Tingkat Displasia Bronkopulmoner Setelah Implementasi

dari Novel Bundle Prevention

Maria Fe B. Villosis, MD; Karine Barseghyan, MD; Bu Teresa Ambat, MD; Kambiz K. Rezaie,
MD; David Braun, MD

ABSTRAK
KEPENTINGAN Tingkat displasia bronkopulmoner (BPD) di Amerika Serikat terhitung tinggi
dan mengalami sedikit perubahan dalam beberapa dekade terakhir.
OBJEKTIF Untuk mengembangkan pencegahan BPD secara konsisten dengan pendekatan
sistematis untuk menurunkan BPD.
DESAIN, SETTING, DAN PARTISIPAN
Penelitian dengan peningkatan kualitas ini melibatkan 484 bayi dengan berat lahir 501 sampai
1500 g yang dirawat di unit perawatan intensif neonatal (NICU) level 3 di system Kaiser
Permanente Southern California dari tahun 2009 hingga 2019. Periode penelitian dibagi menjadi
3 periode: 1, baseline (2009); 2, perubahan awal berdasarkan siklus Plan-Do-Study-Act yang
sedang berlangsung (2010-2014); dan 3, implementasi penuh dari hasil Plan-Do-Study-Act yang
berurutan (2015-2019).
INTERVENSI
Sistem pencegahan BPD dari bundle care berkembang dengan mental model bahwa BPD dapat
dicegah.
HASIL UTAMA DAN PENGUKURAN
Hasil penelitian menunjukan BPD muncul pada bayi dengan usia kehamilan kurang dari 33
minggu (selanjutnya disebut sebagai BPD <33). Penilaian lain termasuk BPD <33 yang
disesuaikan, tingkat keparahan BPD, dan usia median pascamenstruasi (postmenstrual age/
PMA) yang disesuaikan saat keluar dari rumah sakit. Ukuran/ penilaian penyeimbang adalah
mortalitas yang disesuaikan atau morbiditas tertentu.
HASIL
Populasi penelitian mencakup 484 bayi dengan rata-rata berat lahir (SD) 1070 (277) g; rata-rata
(SD) usia kehamilan 28,6 (2,9) minggu; 252 bayi perempuan (52,1%); dan 61 bayi kulit hitam
(12,6%). Selama 3 periode penelitian, BPD <33 menurun, 9 dari 29 pasien (31,0%) menjadi 3
dari 184 pasien (1,6%) (trend p< 0,001); variasi dari penyebab khusus telah diamati. Rasio
morbiditas terstandar untuk BPD <33 yang disesuaikan menurun dari 1,2 (95% CI, 0,7-1,9) pada
tahun 2009 menjadi 0,4 (95% CI, 0,2-0,8) pada tahun 2019. Tingkat BPD gabungan kelas 1, 2,
dan 3 menurun 7 dari 29 pasien (24,1%) menjadi 17 dari 183 pasien (9,3%) (trendp< 0,008).
Tingkat BPD kelas 2 menurun 3 dari 29 pasien (10,3%) menjadi 5 dari 183 pasien (2,7%)
(trendp= 0,02). Penyesuaian median PMA di rumah menurun dalam 2 minggu, dari 38,2 (95%
CI, 37,3-39,1) minggu pada tahun 2009 menjadi 36,8 (95% CI, 36,6- 37,1) minggu selama 3
tahun terakhir (2017-2019) dari periode implementasi penuh. Mortalitas yang disesuaikan tidak
berubah, sedangkan kematian yang disesuaikan atau morbiditas tertentu menurun secara
signifikan.
KESIMPULAN DAN RELEVANSI Tingkat BPD rendah berkelanjutan yang diamati pada
bayi setelah implementasi sistem perawatan BPD yang terperinci.
PENGANTAR
Displasia bronkopulmonal (BPD) atau penyakit paru-paru kronis adalah komplikasi yang
umum dan serius dari kelahiran prematur.1-5 Insiden BPD terpantau tinggi dan tidak berubah
selama beberapa dekade terakhir, mulai dari 20% di California 6 hingga 28% di seluruh AS,7,8 dan
42% di antara bayi yang lahir di usia kehamilan kurang dari 28 minggu.9
Berbagai intervensi untuk pencegahan BPD telah diteliti 5 meskipun efek individual pada
tingkatan BPD masih sederhana/ hanya memengaruhi manfaat jangka pendek. Variasi risiko
yang disesuaikan dengan tingkatan BPD6,10,11 memberikan harapan bahwa ada intervensi
perawatan yang mana jika ditemukan dan disebarkan, dapat menurunkan angka BPD secara
signifikan. Lee et al6 memperkirakan bahwa pencapaian tingkat kuartil teratas BPD di California
akan menurunkan tingkat BPD menjadi 25%.
Beberapa pusat penelitian melaporkan tingkat BPD yang rendah dan berkelanjutan secara
konsisten12,13, namun upaya untuk mengidentifikasi perbedaan praktik kunci 14 atau untuk
menyebarkan kesuksesannya melalui pengulangan beberapa praktik, seperti bubble continuous
positive airway pressure (CPAP), atau upaya untuk menghindari intubasi telah menunjukan
hanya sedikit keberhasilan12, meningkatkan kekhawatiran bahwa keberhasilan lokal atau
pencegahan BPD15 menjadi tidak mungkin.
Efek terbatas dari intervensi individual, variasi hasil yang luas, dan kesulitan dalam
menyebarkan keberhasilan pusat individu menunjukkan bahwa pencegahan BPD adalah masalah
sistem yang melibatkan banyak jenis keputusan manajemen dan banyak individu. Sistem
memiliki peluang yang lebih baik untuk berhasil jika model mental tim perawatan dibagi (yaitu,
konsep berdasarkan temuan oleh Wu16 bahwa keselamatan pasien dapat ditingkatkan melalui visi
bersama yang konsisten dan implementasi perawatan), jika titik keputusan manajemen
diidentifikasi, dan jika pelaksanaan keputusan manajemen ini lebih konsisten. 17 Laporan ini
menjelaskan inisiatif peningkatan kualitas satu pusat untuk mengembangkan sistem perawatan
pencegahan BPD yang dikaitkan dengan penurunan tingkat BPD.

