ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. W DENGAN FISTULA ENTEROCUTANEUS

KARENA INFLAMASI USUS KRONIS
DI BANGSAL CENDANA 2/B2/BEDAH UMUM
DI RSUP DR SARDJITO
YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi
Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh:
Tatik Handayani
03/167707/EIK/00301

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
YOGYAKARTA
2005
 1

FISTULE ENTERO CUTANEOUS

PENGERTIAN
 Entero – enteral atau enterocutaneous fistula adalah saluran abnomal terjadi
pada perut atau usus besar/ usus kecil dengan organ lain, bisa terjadi pada
usus yang satu dengan usus lainnya ( enteroenteral ) atau usus dengan kulit
enterocutaneous fistul)
 Entero Cutaneous fistul : gastrointestinal fistul
 Setiap hubungan abnormal antara dua buah permukaan atau rongga tubuh

PENYEBAB
- Akibat pembedahan
- Trauma, khususnya trauma penestrasi seperti luka bacok atau luka tembak
- Proses imflamasi
- Infeksi
- Penyakit imflamasi usus ( penyakit crohn )

TANDA - TANDA DAN GEJALA

Entero cutaneous fistula tidak mempunyai tanda- gejala tergantung pada segmen
usus yang terkena.
- Diare
- Malabsorption of nutrisi
- Dehidrasi
- Terjadi kebocoran pada usus dan menembus sampai kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Rontgen
Dengan radio pague untuk mengetahui antomi fistule
Bila fistel terjadi pada colon penggunaan contras enema ( pemberian contras
di berikan melalui rektum ) lebih bermanfaat
- CT Scan Abdomen
Untuk mengetahui peradangan atau infeksi
- Fistulogram
 2

Dengan memberikan cairan radio opaque disuntikan dalam fistul

enterocutaneus,kemudian di rontgen maka hasilnya akan tampak lebih bagus
PENATALAKSANAAN
1. Fistul akan menutup dengan sendirinya setelah beberapa minggu sampai
beberapa bulan.
2. Tergantung keadaan kliniknya, klien membutuhkan nutrisi per IV , tanpa
suplemen makanan fistul akan menutup
3. Pembedahan
Pada bagian tertentu pembedahan akan dilakukan untuk membuka bagian
usus tertentu seandainya mengalami penyembuhan
4. Segera periksa :
- bila anda menemukan perubahan yang signifikan pada kebiasaan
eliminasi diare yang hebat
- Ada kebocoran dari usus atau kebocoran dari kulit setelah pembedahan

PROGNOSIS
Prognosis tergantung paa penyebab dan kekomplekan fistul, serta kondisi pasien
Banyak pasien mempunyai prognosis yang bagus atau sebaliknya

KOMPLIKASI
Fistule bisa mengakibatkan manultrisi dan dehidrasi, tergantung pada lokasinya
di usus. Fistule juga merupakan sumber dari masalah kulit dan infeksi

INFLAMASI USUS KRONIS

(Penyakit Crohn )

Penyakit usus inflamasi digunakan untuk menentukan dua gangguan

gastrointestinal inflamasi usus : Enteritis regional ( penyakit Crohn atau kolitis
granulomatosus ) dan Kolitis ulseratif. Yang akan dibahas disini adalah Enteritis
regional,
A. PENGERTIAN
Imflamasi kronis dan sub acut yang meluas ke seluruh lapisan dinding usus dari
mukosa usus.
B. ETIOLOGI
 3

- Penyaki ini ada kaitanya dengan abnormalitas kromosom spesifik, yang dapat
dicetuskan oleh oeg agen lingkungan seperti pestisida, aditif makanan,
tembakau dan radiasi.
- Menurut Gitnik ( 1992 ) penyebab penyakit ini mikrobakterium

C. TANDA DAN GEJALA

 Nyeri abdomen menetap
 Diare yang tidak hilang dengan defekasi
 Adanya darah dalam feses
 Steatore
 Penurunan BB
 Manultrisi
 Anemia
 Demam
 Lekositosis
 Abses, fistula dan fisura
D. PATOFISIOLOGI
Lesi pada kelenjar limfe dekat usus halus

Menyumbat saluran limfe

Selubung submukosa usus menebal

(hiperflasi jaringan limfoid dan limfedema)

