Adesif Intestinal Berulang pada Pasien

Post Laparatomi Eksplorasi dengan

Pasien Gizi Buruk Tipe Marasmik
 DEFENISI

Adhesi merupakan penyebab umum obstruksi usus setelah

operasi pada regio abdomen.1

Adhesive intestinal obstructions (AIO) adalah obstruksi usus pasca operasi yang dihasilkan dari
interaksi seluler yang terlibat dalam proses penyembuhan.2

Dipercaya bahwa cedera pada mesothelium akibat manipulasi usus dan paparan bahan non-
organik mengakibatkan peradangan dan masuknya fibroblas yang menyebabkan adhesi.2

Sumber:
1. Nguyen A & Holland A. Paediatric adhesive bowel obstruction: a systematic review. Pediateix Surgery International. 2021; 37: 755- 763.
2. Emeka CK, et al. Adhesive Intestinal Obstruction in Children: A 10-Year Experience in a Teaching Hospital in Enugu, Nigeria. International Journal of Anesthesia
and Clinical Medicine. 2019; 7(2): 50-54.
 Faktor Risiko

Berkenaan dengan faktor risiko untuk pengembangan ASBO, ini dapat dikelompokkan menjadi faktor pasien atau prosedur bedah. 1

1. Prosedur laparoskopi memiliki risiko adesif instestinal yang lebih rendah dibandingkan pada prosedur open surgeries/
laparotomi
2. Patologi spesifik yang menjadi indikasi pembedahan juga merupakab faktor risiko pada adesif intestinal: malrotasi memiliki
risiko yang lebih besar untuk mengalami adesi postoperasi dibandingkan dengan gastroskisis maupun enterocolitis necrotising
3. Usia anak yang lebih muda akan meningkatkan risiko adeaif postoperatif
4. Lokasi pembedahan pada ileum menjadi tempat tersering berkembang menjadi adesi

Proses pembedahan tampaknya dapat terlibat dalam proses inflamasi dan penanganan jaringan yang relatif
lebih kompleks akan mempengaruhi untuk terjadinya perkembangan adesi dan obstruksi usus berikutnya. 1

Sumber:
1. Nguyen A & Holland A. Paediatric adhesive bowel obstruction: a systematic review. Pediateix Surgery International. 2021; 37: 755- 763.
 Epidemiologi

• Menurut WHO dan International Society for the Study of Adhesions, proses adhesi pasca operasi di rongga
perut adalah komplikasi yang paling umum (55-70%) dari intervensi bedah perut. 3
• Saat ini, frekuensi obstruksi usus adhesif akut berkisar antara 50,0% hingga 93,3% dari semua jenis
obstruksi usus akut lainnya dari genesis non-tumor. Sampai saat ini, diketahui bahwa proses inflamasi
adalah alasan utama pembentukan adhesi. 3
• Dalam penelitian lain, data demografis kejadian adeaif post operatif adalah : 70,6% pada anak laki laki dan
29,4% pada anak perempuan (2,4 : 1), usia rata rata anak terdiagnosis adesif intestinal adalah 6,7 tahun, dan
usia rata rata menjalani operasi sekitar 4,9 tahun, interval rata rata rentang waktu berkembangnya adesi
intestinal dari saat operasi pertama <2tahun. 2

Sumber:
2. Emeka CK, et al. Adhesive Intestinal Obstruction in Children: A 10-Year Experience in a Teaching Hospital in Enugu, Nigeria. International Journal of Anesthesia and Clinical Medicine.
2019; 7(2): 50-54.
3. Khabibjanovitch IJ, et al. Frequency of occurrency of adhesive intestinal impassability in the structure of pediatric emergency surgical care. Section 7- Medicine. 2020.
 Klasifikasi
Klasifikasi adhesi yang paling sering digunakan dalam bedah
umum adalah skor adhesi menurut Zuhlke et al: 5

Skor tersebut didasarkan pada tingkat

kompleksitas adesi dan beberapa aspek
morfologis dari perlengketan. 5

Sumber:
5. Broek et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency
surgery ASBO working group World Journal of Emergency Surgery: 2018; 13(24).
Patofisiologi Adesi Intestinal Postoperatif