Metode
Konteks dan Populasi Penelitian
Kaiser Permanente Panorama City (KPPC) memiliki unit perawatan intensif neonatal
(NICU) dengan 24 tempat tidur dan bagian dari KPSC, sistem perawatan kesehatan terintegrasi
dengan 4,7 juta anggota dan sekitar 41.000 kelahiran tahunan selama masa studi. Semua rekam
medis KPSC berada dalam 1 sistem elektronik. 18 NICU di KPPC telah menjadi NICU level 3
non-bedah sejak pertengahan 2008 dan disertifikasi sebagai NICU komunitas California
Children's Services pada 2013. Populasi kelahiran lokal dan rujukan tahunan adalah sekitar 4000
pasien, termasuk 300 NICU yang dimana 45 neonatus memiliki berat lahir (BB) dari 501 sampai
1500 g. Pasien yang membutuhkan intervensi bedah dirujuk ke NICU bedah KPSC baik sebelum
dan sesudah lahir. Bayi dipindahkan ke NICU KPSC yang lebih rendah tingkat perawatannya
ketika mereka mencapai HPHT lebih dari 32 minggu, kebutuhan terhadap alat bantu nafas yang
rendah, seperti kanula hidung beraliran tinggi dengan FiO 2 0,21 dan memiliki toleransi makan
yang baik. Tim kami yang terdiri dari 6 ahli bersertifikat neonatologi (termasuk semua penulis)
menyediakan perawatan dalam rumah 24 jam dalam sehari, 7 hari seminggu. Perawatan pada
siang hari ditambah dengan 3 dokter anak bersertifikat dibagian rawat inap neonatal. Tim dokter
yang sama memberikan perawatan dalam rumah 24 jam sehari, 7 hari seminggu di Kaiser
Permanente Woodland Hills NICU level 2 di mana sebagian besar pasien kami dengan kondisi
nonakut ditransport. Penelitian ini mengikuti laporan panduan dari Standards for Quality
Improvement Reporting Excellence (SQUIRE) untuk peningkatan kualitas penelitian. Penelitian
ini disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan Regional KPSC dengan pengecualian persyaratan
untuk mendapatkan informed consent karena data tidak teridentifikasi. Tidak ada yang menerima
kompensasi atau menawarkan insentif untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini
dimulai sebagai respon terhadap peningkatan angka BPD pada tahun 2009, tahun pertama penuh
setelah memindahkan NICU level 3 kami ke pusat medis yang berbeda dengan perubahan terkait
dokter, perawat, dan staf terapis pernapasan. Tim peningkatan kualitas termasuk neonatologis
(semua penulis), terapis pernapasan, perawat NICU, dan tim multidisiplin. Tujuan dari penelitian
adalah untuk menurunkan tingkat BPD di NICU melalui siklus Plan-Do-Study-Act antara 2010
dan 2019. Semua yang dari lahir atau setelah lahir dirawat di NICU dengan berat badan 501
hingga 1500 g dari 2009 hingga 2019 adalah termasuk dalam studi.

Proses
Pada tahun 2009, tim peningkatan kualitas di NICU setuju bahwa tingkat BPD meningkat dan
ketidak-konsistenan dalam manajemen paru perlu ditingkatkan. Penelitian ini sepakat untuk
bekerja sama dalam meningkatkan konsistensi dan kualitas praktik yang berhubungan dengan
perawatan sistem pernafasan. Tingkat kejadian BPD adalah hasil utama yang dinilai. Tim
peningkatan kualitas menilai bahwa ada kekurangan relatif dari model mental bersama untuk
mengelola perawatan sistem pernapasan dan inkonsistensi perawatan menjadi faktor penting
terkait memburuknya tingkat BPD.

Penggerak Utama
Selama masa penelitian, kami mengembangkan daftar penggerak utama dalam
pencegahan BPD (Tabel 1). Penggerak utama tersebut di antaranya termasuk (1) Meyakinkan
secara mental bahwa pencegahan BPD mungkin dilakukan; (2) pencegahan dibandingkan dengan
terapi penyelamatan untuk mendukung perkembangan paru pascakelahiran dan untuk
meminimalkan kaskade inflamasi dan toksisitas oksigen yang dapat menyebabkan BPD; (3)
manajemen yang konsisten di seluruh tim untuk meminimalkan perbedaan dalam perawatan; dan
(4) Keputusan dalam manajemen diambil berdasarkan tahap perkembangan paru.
Tabel 1 Penggerak Utama
Penerapan
Perubahan praktik perawatan dalam merespon penggerak utama ditunjukan pada Tabel 1.
Setelah 1 tahun periode baseline (2009), kami memasuki periode perubahan awal yang
melibatkan berbagai intervensi respirasi dan non-respirasi. Implementasinya termasuk diskusi
tentang sistem perawatan untuk masing-masing bayi di putaran sign-out harian dan tanya jawab
tentang prosedural pada pertemuan neonatologi mingguan. Perubahan dalam praktik perawatan
dibuat jika konsensus baru tercapai. Kepatuhan dengan konsensus pedoman dibahas pada putaran
sign out harian dan tanya jawab. Praktik konsensus awal termasuk di dalamnya adalah modalitas
ventilasi bertarget volume atau frekuensi tinggi untuk pasien yang diintubasi, keputusan
kelompok tentang perawatan penyelamatan dengan pemberian deksametason, jalur pasca
ekstubasi, profilaksis dengan kafein, vitamin A, dan terapi surfaktan. Pada periode implementasi
penuh, keyakinan kelompok pada nilai titik keputusan model mental bersama, konsensus spesifik
telah berkembang sedemikian rupa sehingga protokol manajemen pernapasan dan non-
pernapasan yang lebih rinci dapat diadopsi dan diedarkan sebagai protokol tertulis yang
menangani manajemen pernapasan spesifik sesuai usia pascakelahiran dan pascakonsepsi.
Pencegahan BPD merupakan upaya pencegahan terhadap cedera paru-paru dan mendukung
pertumbuhan paru-paru. Penekanan ditempatkan pada intervensi proaktif untuk mencegah
kerusakan daripada menunda intervensi lalu menunggu sampai kerusakan terjadi dan perawatan
penyelamatan diperlukan. Ekspektasi yang tinggi dianut untuk status pernapasan yang dapat
diterima dengan penekanan pada rekrutmen alveolar penuh. Sistem perawatan dalam periode
implementasi penuh adalah dijelaskan dalam Gambar 1, 2, dan 3 dan lampiran 2 dalam
Suplemen. Kami menghargai studi tentang intervensi ini telah menunjukkan manfaat variabel
secara individual. Niat kami adalah untuk menilai jaring asosiasi adopsi mereka dalam siklus
Plan-Do-Study-Act berturut-turut dengan hasilnya.