Segmen usus yang terserang menebal dan kaku

Lumen usus menyempit

Seluruh dinding usus terserang

Komplikasi
Stenosis muntah
Perforasi Peritonitis
Fistel Entero Cutaneus

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 4

1. Pemeriksaan laborat
Hitung darah lengkap untuk mengkaji HMT , Kadar Hb yang biasanya
menurun serta hitung sel darah putih ( yang mungkin meningkat ). Laju
Sedimentasi biasanya akan meningkat. Kadar albumin dan prtein menurun
yang menunjukkan malnutrisi
Pemeriksaan feses juga dilakukan dan mungkin positif untuk darah samar dan
steatorea( kelebihan lemak daam feses)
2. Pemeriksaan Rontgen
Pemeriksaan dengan barium dari saluran gastrointestinal atas menunjukkan
tanda garis klasik pada sinar X dari ileum terminalis, menunjukkan kontriksi
segmen usus. Enema barium juga bisa menunjukkan adanya ulserasi dan
cobblestone serta adanya fisura dan fistula.
3. Pemindaian CT dapat menunjukkan adanya penebalan dinding usu dan fistula
saluran.
F. PENATALAKSANAAN
1. Masukan diit dan cairan
Cairan oral , diit rendah residu tinggi protein tinggi kalori dan nterapi
suplemen vitamin dan pengganti zat besi untuk diberikan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
2. Terapi obat-obatan
Obat-obatan sedatif dan antidiare atau antiperistaltik digunakan untuk
mengurangi peristaltic sampai minimun untuk mengistirahatkan usus yang
terinflamasi
3. Terapi pembedahan
Pembedahan umumnya dihindarkan karena rekurensi dan –enyebaran lesi
biasanya timbul seytelah reseksi. Namun kadang pembedahan diklakukan
untuk dalam perkembangan penyakit, untuk mangatasi komplikasi.

G. KOMPLIKASI
 Obstruksi usus atau pembentukan striktur
 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
 Pembentukan fistul serta abses. Fistul adalah hubungan abnormal antara dua
struktur tubuh baik interna ( antara dua struktur ) atau eksterna ( antara
struktur interna dan permukaan luas tubuh) Jenis fistula usus halus yang
 5

paling umum yang diakibatkan oleh Enteritis Regional adalah FISTULA

ENTERO CUTAN ( antara usus halus dan kulit).

H. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Nyeri akut b. d. agen injuri fisik ( pembedahan)
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b. d
ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-
zat gizi dari faktor biologis
3. Kerusakan mobilitas fisik b. d. Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
4. Kurang pengetahuan b.d. keterbatasan kognitif, tidak mengenal (familiar)
dengan sumber-sumber informasi.
5. Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d kehilangan caira secara aktif
6. PK : Infeksi
7. PK : Anemia
 6

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddart (2001) Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah Vol 2 Penerbit
Buku Kedokteran, EGC, Jakarta

Jeanne C. Mc Closkey, Gloria. M Bulechets (1996) Nursing Intervention

Classification ( NIC) Mosby Year-Book, ST Louis.

Larraine m Wilson, Syliva A PIERE (1994) Patofisiologi Konsep Klinik Proses-

proses Penyakit, Penerbit Buku Kedokteran,EGC,Jakarta

Marion Johnson dkk(2000) Nursing Outcome Clasisification (NOC) Mosby, Year

BOOK, St Louis

NANDA (2005) Nursing Diagnosis Defenition dan Classification 2005-2006,

NANDA

www. Google .com/ Fistula EnteroCutaneous / 18 Mei 2005

.
 7

ASKEP PADA NY.W

DENGAN FISTULA ENTEROCUTANEOUS
e.c INFLAMASI USUS KRONIS
DI RUANG B2/BEDAH UMUM/CENDANA 2
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny W
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kalideso, RT 8/8 Argodadi, Sedayu, Bantul, DIY
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 5 Mei 2005
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2005
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Penurunan kesadaran dan keluar cairan dari luka operasi.  Kiriman pasien
Rumah Sakit Sanembahan Senopati
2. Riwayat Penyakit Sekarang.
- 7 hari SMRS OS mengalami penyambungan usus, 2 hari kemudian OS
mengeluarkan keluar cairan dan luka eperasi warna kuning
- 15 jam SMRS OS mendadak kejang – tipe klonik , + 3 menit pada
kanan dan kiri, lengan dan tungkai dan leher, mata mendadak mendelik
ke atas, setelah kejang OS tidak sadar + 5 menit
- 12 jam SMRT OS kejang kembali dengan tipe yang sama
- 10 jam SMKS OS kembali kejang dengan tipe yang sama dan setelah
itu selalu tampak mengantuk  Rujuk Rumah Sakit
- Keterangan rujukan :
 8

