LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS APPENDICITIS POST

APPENDIKTOMI
DI RUANG SOCHIH RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Orientasi Karyawan Baru

Periode Agustus s/d Oktober 2023

Oleh :
Nama Karyawan : Nurul Hiddayah
Unit Pelayanan : Sochih

RSU HARAPAN IBU

Email : rsuhipbg@yahoo.co.id Website : www.rsuharapanibu.co.id
JL. May. Jend Soengkono KM 1 Purbalingga
Telp. (0281) 892222 / 892277 Fax (0281) 893031
LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS APPENDICITIS POST
APPENDIKTOMI
DI RUANG SOCHIH RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

A. DEFINISI

Appendiks adalah umbai kecil yang menempel pada sekum tepat dibawah katup
ileosekal. Karena pengosongan isi apendiks ke dalam kolon tidak efektif dan ukuran
lumennya kecil, apendiks mudah tersumbat dan terinfeksi (appendiksitis). Apendiks
yang tersumbat akan meradang dan edema, dan pada akhirnya dipenuhui nanah (pus).
Appendiksitis adalah penyebab utama inflamasi akut di kuadran kanan bawah abdomen
dan penyebab tersering pembedahan abdomen darurat. Meskipun dapat dialami semua
kelompok usus. Appendiksitis paling sering terjadi pada usia antara 10 sampai 30 tahun
(Brunner & Suddarth, 2013).

Apendisitis adalah penyebab yang paling umum dari inflamasi akut kuadran
kanan bawah abdomen dan penyebab paling umum dari pembedahan abdomen darurat.
Pria lebih banyak terkena dari pada wanita, remaja lebih banyak dari pada orang
dewasa. Insiden tertinggi yaitu mereka yang berusia 10 sampai 30 tahun (Baughman dan
Hackley, 2016).

Apendisitis merupakan peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai
cacing (apendiks). Usus buntu sebenarnya adalah sekum (cecum). Infeksi ini bisa
mengakibatkan peradangan akut sehingga memerlukan tindakan bedah segera untuk
mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya (Nurarif dan Kusuma, 2015).

B. ETIOLOGI/FAKTOR RESIKO
Gejala yang umumnya timbul pada apendisitis akut adalah awalnya nyeri daerah
epigastrik atau bagian bawah umbilikus disertai dengan demam. Nyeri didahului mual
dan muntah yang kemudian menjalar hingga perut kanan bawah disertai timbulnya
anoreksia (Khairiyyah & Limas, 2020).
Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh
peradangan, benda asing, penyempitan atau neoplasma. Penyumbatan tersebut
menyebabkan cairan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin
lama mukus tersebut makin banyak, namun elastis dinding apendiks mempunyai
keterbatas sehingga menyebabkan peningkatan tekanan. Apendisitis juga dapat
disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut :
1. Penumpukan kotoran yang mengeras
2. Folikel limfoid yang membesar
3. Benda asing
4. Cacing usus atau parasite

2
5. Cedera traumatis
6. Tumor (Librianty, 2015)
C. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Apendiks adalah struktur tambahan yang menempel pada caecum. Berbentuk tabung
bergulung yang berputar dengan ujung buntu, dan berbentuk sekitar 8 cm disebut
apendiks vermiform karena (Verniform bentuk cacing: apendik : tambahan).
Masenterium apendiks, yang disebut mesoapendiks, menempel bagian inferior
mesenterium ileum (Tortora dan Derrickson, 2014).

Dinding appendiks terdiri dari lapisan otot melingkar di bagian dalam dan lapisan
otot longitudinal dibagian luar. Appendiks dilapisi oleh epitel kolumner dengan beberapa
glanduler dan sel neuroendokrin. Dasar apendiks terletak di dinding posteromedial
cecum, sekitar 2,5 cm dibawah persimpangan ileocecal. Ujung apendiks sifatnya
mengapung di rongga peritoneum dan arahnya dapat bervariasi yaitu : arah retrocecal
sebanyak 64% arah subcecal sebanyak 2%, arah pelvic sebanyak 32%, arah preileal 10
sebanyak 1% dan arah postileal sebanyak 0,5 % (Craig, 2017; Harrison et al., 2015; Lee,
2015).

D. MANIFESTASI KLINIS

Beberapa manifestasi klinis yang sering terjadi pada apendisitis menurut

(Mardalena & Handaya, 2017) antara lain sebagai berikut :

1. Nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium disekitar umbilikus atau

periumbilikus. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri beralih ke kuadran kanan
bawah ke titik Mc Burney (terletak diantara pertengahan umbilikus dan spina
anterior ileum) nyeri terasa lebih tajam.
2. Bisa disertai nyeri seluruh perut apabila sudah terjadi perionitis karena kebocoran
apendiks dan meluasnya pernanahan dalam rongga abdomen.
3. Mual
4. Muntah
5. Nafsu makan menurun
6. Demam
7. Konstipasi

E. PATOFISIOLOGI
Appendiksitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh
hyperlasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, struktur karena fikosis akibat
peradangan sebelumnya atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus
diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak,
namun elastistias dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan

3
 peningkatan tekanan interalumen, tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat
aliran limfe yang mengakibatkan edema (Brunner & Suddarth, 2013).
Sekresi mukus terus berlanjut, tekanan terus meningkat hal tersebut akan
mengakibatkan obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri akan menembus dinding
apendiks. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritonium setempat
sehingga menimbulkan nyeri di abdomen kanan bawah, keadaan ini disebut dengan
appendiksitis sukuratif akut. Aliran atreri terganggu akan terjadi infrak dinding
apendiks yang diikuti oleh gangrene stadiumini disebut appendiksitis perforasi
(Wijaya & Putri, 2013).
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Kenaikan dari sel darah putih (leukosit) hingga 10.000-18.000/mm³. Jika
peningkatan lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks sudah mengalami
perforasi (pecah).
2. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit.
b. Ultrasonografi (USG)
c. CT Scan
d. Kausu kronik dapat dilakukan rontgen foto abdomen, USG abdomen dan
apendikogram (Nurarif & Kusuma, 2015)
G. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
Penatalaksanaan pada penderita appendiksitis dengan tindakan
pembedahan/Apendiktomi (Berman & Kozier, 2012).

