur, melihat ke
atas atau meluruskan badan setelah
membungkuk.1 Episode vertigo
berlangsung 10 sampai 30 detik dan tidak
disertai dengan gejala tambahan selain
mual pada beberapa pasien. Beberapa
pasien yang rentan terhadap mabuk (motion
sickness) mungkin merasa mual dan pusing
selama berjam-jam setelah serangan
vertigo, tetapi kebanyakan pasien merasa
baik-baik saja di antara episode vertigo.
Jika pasien melaporkan vertigo spontan
atau vertigo yang berlangsung lebih dari
satu atau dua menit atau jika episode
vertigo tidak pernah terjadi di tempat tidur
atau dengan perubahan posisi kepala, maka
kita harus mempertanyakan diagnosis
BPPV.1
Diagnosis BPPV Tipe Kanal Posterior
Dokter dapat mendiagnosis BPPV
tipe kanal posterior ketika nistagmus
posisional paroksismal dapat diprovokasi
dengan manuver Dix-Hallpike. Manuver ini
dilakukan dengan memeriksa pasien dari
posisi berdiri ke posisi berbaring (hanging
position) dengan kepala di posisikan 45
derajat terhadap satu sisi dan leher
diekstensikan 20 derajat. Manuver Dix-
Hallpike menghasilkan torsional upbeating
nystagmus yang terkait dalam durasi
dengan vertigo subjektif yang dialami
pasien, dan hanya terjadi setelah
memposisikan Dix-Hallpike pada sisi yang
terkena. Diagnosis presumtif dapat dibuat
dengan riwayat saja, tapi nistagmus
posisional paroksismal menegaskan
10
diagnosisnya.
Nistagmus yang dihasilkan oleh
manuver Dix-Hallpike pada BPPV kanal
posterior secara tipikal menunjukkan 2
karakteristik diagnosis yang penting.
Pertama, ada periode latensi antara
selesainya manuver dan onset vertigo rotasi
subjektif dan nistagmus objektif. Periode
latensi untuk onset nistagmus dengan
manuver ini tidak spesifik pada literatur,
tapi berkisar antara 5 sampai 20 detik,
walaupun dapat juga berlangsung selama 1
menit pada kasus yang jarang. Yang kedua,
vertigo subjektif yang diprovokasi dan
nistagmus meningkat, dan kemudian
mereda dalam periode 60 detik sejak onset
nistagmus.1
Tabel 8.1. Kriteria Diagnosis untuk BPPV
Tipe Kanal Posterior
Diagnosis BPPV Tipe Kanal Lateral
BPPV tipe kanal lateral (horisontal)
terkadang dapat ditimbulkan oleh Dix-
Hallpike manuver. Namun cara yang paling
dapat diandalkan untuk mendiagnosis
BPPV horisontal adalah dengan supine roll
test atau supine head turn maneuver
(Pagnini-McClure maneuver). Dua temuan
nistagmus yang potensial dapat terjadi pada
manuver ini, menunjukkan dua tipe dari
BPPV kanal lateral.1
a. Tipe Geotrofik. Pada tipe ini, rotasi ke
sisi patologis menyebabkan nistagmus
horisontal yang bergerak (beating) ke arah
telinga paling bawah. Ketika pasien
dimiringkan ke sisi lain, sisi yang sehat,
timbul nistagmus horisontal yang tidak
begitu kuat, tetapi kembali bergerak ke arah
telinga paling bawah.1
b. Tipe Apogeotrofik. Pada kasus yang
lebih jarang, supine roll test menghasilkan
nistagmus yang bergerak ke arah telinga
yang paling atas. Ketika kepala
dimiringkan ke sisi yang berlawanan,
nistagmus akan kembali bergerak ke sisi
telinga paling atas.1
Pada kedua tipe BPPV kanal lateral,
telinga yang terkena diperkirakan adalah
telinga dimana sisi rotasi menghasilkan
nistagmus yang paling kuat. Di antara
kedua tipe dari BPPV kanal lateral, tipe
geotrofik adalah tipe yang paling banyak. 10
Diagnosis BPPV Tipe Kanal Anterior
dan Tipe Polikanalikular
Benign Paroxysmal Positional
Vertigo tipe kanal anterior berkaitan dengan
paroxysmal downbeating nystagmus,
kadang-kadang dengan komponen torsi
Riwayat Pasien melaporkan episode
berulang dari vertigo yang
terjadi karena perubahan
posisi kepala
Pemeriksa Setiap kriteria berikut
an Fisik terpenuhi:
 Vertigo berkaitan dengan
nistagmus diprovokasi oleh
tes Dix-Hallpike
 Ada periode laten antara
selesainya tes Dix-Hallpike
dengan onset vertigo dan
nistagmus
 Vertigo dan nistagmus
yang diprovokasi meningkat
dan kemudian hilang dalam
periode waktu 60 detik sejak
onset nistagmus.
minor mengikuti posisi Dix-Hallpike.