Riwayat tanggal 27 April 2005 dilakukan operasi Laparotomi dan

reseksi Ilium
Diagnosa Pra bedah : Peritonitis dan diagnosa post bedah : peritonitis
oleh karena ileus Perforasi.
Laporan operasi : Iris kulit. Buka peritoneum dan keluar pus campur
sisa makanan 750 cc. Usus dieksplorasi terdapat perforasi mulai
3 cm - 10 cm dari ileocaical, ileum terminal direseksi 15 cm di hunting
endo to side ke kolon transversum. Ujung ileum masuk kolon ditutup
dan dijahit. Dilakukan omentectomi. Bebaskan perlengketan. Cuci Naci,
Tutup lapis demi lapis.
Terapi yang diberikan : Injeksi Tertacef 2 x 1 g iv
Injeksi transamin 2 x 1 amp iv
Injeksi trandosik 2 x I amp im
Fortagil 2 x I
Amparin I x I
Infus = asering : KenMg3 : Dektrose = 1 :
1 : 1
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat Diabetis Mellitus, Hipertensi
4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
- Penurunan Kesadaran dengan internalisasi ke kiri dan ke kanan dan
riwayat kejang general-klonik e. c susp stroke
- Peritonitis umum e.c ilium perforasi post laparotomi dan reseksi ilius.
Tindakan yang telah dilakukan
Tanggal 5 Mei 2005 di UGD
- O2 3 ltr / menit
- Infus Asering 16 ltr/mnt
- Infeksi neurotam 4 x 3 amp ( ganti piracetam injeksi )
- Injeksi brain Act 2 x 250 mg
- Diit TKTP ( extra putih telur )
- Raber bedah digestif : Injeksi Tertacef 1x1 gr
Infus farnof 3 x 500 mg
Norit Test 8 tab awasi luka nanti
 9

Tanggal 6 Mei 2005

- O2 3 ltr / menit
- Infus Asering 16 ltr / menit
- Injeksi pinacetan 4 x 2 amp
- Infjeksi brain ACT 2 X 250 mg
- Diit TKP ( extra putih telur)
- Raber bedah digestif : Injeksi Tertacef 1x 1 gr
Infus farnof 3 X 500 mg
- Raber UPD : tranfusi PRC s/d HB > 10 gr /dl
Tranfusi tranfusi cek MDT / Retikulosit/ states
besi
Konsul bedah untuk perawatan luka past op
Tanggal 7 Mei 2005
- Infus asering 16 ltr / mnt
- Injeksi piracetam 4 x 3 amp
- Injeksi Brain ACT 2 x 250 mg
- Raber Bedah digestif : injeksi tertacef 1x1 gr
Injeksi farnof 3 x 500 mg
- Raber UPD : Tranfusi PRC s/d HB > 10 g/dl
Transfusi albumin

Tanggal 8 Mei 2005

- Transfusi PRC 1 calf  masuk jam 20.00 WIB.Selesai Jam 24.00
- Injeksi piracetam 4 x 3 amp
- Injeksi brain ACT 3 x 250 mg
- Tx bedah Digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
Injeksi farnof 3 x 500 mg

Tanggal 9 Mei 2005

- Injeksi piracetam 4x 3 amp
- Injeksi brain ACT 3 x 250 mg
- TX bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
Injeksi farnof 3 x 500 mg
Tanggal 9 Mei 2005
- Infeksi piracetam 4x 3 amp
 10

- Infeksi brain ACT 3 x 250 mg

- TX bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
Injeksi farnof 3 x 500 mg
- TX UPD : Monitor VS
Cek HB post transfusi
Tranfusi plasmin

Tanggal 10 Mei 2005

- Injeksi piracetam 4x 3 amp
- Injeksi brain ACT 3 x 250 mg
- Tx bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
Injeksi farnof 3 x 500 mg
- Tx UPD : Cek HB post transfusi
Tranfusi plasmin

Tanggal 11 Mei 2005

- Injeksi piracetam 4x 3 amp
- Injeksi brain ACT 3 x 250 mg
- Tx bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
Injeksi farnof 3 x 500 mg

Tanggal 12 Mei 2005

- Injeksi piracetam 4x 3 amp
- Injeksi brain ACT 3 x 250 mg
- TX bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
- Injeksi farnof 3 x 500 mg

Tanggal 13 Mei 2005

- Injeksi piracetam 4x 3 amp
- Injeksi brain ACT 3 x 250 mg
- Tx bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
Injeksi farnof 3 x 500 mg

Tanggal 14 Mei 2005

- Piracetam 3 x 800 mg ( per oral)
 11

- Tunggu bedah untuk laparatomi ulang

Tanggal 15 Mei 2005

- Piracetam 3 x 800 mg ( per oral
Pindah ke B2 /Bedah umum/ Cendana 2

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 05 Mei 2005
- WBC : 7,4 X 10 /UL
- Ne % : 19,6 %
- Ly % : 12,3 %
- Mo % : 7,6 %
- Eo % : 0,3 %
- BA % : 0,2 %
- NE # : 5 – 9 10/UL
- LY# : 0- 9 10/Ul
- MO # : 0 – 6 10/UL
- EO # : 0 – 0 10/UL
- BA # : 0- 0 10/UL

- RBC : 2,81 10/UL

- HGB : 7,9 g/dl
- HCT : 23,6 %
- MCV : 84,9 fl
- MCH : 28,3 pg
- MCHC : 23,3 g/dl
- RPW : 12,5 %

- PLP : 294 10/UL

- MPV : 6,2 fl
- PCT : 0,183 %
- PDW : 16,9 ratio

- Na ( serum ) : 134
 12

- K ( serum ) : 3,4
- Cl ( serum ) : 104

- TP : 5,38 g/dl ( 6,40 – 8,30 )