Sumber Data untuk Analisis

Sumber data termasuk data KPPC yang diserahkan ke Vermont Oxford Network (VON),
California Perinatal Quality Care Collaborative (CPQCC), dan rekam medis elektronik KPSC.
Kecuali atas indikasi lain, data diperoleh dari VON.
Elemen Data untuk Analisis
Karakteristik demografi ibu dan bayi serta langkah-langkah praktik perawatan
pernapasan tersedia di registrasi VON untuk KPPC NICU dikumpulkan untuk setiap periode.
Hasil utama adalah "BPD <33” seperti yang didefinisikan oleh VON sebagai bayi yang lahir di
bawah usia kehamilan 33 minggu (GA) dan pada center kami pemberian oksigen tambahan
diberikan pada PMA 36 minggu atau, jika pulang sebelum PMA 36 minggu, diberikan oksigen
tambahan saat pulang.
Berikut ini hasil tambahan dari penelitian BPD. Untuk mengatasi tercampurnya kasus
potensial dan bias, centre kami melaporkan tingkat BPD yang tidak disesuaikan untuk 2
subkelompok yang terdiri dari bayi dengan GA <28 minggu atau <26 minggu dan melaporkan
BPD <33 yang disesuaikan di centre kami yang dihitung oleh VON. Untuk mengatasi bias
definisi kasus potensial BPD, digunakan sistem penilaian berikut yang menggunakan tingkat
dukungan pernapasan yang diberikan pada PMA 36 minggu terlepas dari terapi oksigen
sebelumnya atau terapi oksigen saat ini untuk menentukan keparahan penyakit pada bayi GA
kurang dari 33 minggu: grade 1, aliran udara kanula hidung 2 liter per menit atau lebih rendah;
grade 2, aliran udara kanula hidung lebih tinggi dari 2 liter per menit atau tekanan udara positif
yang noninvasive; dan grade 3, ventilasi mekanis invasif. 19 Kriteria diagnostik ini dilaporkan
paling baik untuk memprediksi kematian atau morbiditas pernapasan pada usia 18 hingga 26
bulan. Penelitian ini juga mengevaluasi penggunaan oksigen tambahan atau trakeostomi saat
pulang ke rumah.
Lama rawatan di NICU sebagai ukuran lain dari keparahan BPD disajikan sebagai risiko
yang disesuaikan dengan PMA saat keluar dari center kami yang dilaporkan oleh CPQCC (data
diakses November 2020) untuk pasien dengan GA 22-29 minggu atau berat badan 401 hingga
1500 g. Populasi ini mirip tetapi tidak identik dengan populasi dengan berat badan 501 sampai
1500 g. Metrik menyesuaikan untuk kovariat berikut: GA, kecil untuk GA, malformasi,
kehamilan ganda, skor Apgar 5 menit, jenis kelamin, lahir di luar, dan tidak ada perawatan
prenatal. Langkah-langkah penyeimbangan adalah pengukuran VON dari kematian yang
disesuaikan atau ditentukan oleh morbiditas (eLampiran 1 dalam Suplemen).

Analisis Statistik
 Bagan pengendalian proses statistic (QI Macros; KnowWare International Inc) digunakan
untuk menampilkan dan menganalisis data untuk BPD yang tidak disesuaikan <33 dari waktu ke
waktu. Variasi penyebab khusus variasi tak terduga yang merupakan hasil dari kejadian yang
tidak biasa didasarkan pada aturan Montgomery20, dan hasilnya disajikan sebagai p-chart
(Gambar 1 ).

Gambar 1 P-chart Menampilkan Insiden BPD pada Bayi dengan BBL 501 hingga 1500 g dan Usia Kehamilan
Kurang dari 33 Minggu

Tingkat BPD yang disesuaikan <33, mortalitas, dan mortalitas atau morbiditas tertentu
diperoleh dari VON dilaporkan sebagai standar rasio morbiditas (SMR), yang merupakan istilah
yang digunakan VON untuk menggambarkan hasil yang disesuaikan dengan risiko yang dihitung
untuk setiap rumah sakit di registri. SMR termasuk penyesuaian tingkatan pasien untuk faktor
risiko yang terpilih: GA, berat lahir, kecil untuk GA, tingkat keparahan anomali kongenital,
kehamilan ganda, skor Apgar 1 menit, jenis kelamin, persalinan pervaginam, lokasi lahir
(bawaan atau lahir), dan ketinggian pusat.
Karakteristik demografis yang tidak disesuaikan, praktik perawatan, dan pengukuran
hasil antara 3 periode penelitian dibandingkan dengan uji X2 atau uji eksak Fischer untuk
variabel kategori dan dengan uji Kruskal-Wallis untuk variabel kontinu. Tren di seluruh periode
studi dievaluasi oleh: uji Cochran-Armitage jika uji keseluruhan signifikan. A 2-sisi P <.05
dianggap signifikan secara statistik. Analisis statistik dilakukan menggunakan SAS, perangkat
lunak versi 9.4 (SAS Institut Inc).