Bentuk ini mungkin ditemui saat mengobati
bentuk lain dari BPPV. Benign Paroxysmal
Positional Vertigo kanal anterior kronis
atau atau persisten jarang. Dari semua tipe
BPPV, BPPV kanal anterior tampaknya tipe
yang paling sering sembuh secara spontan.
Diagnosisnya harus dipertimbangkan
dengan hati-hati karena downbeating
positional nystagmus yang berhubungan
dengan lesi batang otak atau cerebellar
dapat menghasilkan pola yang sama.10
Benign Paroxysmal Positional Vertigo tipe
polikanalikular jarang, tetapi menunjukkan
bahwa dua atau lebih kanal secara
bersamaan terkena pada waktu yang sama.
Keadaan yang paling umum adalah BPPV
kanal posterior dikombinasikan dengan
BPPV kanal horisontal. Nistagmus ini
bagaimanapun juga tetap akan terus
mengikuti pola BPPV kanal tunggal,
meskipun pengobatan mungkin harus
dilakukan secara bertahap dalam beberapa
kasus.
10
Membedakan dengan Penyebab Sentral
Benign Paroxysmal Positional
Vertigo yang khas biasanya mudah dikenali
seperti di atas dan merespon terhadap
pengobatan. Bentuk-bentuk vertigo
posisional yang paling sering menyebabkan
kebingungan adalah mereka dengan
downbeating nystagmus, atau mereka
dengan nistagmus yang tidak benar-benar
ditimbulkan oleh manuver posisi, tetapi
tetap terlihat saat pasien berada pada posisi
kepala menggantung. Tabel dibawah
menguraikan beberapa fitur yang mungkin
membantu membedakan vertigo sentral dari
vertigo perifer. Sebagai aturan umum, jika
nistagmus tidak khas, atau jika gagal
merespon terhadap terapi posisi, penyebab
sentral harus dipertimbangkan.10
Penatalaksanaan BPPV
Non-Farmakologi
Benign Paroxysmal Positional
Vertigo adalah suatu penyakit yang dapat
sembuh secara spontan dalam beberapa
bulan. Namun telah banyak penelitian yang
membuktikan dengan pemberian terapi
dengan manuver reposisi partikel/ Particle
Repositioning Maneuver (PRM) dapat
secara efektif menghilangkan vertigo pada
BPPV, meningkatkan kualitas hidup, dan
mengurangi risiko jatuh pada pasien.
Keefektifan dari manuver-manuver yang
ada bervariasi mulai dari 70%-100%.
Beberapa efek samping dari melakukan
manuver seperti mual, muntah, vertigo, dan
nistagmus dapat terjadi, hal ini terjadi
karena adanya debris otolitith yang
tersumbat saat berpindah ke segmen yang
lebih sempit misalnya saat berpindah dari
ampula ke kanal bifurcasio. Setelah
melakukan manuver, hendaknya pasien
tetap berada pada posisi duduk minimal 10
menit untuk menghindari risiko jatuh.11
Tujuan dari manuver yang dilakukan
adalah untuk mengembalikan partikel ke
posisi awalnya yaitu pada makula utrikulus.
a. Manuver Epley
Manuver Epley adalah yang paling
sering digunakan pada BPPV tipe kanal
vertikal (posterior). Pasien diminta
untuk menolehkan kepala ke sisi yang
sakit sebesar 45o, lalu pasien berbaring
dengan kepala tergantung dan
dipertahankan 1-2 menit. Lalu kepala
ditolehkan 90o ke sisi sebaliknya, dan
posisi supinasi berubah menjadi lateral
dekubitus dan dipertahan 30-60 detik.