- ALB : 1,83 g/dl ( 3,50 – 5,00 )
- AST : 30,2 iu/L ( 10,0 – 42,0 )
- ALT : 22,5 iu/L ( 10,0 – 40,0 )
- Bun : 8,9 mg/dl ( 7,0 - 18,0)
- Creat : 0,64 mg/dl ( 0,60 – 1,30)
- Choles : 86 mg/dl ( 0 – 200 )
- TG : 60 mg/dl ( 0 - 200 )
- Glu : 144 mg/dl

Tanggal 6 mei 2005

- Fe : 5 ug/dl ( 49 - 181)
- TIBC : 238 ug/dl ( 250 – 400)
- %Saturation : 2 % ( 20 – 50 )
- Retikulosit : 6,9 % ( 05 – 1,5 )
- Gol Darah : B
- Gol Darah Rh : Rh (positif)

Tanggal 7 Mei 2005

- Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi :
Kesan Eritrosit : Anisositosis, mikrosit, Normokromik
Kesan Lekosit : Jumlah meningkat, nefrolifia absolut, granulosit toksik,
vakuolisasi netrofil.
Kesan Trombosit : Jumlah cukup penyebaran merata trombosit besar ( + )
Kesimpulan : Gambaran anemia dengan panyakit kronis disertai
proses infeksi

Tanggal 10 Mei 2005

- Na ( serum) 131 mmol/l ( 135 – 146 )
- K ( serum ) 3,8 mmol/l ( 3,4 - 5,4 )
- Cl ( serum ) 102 mmol/l ( 95 - 108 )
 13

- WBC : 7,1 x 10 /ul ( 4,0 - 10 )

- RBC : 3,68 x 10 /ul (450 - 650)
- HGB : 10,4 g/dl (13 - 18 )
- Hct : 30,8 (40 - 54,0)
- MCV : 83,8 fl ( 76 - 96 )
- MCH : 28,4 pg ( 27 - 32 )
- MCHC : 33, 9 g/dl ( 30)
- PLT : 294 x 10 /ul ( 150-450 )
- TP : 6,01 g/dl ( 6,4 - 8,3 )
- ALB : 2,19 g/dl ( 3,5 - 5,0 )
Pemeriksaan Head CT Scan
Tanggal 5 Mei 2005
Dilakukan pemeriksaan pada pasien dengan Susp Stroke, potongan QML,
interval 10 mm tanpa kontras.
Hasil : - Tak tampak soft tissue swelling
- Sinus paranasalis dari cellulae mastridia normodens
- Gyri dan sulci tak prominent
- Batas gray dan white matter tegas
- Tampak 2 buah lesi hiperdent di lobus parietalis dextra, batas
tegas bentuk memanjang priflak odema ( +) dan lesi hiperdens di
interhemisphere falk cerebri aspek posterio dengan Hu 9 L
( sl 8 – 12 )
- Sistema ventrikel tak melebar/menyempit
- Struktur mediana di tengah, tak terdeviasi
Kesan: Lubacerebral haemorhage di lobus parietalis dextra, dan
interhemisphere falk cerebri aspek posterior

Pemeriksaan Thorak PA Tanggal 5 Mei 2005

Hasil : - AP. Supine, asimetris , aspirasi kurang, kondisi cukup.
- Corakan bronchovaskuler normal.
- Kedua apex pulmo tenang .
- Kedua sinus c.f. lancip, kedua diagfragma licin.
- Cor = C T R < 0,56
Kesan = Pulmo dan besar cor normal.
 14

Pemeriksaan EKG Tanggal 5 Mei 2005

Hasil : STC ( Sinus Tachicardi)
III.Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga belum tahu sebenarnya ia sakit apa sekarang, lukanya

mengeluarkan cairan terus. Klien mengatakan sebelum operasi ia

menganggap tadinya sakitnya itu tidak parah, sakit mah biasa, terasa perih

dan panas terus periksa ke dokter di daerahnya minum obatnya sembuh

sampai berkali-kali, tetapi pas kumat kemarin dokter menyarankan untuk di

bawa ke rumah sakit. .

2. Pola Nutrisi / metabolik

Program diit RS: Diit TKTP ( diitnya susu sampai tanggal 15 Mei 2005 )
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur

dan lauk. Klien tidak mempunyai pantangan makanan. Saat sakit / dirawat

di rumah sakit klien hanya menghabiskan susu diit dan untuk hari ini diit

Bubur sumsum tidak dimakan, dilarang suaminya, takut nanti lukanya tidak

sembuh-sembuh.

Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minumnya

kadang teh manis kadang air putih. Saat di rumah sakit ini klien mendapat

cairan infus KEn Mg3/D10/Amiparen = 2 : 2 : 1 sejumlah 2500 ml sehari

dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .

3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit: sekali perhari. Dan saat sakit di rumah sakit klien buang

air besar 2-3 kali perhari konsistensi cair agak lembek, warna kuning.

b. Buang air kecil

Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit

klien terpasang dower cateter mulai tanggal 5 Mei 2005. Dalam satu hari

± 1000 CC warna kuning pekat.