Hasil
Karakteristik Demografis
 Terdapat 484 bayi dengan BB 501 hingga 1500 g yang dirawat selama masa penelitian, di
antaranya 435 (89,9%) lahir, 232 laki-laki (47,9%), 252 perempuan (52,1%), dan 61 berkulit
hitam (12,6%) (Tabel 2). Rerata (SD) BB populasi adalah 1070 (277) g, dan rerata (SD) GA
adalah 28,6 (2,9) minggu, dengan 190 bayi (39%) lahir pada GA kurang dari 28 minggu. Selama
masa studi, tingkat GA kurang dari 28 minggu dan GA kurang dari 26 minggu meningkat,
tingkat pasien kulit hitam menurun, dan 476 dari 484 ibu (98,3%) menerima perawatan prenatal.
Tabel 2 Karakteristik Demografis, Tindakan dan Hasil Praktik Perawatan
Tindakan Praktik Perawatan
Selama masa studi, langkah-langkah praktik perawatan yang meningkat secara signifikan
termasuk di antaranya ventilasi frekuensi tinggi dan ventilasi noninvasif (Tabel 2). Langkah-
langkah proses yang menurun secara signifikan termasuk administrasi indometasin dan rujukan.
Rujukan kondisi akut tidak berubah secara signifikan, dengan 38 dari 465 pasien (8,2%) selama
penelitian. Rujukan nonakut ke NICU Woodland Hills level 2 mencakup total 51 dari 465 pasien
(11,0%). Rujukan nonakut ke center lainnya menurun dari 9 dari 45 pasien (20,0%) menjadi 18
dari 216 pasien (3,7%); penurunan ini adalah terkait dengan sertifikasi Layanan Anak California
dari KPPC NICU. Proses lainnya yang tidak berubah secara signifikan termasuk ligasi patent
ductus arteriosus (PDA) (11 dari 484 pasien). [2,3%]) dan pemberian steroid antenatal (444 dari
484 pasien [91,7%]), surfaktan (364 dari 484 pasien [75,2%]), steroid postnatal untuk BPD (58
dari 464 pasien [12,5%]), atau oksida nitrat (6 dari 484 pasien [1,2%]).

Hasil
 Dari populasi penelitian 484 pasien, 35 di antaranya merupakan GA 33 minggu atau lebih
dan diekslusi untuk penentuan BPD <33. Ada 449 pasien dengan GA kurang dari 33 minggu, 47
di antaranya meninggal sebelum PMA 36 minggu (Tabel 2). Sebagian besar kematian tersebut
terjadi pada bayi sangat prematur yang lahir di kisaran GA lebih kecil atau paling kecil, dengan
lebih dari setengah kematian dini terjadi dalam kamar persalinan atau dalam satu jam pertama
masuk NICU. Status BPD <33 tidak ada atau tidak termasuk dalam matrik VON BPD <33 untuk
24 pasien. Dari 378 pasien yang tersisa, tingkat BPD <33 menurun dari 9 dari 29 pasien (31,0%)
menjadi 3 dari 184 pasien (1,6%) selama 3 periode penelitian (P < .001), dan variasi penyebab
khusus ditunjukkan oleh metode pengendalian proses statistik (Gambar 1).
BPD pada pasien GA kurang dari 28 minggu menurun dari 4 dari 8 pasien (50,0%)
menjadi 1 dari 81 pasien (1,2%) (P <.001). BPD untuk pasien GA kurang dari 26 minggu adalah
1 dari 39 pasien (2,6%) pada periode implementasi akhir, tetapi tren penurunannya tidak
signifikan karena dinilai dengan tes Cochran-Armitage. SMR untuk BPD yang disesuaikan <33
menurun dari 1,2 (95% CI, 0,7-1,9) pada periode awal menjadi 0,4 (95% CI, 0,2-0,8) pada tahun
2019 pada akhir periode penuh periode implementasi dengan tingkat gabungan 0,2 (95% CI, 0,1-
0,4) dari 2017 hingga 2019 (Gambar 2).

Gambar 2 BPD yang disesuaikan dengan Risiko (BPD) pada Bayi dengan BBL 501 hingga 1500 g dan
Kehamilan Kurang dari 33 Minggu

Nilai BPD hanya dapat diberikan kepada 377 dari 378 pasien yang nilai gabungannya 1,
2, dan 3 disebut sebagai BPD tingkat apa pun, yang menurun dari 7 dari 29 pasien (24,1%)
menjadi 17 dari 183 pasien (9,3%) (trend p < .008). Tingkat BPD kelas 1 menurun dari 4 dari
29 pasien (13,8%) menjadi 11 dari 183 pasien (6,0%), tetapi tren penurunan ini tidak signifikan
seperti yang dinilai oleh uji Cochran-Armitage, sedangkan penurunan tingkat BPD grade 2 dari 3
dari 29 pasien (10,3%) menjadi 5 dari 183 pasien (2,7%) signifikan (trend p = 0,02). Grade 3
BPD rendah selama masa studi dengan hanya 2 pasien, masing-masing 1 pasien untuk periode
implementasi awal dan akhir. Penggunaan oksigen di rumah menurun dari 4 dari 29 pasien
(13,8%) menjadi 4 dari 183 pasien (2,2%) (P = 0,03). Satu bayi diperlukan penempatan tabung
trakeostomi pada periode terakhir (Tabel 2).
Median PMA yang disesuaikan saat keluar dari rumah sakit (Gambar 3) menurun dari
38,2 minggu (95% CI, 37,3-39,1 minggu) pada periode baseline (2009) hingga 37,0 minggu
(95% CI, 36,5-37,5 minggu) pada tahun 2019 pada akhir periode implementasi penuh, dan 36,8
minggu (95% CI, 36,6-37,1 minggu) untuk gabungan tahun 2017 hingga 2019. Kedua nilai ini
secara signifikan lebih rendah daripada gabungan semua pusat di registri CPQCC. Mortalitas
yang disesuaikan tidak berubah selama periode penelitian (Gambar 4 di Suplemen), sedangkan
kematian yang disesuaikan atau morbiditas tertentu menurun secara signifikan (eGambar 5
dalam Suplemen).