a. Observasi TTV
b. Sehari pasca operasi, posisikan pasien semi fowler, posisi semi fowler dapat
mengurangi tegangan pada luka insisi sehingga bisa membantu mengurangi
rasa nyeri.
c. Sehari pasca operasi, pasien dianjurkan duduk tegak ditempat tidur selama
2x30 menit. Dan dihari kedua pasien dapat duduk dan berdiri tegak diluar
kamar.
d. Dua hari pasca operasi, diberikan makanan saring dan pada hari selanjutnya
dapat diberikan makanan lunak.
H. KOMPLIKASI
1. Perforasi appendiks, Tanda tanda perforasi yaitu meningkatnya
nyeri,meningkatnya spasme dinding perut kanan bawah, ileus,demam,malaise,
dan leukositisis
2. Peritonitis Abses Bila terbentuk abses appendik maka akan teraba massa pada
kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung pada rektum atau

4
 vagina. jika terjadi perintonitis umum tindakan spesifik yang dilakukan adalah
operasi untuk menutup asal perforasi tersebut.
3. Dehidrasi
4. Sepsis
5. Elektrolit darah tidak seimbang
6. Pneumonia (Kurniati et al., 2018).

5
 I. PATHWAY

Appendiksitis

Post Operasi

Appendiktomi

Saraf nyeri perifer terangsang Jaringan Terbuka Pembatasan aktivitas

Terpapar langsung udara luar Kelemahan

NYERI AKUT

RESIKO INFEKSI GANGGUAN

MOBILITAS FISIK

6
J. FOKUS PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Pengkajian identitas klien berupa nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis
kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, tanggal masuk RS, tanggal
operasi, nomor RM, diagnosa medis dan alamat.
2. Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab baik ayah, ibu, suami, istri, atau pun anak yang
meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama, hubungan
dengan klien dan alamat.
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri pada daerah abdomen kanan bawah.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen kanan bawah
c. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah klien pernah mengalami operasi sebelumnya pada colon.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anggota keluarga ada yang mengalami jenis penyakit yang sama.
4. Pemeriksaan fisik Head to toe
a. Kepala
Memeriksakan apakah terjadi edema pada wajah atau benjolan di kepala
b. Wajah
Memeriksakan apakah kongjungtiva pucat, apakah skelera icterus, dan bentuk
wajah
c. Leher
Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah ada jaringan parut,
kelenjar tiroid membesar, pembuluh limfe, pelebaran vena jungularis.
d. Thoraks
Memeriksa bagian dada dengan inspeksi kesimetrisan pergerakan dinding
dada, adanya jaringan parut atau lebam, serta penggunaan otot bantu
pernafasan. Palpasi adanya presipitasi pada masing-masing costae untuk
mengkaji ada tidaknya rupture. Perkusi dengan mengetuk bunyi dada dan
Auskultasi dengan mendengarkan suara pernafasan.
e. Jantung
Jantung, biasanya mengalami penurunan dan peningkatan denyut jantung.
Inspeksi, cordis tidak terlihat. Palpasi, iktus cordis di ICS V teraba. Perkusi,

7
 batas kiri jantung: ICS II kiri di line parastrenalis kiri (pinggang jantung), ICS
V kiri agak ke mideal linea midclavicularis kiri. Batasan bawah kanan
jantung disekitar ruang intercostals III-IV kanan, dilinea parasternalis kanan,
batas atasnya di ruang intercostal II kanan linea parasternalis kanan.
Auskultasi, bunyi jantung SI-SII lup dup.
f. Abdomen
Memeriksakan bising usus pada empat kuadran, memeriksakan fundus
uteri,konsistensi, kekuatan kontraksi, posisi.
5. Pola fungsi kesehatan menurut Gordon
a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Adakah ada kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alkohol dan
kebiasaan olahraga (lama frekwensinya), karena dapat mempengaruhi
lamanya penyembuhan luka.
b. Pola nutrisi dan metabolism
Klien biasanya akan mengalami gangguan pemenuhan nutrisi akibat
pembatasan intake makanan atau minuman sampai peristaltik usus kembali
normal.
c. Pola Eliminasi
Pada pola eliminasi urine akibat penurunan daya konstraksi kandung kemih,
rasa nyeri atau karena tidak biasa BAK ditempat tidur akan mempengaruhi
pola eliminasi urine. Pola eliminasi alvi akan mengalami gangguan yang
sifatnya sementara karena pengaruh anastesi sehingga terjadi penurunan
fungsi.
d. Pola aktifitas
Aktifitas dipengaruhi oleh keadaan dan malas bergerak karena rasa nyeri,
aktifitas biasanya terbatas karena harus bedrest berapa waktu lamanya setelah
pembedahan.
e. Pola sensorik dan kognitif
Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan serta pendengaran,
kemampuan berfikir, mengingat masa lalu, orientasi terhadap orang tua,
waktu dan tempat.
f. Pola Tidur dan Istirahat
Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat sehingga dapat
mengganggu kenyamanan pola tidur klien.
g. Pola Persepsi dan konsep diri
Penderita menjadi ketergantungan dengan adanya kebiasaan gerak segala
kebutuhan harus dibantu. Klien mengalami kecemasan tentang keadaan
dirinya sehingga penderita mengalami emosi yang tidak stabil.
h. Pola hubungan

8
 Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak bisa melakukan
peran baik dalam keluarganya dan dalam masyarakat. penderita mengalami
emosi yang tidak stabil.