 15

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di Tempat Tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,

4 : tergantung total.

Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

5. Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di

rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.

6. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien

tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopause, mempunyai 5 anak, anaknya laki-laki 3,
perempuan 2, dan 4 orang sudah menikah
9. Pola Peran-hubungan
Klien hubungan dengan suami dan anaknya baik. Klien mengatakan

menantunya sangat memperhatikan dia, sering mananyakan kesehatannya

sekarang. Komunikasi dengan perawat baik, menggunakan bahasa jawa.

10. Pola Managemen koping-stress

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.

11. Sistem Nilai dan keyakinan

Sebelum sakit klien menjalankan kewajibannya sholat lima waktu, sering

ikut pengajian, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun

penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

 16

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini

Luka keluar cairan terasa sakit saat dilakukan perawatan
2 Kesadaran komposmetis ( E4M6V5 )
TB = 155 kg
BB = 45 kg
Tanda-tanda Vital : Suhu : 37 C
Nadi : 80 X/menit
Pernafasan : 20 X/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
3. Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban dan berombak dan sangat kusut (istilah
jawanya : rengket)
Mata : Conjungtiva : pucat (+/+), Sklera: ikterus (- / -), Reflek
cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak kropos dan mulut kotor.
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus.
Tidak ada peningkatan JVP.
5. Thorak
Inspeksi : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
6. Abdomen
Inspeks : terdapat luka laparotomi , panjangnya kira-kira 15 cm, ada
ada 5 buah lubang. Dan mengeluarkan cairan putih
kekuningan, pus dan feses warna kuning, kira-kira 5 cc
Gambar Luka :
 17

Palpasi : Abdomen datar, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
massa (- ), distensi (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik 10 x per menit

7. Inguinal dan genitalia

Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak

tanggal 5 Mei 2005 dower kateter kotor, slang dekat meatus ada kerak

berwarna kuning. Vulva kotor.

8. Ekstremitas
Terpasang infus D10 pada tangan kiri. Tidak ada odema dan akral hangat.

Elastisitas kulit jelek, kulit kering, kuku terpotong pendek dan rapi.

Pergerakan : B B

B B

Kekuatan otot : 5 5
5 5

9. Program Terapi
Tanggal 16 Mei 2005
- Diit TKTP
- Perawatan FEK (Fistel Enterocutaneus) pada pagi dan sore
- Infus KaEnMg3 : D105 : Amiparen = 2 : 1 : 1 = ( 2500cc/24 jam)
- Injeksi cefriaxone 1x 1 gr . iv
- Injeksi Remopair 2 x 30 mg im/iv
- Injeksi Gastridin 2 x 1 amp i.v

Tanggal 17 Mei 2003

- Diit TKTP
- Perawatan FEK (Fistel Enterocutaneus) pada pagi dan sore
- Infus KaEnMg3 : D10% : Amiparen = 2 : 2 : 1 = ( 2500cc/24 jam)
 18

- Injeksi cefriaxone 1x 1 gr iv
- Injeksi Remopair 2 x 1amp .iv/im
- Injeksi Gastridin 2 x 1 amp. iv
- Lavemen pagi dan sore
Tanggal 18 mei 2003
- Diit TKTP + Ektra telur ( 8 – 10 butir / hari )
- Perawatan FEK (Fistel Enterocutaneus) pada pagi dan sore
- Infus KaEnMg3 : D10% : Amiparen = 2 : 1 : 1 = ( 2500cc/24 jam)
selingi dengan cairan asering
- Injeksi cefriaxone 1 x 1gr iv Stop
- Injeksi Remopair 2 x 30 mg iv/im Stop
- Injeksi Gastridin 2 x 1 amp iv Stop
- Aff DC
- Obat ganti Oral
- Cefdroxil 2 x 500 mg
- Cek HB
- Plan : periksa darah Darah Lengkap
Tanggal 19 Mei 2005
- Diit TKTP + Ekstra telur
- Perawatan FEK pagi dan sore
- Infus KaEn Mg3 : D10 : Amiparen = 2 : 2 : 1 = 2500 cc/24 jam
diselingi cairan Asering
- Cefadroxil 2 x 500mg peroral
- Lavemen pagi dan sore
- Mobilisasi duduk.
10. Pemeriksa laborat dan penunjang
Tanggal 18 Mei 2005
WBC : 15,30 x 163 nl
Neu : 11.87
Lymph : 2, 10
Mono : 1,06
Eo : 0,25
Baso : –
RBC : 3,96 x 10 6 /ml
HGB : 11,0 g/dl
 19

HCT : 34,8
MCV : 37,9 fl
MCH : 27,8 fl
MCHC : 31,6 g/dl
RDW SD : 45,6 (fl)
RDW CV : 13,6 ( %)
PLT : 149 x 163 ml
PDW : 8,2 fl
MPV : 9,1 fl
P-LCR : 20,1%