Gambar 3 Median Usia Pascamenstruasi (PMA) yang Disesuaikan dengan Risiko di Rumah pada Bayi
Dengan Berat Lahir 401 hingga 1500 g atau Kehamilan 22 hingga 29 Minggu

Diskusi
Selama periode 10 tahun, kami mengamati penurunan substansial dan berkelanjutan
dalam metric BPD <33, dari 31,0% pada tahun 2009 menjadi 1,6% dalam periode 5 tahun
terakhir. Penurunan ini tidak mungkin karena campuran kasus bias karena SMR untuk BPD
kurang dari 33 minggu sangat menurun, dan tingkat BPD juga rendah pada subkelompok GA
yang tidak disesuaikan kurang dari 28 minggu dan GA kurang dari 26 minggu. Penurunan ini
juga tidak mungkin bias karena hanya sedikit data pasien BPD yang hilang: 5,0% secara
keseluruhan dan hanya 1 dari 185 pasien dalam periode implementasi. Selain itu, penurunan
tidak mungkin karena bias definisi kasus karena BPD menurun secara signifikan oleh semua
definisi berikut: BPD <33, BPD derajat apa saja, BPD derajat 2, dan oksigen saat keluar dari
rumah sakit. BPD grade 1 menurun tetapi trennya tidak signifikan, sedangkan BPD grade 3 tetap
rendah sepanjang studi. PMA median yang disesuaikan saat pulang ke rumah terkait dengan
biaya21 dan hasil jangka panjang22,23 juga menurun secara signifikan menjadi 36,8 minggu untuk
tahun gabungan 2017 hingga 2019, yaitu 2 minggu kurang dari median CPQCC. Penurunan BPD
<33 tidak mengorbankan peningkatan faktor penyeimbang karena kematian yang disesuaikan
cukup stabil dan ada penurunan yang signifikan dalam kematian yang disesuaikan atau
morbiditas tertentu, ukuran yang terkait dengan hasil jangka panjang.24
Atas semua pertimbangan ini, outcome kami kemungkinan terkait dengan praktik rawatan
yang kami lakukan saat ini daripada dengan bias analitis. Alasan yang mendukung kesuksesan
kami dapat ditemukan berdasarkan bukti untuk setiap intervensi individu yang kami adopsi
dalam “BPD Prevention Bundle of Intervention” dan “No BPD Roadmap”. Intervensi postnatal
dari berbagai tingkat bukti mendukung kemanjuran dalam mencegah BPD termasuk ventilasi
frekuensi tinggi, ventilasi bertarget volume, terapi surfaktan, dan penggunaan CPAP 15,25-28;
pemberian kafein29-32; vitamin A33-35; azitromisin36; ASI37; steroid inhalasi atau sistemik 38-42; dan
menurunkan target saturasi oksigen 85% -95% hingga usia kehamilan 34 minggu. 43,44 Intervensi
yang kami adopsi meningkatkan berbagai aspek fungsi pernapasan jangka pendek, meskipun
belum terbukti menurunkan BPD, termasuk penggunaan CPAP yang diperpanjang, 45 ventilasi
yang disesuaikan, 46-48 kanula hidung aliran tinggi, 49-52 dan -agonis inhalasi. 53 Hiperkarbia
permisif dan penggunaan diuretik tidak dianjurkan dalam bundel kami. 54,55 Kemanjuran Epoetin
telah dilaporkan dalam studi tetapi tidak dalam uji klinis acak besar atau meta-analisis. 56-59
Pembatasan cairan disertakan dalam praktik perawatan kami, tetapi nilainya dalam mencegah
atau mengobati BPD belum ditetapkan dengan baik.60,61 Intervensi yang kami minimalkan yang
dapat meningkatkan BPD adalah pengobatan PDA62-64 dan penggunaan antibiotik.65
Penurunan BPD <33 terkait dengan perubahan yang kami terapkan menyoroti pentingnya
dari sistem perawatan yang lebih menyeluruh dibatasi dan diterapkan khusus pada intervensi
individu yaitu, keseluruhan lebih besar daripada jumlah bagian-bagiannya. Hasil yang
menguntungkan dikaitkan dengan ekspansi model mental pencegahan BPD dan standarisasi
manajemen untuk berbagai skenario klinis spesifik usia pascakelahiran dan pascakonsepsi yang
manajemennya didefinisikan (eLampiran 2 dan eGambar 1, 2, dan 3 dalam Suplemen).
Untuk model mental bersama, pencegahan BPD merupakan upaya perlindungan terhadap
cedera paru-paru dan mendukung pertumbuhan paru-paru, dengan penekanan pada dukungan
pernapasan proaktif dan dioptimalkan untuk mencegah kerusakan daripada pada perawatan
penyelamatan saja. Intervensi perawatan pernapasan terfokus yang ditujukan untuk: menghindari
de-rekrutmen alveolar dan toksisitas oksigen adalah intinya. Pneumonia, PDA, atau refluks
jarang diterima sebagai alasan untuk kerusakan system pernapasan. Hal ini mungkin memiliki
manfaat tambahan dari menurunkan tingkat ligasi PDA dan penggunaan antibiotik, yang telah
dikaitkan dengan peningkatan tingkat BPD.
Perubahan dalam model mental dan manajemen bersama kami adalah produk dari
kualitas yang berkelanjutan upaya perbaikan Standarisasi perawatan postnatal dan PMA yang
terperinci mungkin menjadi faktor dalam perbaikan karena praktik standar itu sendiri cenderung
meningkatkan hasil dalam pengaturan klinis, termasuk perawatan ventilator di NICU.17,66,67
Upaya kami untuk membakukan praktik, kepemimpinan yang kuat, a budaya konsensus /
komitmen, putaran samping tempat tidur harian, pertemuan mingguan, dan kasus sketsa diskusi
diperlukan untuk mencapai hasil ini. Mengenai sistem perawatan, bundel intervensi ini secara
keseluruhan dikaitkan dengan hasil yang menguntungkan kami meskipun kami tidak tahu
kontribusi relatif dari setiap intervensi. Kami merekomendasikan bahwa fokus pertama dari
penelitian selanjutnya adalah mereplikasi sistem perawatan kami dan hasil kami daripada
membedah setiap elemen bundel untuk menemukan yang dibutuhkan minimal komponen untuk
mencapai hasil yang menguntungkan.
Kekuatan dan Keterbatasan
Pembelajaran ini memiliki beberapa keunggulan. Pertama, tingkat penurunan tingkat
BPD yang diamati secara klinis penting dan signifikan secara statistik. Kedua, kemungkinan bias
campuran kasus, bias penentuan kasus, atau bias definisi kasus tidak mungkin terjadi. Ketiga,
kami memberikan deskripsi “Peta Jalan Tanpa BPD” kami, dengan manajemen ventilasi dan