• Pembentukan adhesi adalah proses kompleks yang melibatkan

peradangan, hipoksia dan pembentukan matriks ekstraseluler. 4
• Jalur pensinyalan Epithelial-mesenchymal transition (EMT) da
JUN berkaitan dengan peningkatan aktivitas fbroblast &
pembentukan adesi.4
• EMT adalah proses di mana sel epitel menjadi sel induk jaringan
ikat (mesenkim) dan terlibat dalam perkembangan kanker dan
fibrosis jaringan. 4
• JUN adalah onkogen yang mengkode faktor transkripsi yang terlibat
dalam banyak jalur pensinyalan (seperti EMT).4
• Adhesi menunjukkan peningkatan ekspresi Transforming Growth
Factor dan Fibroblast Growth Factor Receptor 1 dengan penurunan
ekspresi Basic Fibroblast Growth Factor dan Interleukin 1α, 4 dan
8.4

Pembentukan adesi postoperatif 4

Sumber:
1. Nguyen A & Holland A. Paediatric adhesive bowel obstruction: a systematic review. Pediateix Surgery International. 2021; 37: 755- 763.
4. Maciver AH, et al. Intra- abdominal adhesions: Cellular mechanisms and strategies for prevention. International Journal of Surgery. 2011; 9: 589- 594.
 Diagnosis Adesi Intestinal Postoperatif

Tujuan utama dalam evaluasi awal pasien yang dicurigai Pemeriksaan Laboratorium
obstruksi usus kecil karena adesi adalah:5
• Membedakan antara obstruksi usus halus karena adesi dan Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi hitung darah, laktat,
elektrolit, CRP, dan BUN/kreatinin.5
penyebab obstruksi usus lainnya
Nilai laboratorium yang mungkin mengindikasikan peritonitis
• Menilai kebutuhan untuk eksplorasi bedah adalah CRP > 75 dan jumlah sel darah putih > 10.000/mm3,
• Identifikasi dan cegah komplikasi dari obstruksi usus meskipun sensitivitas dan spesifisitas tes ini relatif rendah. 5

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis: Penilaian terhadap penyebab yang berpotensi menimbulkan adesi

dan obstruksi usus (riwayat operasi dan radioterapi) dan status nutrisi, nyeri
perut kolik intermiten, distensi, dan mual (dengan atau tanpa muntah), dengan
atau tanpa tidak adanya tinja (konstipasi/ waterry diarrhea)5
Pemeriksaan Fisik: Tanda dehidrasi, peritonitis yang mungkin menunjukkan
strangulasi atau iskemia harus dievaluasi. 5

Sumber:
5. Broek et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world
society of emergency surgery ASBO working group World Journal of Emergency Surgery: 2018; 13(24).
 Manifestasi Klinis
Dalam sebuah penelitian yang dilakukan selama 10 tahun di Nigeria, didapatkan hasil manifestasi klinis yang paling sering muncul pada adesi intestinal
adalah sebagai berikut: 2

Sumber:
2. Emeka CK, et al. Adhesive Intestinal Obstruction in Children: A 10-Year Experience in a Teaching Hospital in Enugu, Nigeria. International Journal of Anesthesia and Clinical Medicine.
2019; 7(2): 50-54.
3. Khabibjanovitch IJ, et al. Frequency of occurrency of adhesive intestinal impassability in the structure of pediatric emergency surgical care. Section 7- Medicine. 2020.
 Diagnosis Adesi Intestinal Postoperatif
Pencitraan

Foto Polos Water-soluble contrast

• Pada obstruksi letak tinggi, tiga serangkai air-fluid level
multipel, distensi lengkung usus halus, dan tidak adanya
gas di kolon merupakan patognomonik untuk obstruksi
usus halus.
• Tanda pneumoperitoneum
Jika kontras belum mencapai usus besar pada rontgen perut
yang diambil 24 jam setelah pemberian kontras, ini sangat
menunjukkan kegagalan manajemen non-operatif.