TP : 7,74 g/dl ( 6,40 – 8,30 )

ALB : 2,31 g /dl ( 3,50 – 5.000 )
BUN : 6,1 mg/al ( 7,0 – 18,0 )
Creat : 0,58 mg /al ( 0,60 – 1,30 )
Glu : 135 mg/al

Na : 125 mml/L ( 136 – 145 )

K : 4,20 mml /L ( 3,10 – 5.00 )
CL : 8 mml /L ( 98 – 107 )

Hasil Patologi Anatomi : Radang Granulomatous di Ilium

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
Tanggal 16 Mei 2005
1 DS : Agen nyeri fisik Nyeri akut
Klien mengatakan perutnya nyeri ( pembedahan )
saat diobati, terasa semekrang
 20

DO :
- Skala nyeri 4-5
- wajah klien saat diobati tampak
sedikit menyeringai
- Klien tampak memohonn saat
mengobati lukanya pelan –
pelan saja
- T :12 0 /80 mnt
- N : 80 x/mnt

2 DS : PK : Infeksi
Keluarga mengatakan klien
dirawat di RSS karena dikirim dari
RS tempat klien dioperasi, dan
lukanya keluar cairan
DO :
- Terdapat luka laparatomi
sepanjang 15 cm dengan 7
jahitan
- Pada luka terdapat 5 lubang
keluar cairan putih + pus +
feses
- Kulit sekitar luka basah oleh
cairan yang keluar dari fistul
- MDT menunjukkan gambaran
anemia dengan penyakit
kronis disertai proses infeksi
- Hb : 10,4 g/dl

3 DS Ketidakmampuan
- Klien mengatakan diitnya pemasukan atau Ketidak
selama ini susu mencerna seimbangan
- Klien mengatakan dilarang makanan atau nutrisi : kurang
suaminya untuk tidak makan mengasorbsi zat – dari kebutuhan
bubur sumsum,suruh minum zat gizi karena tubuh
susu saja faktor biologis
- Klien mengatakan minum
susu saja perutnya sudah
terasa kenyang sekali
DO :
- Diit BS hari ini utuh
- BB : 45 kg
- TB : 155
- IMT : 18,73
- Konjungtiva anemis
- Miskonsepsi
- Albumin : 2,19 g/dl
- Protein total : 6,01 g/dl
- Haemoglobin : 10,4 g/dl
- Hematokrit : 30,8
- Mukosa mulut kering
- Elastisitas kulit jelek, kulit
kering
 21

4 DS Kurang Kerusakan
Klien mengatakan selama ini tidur pengetahuan mobilitas fisik
terlentang saja, oleh suaminya tentang kegunaan
tidak boleh tidur miring kiri atau pergerakan fisik
kanan dan tidak boleh duduk
DO :
- Klien tidur terlentang
- Klien lemah tubuh
- Haemoglobin : 10,4 g/dl
- ADL dibantu perawat dan
keluarga
- Kekuatan 5 5
- 5 5

18 Mei 2005
5 DS Keterbatasan Kurang
Klien mengatakan tidak begitu kognitif, tidak Pengetahuan
jelas dengan sakitnya mengenal
DO ( familiar )
Keluarganya tanya tentang dengan sumber –
penyakit istrinya dan hasil sumber informasi
pemeriksaan usus yang diperiksa
dulu apa.

DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS :

8. Nyeri akut b. d. agen injuri fisik ( pembedahan)
9. PK : Infeksi
10. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b. d
ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-
zat gizi dari faktor biologis
11. Kerusakan mobilitas fisik b. d. Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
12. Kurang pengetahuan b.d. keterbatasan kognitif, tidak mengenal (familiar)
dengan sumber-sumber informasi.
22
23
24
 25

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Nyeri akut b.d. agen injuri fisik ( pembedahan)
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
 26

16 Mei 2005 - Mengkaji tingkat nyeri Jam 09 00

Jam 08 00 klien S:
- Mengkaji penyebab nyeri - Klien mengatakan
- Menciptakan lingkungan sakitnya sudah
yang nyaman berkurang
- Memonitor respon verbal O:
dan nonverbal klien - Skala nyeri 2-3
- Mengajari klien untuk - Nyeri timbul saat
relaksasi dengan cara diobati
menarik nafas panjang - Klien tampak rileks
,dan tahan kemudian - Injeksi remopair 30 mg
dikeluarkan melalui masuk
mulut - T : 110/70 mmHg
- Memberikan injeksi - Nadi : 80 x/menit
remopair 30 mg per drip - Suhu : 37 C
dalam cairan D10 500 cc - Respirasi : 20x/menit
- Memonitor TTV A: Masalah teratasi sebagian
- P : Intervensi dilanjutkan
Monitor tingkat nyeri
klien
Kelola pemberian
analgetik remopair 30 mg
perdrip jam 20 00