Setelah itu pasien mengistirahatkan
dagu pada pundaknya dan kembali ke
posisi duduk secara perlahan.11

Gambar 9.1 Manuver Epley11
b. Manuver Semont
Manuver ini diindikasikan untuk
pengobatan cupulolithiasis kanal
posterior. Jika kanal posterior terkena,
pasien diminta duduk tegak, lalu kepala
dimiringkan 45o ke sisi yang sehat, lalu
secara cepat bergerak ke posisi
berbaring dan dipertahankan selama 1-3
menit. Ada nistagmus dan vertigo dapat
diobservasi. Setelah itu pasien pindah
ke posisi berbaring di sisi yang
berlawanan tanpa kembali ke posisi
duduk lagi.11
Gambar 9.2 Manuver Semont11
c. Manuver Lempert
Manuver ini dapat digunakan pada
pengobatan BPPV tipe kanal lateral
(horizontal). Pasien berguling 360o,
yang dimulai dari posisi supinasi lalu
pasien menolehkan kepala 90o ke sisi
yang sehat, diikuti dengan
membalikkan tubuh ke posisi lateral
dekubitus. Lalu kepala menoleh ke
bawah dan tubuh mengikuti ke posisi
ventral dekubitus. Pasien kemudian
menoleh lagi 90o dan tubuh kembali ke
posisi lateral dekubitus lalu kembali ke
posisi supinasi. Masing-masing gerakan
dipertahankan selama 15 detik untuk
migrasi lambat dari partikel-partikel
sebagai respon terhadap gravitasi.11
Gambar 9.3 Manuver Lempert11
4. Posisi lama yang dipaksakan
Posisi lama yang dipaksakan adalah
manuver perawatan lain, dijelaskan oleh
Vannuchi, untuk perawatan kanal lateral
BPPV. Strateginya terdiri dari
mempertahankan desubitus lateral yang
dipaksakan, dengan telinga yang terkena di
undermost posisi selama 12 jam.11
5. Latihan Brandt-Daroff
Latihan Brandt-Daroff dikembangkan
untuk administrasi rumah sendiri, sebagai
terapi tambahan untuk pasien yang telah
bergejala, bahkan setelah Epley atau
Semont manuver. Beberapa penulis
mengindikasikannya satu minggu sebelum
manuver terapeutik, bertujuan untuk
meningkatkan tolerabilitas pasien. Latihan
Brandt- Daroff adalah latihan penentuan
posisi yang secara teoritis, mempromosikan
habituasi. Keterlibatan lebih dari satu
setengah lingkaran kanal tidak biasa.
Dalam kasus ini, reposisi manuver akan
diterapkan dalam langkah-langkah.
Perawatan masing-masing kanal setengah
lingkaran yang terkena akan dilakukan,
dalam protokol sesuai dengan pergerakan
mata yang diamati dan identifikasi yang
benar dari setiap kanalis semisirkularis
yang terkena. Pengamatan ini mengarah
pada penyelidikan postural keseimbangan
pada pasien dengan setengah lingkaran
lateral dan posterior kanal BPPV. Pasien
dengan BPPV posterior mengalami
gangguan kemampuan keseimbangan statis
ketika visual dan proprioseptif input tidak
memadai.11
Farmakologi
Penatalaksanaan dengan farmakologi
untuk BPPV tidak secara rutin dilakukan.
Beberapa pengobatan hanya diberikan
untuk jangka pendek untuk gejala-gejala
vertigo, mual dan muntah yang berat yang
dapat terjadi pada pasien BPPV, seperti
setelah melakukan terapi PRM.
Pengobatan untuk vertigo disebut juga
pengobatan suppresant vestibular, obat
yang digunakan adalah golongan
benzodiazepine (diazepam, clonazepam)
dan antihistamine (meclizine,
dipenhidramin). Benzodiazepines dapat
mengurangi sensasi berputar namun dapat
mengganggu kompensasi sentral pada
kondisi vestibular perifer. Antihistamine
mempunyai efek supresif pada pusat
muntah sehingga dapat mengurangi mual
dan muntah karena motion sickness. Harus
diperhatikan bahwa benzodiazepine dan
antihistamine dapat mengganggu
kompensasi sentral pada kerusakan
vestibular sehingga penggunaannya
diminimalkan. 1
Operasi
Operasi dapat dilakukan pada pasien
BPPV yang telah menjadi kronik dan
sangat sering mendapat serangan BPPV
yang hebat, bahkan setelah melakukan
manuver-manuver yang telah disebutkan di
atas. Dari literatur dikatakan indikasi untuk
melakukan operasi adalah pada intractable
BPPV, yang biasanya mempunyai klinis
penyakit neurologi vestibular, tidak seperti
BPPV biasa.12
Terdapat dua pilihan intervensi dengan
teknik operasi yang dapat dipilih, yaitu
transeksi saraf ampula posterior (singular
neurectomy) dan oklusi (plugging) kanal
posterior semisirkular. Kedua prosedur
mempunyai komplikasi seperti
ketidakseimbangan dan kehilangan
pendengaran. Namun lebih dipilih teknik
dengan oklusi karena teknik neurectomy
mempunyai risiko kehilangan pendengaran
yang tinggi.12
Komplikasi BPPV
Meskipun BPPV menyebabkan rasa
tidak nyaman, jarang sekali menyebabkan
komplikasi pada penderitanya. Dalam
kasus yang jarang terjadi, BPPV persisten
yang berat dapat menyebabkan muntah,
penderita mungkin beresiko mengalami
dehidrasi.11
Prognosis BPPV
Pasien perlu diberikan edukasi dan
diyakinkan tentang penyakitnya. Sepertiga
pasien mengalami remisi dalam 3 minggu
dan mayoritas pasien pada 6 bulan setelah
pengobatan. Pasien harus dibuat menyadari
bahwa BPPV sangat bisa diobati, tetapi
harus memperingatkan bahwa kekambuhan
adalah umum bahkan setelah pengobatan
berhasil dengan manuver reposisi, sehingga
perawatan lebih lanjut mungkin diperlukan.