Sumber:
5. Broek et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines
from the world society of emergency surgery ASBO working group World Journal of Emergency Surgery: 2018; 13(24).
 Diagnosis Adesi Intestinal Postoperatif
Pencitraan

CT- Scan USG dan MRI

• Meskipun adesi tidak terlihat secara langsung bahkan
pada CT scan, CT scan dapat membedakan secara
akurat antara berbagai penyebab obstruksi usus dengan
menyingkirkan penyebab lainnya.
• CT scan akan membantu membedakan antara
obstruksi total usus, menentukan lokasi, dan keputusan
untuk melanjutkan dengan operasi
• USGbergantung pada operator tetapi di tangan yang
berpengalaman dapat memberikan lebih banyak informasi
daripada sinar-X biasa. Terlepas dari distensi loop usus, USG
memungkinkan deteksi cairan bebas.
• MRI untuk informasi anatomi lebih lanjut jika diagnosis obstruksi
usus dikonfirmasi

Sumber:
5. Broek et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines
from the world society of emergency surgery ASBO working group World Journal of Emergency Surgery: 2018; 13(24).
Algoritma Diagnosis dan Terapi Adesi
Intestinal Postoperatif

Sumber:
5. Broek et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel
obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of
emergency surgery ASBO working group World Journal of Emergency Surgery: 2018;
13(24).
 Tatalaksana

Manajemen non-operatif 1 Manajemen Operatif 1,5

• istirahat usus • Laparoskopi adesiolisis dapat menurunkan morbiditas

• pemasangan selang nasogastrik pada subkelompok pasien yang menjalani operasi untuk
• penggantian elektrolit dan cairan adesi intestinal.
• penggunaan agen kontras yang larut dalam air • Laparotomi eksplorasi, namun memiliki risiko re-adesi
• Prinsip Halsted (termasuk penanganan terkendali jaringan
Anak-anak dengan usia >1 tahun lebih mungkin untuk secara aseptik, hemostasis dan menjaga kelembaban
respon manajemen konservatif jika obstruksi terjadi jaringan) untuk mencegah pembentukan adhesi
dalam waktu 12 minggu dari operasi awal, sedangkan • Teknik modern seperti penggunaan barier Seprafilm ®
anak-anak <1 tahun lebih mungkin untuk respon terhadap (Deersfield, illionois, Amerika Serikat), lembaran yang
manajemen konservatif jika obstruksi terjadi setelah 12 terbuat dari natrium hyaluronate dan
minggu. karboksimetilselulosa terkait dengan penurunan insiden
adhesi usus pediatrik

Sumber:
1. Nguyen A & Holland A. Paediatric adhesive bowel obstruction: a systematic review. Pediatric Surgery International. 2021; 37: 755- 763.
5. Broek et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world
society of emergency surgery ASBO working group World Journal of Emergency Surgery: 2018; 13(24).
 Komplikasi

• Strangulasi usus
• Kurangnya suplai darah dapat berkembang menjadi iskemia atau nekrosis dengan
perforasi atau peritonitis berikutnya
• Stenosis ileal
• Malnutrisi
• operasi yang tertunda lebih dari 48 jam memiliki kebutuhan yang signifikan secara
statistik lebih tinggi untuk reseksi usus dibandingkan dengan operasi yang diselesaikan
kurang dari 48 jam
• Operasi perut untuk menghilangkan adesi kemungkinan akan menyebabkan
perkembangan adesi baru dan dengan demikian pasien akan terus berisiko menadi
adesi Pencegahan dan tekhnik operasi yang baik sangat dibutuhkan terutama pada
pasien anak

Sumber:
1. Nguyen A & Holland A. Paediatric adhesive bowel obstruction: a systematic review. Pediatric Surgery International. 2021; 37: 755- 763.
 Risiko malnutrisi pada pasien dengan adesi usus berulang

Pasien dengan adesi intestinal  risiko gangguan absorbsi nutrisi

Malnutrisi  memperlama prosespenyembuhan pasien postoperatif dan memperburuk kondisi medis pasien.

• Hasil primernya adalah peningkatan mortlaitas rawatan di rumah sakit(kelangsungan hidup).

• Hasil sekunder yang dicatat meliputi: komplikasi utama (kematian di rumah sakit, operasi ulang dan
kemungkinan gagal, perawatan intensif yang tidak direncanakan dan dirawat kembali dalam 30 hari),
komplikasi yang timbul dari operasi yang semakin berat (kebocoran anastomosis, dehiscence luka), infeksi
tempat lain (pneumonia, infeksi tempat operasi, infeksi intra-abdomen), infeksi saluran kemih, infeksi
kateter vena), komplikasi jantung, tromboemboli vena dan delirium.6

Sumber:

6. Lee MJ, et al. Malnutrion nutritional interventions and clinical outcomes of patients with acute small bowel obstruction: results from a national, multicentre,
prospective audit. BMJ Open 2019;9:e029235.
Terimakasih