nonventilasi sebagai alat klinis untuk memfasilitasi replikasi rincian implementasi strategi kami.
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini, yaitu penelitian ini merupakan penelitian dengan
center tunggal dan ukuran sampel yang kecil. Efikasi bundel pencegahan BPD ini belum
dipelajari pada populasi kasus bedah.
Kesimpulan
Kami mengamati penurunan substansial dan berkelanjutan dalam tingkat BPD terkait
dengan perkembangan dan implementasi bundel pencegahan BPD terperinci. Kesuksesan kami
mungkin terkait dengan model mental perawatan bahwa BPD dapat dicegah, rincian sistem
perawatan, dan konsistensi dari eksekusinya. Kami percaya bundel perawatan yang dijelaskan
dalam laporan ini cukup rinci untuk memungkinkan peneliti untuk menilai apakah hasil ini dapat
diterapkan di pusat-pusat lain.
 REFERENSI
1. Walsh MC, Morris BH, Wrage LA, et al; National Institutes of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network. Extremely low birthweight neonates with
protracted ventilation: mortality and 18-month neurodevelopmental outcomes.J Pediatr.
2005;146(6):798-804. doi:10.1016/j.jpeds.2005.01.047
2. Schmidt B, Asztalos EV, Roberts RS, Robertson CM, Sauve RS, Whitfield MF; Trial of
Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) Investigators. Impact of bronchopulmonary
dysplasia, brain injury, and severe retinopathy on the outcome of extremely low-birth-
weight infants at 18 months: results from the trial of indomethacin prophylaxis in
preterms.JAMA. 2003;289(9):1124-1129. doi:10.1001/jama.289.9.1124
3. Natarajan G, Pappas A, Shankaran S, et al. Outcomes of extremely low birth weight infants
with bronchopulmonary dysplasia: impact of the physiologic definition. Early Hum Dev.
2012;88(7):509-515. doi:10. 1016/j.earlhumdev.2011.12.013
4. Mowitz ME, Ayyagari R, Gao W, Zhao J, Mangili A, Sarda SP. Health care burden of
bronchopulmonary dysplasia among extremely preterm infants. Front Pediatr. 2019;7:510.
doi:10.3389/fped.2019.00510
5. Higgins RD, Jobe AH, Koso-Thomas M, et al. Bronchopulmonary dysplasia: executive
summary of a workshop. J Pediatr. 2018;197:300-308. doi:10.1016/j.jpeds.2018.01.043
6. Lee HC, Liu J, Profit J, Hintz SR, Gould JB. Survival without major morbidity among very
low birth weight infants in California. Pediatrics. 2020;146(1):e20193865.
doi:10.1542/peds.2019-3865
7. Vermont Oxford Network. Expanded database. March 25, 2020. Accessed September 7,
2020. https://public. vtoxford.org/data-and-reports/expanded-database
8. Horbar JD, Edwards EM, Greenberg LT, et al. Variation in performance of neonatal
intensive care units in the United States.JAMA Pediatr. 2017;171(3):e164396.
doi:10.1001/jamapediatrics.2016.4396
9. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child
Health and Human Development Neonatal Research Network. Neonatal outcomes of
extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics.
2010;126(3):443-456. doi:10.1542/peds.2009-2959
10. Siffel C, Kistler KD, Lewis JFM, Sarda SP. Global incidence of bronchopulmonary
dysplasia among extremely preterm infants: a systematic literature review. J Matern Fetal
Neonatal Med. 2021;34(11):1721-1731. doi:10.1080/ 14767058.2019.1646240
11. Lapcharoensap W, Gage SC, Kan P, et al. Hospital variation and risk factors for
bronchopulmonary dysplasia in a population-based cohort.JAMA Pediatr.
2015;169(2):e143676. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.3676
12. de Klerk AM, de Klerk RK. Use of continuous positive airway pressure in preterm infants:
comments and experience from New Zealand. Pediatrics. 2001;108(3):761-763.
doi:10.1542/peds.108.3.761
13. Avery ME, Tooley WH, Keller JB, et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants
preventable? a survey of eight centers. Pediatrics. 1987;79(1):26-30.
14. Van Marter LJ, Allred EN, Pagano M, et al. Do clinical markers of barotrauma and oxygen
toxicity explain interhospital variation in rates of chronic lung disease? the Neonatology
Committee for the Developmental Network. Pediatrics. 2000;105(6):1194-1201.
doi:10.1542/peds.105.6.1194
15. Wright CJ, Polin RA, Kirpalani H. Continuous positive airway pressure to prevent neonatal
lung injury: how did we get here, and how do we improve? J Pediatr. 2016;173:17-24.e2.
doi:10.1016/j.jpeds.2016.02.059
16. Wu AW. Reaching common ground: the role of shared mental models in patient safety.J
Patient Safety Risk Managet. 2018;23(5):183-184. doi:10.1177/2516043518805326
17. Leotsakos A, Zheng H, Croteau R, et al. Standardization in patient safety: the WHO High 5s
project. Int J Qual Health Care. 2014;26(2):109-116. doi:10.1093/intqhc/mzu010
18. Braun D, Braun E, Chiu V, et al. Trends in neonatal intensive care unit utilization in a large
integrated health care system.JAMA Netw Open. 2020;3(6):e205239.
doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.5239
19. Jensen EA, Dysart K, Gantz MG, et al. The diagnosis of bronchopulmonary dysplasia in
very preterm infants: an evidence-based approach. Am J Respir Crit Care Med.
2019;200(6):751-759. doi:10.1164/rccm.201812-2348OC
20. Montgomery D. Introduction to Statistical Process Control. 4th ed. John Wiley & Sons;
2001.
21. 21. Schmitt SK, Sneed L, Phibbs CS. Costs of newborn care in California: a population-
based study. Pediatrics. 2006;117(1):154-160. doi:10.1542/peds.2005-0484
22. Guillot M, Guo T, Ufkes S, et al. Mechanical ventilation duration, brainstem development,
and neurodevelopment in children born preterm: a prospective cohort study.J Pediatr.
2020;S0022-3476(20) 30653-3. doi:10.1016/j.jpeds.2020.05.039
23. Furman L, Baley J, Borawski-Clark E, Aucott S, Hack M. Hospitalization as a measure of