i. Pemeriksaan diagnostic
1) Ultrasonografi adalah diagnostik untuk apendistis akut.
2) Foto polos abdomen : dapat memperlihatkan distensi sekum, kelainan
non spesifik seperti fekalit dan pola gas dan cairan abnormal atau untuk
mengetahui adanya komplikasi pasca pembedahan.
3) Pemeriksaan darah rutin : untuk mengetahui adanya peningkatan leukosit
yang merupakan tanda adanya infeksi.
4) Pemeriksaan Laboratorium
a) Darah : Ditemukan leukosit 10.000 – 18.0000 μ/ml.
b) Urine : Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan eritrosit.
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan pada semua data pengkajian diagnosa keperawatan utama
yang dapat muncul pada post appendiktomi, antara lain :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2. Resiko Infeksi ditandai dengan efek prosedur infasive (D.0142)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
(D. 0054)
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1. Nyeri akut Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri
b.d agen Setelah dilakukan tindakan (I.08238).
pencedera keperawatan 3x24 jam Observasi :
fisik diharapkan tingkat nyeri dapat - Identifikasi
(D.0077) menurun dengan kriteria hasil : lokasi ,karakteristik,
Indikator Awal Target durasi, frekuensi,
Keluhan 1 5 kulaitas nyeri, skala
nyeri nyeri, intensitas nyeri
Meringis 1 5 - Identifikasi respon
Sikap 1 5 nyeri non verbal.
protektif - Identivikasi factor yang
Gelisah 1 5 memperberat dan
Keterangan : memperingan nyeri.
1 : Meningkat Terapeutik :
2 : Cukup meningkat - Berikan teknik

9
 3 : Sedang nonfarmakologis untuk
4 : Cukup menurun mengurangi rasa nyeri.
5 : Menurun - Fasilitasi istirahat dan
tidur.
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi).
2. Resiko Tingkat infeksi (L.14137) Perawatan luka
infeksi Setelah dilakukan tindakan (I.14564)
ditandai keperawatan 3x24 Jam Observasi :
dengan faktor diharapkan tingkat infeksi - Monitor karakteristik
resiko efek dapat menurun dengan kriteria luka
prosedur hasil : - Monitor tanda-tanda
invasive Indikator Awal Target infeksi
(D.0142) Demam 1 5
Terapeutik :
Kemerah 1 5
- Lepaskan balutan dan
an
plester secara perlahan
Nyeri 1 5
- Bersihkan dengan
Bengkak 1 5
cairan NaCl atau
Keterangan :
pembersih nontoksik
1 : Meningkat
- Bersihkan jaringan
2 : Cukup meningkat
nekrotik
3 : Sedang
- Berikan salep yang
4 : Cukup menurun
sesuai ke kulit/lesi
5 : Menurun
- Pasang balutan sesuai
jenis luka
- Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka

10
 - Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi
pasien
- Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1.25-1.5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen
vitamin dan mineral
- Berikan terapi TENS
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi prosedur
debridement
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
3. Gangguan Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan ambulasi
mobilitas Setelah dilakukan tindakan (I.06171)
fisik b.d keperawatan 3x24 Jam Observasi :
program diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi adanya
pembatasan dapat menurun dengan kriteria nyeri atau keluhan
gerak hasil : lainnya
(D. 0054) Indikator Awal Target - Monitor frekuensi
Nyeri 1 5 jantung dan teknan
Kecemasan 1 5 darah sebelum

11
 Gerakan 1 5 memulai ambluasi
terbatas - Monitor kondisi
umum selama
melakukan ambulasi
Keterangan : Teraupetik :
1 : Meningkat - Libatkan keluarga
2 : Cukup meningkat untuk membantu
3 : Sedang pasien dalam
4 : Cukup menurun meningkatkan
5 : Menurun ambluasi
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
misal berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi atau
sebaliknya.

12
M. DAFTAR PUSTAKA

Baughman, DC & Hackley, JC. 2017. Keperawatan Bedah-Buku Saku dari

Brunner & Suddarth, Jakarta : EGC
Brunner & Suddart. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. (Alih bahasa Devi
Yulianti, Amelia Kimin). Edisi 12. Jakarta : EGC
Nurarif, A dan Kusuma. H. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis. Jakarta : Salemba Medika
Khairiyyah, S. F., & Limas, P. I. (2020). Analisis jumlah leukosit, lama gejala
dan suhu tubuh sebagai prediktor lamanya operasi pada kasus apendisitis
akut. Tarumanagara Medical Journal, 2(2), 359-363.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.24912/tmj.v2i2.7855
Kurniati, A., Trisyani, Y., & Theresia, siwi ikaristi maria. (2018). Keperawatan
Gawat Darurat dan Bencana Sheehy. Elsevier.
Librianty, N. (2015). Panduan mandiri melacak penyakit. Lintas Kata
Mardalena dan Handaya. 2017. Tujuan dari Perspektif Sosiologis Post
Apendisitis. 18 (2) 204
Mardalena, Ida. 2018. Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gangguan Sistem
Pencernaan. Yogyakarta: Pustaka Baru Press
Nurarif, A. ., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Mediaction Jogja.
Tortora, G. J. Dan Derrickson, B. (2014) ‘Principles of anatomy and pcysiologi’
in principles of anatomy and psysiologi. 14 th edn. United States of
America. John Wiley & Sons , pp . 712-748. doi ; 10.1016/S0031
Wijaya dan Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta : Nuha
Medika.

13
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. G DENGAN DIAGNOSA MEDIS
APPENDICITIS POST APPENDIKTOMI
DI RUANG SOCHIH RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Orientasi Karyawan Baru
Periode Agustus s/d Oktober 2023

Oleh :

Nama Karyawan : Nurul Hiddayah

Unit Pelayanan : Sochih

R
S
Email
JL.
U :
Telp 14

May.
 Jend
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.G DENGAN APPENDICITIS POST OPERASI
APPENDIKTOMI DI RUANG SOCHIH RUMAH SAKIT HARAPAN IBU
PURBALINGGA

PENGKAJIAN
Nama Perawat : Nurul Hiddayah
Tanggal Pengkajian : Kamis, 14 September 2023, Jam 14.00

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Nn. G
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Klapa sawit 02/06 Kalimanah
Diagnosa medis : Appendisitis
No. Register : 230808
Tanggal masuk RS : 13 September 2023, Pukul 00:55
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Tumiati
Umur : 38 Tahun
Alamat : Klapa sawit 02/06 Kalimanah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hub. dengan pasien : Ibu