17 Mei 2005 - Mengkaji tingkat nyeri Jam 09 00

Jam 08 00 klien S:
- Menciptakan lingkungan - Klien mengatakan
yang nyaman perutnya terasa panas dan
- Memberi posisi tidur bunyi kluruk-kluruk
yang nyaman O:
- Memonitor respon verbal - Skala nyeri 4-5
dan nonverbal klien
- Mengajari klien untuk
- Memberikan injeksi - Posisi klien digeser ke
remopair 30 mg per drip atas supaya kakinya tidak
dalam cairan D10 500 cc kena besi tempat tidur
- Memonitor TTV - Wajah klien tegang
- Memberitahu pada klien - Injeksi Remopair masuk
untuk tidak cemas, akan 30 mg perdrip
meningkatkan rasa nyeri. - T : 110 /70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 37, 2 C
- Respirasi : 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Monitor tingkat nyeri
klien
Kelola pemberian analgetik
remopair 30 mg perdrip jam
20 00
18 Mei 2005 - Mengkaji tingkat nyeri Jam 0900
Jam 08 00 klien S:
- Menciptakan lingkungan - Klien mengatakan
 27

yang nyaman sekarang saat diobati

- Memberi posisi tidur
yang nyaman
- Memonitor respon verbal
dan nonverbal klien
- Mengajari klien untuk
- Memberikan injeksi
remopair 30 mg per drip
dalam cairan D10 500 cc
- Memonitor TTV
lukanya, sakitnya
berkuang
O:
- Skala nyeri 2-3
- Wajah klien rileks
- Injeksi Remopair masuk
30 mg perdrip
- T : 120 /80 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36,6 C
- Respirasi : 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Monitor tingkat nyeri
klien
Kelola pemberian
analgetik remopair 30 mg
perdrip jam 20 00

2. PK : Infeksi

Tanggal / hari Implementasi Evaluasi

16 Mei 2005 - Cuci tangan sebelum Jam 12.00

Jam 08.00 merawat klie S :
- Mengkaji tanda – tanda - Klien mengatakan
infeksi ( Rubor, , Kalor, cairanya keluar
dolor tumor dan banyak
Fungsiolesa ) O:
- Merawat luka klien - Fistel mengeluarkan cairan
dengan rivanol putih kekuningan campur
- Melepas jahitan luka feses warna kuning 5cc
yang sudah kering 2 buah - Injeksi cefriaxone 1 gr IV
- Membalut luka dengan sudah masuk jam 08.00
cara memberikan - Suhu : 370 C
lingkaran yang terbuat N : 84 x / menit
dari kassa dan verban
pada fistel enterocutan A : masalah belum teratasi
dengan tujuan supaya bila P : Intervensi di lanjutkan
cairan fisful keluar bisa - Monitor tanda – tanda
diserap dengan kasa atau infeksi ( R,K,D,T,F )
di sedot dengan selang - Rawat luka pada sore
- Memberikan infeksi hari
cefriaxone 1 gr IV - Pertahankan kebersihan
- Cuci tangan setelah lingkungan
selesai merawat klien
Jam 11.00 - Memonitor suhu dan nadi

17 Mei 2005 - Cuci tangan sebelum Jam 12.00

jam 08.00 merawat S
- Klien mempunyai tanda klien mengatakan cairanya
 28

– tanda infeksi ( kaber , keluar banyak

kolor, polor tumor ) O : fistel mengeluarkan
- Merawat luka klien cairan putih kekuningan
dengan rivanol campur feses + 7,5 cc
- Melepas rakitan luka - infeksi cefriaene 1 gr
yang sudah kering 2 IV sudah masuk jam
buah 08.00
- Membalut luka dengan - Suhu : 372 C N : 84 x /
cara memberikan menit
lingrai yang terbuat dari A : masalah beken teratasi
kesadan + verban pada P : intervensi di lanjutkan
fistel euterocutan - monitor tanda – tanda
dengan anyuai supaya infeksi ( R,K,D,T,F )
bila cairan fisful keluar - Rawat luka pada sore
bisa diserap dengan hari
kasa atau di sedot - Pertahankan kebersihan
dengan selang lingkungan
- Memberikan infeksi
cefriaxone 1 gr IV
- Cuci tangan setelah
selesai merawat klien
- Memonitor suhu dan
nadi

Jam 11.00
Tanggal 18 Mei - Cuci tangan sebelum Jam 12.00
2005 merawat S:
Jam 08.00 - Memonitor tanda – - Klien mengatakan
tanda infeksi ( Rubor, cairanya keluar banyak
Kalor, dolor, tumor dan ngembes dan diganti
fungsiolesa ) balutnya
- Merawat luka klien O:
dengan rivanol - Fistel mengeluarkan cairan
- Memonitor cairan fistul putih kekuningan campur
yang keluar feses + 10 cc
- Melepas Jahitan luka 5 - Injeksi cefriaxone 1 gr IV
buah sudah masuk jam 08.00
- Memberikan injeksi - Suhu : 364 C
cefriaxone 1 gr IV N : 82 x / menit
- Cuci tangan setelah - Hasil : PA radang
selesai merawat klien granulomatus di ilium
Jam 1100 - Mengukur suhu dan
nadi A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
- monitor tanda – tanda
infeksi ( R,K,D,T,F )
- Rawat luka pada sore
hari
- Monitor albumin dan
angka lekosit