morbidity among very low birth weight infants with chronic lung disease.J Pediatr.
1996;128(4):447-452. doi:10.1016/S0022-3476(96) 70353-0
24. Schmidt B, Roberts RS, Davis PG, et al; Caffeine for Apnea of Prematurity (CAP) Trial
Investigators; Caffeine for Apnea of Prematurity CAP Trial Investigators. Prediction of late
death or disability at age 5 years using a count of 3 neonatal morbidities in very low birth
weight infants. J Pediatr. 2015;167(5):982-6.e2. doi:10.1016/j.jpeds.2015. 07.067
25. Klingenberg C, Wheeler KI, McCallion N, Morley CJ, Davis PG. Volume-targeted versus
pressure-limited ventilation in neonates. Cochrane Database Syst Rev.
2017;10(10):CD003666. doi:10.1002/14651858. CD003666.pub4
26. Cools F, Offringa M, Askie LM. Elective high frequency oscillatory ventilation versus
conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane
Database Syst Rev. 2015;(3):CD000104. doi:10. 1002/14651858.CD000104.pub4
27. Bahadue FL, Soll R. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal
respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11):CD001456.
doi:10.1002/14651858.CD001456.pub2
28. Isayama T, Chai-Adisaksopha C, McDonald SD. Noninvasive ventilation with vs without
early surfactant to prevent chronic lung disease in preterm infants: a systematic review and
meta-analysis.JAMA Pediatr. 2015;169 (8):731-739. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.0510
29. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, et al; Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group.
Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2006;354(20):2112-2121.
doi:10.1056/NEJMoa054065
30. Pakvasa MA, Saroha V, Patel RM. Optimizing caffeine use and risk of bronchopulmonary
dysplasia in preterm infants: a systematic review, meta-analysis, and application of grading
of recommendations assessment, development, and evaluation methodology. Clin Perinatol.
2018;45(2):273-291. doi:10.1016/j.clp.2018.01.012
31. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, et al; Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group.
Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med.
2007;357(19):1893-1902. doi:10.1056/NEJMoa073679
32. Davis PG, Schmidt B, Roberts RS, et al; Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group.
Caffeine for Apnea of Prematurity trial: benefits may vary in subgroups.J Pediatr.
2010;156(3):382-387. doi:10.1016/j.jpeds.2009. 09.069
33. Araki S, Kato S, Namba F, Ota E. Vitamin A to prevent bronchopulmonary dysplasia in
extremely low birth weight infants: a systematic review and meta-analysis. PLoS One.
2018;13(11):e0207730. doi:10.1371/journal.pone. 0207730
34. Darlow BA, Graham PJ, Rojas-Reyes MX. Vitamin A supplementation to prevent mortality
and short- and longterm morbidity in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst
Rev. 2016;2016(8):CD000501. doi:10. 1002/14651858.CD000501.pub4
35. Tyson JE, Wright LL, Oh W, et al; National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network. Vitamin A supplementation for extremely-low-
birth-weight infants. N Engl J Med. 1999;340 (25):1962-1968.
doi:10.1056/NEJM199906243402505
36. Nair V, Loganathan P, Soraisham AS. Azithromycin and other macrolides for prevention of
bronchopulmonary dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Neonatology.
2014;106(4):337-347. doi:10.1159/000363493
37. Villamor-Martínez E, Pierro M, Cavallaro G, Mosca F, Kramer BW, Villamor E. Donor
human milk protects against bronchopulmonary dysplasia: a systematic review and meta-
analysis. Nutrients. 2018;10(2):238. doi:10. 3390/nu10020238
38. Doyle LW, Cheong JL, Ehrenkranz RA, Halliday HL. Early (< 8 days) systemic postnatal
corticosteroids for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Cochrane
Database Syst Rev. 2017;10(10): CD001146. doi:10.1002/14651858.CD001146.pub5
39. Filippone M, Nardo D, Bonadies L, Salvadori S, Baraldi E. Update on postnatal
corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia. Am J Perinatol. 2019;36(S
02):S58-S62. doi:10.1055/s-0039-1691802
40. Shah SS, Ohlsson A, Halliday HL, Shah VS. Inhaled versus systemic corticosteroids for the
treatment of bronchopulmonary dysplasia in ventilated very low birth weight preterm
 infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10(10):CD002057.
doi:10.1002/14651858.CD002057.pub4
41. Bassler D, Plavka R, Shinwell ES, et al; NEUROSIS Trial Group. Early inhaled budesonide
for the prevention of bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med. 2015;373(16):1497-1506.
doi:10.1056/NEJMoa1501917
42. Shaffer ML, Baud O, Lacaze-Masmonteil T, Peltoniemi OM, Bonsante F, Watterberg KL.
Effect of prophylaxis for early adrenal insufficiency using low-dose hydrocortisone in very
preterm infants: an individual patient data meta-analysis.J Pediatr. 2019;207:136-142.e5.
doi:10.1016/j.jpeds.2018.10.004
43. Darlow BA, Marschner SL, Donoghoe M, et al; Benefits Of Oxygen Saturation Targeting-
New Zealand (BOOST-NZ) Collaborative Group. Randomized controlled trial of oxygen
saturation targets in very preterm infants: two year outcomes.J Pediatr. 2014;165(1):30-
35.e2. doi:10.1016/j.jpeds.2014.01.017
44. Drennan S, Szyld E. Should we target higher or lower oxygen saturation targets in the
preterm infant? J Perinatol. 2019;39(5):758-760. doi:10.1038/s41372-019-0325-x
45. Lam R, Schilling D, Scottoline B, et al. The effect of extended continuous positive airway
pressure on changes in lung volumes in stable premature infants: a randomized controlled
trial.J Pediatr. 2020;217:66-72. doi:10.1016/ j.jpeds.2019.07.074