II. RIWAYAT KESEHATAN/ KEPERAWATAN

A. Keluhan Utama
Post Operasi : Pasien mengatakan nyeri post operasi.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri post operasi di perut kanan bawah
P : Post Operasi
Q : Senut-senut
R : Perut kanan bawah
S : Skala 4
T : Hilang timbul
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit apapun.
15
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keluarga.
E. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal serumah

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

No Pola Kesehatan Di Rumah Di Rumah Sakit
Fungsional
A Persepsi dan Pasien mengatakan sebelum Saat ini pasien sudah mengerti
Pemeliharaan dirawat di RS jika ada keluhan mengenai penyakit yang sedang
Kesehatan pasien memeriksakan dideritanya, dan pasien
kesehatannya ke fasilitas berharap lekas sembuh agar
kesehatan di PT tempat dapat beraktivitas dan bekerja
kerjanya. normal kembali seperti
biasanya.
B Pola Nutrisi/
Metabolik
1. Makan

16
 a. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
b. Jenis Nasi Nasi tim
c. Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
d. Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Minum
a. Frekuensi 8 gelas sehari < 8 gelas sehari
b. Jenis Air putih, kopi, teh Air putih
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada
C Pola Eliminasi Pasien mengatakan BAB 1 kali Pasien mengatakan selama
sehari di pagi hari, konsistensi dirawat di RS BAB 1 kali di
lembek, warna kuning malam hari.
kecoklatan dan tidak ada Pasien terpasang kateter urine.
gangguan saat BAB Warna urine kuning, volume
BAK lancar 5-6 kali sehari, ±1000 cc/ hari, pasien
warna kuning jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan
mengatakan tidak ada gangguan saat BAK.
saat BAK.
D Pola Aktifitas dan Kemampuan 0 1 2 3 4 Kemampuan 0 1 2 3 4
Latihan perawatan diri perawatan diri
Mandi √ Mandi √
Toileting √ Toileting √
Berpakaian √ Berpakaian √
Mobilitas √ Mobilitas √
ditempat tidur ditempat tidur
Makan atau √ Makan atau √
minum minum
Berpindah √ Berpindah √
Ambulasi/ √ Ambulasi/ √
ROM ROM
Keterangan : Keterangan :
0. Mandiri 0. Mandiri
1. Alat bantu 1. Alat bantu
2. Dibantu orang lain 2. Dibantu orang lain
3. Dibantu orang lain dan alat 3. Dibantu orang lain dan alat
4. Tergantung total 4. Tergantung total

Pasien mengatakan bekerja Selama dirawat di RS pasien

sebagai pembuat wig di PT mengatakan hanya beristirahat
yang bergerak pada pengelolaan di ruangan dan tidak dapat
17
 rambut wig. beraktifitas seperti biasanya

E Pola Tidur dan Selama di rumah kebutuhan Selama di RS pasien

Istirahat istirahat dan tidur pasien mengatakan tidur hanya sekitar
tercukupi, pasien biasanya 5-6 jam dalam sehari, dan
dalam sehari tidur 7-8 jam. terkadang sering terbangun
karena rasa nyeri post operasi
sebelah kanan bawah yang
dirasakan oleh pasien.
F Pola Perseptual Pasien tidak memiliki gangguan Pasien tidak memiliki gangguan
sensori penglihatan, sensori penglihatan,
pendengaran, peraba, dan pendengaran, peraba, dan
pengecap (dalam batas normal). pengecap (dalam batas normal).
G Pola Persepsi Diri Pasien mengatakan tidak ada Pasien mengatakan tidak ada
bagian tubuh yang paling bagian tubuh yang paling
disukai dan bagian tubuh yang disukai dan bagian tubuh yang
tidak disukai, pasien tidak disukai, pasien
mengatakan selalu bersyukur mengatakan selalu bersyukur
dengan keadaannya. dengan keadaannya.
Pasien berharap dapat sembuh
dari sakitnya dan dapat bekerja
kembali untuk mencari rezeki.
H Pola Seksualitas Pasien mengatakan belum Pasien mengatakan tinggal
dan Reproduksi menikah bersama dengan orang tuanya
dan belum menikah.
I Pola Peran – Peran pasien sebagai anak di Meskipun sakit peran pasien
Hubungan keluarganya sebagai anak, tidak ada masalah
karena keluarganya dapat
memahami kondisinya.
J Pola Manajemen Jika pasien memiliki masalah, Selama dirawat di RS pasien
Koping – Stress pasien selalu membicarakan membutuhkan dukungan dari
masalahnya dengan ibunya. keluarganya, pasien
menunjukkan keadaan emosi
yang stabil.
K Sistem Nilai dan Pasien mengatakan selama di Pasien mengatakan selama
Keyakinan rumah selalu rajin beribadah dirawat di RS jarang melakukan
sholat 5 waktu. ibadah tetapi pasien selalu
berdoa agar diberi kesembuhan,
serta sabar dan ikhlas dalam
menjalani pengobatannya.
18
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Head to toe
A. Kepala
1. Mata
a. Penglihatan : Normal
b. Sklera : Anikterik
c. Konjungtiva : Ananemis
d. Pupil : Isokor, mata kanan ±3mm, mata kiri ±3mm
e. Kelainan : Tidak ada

2. Telinga
a. Bentuk : Simetris
b. Pendengaran : Normal
c. Secret/ cairan/ darah : Tidak ada
3. Hidung
a. Penghidu : Normal
b. Secret/ darah/ polip : Tidak ada
c. Tarikan cuping hidung : Tidak ada
4. Mulut
a. Bibir : Kering
b. Mulut dan tenggorokan : Normal, tidak ada lesi
c. Gigi : Normal, gigi utuh dan tidak ada karies
B. Leher
1. Pembesaran tyroid : Tidak ada
2. Lesi : Tidak ada
3. Nadi karotis : Teraba kuat
4. Pembesaran limfoid : Tidak ada
C. Thoraks
1. Pernafasan (paru - paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada luka, pengembangan dada simetris,
RR 20x/ menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
2. Kardiovaskuler (jantung)
Inspeksi : Tidak terdapat luka, gerakan dada simetris
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V midclavicula kiri
Perkusi : Redup