Tanggal 19 Mei - Mengkaji keadaan Jam 06.00

2005 balutan S:
 29

Jam 05.30 - Mengevaluasi - Klien mengatakan cairan

keterlibatan keluarga yang keluar banyak
untuk menyedoti cairan disedoti dengan selang
fistel ( yang diajarkan ) oleh anaknya
- Melakukan lavemen O:
cairan 1000 cc air - balutan tidak tembus
hangat - - Lavemen masuk =
- Memberikan 600 cc
lingkungan yang bersih - Hasil lavement :feses dan
- Mengukur vital sign cairan
- S : 364 0C
N : 82 X / mnt
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
- monitor tanda – tanda
infeksi ( R,K,D,T,F )
- Rawat luka
- Monitor TTV
- Berikanobat antibiotik
Cefadroxyl 500 mg
pada jam 08.00 dan jam
20.00 peroral
 30

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d. ketidak mampuan

pemasukan makanan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat – zat gizi
karena faktor biologik.

Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

16 Mei 2005 Jam 13 00
Jam 08 00 - Mengkaji keadaan klien S : Klien mengatakan
- Mengkaji BB dan tinggi makannya nanti saja ,sudah
badan klien kenyang minum sekali
- Mengkaji diit klien sehabis minu susu satu
- Memonitor tanda vital gelas
sign O:
- Mengkaji asupan - Keadaan klien Lemah
makanan ke klien - BB : 45 kg, TB :155 cm (
- Mengkaji kesulitan data diperoleh dari satus
klien saat sat makan, klien)
yaitu mual ,muntah dan - Konjungtiva anemis
anoreksia atau keluhan - Tidak ada mual,muntah
lain atau anoreksia
- Memberikan injeksi - Diit TKTP cuma dimakan
Gastridin 1 amp/ 1v 3 sendok buburnyan dan
Jam 12 00 - Menawarkan pada lauk, sayur masih utuh.
klien untuk disuapi saat - Susunya sudah diminum
makan siang. - Obat gastridin 1 amp/
masuk
- T : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 37 C
- Respirasi : 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Motivasi klien untuk
menghabiskan diitnya
- Jelaskan pada klien
tentang manfaat makanan
terhadap penyembuhan
makanannya
- Berikan injeksi gastridin
1 amp / iv jam 20 00
- Bantu klien saat makan

17 Mei 2005 - Mengkaji keadaan klien Jam 13 00

jam 08 00 - Mengkaji BB dan tinggi S : Klien mengatakan perut
badan klien perutnya perih dan berbunyi
- Mengkaji diit klien kluruk-kluruk
- Memonitor tanda vital O:
sign - Keadaan klien Lemah
- Mengkaji asupan - Konjungtiva anemis
makanan ke klien - Tidak ada mual,muntah
- Mengkaji kesulitan atau anoreksia
klien saat sat makan, - Diit TKTP habis 1/2 BN
yaitu mual ,muntah dan lauk, sayur masih utuh
anoreksia atau keluhan dan satu telur ekstra. Susu

lain
- Memberikan injeksi
Gastridin 1 amp/ 1v
Jam 12 00 Menawarkan pada klien
untuk disuapi saat makan
siang.
18 Mei 2005 - Mengkaji keadaan klien
jam 0800 - Membantu klien saat
makan pagi
- Mengkaji diit yang
dihabiskan klien
- Memotivasi klien untuk
menghabiskan lauknya
karena banyak
mengandung protein
sehingga lukanya cepat
sembuh
- Memonitor tanda vital
sign
- - Memberikan injeksi
Gastridin 1 amp/ 1v
Jam 12 00 - Menawarkan pada klien
untuk disuapi saat makan
siang.
31
sudah diminum
- Obat gastridin 1 amp/
masuk
- T : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 37 ,2 C
- Respirasi : 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Motivasi klien untuk
menghabiskan diitnya
- Berikan injeksi gastridin
1 amp / iv jam 20 00
- Bantu klien saat makan
Jam 13 00
S : Klien mengatakan
badanya terasa lebih enak
dar kemarin
O:
- Mukosa mulut tampak
merah, bibir basah
- Konjungtiva anemis
- Diit TKTP habis 1/2 BN
lauk, sayur mau tapi
sedikit dan satu telur
ekstra. Susu sudah
diminum
- Obat gastridin 1 amp/
masuk
- T : 120 /80 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36,6 C
- Respirasi : 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Motivasi klien untuk
menghabiskan diitnya
- Berikan injeksi gastridin
1 amp / iv jam 20 00
- Bantu klien saat makan
32