46. Makker K, Cortez J, Jha K, et al. Comparison of extubation success using noninvasive
positive pressure ventilation (NIPPV) versus noninvasive neurally adjusted ventilatory assist
(NI-NAVA).J Perinatol. 2020;40(8): 1202-1210. doi:10.1038/s41372-019-0578-4
47. Narchi H, Chedid F. Neurally adjusted ventilator assist in very low birth weight infants:
current status. World J Methodol. 2015;5(2):62-67. doi:10.5662/wjm.v5.i2.62
48. Rosterman JL, Pallotto EK, Truog WE, et al. The impact of neurally adjusted ventilatory
assist mode on respiratory severity score and energy expenditure in infants: a randomized
crossover trial.J Perinatol. 2018;38 (1):59-63. doi:10.1038/jp.2017.154
49. Manley BJ, Arnolda GRB, Wright IMR, et al; HUNTER Trial Investigators. Nasal high-
flow therapy for newborn infants in special care nurseries. N Engl J Med.
2019;380(21):2031-2040. doi:10.1056/NEJMoa1812077
50. Mardegan V, Priante E, Lolli E, Lago P, Baraldi E. Heated, humidified high-flow nasal
cannulae as a form of noninvasive respiratory support for preterm infants and children with
 acute respiratory failure. Am J Perinatol. 2016;33(11):1058-1061. doi:10.1055/s-0036-
1586111
51. McQueen M, Rojas J, Sun SC, et al. Safety and long term outcomes with high flow nasal
cannula therapy in neonatology: a large retrospective cohort study.J Pulm Respir Med.
2014;4(6):216. doi:10.4172/2161-105X. 1000216
52. Roberts CT, Owen LS, Manley BJ, et al; HIPSTER Trial Investigators. Nasal high-flow
therapy for primary respiratory support in preterm infants. N Engl J Med.
2016;375(12):1142-1151. doi:10.1056/NEJMoa1603694
53. Ng G, da Silva O, Ohlsson A. Bronchodilators for the prevention and treatment of chronic
lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12(12):CD003214.
doi:10.1002/14651858.CD003214.pub3
54. Thome UH, Genzel-Boroviczeny O, Bohnhorst B, et al; PHELBI Study Group. Permissive
hypercapnia in extremely low birthweight infants (PHELBI): a randomised controlled
multicentre trial. Lancet Respir Med. 2015;3 (7):534-543. doi:10.1016/S2213-
2600(15)00204-0
55. Stewart A, Brion LP. Intravenous or enteral loop diuretics for preterm infants with (or
developing) chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;2011(9):CD001453.
doi:10.1002/14651858.CD001453.pub2
56. Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoiesis-stimulating agents in preterm or low birth weight
infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2(2):CD004863.
doi:10.1002/14651858.CD004863.pub6
57. Bui KCT, Kim R, Abbasi A, Nguyen M, Villosis MF, Chen Q. Erythropoietin treatment is
associated with a reduction in moderate to severe bronchopulmonary dysplasia in preterm
infants: a regional retrospective study. Early Hum Dev. 2019;137:104831.
doi:10.1016/j.earlhumdev.2019.104831
58. Juul SE, Comstock BA, Wadhawan R, et al; PENUT Trial Consortium. A randomized trial
of erythropoietin for neuroprotection in preterm infants. N Engl J Med. 2020;382(3):233-
243. doi:10.1056/NEJMoa1907423
59. Rayjada N, Barton L, Chan LS, Plasencia S, Biniwale M, Bui KC. Decrease in incidence of
bronchopulmonary dysplasia with erythropoietin administration in preterm infants: a
retrospective study. Neonatology. 2012;102(4): 287-292. doi:10.1159/000341615
60. Oh W, Poindexter BB, Perritt R, et al; Neonatal Research Network. Association between
fluid intake and weight loss during the first ten days of life and risk of bronchopulmonary
dysplasia in extremely low birth weight infants.J Pediatr. 2005;147(6):786-790.
doi:10.1016/j.jpeds.2005.06.039
61. Barrington KJ, Fortin-Pellerin E, Pennaforte T. Fluid restriction for treatment of preterm
infants with chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD005389.
doi:10.1002/14651858.CD005389.pub2
62. Sankar MN, Bhombal S, Benitz WE. PDA: to treat or not to treat. Congenit Heart Dis.
2019;14(1):46-51. doi:10. 1111/chd.12708
63. Clyman RI, Liebowitz M. Treatment and nontreatment of the patent ductus arteriosus:
identifying their roles in neonatal morbidity.J Pediatr. 2017;189:13-17.
doi:10.1016/j.jpeds.2017.06.054
64. Hagadorn JI, Bennett MV, Brownell EA, Payton KSE, Benitz WE, Lee HC. Covariation of
neonatal intensive care unit-level patent ductus arteriosus management and in-neonatal
intensive care unit outcomes following preterm birth.J Pediatr. 2018;203:225-233.e1.
doi:10.1016/j.jpeds.2018.07.025
65. Ting JY, Roberts A, Sherlock R, et al; Canadian Neonatal Network Investigators. Duration
of initial empirical antibiotic therapy and outcomes in very low birth weight infants.
Pediatrics. 2019;143(3):e20182286. doi:10.1542/ peds.2018-2286
66. Lavelle J, Schast A, Keren R. Standardizing care processes and improving quality using
pathways and continuous quality improvement. Curr Treatment Options Pediatr.
2015;1(4):347-358. doi:10.1007/s40746- 015-0026-4
67. Sant’Anna GM, Keszler M. Developing a neonatal unit ventilation protocol for the preterm
baby. Early Hum Dev. 2012;88(12):925-929. doi:10.1016/j.earlhumdev.2012.09.010

SUPPLEMENT
eAppendix 1. Shrunken Standardized Morbidity Ratio
eFigure 1. No BPD Road Map: Ventilatory Management for High-Risk Infants of GA
eFigure 2. No BPD Road Map: Ventilatory Management for High-Risk Infants of GA 28-31
Weeks and BW< 1000 g
eFigure 3. No BPD Road Map: Nonventilatory Management/Pharmacologic Therapies and
Other Strategies for Very Low-Birth-Weight Infants (BW <1500 g)
eFigure 4. Risk-Adjusted Mortality in Infants 501 to 1500 g
eFigure 5. Risk-Adjusted Mortality or Specified Morbidities in Infants 501 to 1500 g
eAppendix 2. BPD Prevention Bundle Implementation