19
 Auskultasi : Terdengar bunyi jantung lup-dup
D. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 15x/ menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di abdomen kuadran 3

E. Ekstremitas 5 5
1. Kekuatan otot :
2 2

2. Hemiplegi/ parase : Tidak

3. Akral : Hangat
4. Edema : Tidak
F. Genetalia : Bersih, terpasang kateter dengan jumlah ± 1000 cc/hari

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 13 September 2023
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.9 13.4-17.3
Hematokrit 38.7 39.9-51.1
Leukosit 7.20 4.5-12.5
Trombosit 248 216-491
Eritrosit 4.33 4.74-6.32
MPV 8.9 6.5-12
PDW 16.1 9-17
PCT 0.220 0.100-0.202
INDEX
MCV 89.5 73.4-91
MCH 29.8 24.2-31.2
MCHC 33.3 31.9-36
HITUNG JENIS

20
Neutrofil% 55.8 42.5-71
Limfosit% 34.7 20.4-44.6
Monosit% 7.1 3.60-9.90
Eosinofil% 1.7 0.70-5.40
Basofil% 0.7 0.0-1.0
Limfosit# 2.50 1.25-4.0
Neutrofil# 4.02 2,00 – 7,00
Monosit# 0.51 0.30 – 1.00
Eosinofil# 0.12 0.02 – 0.50
Basofil# 0.05 0.0 – 10.0
RDW-SD 47.7 34.7-44.5

HITUNG JENIS
NLR 1.61
ALC 24984
Masa Pembekuan (CT) 4 1-6
Masa Perdarahan (BT) 2 1-3
KIMIA
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 118.68 70 – 105
IMUNO-SEROLOGI
HBsAg (Rapid) Negative Negative
B. Radiologi
Tanggal pemeriksaan Thorax dan abdomen 3 posisi : 13 September 2023
Hasil pemeriksaan Thorax :
 Pulmo dan besar cor normal
 Tak tampak efusi pleura
Tanggal pemeriksaan USG Whole abdomen : 13 September 2023
Hasil pemeriksaan :
 Hepar : Bentuk,ukuran, echoparenkim baik, tak tampak modul, Vena porta dan
vena hepatica baik.
 Pancreas : Bentuk, ukuran echoparenkim normal
 SPC tak melebar, tak tampak batu, echoparenkim normal
 SPC tak melebar, tak tampak batu, echoparenkim normal
 Dinding tak menebal, tak tampak batu
 Abdomen kanan bawah : Tampak lesi hiperechoic dengan isi hiperechoic,
diameter 1,14cm, panjang lebih dari 4cm
 Tampak cairan bebas minimal di abdomen kanan

21
 Kesimpulan :
 Abdomen kanan bawah : tampak lesi hiperechoic dengan isi hiperechoic, diameter
1,14 cm, panjang lebih dari 4cm, DD- Appendicitis akut
 Cairan bebas minimal di abdomen kanan, DD –Localized peritonitis
 Hepar, VF, Lien, Pancreas, Ren kanan-kiri, VU baik

VI. TERAPI DAN DIET

A. TERAPI

Tanggal Nama Obat Dosis Jam Indikasi

Kamis, 14 Infus RL 20 tpm Untuk membantu
September menjaga
2023 keseimbangan
elektrolit di dalam
tubuh dan untuk
membantu memenuhi
kebutuhan cairan di
dalam tubuh
Injeksi ceftriaxone 1x1gr Malam : Jam Mengobati berbagai
18.00 macam infeksi bakteri
di dalam tubuh
Injeksi ketorolac 2x30mg Malam : Jam Untuk meredakan
18.00 nyeri
Pagi : Jam 06.00
Injeksi 2x5mg Malam : Jam Sebagai anti
dexamethasone 18.00 infalamasi/
Pagi : Jam 06.00 peradangan dan dapat
membantu meredakan
efek peradangan
Jumat, 15 Cefadroxil 3x1 Pagi : Jam 06.00 Mengobati berbagai
September Siang : Jam 13.00 macam infeksi bakteri
2023 Malam : Jam di dalam tubuh
20.00
Paracetamol 3x1 Pagi : Jam 06.00 Untuk meredakan
Siang : Jam 13.00 gejala demam dan
Malam : Jam nyeri pada berbagai
20.00 penyakit
Antasid 3x1 Pagi : Jam 06.00 Untuk meredakan
gejala akibat asam
22
 Siang : Jam 13.00 lambung berlebihan
Malam : Jam
20.00
Sabtu, 16 Cefadroxil 3x1 Pagi : Jam 06.00 Mengobati berbagai
September Siang : Jam 13.00 macam infeksi bakteri
2023 Malam : Jam di dalam tubuh
20.00
Paracetamol 3x1 Pagi : Jam 06.00 Untuk meredakan
Siang : Jam 13.00 gejala demam dan
Malam : Jam nyeri pada berbagai
20.00 penyakit
Antasid 3x1 Pagi : Jam 06.00 Untuk meredakan
Siang : Jam 13.00 gejala akibat asam
Malam : Jam lambung berlebihan
20.00
B. DIET
1. Energi : 1800 kkal
2. Protein : 65 gram
3. Lemak : 45 gram
4. Karbohidrat : 250 gram
5. Bentuk makanan : Saring-Nasi
6. Frekuensi : 3x sehari
7. Jenis diet : TKTP
VII. ANALISA DATA

NO HARI/ SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM PARAF

TGL/ JAM
1. Kamis, 14 DS : Agen Nyeri akut
September Pasien mengatakan pencedera
Hidda
2023 nyeri post operasi di fisik
Pukul 14.15 perut bawah sebelah
kanan
P : Post operasi
Q : senut-senut
R : perut kanan bawah
Kuadran 4
S : skala nyeri 4 dari 5
T : hilang timbul

23
 DO :
TD : 100/80 mmHg
N : 92x/menit
S : 36.1 C
RR : 20x/menit
Skala nyeri : 4
- Pasien tampak
meringis
kesakitan
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien bersikap
protektif
2. Kamis, 14 DS : Efek Resiko
September - Pasien prosedur infeksi
2023, Jam mengatakan infasive Hidda
14.30 terdapat luka post
operasi di perut
kanan bawah