Literatur yang diterbitkan bervariasi pada
tingkat kekambuhan, dengan studi
observasional jangka panjang menunjukkan
tingkat kekambuhan 18% di atas 10 tahun,
sedangkan penelitian lain menunjukkan
tingkat kekambuhan tahunan 15%, dengan
tingkat kekambuhan 50% pada 40 bulan
setelah pengobatan. Munculnya
kekambuhan meskipun pengobatan
memadai merupakan indikasi untuk dirujuk
ke klinik spesialis.11
PENUTUP
Benign Paroxysmal Positional
Vertigo (BPPV) merupakan gangguan
vestibular dikarakteristikan dengan
serangan vertigo yang disebabkan oleh
perubahan posisi kepala dan berhubungan
dengan karakteristik nistagmus paroksimal.
Untuk mendiagnosis berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesis pasien biasanya mengeluh
vertigo dengan onset akut kurang dari 10-
20 detik akibat perubahan posisi kepala.
Pemeriksaan fisik standar untuk BPPV
antara lain tes Dix-Hallpike, tes kalori, dan
tes Supine Roll. Penatalaksanaan BPPV
meliputi non-farmakologis, farmakologis,
dan operasi. Penatalaksanaan BPPV yang
sering digunakan adalah non-farmakologis
yaitu terapi manuver reposisi partikel
(PRM) dapat secara efektif menghilangkan
vertigo pada BPPV, meningkatkan kualitas
hidup, dan mengurangi risiko jatuh pada
pasien. Tujuan dari manuver yang
dilakukan adalah untuk mengembalikan
partikel ke posisi awalnya yaitu pada
makula utrikulus.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwart
SR, Edlow JA, El-Kashlan H, Fife
Holmberg JM, et al. Clinical Practice
Guideline: Benign Paroxysmal Positional
Vertigo (Update). Otolaryngology– Head
and Neck Surgery 2017, Vol. 156(3S) S1 –
S47
2. Mandala M. How to diagnose and treat
BPPV.Bedside examination of the
vestibular and ocular motor system. 3rd
Congress of the European Academy of
Neurology.2017
3. Gaur S, Awasthi SK, Bhadouriya SKS,
Saxena R, Pathak VK, Bisht M. Efficacy of
Epley’s Maneuver in Treating BPPV
Patients: A Prospective Observational
Study. International Journal of
Otolaryngology. 2015.
4. Fernández L, Breinbauer HA, Delano
PH. Vertigo and Dizziness in the Elderly.
Front Neurol. 2015; 6: 144.
5. Ibekwe TS, Rogers C. Clinical
evaluation of posterior canal benign
paroxysmal positional vertigo. Niger Med
J. 2012.53(2): 94–101
6. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP.
Adam and Victor’s Principle of Neurology
10th ed. 2014. New York: McGraw Hill
Medical.
7. Sonu P, Sujata S, Jagriti B, Rekha C.
Benign paroxysmal positional vertigo:
Pathophysiology, Causes, Canal Variants
and Treatment. International Journal of
Advamced Research.2015:(3)7:54-60
8.Teixeira L.J., Pollonio J.N., Machado.
Maneuvers for the treatment of Benign
Positional Paroxysmal Vertigo: a systemic
review. Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology. 2006;72(1): 130-8.
9. Parnes. Diagnosis and Management of
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
(BPPV). CMAJ. 2003;169 (7): 681-93.
10. Fife D.T. Benign Paroxysmal Positional
Vertigo. Semin Neurol Journal. 2009;
29:500-508.
11. Bittar RSM, Mezzalira R, Furtado PL,
Venosa AR, Sampaio ALL, Oliveira
CACPD. Benign Paroxysmal Positional
Vertigo: Diagnosis and Treatment.
International Tinnitus Journal. 2011;16(2):
135-45.
12. Leveque. Surgical Therapy in
Intractable Benign Paroxysmal Positional
Vertigo. Otolaryngology-Head and Neck
Surgery. 2007;136:693-698.