DO :
- Terdapat luka
post operasi di
abdomen sebelah
kanan bawah
- Luka post
operasi terlihat
masih basah dan
terdapat agak
kemerahan di
sekitar jahitan
luka post op
3. Kamis, 14 DS : Program Gangguan
September - Pasien mengeluh pembatasan mobilitas
2023, Jam sulit bergerak gerak fisik Hidda
14.35 - Pasien
mengatakan
nyeri saat
bergerak

24
 - Pasien
mengatakan
merasa cemas
saat akan
bergerak

DO :
- Gerakan pasien
tampak terbatas
- Pasien tampak
cemas saat akan
bergerak

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2. Resiko Infeksi ditandai dengan efek prosedur infasive (D.0142)
3. Gangguan mobilitas fisik ditandai dengan program pembatasan gerak (D. 0054)
IX. INTERVENSI KEPERAWATAN
N HARI/ DIAGNOSA SLKI SIKI PARAF
O TGL/ JAM KEPERAWATAN
1. Kamis, 14 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
September pencedera fisik keperawatan 3x24 jam (I.08238)
2023 diharapkan tingkat nyeri Observasi Hidda
Pukul dapat menurun dengan - Identifikasi lokasi
14.35 kriteria hasil : , karakteristik,
Tingkat nyeri (L.08066) durasi, frekuensi,
Kriteria Awal Akhir kulaitas nyeri,
hasil skala nyeri,
Keluhan 3 5 intensitas nyeri
nyeri - Identifikasi
Meringis 3 5 respon nyeri non
Kesulittan 3 5 verbal.
tidur - Identifikasi factor
Keterangan : yang
1. Meningkat memperberat dan
2. Cukup meningkat memperingan
3. Sedang nyeri.
4. Cukup menurun Terapeutik
5. Menurun - Berikan teknik

25
 nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri.
- Fasilitasi
istirahat dan
tidur.
- Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik jika
perlu
2. Kamis, 14 Risiko infeksi Setelah dilakukannya Perawatan Luka
September ditandai dengan tindakan keperawatan (I.14564)
2023 faktor resiko selama 3 x 24 jam Observasi Hidda
Pukul efek prosedur diharapkan masalah risiko - Monitor
14.45 infasiv infeksi dapat teratasi karakteris-tik
dengan kriteria hasil : luka
Tingkat Infeksi (L.14137) - Monitor tanda-
Kriteria Awal Akhir tanda infeksi
hasil Teraupetik

Keme- 4 5 - Lepaskan balutan

rahan dan plester

secara perlahan
Beng- 4 5
- Bersihkan
kak
dengan cairan
Keterangan :
NaCl
1. Meningkat
- Pasang balutan
2. Cukup meningkat
sesuai dengan
3. Sedang
jenis luka
4. Cukup menurun
- Pertahankan
5. Menurun
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
Edukasi

26
 - Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik jika
perlu
3. Kamis, 14 Gangguan Setelah dilakukannya Dukungan
September mobilitas fisik tindakan keperawatan Mobilisasi (I.05173)
2023 berhubungan selama 3 x 24 jam Observasi : Hidda
Pukul dengan program diharapkan masalah - Identifikasi
14.50 pembatasan gerak gangguan mobilitas fisik adanya nyeri atau
dapat teratasi dengan keluhan fisik
kriteria hasil: lainnya
Mobilitas fisik (L.05042) - Identifikasi
Kriteria Awal Akhir toleransi fisik
hasil melakukan
Nyeri 2 5 pergerakan
Kecemasan 2 5 Teraupetik :
Gerakan 2 5 - Fasilitasi
terbatas melakukan
pergerakan jika
Keterangan : perlu
1 : Meningkat - Libatkan
2 : Cukup meningkat keluarga untuk
3 : Sedang membantu pasien
4 : Cukup menurun dalam
5 : Menurun meningkat-kan
pergerakan
Edukasi :
- Anjurkan

27
 melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan
mobilisasi
0sederhana yang
harus dilakukan
(mis.duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX TGL/ Jam
1 Kamis, 14 - Memonitor TTV, KU DS :
September dan keluhan pasien - Pasien mengatakan nyeri post operasi
2023 di perut kanan bawah Hidda
jam 15.00 P : Post Operasi
Q : Senut-senut
R : Perut kanan bawah
S : Skala 4
T : Hilang timbul
DO :
- TD : 100/80 mmHg ;
- N : 92x/ menit ;
- S : 36,1°C ;
- RR : 20x/ menit
Skala nyeri 4
- KU Baik, kesadaran composmentis
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm

Jam 15.45 - Mengidentifikasi DS :

lokasi karakteristik, - Pasien mengatakan nyeri post operasi
durasi, frekuensi, di perut kanan bawah
kualitas, intensitas P : Luka post operasi Hidda
nyeri dan skala nyeri Q : Senut senut

28
 R : Perut Kanan Bawah
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien terlihat meringis menahan nyeri
- Pasien bersikap lebih protektif
- Pasien tampak menahan sakit
- Skala nyeri 4

Jam 16.25 - Mengidentifikasi DS :

faktor yang - Pasien mengatakan nyerinya bertambah
memperberat dan jika bergerak dan akan berkurang jika
memperingan nyeri pasien beristirahat (tidur)
DO : Hidda
- Pasien tampak tiduran/bedrest

Jam 17.00 - Mengajarkan teknik DS :

relaksasi nafas dalam - Pasien mengatakan belum mengerti
bagaimana cara melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
DO : Hidda
- Pasien kooperatif
- Pasien tampak bisa mendemonstrasikan
teknik relaksai nafas dalam
- Pasien tampak rileks

Jam 18.00 - Memberikan terapi DS :

obat - Pasien mengatakan bersedia diberikan
obat lewat selang infus oleh Perawat
DO :
- Terapi injeksi ceftriaxone 1 gr sudah Hidda
masuk melalui selang infus
- Terapi injeksi ketorolac 30 mg sudah
masuk lewat selang infus
- Terapi injeksi dexamethasone 5 mg
sudah masuk lewat selang infus
- Pasien kooperatif

Jam 19.50 - Memonitor tetesan DS :

29
 infus Pasien mengatakan bersedia untuk cek
tetesan infusnya
DO : Hidda
- Pasien kooperatif
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm
- Menganjurkan untuk
Jam 21.30 Istirahat DS :
- Pasien mengatakan bersedia duntuk
istirahat Hidda
DO :
- Pasien tampak tertidur
2 Jumat, 15 - Mengidentifikasi DS :
September adanya nyeri atau - Pasien mengatakan nyeri luka post
2023 keluhan fisik lainnya operasi sehingga merasa cemas ketika Hidda
Jam 22.15 ingin bergerak
P : Luka post operasi
Q : Senut senut
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
DO :
- Pergerakan pasien tampak minimal dan
terbatas

Jam 22.20 - Memonitor tetesan DS :

infus - Pasien mengatakan mau di cek ifusnya
oleh perawat Hidda
DO :
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm
- Pasien kooperatif

Jam 22.25 - Mereview DPJP visit Advice :

pagi Aff DC sudah
Terapi ganti oral
- Cefadroxil 2x1 tablet Hidda
- Paracetamol 2x1 tablet
- Antasid 2x1 tablet

Jam 22.33 - Mengidentifikasi DS :

30
 toleransi fisik - Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
melakukan - Pasien mengatakan kedua tangannya Hidda
pergerakan bisa digerakan dan diangkat dengan
mudah
- Pasien mengatakan kedua kakinya
masih terasa lemas dan kaku hanya bisa
digeser sedikit demi sedikit
DO:
- Pasien tampak semangat melakukan
mobilisasi walaupun sedikit demi
sedikit

DS :
- Pasien mengatakan setelah melakukan
Jam 22.33 relaksasi nafas dalam nyeri agak
- Menganjurkan
berkurang
relaksasi nafas dalam
DO : Hidda
- Skala nyeri 3
- Pasien mampu mendemonstrasikan
relaksasi nafas dalam yang di ajarkan
oleh perawat

DS :
- Pasien bersedia mengikuti perintah
Jam 22.35 perawat untuk istirahat
- Menganjurkan pasien
DO :
untuk banyak
- Pasien kooperatif Hidda
istirahat

DS :
- Pasien mengatakan bersedia untuk di
Jam 05.00 monitor tekanan darahnya
- Memonitor vital sign
DO :
- Tekanan Darah : 120/70 Mmhg
- Nadi : 88x/menit Hidda
- Suhu : 36,2 derajat Celsius
- RR : 20x/Menit

DS :
- Pasien mengatakan bersedia untuk

31
 Jam 06.00 meminum obatnya
- Memberikan Terapi DO :
Obat oral - Cefadroxil 1 tablet Hidda
- Paracetamol 1 tablet
- Antasid 1 tablet
3 Sabtu, 16 - Mengidentifikasi DS :
September lokasi , karakteristik, Pasien mengatakan nyeri luka post
2023 durasi, frekuensi, operasi sudah berkurang Hidda
Jam 06.00 kulaitas nyeri, P : Luka post operasi
intensitas nyeri, skala Q : Senut senut
nyeri. R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 2
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien kooperatif

Jam 06.00 - Menganjurkan pasien DS :

untuk relaksasi nafas Pasien mengatakan bersedia mengikuti
dalam arahan dari perawat
DO :
- Pasien mampu mendemonstrasikan Hidda
relaksasi nafas dalam
- Pasien tampak rileks

Jam 06.00 - Memberikan terapi DS :

Pasien bersedia diberi obat oral oleh
perawat
DO : Hidda
- Pasien kooperatif
- Oral :
Cefadroxil 2x1 tablet
Paracetamol 2x1 tablet

Jam 06.50 - Mendampingi DPJP Advice :

visit - Pasien boleh di pulangkan
- Aff Infus Hidda
- Ganti balut 2 hari sekali
- Kontrol tanggal 21 September 2023
- Obat pulang :

32
 Cefadroxil 2x1 tablet
Paracetamol 2x1 tablet
Antasid 2x1 tablet

Jam 07.30 - Melakukan DS :

perawatan luka - Pasien mengatakan bersedia di ganti
balut oleh perawat
DO : Hidda
- Pasien kooperatif
- Ganti balut, aff infus.
- Luka tampak tidak mengalami
pembengkakan
- Luka tampak tidak berwarna
kemerahan
- Luka tampak tidak mengalami
perubahan jaringan
Jam 09.00 - Menyiapkan pasien
pulang DS :
- Pasien mengatakan senang karena Hidda
segera pulang kerumah
DO :
- Pasien tampak senang
Jam 09.30 - Melakukan Aff infus
DS :
- Pasien mengatakan bersedia untuk di
lepas infusnya Hidda
DO
- Pasien tampak rileks
Jam 10.00 - Melakukan edukasi
terhadap pasien dan DS :
keluarga pasien - Pasien bersedia menerima edukasi/
tentang perawatan pendidikan kesehatan yang diberikan
luka dirumah, cuci oleh perawat Hidda
tangan, dan asupan DO :
apa yang harus di - Pasien kooperatif
makan untuk - Pasien tampak aktif bertanya mengenai
mempercepat proses penyakit yang dideritanya
penyembuhan luka

33
 Jam 10.10 - Mengantarkan pasien
pulang sampai ke - Pasien di antar sampai ke depan RS
depan RS Hidda

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/ DIAGNOSA SOAP PARAF
TGL/ KEPERAWATAN
JAM
1. Kamis, 14 Nyeri akut b.d agen S :
September pencedera fisik - Pasien mengatakan nyeri luka post operasi
2023 P : Luka post operasi Hidda
Jam 22.00 Q : Senut senut
R : Perut Kanan Bawah
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
O:
- Pasien terlihat meringis menahan nyeri
- Terdapat luka post operasi pada bagian
perut bawah kanan pasien
A:
Masalah keperawatan nyeri akut b.d agen
pencedera fisik belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Keluhan 1 3
nyeri
Meringis 1 3
Sikap 1 3
protektif
Gelisah 1 3
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P :
- Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik durasi,

34
 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
2. Kamis, 14 Risiko infeksi b.d S :
September faktor risiko efek - Pasien mengatakan Terdapat luka post
2023 pembedahan invasif operasi di abdomen sebelah kanan Hidda
Jam 22.00 bawah
O:
- Tampak luka post operasi di abdomen
sebelah kanan bagian bawah
- Luka post operasi terlihat masih basah
dan terdapat agak kemerahan di sekitar
jahitan luka post op
A : Masalah keperawatan risiko infeksi d.d
faktor risiko efek pembedahan infasif belum
teratasi
Indikator Awal Akhir
Nyeri 1 3
Kecemasan 1 3
Gerakan 1 3
terbatas
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Perawatan luka
- Berikan pendidikan kesehatan mengenai
perawatan luka post operasi dan nutrisi
yang baik dikonsumsi pasca operasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic
3. Kamis, 14 Gangguan mobilitas S :
September fisik b.d program

35
 2023 pembatasan gerak - Pasien mengatakan nyeri saat bergerak Hidda
Jam 22.15 - Pasien mengatakan merasa cemas saat
akanbergerak
O:
- Gerakan pasien tampak terbatas
- Pasien tampak cemas saat akan
bergerak
A : Masalah keperawatan gangguan
mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak
belum teratasi

Indikator Awal Akhir

Nyeri 1 3
Kecemasan 1 3
Gerakan 1 3
terbatas
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P:
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
lainnya
- Monitor frekuensi jantung dan teknan
darah sebelum memulai ambluasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi

1. Jumat, 15 Nyeri akut b.d agen S :

September pencedera fisik - Pasien mengatakan nyeri luka post operasi
2023 sudah mulai berkurang Hidda
Jam 22.00 P : Luka post operasi
Q : Senut senut atau seperti tertusuk
tusuk
R : Perut Kanan Bawah
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
O:

36
 - Pasien terlihat meringis menahan nyeri
- Terdapat luka post operasi pada bagian
perut bawah kanan pasien
A : Masalah keperawatan nyeri akut b.d agen
pencedera fisik teratasi sebagian

Indikator Awal Akhir

Keluhan 1 4
nyeri
Meringis 1 4
Sikap 1 4
protektif
Gelisah 1 4
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P :
- Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
2. Jumat, 15 Risiko infeksi b.d S :
September faktor risiko efek - Pasien mengatakan terdapat luka post
2023 pembedahan infasiv operasi di perut kanan bagian bawah Hidda
Jam 22.10 - Pasien mengatakan jika luka operasinya
terasa nyeri
O:
- Terdapat luka post op di abdomen kanan
bagian bawah. Luka tampak basah dan
mengeluarkan sedikit darah dari bekas
jahitan
A : Masalah keperawatan risiko infeksi d.d
faktor risiko efek pembedahan infasiv belum
teratasi

37
 Indikator Awal Akhir

Demam 1 4
Kemerahan 1 4

Nyeri 1 4

Bengkak 1 4

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian antibiotic
3. Jumat, 15 Gangguan mobilitas S :
September fisik b.d program - Pasien mengatakan masih terasa nyeri
2023 pembatasan gerak saat bergerak pasien Hidda
Jam 22.20 O:
- Nilai kekuatan otot ekstremitas bawah 2
- Gerakan pasien tampak terbatas
- Pasien tampak cemas saat akan bergerak
- Fisik pasien tampak lemah
A : Masalah keperawatan gangguan mobilitas
fisik b.d program pembatasan gerak belum
teratasi

Indikator Awal Akhir

Nyeri 1 4
Kecemasan 1 4
Gerakan 1 4
terbatas
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
38
 5 : Menurun
P:
- Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
1. Sabtu, 16 Nyeri akut b.d agen S : Pasien mengatakan nyeri luka post
September pencedera fisik operasi sudah berkurang
2023 P : Luka post operasi Hidda
Jam 09.00 Q : Seperti tertusuk-
tusuk
R : Abdomen bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 2
T : Hilang timbul
O:
- Pasien sudah jarang meringis kesakitan
- Terdapat luka post operasi ditutup kasa
pada abdomen kanan bagian bawah
A : Masalah keperawatan nyeri akut b.d agen
pencedera fisik sudah teratasi
Indikator Awal Akhir
Keluhan 1 5
nyeri
Meringis 1 5
Sikap 1 5
protektif
Gelisah 1 5
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P : Intervensi dihentikan
2. Sabtu, 16 Risiko infeksi b.d S :
Sepember faktor risiko efek - Pasien mengatakan luka operasinya
2023 pembedahan invasif terdapat di perut kanan bagian bawah
Jam 09.00 - Pasien mengatakan nyeri luka operasinya Hidda
sudah berkurang
O:

39
 - Luka post op sudah mulai mengering
- Daerah sekitar luka post op sudah tidak
tampak kemerahan dan tidak bengkak lagi
A : Masalah keperawatan risiko infeksi d.d
faktor risiko efek pembedahan invasif sudah
teratasi
Indikator Awal Akhir

Demam 1 5
Kemerahan 1 5

Nyeri 1 5

Bengkak 1 5

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P : Intervensi dihentikan
3. Sabtu, 16 Gangguan mobilitas S :
Sepember fisik b.d program - Pasien mengatakan sudah bisa duduk Hidda
2023 pembatasan gerak secara mandiri
Jam 09.30 - Pasien sudah mulai latihan bermobilisasi
dari tempat tidur ke kamar mandi
O:
- Pergerakan pasien sudah tidak terbatas
- Kekuatan otot
5 5
5 5
A : Masalah keperawatan gangguan mobilitas
fisik b.d program pembatasan gerak sudah
teratasi
Indikator Awal Akhir
Nyeri 1 5
Kecemasan 1 5
Gerakan 1 5
terbatas
Keterangan :
1 : Meningkat

40
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P : Intervensi dihentikan

41