ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

MK DENGAN
DIAGNOSA POST OPERASI APPENDICITIS AKUT
DI RUANG BOUGENVILE BRSU TABANAN
TANGGAL 19 – 21 APRIL 2021

OLEH :

I PUTU ARIS ADI SOSIAWAN (20093110023)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
ADVAITA MEDIKA TABANAN
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN APPENDICITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Appendicitis adalah suatu peradangan pada appendix, yang merupakan saluran
tersembunyi yang memanjang dari bagian depan sekum. ((De Jong, 2014).
Appendicitis adalah inflamasi akut pada kuadran bawah kanan dari rongga abdomen.
(Guyton, 2015). Appendictomi adalah pengangkatan appendix melalui cara
pembedahan insisi paramedial-kanan (Manjoer, 2010)

2. Klasifikasi

Appendicitis dibagi menjadi 2 yaitu appendicitis akut dan appendicitis kronik.

a. Appendicitis akut dibagi atas :
1) Appendicitis acute focalis atau segmentalis
Biasanya hanya bagian distal yang meradang, tetapi seluruh rongga appendix
1/3 distal berisi nanah.Untuk diagnosis yang penting ialah ditemukannya
nanah dalam lumen bagian itu.
2) Appendicitis acute purulenta (supporativa) diffusa
Disertai pembentukan nanah yang berlebihan. Jika radangnya lebih mengeras,
dapat terjadi nekrosis dan pembusukan disebut appendicitis gangrenosa. Pada
appendicitis gangrenosa dapat terjadi perforasi akibat nekrosis ke dalam
rongga perut dengan akibat peritonitis (De Jong, 2014).
b. Appendicitis chronic dibagi atas:
1) Appendicitis chronic focalis
Secara mikroskopik tampak fibrosis setempat yang melingkar, sehingga dapat
menyebabkan stenosis.
2) Appendicitis chronic obliterativa
Terjadi fibrosis yang luas sepanjang appendix pada jaringan submukosa dan
subserosa hingga terjadi obliterasi (hilangnya lumen), terutama di bagian
distal dengan menghilangnya selaput lendir pada bagian itu (Guyton, 2007)..
3. Anatomi Fisiologi
Appendix merupakan organ berbentuk tabung yang buntu, panjangnya kira-kira
10 cm (beranjak 3-15 cm) atau berukuran sekitar jari kelingkin dan berpangkal di
sekum.Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Tonjolan
appendix pada neonatus berbentuk kerucut yang menonjol dari apeks secum
sepanjang 4,5 cm. Pada kanak-kanak, batas appendix dari sekum semakin jelas dan
bergeser ke arah dorsal kiri. Pada orang dewasa panjang appendix rata-rata 9-10 cm,
terletak posteromedial sekum. Posisi appendix bisa retrosekal, retroileal, subileal
atau dipelvis, memberikan gambaran klinis yang tidak sama.
Fungsi appendix tidak diketahui. Kadang-kadang appendix disebut “tonsil
abdomen” karena ditemukan banyak jaringan limfoid. Diperkirakan appendix
mempunyai peranan dalam mekanisme imunologik. Dengan berkurangnya jaringan
limfoid, terjadi fibrosis dan kebanyakan kasus timbul konstriksi lumen atau
obliterasi.Pada posisi normalnya appendix terletak pada dinding abdomen, di bawah
titik Mc. Burney, dicari dengan menarik garis dari spina iliaka superior kanan ke
umbilikalis. Titik tengah garis itu merupakan pangkal appendix. Appendix diperdarahi
oleh arteria appendikularis yang merupakan end artery(Guyton, 2007).

4. Patofisiologi

Sebenarnya sampai saat ini appendix belum diketahui fungsinya secara pasti.
Secara normal appendix dapat berisi makanan dan mengosongkan diri secara
teratur, dengan menyalurkan isinya ke dalam sekum. Akan tetapi karena berbagai
sebab seperti terkumpulnya fekalit, cacing/parasit, makanan biji-bijian, bakteri yang
tertahan di appendix dapat menyebabkan appendix tersebut terinfeksi dan
mengalami penyumbatan lumen appendix. Apendix ini mengeluarkan cairan yang
berupa secret mukus akibat obstruksi atau penyumbatan lumen tersebut makin
banyak, namun elastisitas dinding apendix mempunyai keterbatasan sehingga
mengakibatkan mudah infeksi dan dari penyumbatan ini lama kelamaan akan
menyebabkan terjadinya peradangan pada apendix dengan tanda dan gejala nyeri
pada titik MC. Burney, mual, muntah, dan suhunya meningkat. Pada proses
peradangan ini, biasanya pasien dilakukan apendictomi. Pada proses peradangan ini
menyebabkan apendix melakukan pembentukan mukus yang berlebihan,
menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal menyebabkan oklusi end artery
apendikularis. Ini mengakibatkan terjadinya hipoksia atau kekurangan oksigen
 dalam jaringan.Akibat hipoksia timbul iskemia akibat trombosis vena intramural,
mengakibatkan terjadinya nekrosis, lama kelamaan menimbulkan gangren. Pada
gangren ini akan terjadi mukosa edema dan dapat terlepas sehingga berbentuk
tukak. Dinding appendix ini akan menipis, rapuh dan pecah akan terjadi apendisitis
perforasi. Seringkali perforasi ini terjadi dalam waktu 24-36 jam. Bila proses ini
berjalan lambat maka organ di sekitar illeum terminalis, sekum dan omentum akan
membentuk dinding mengitari apendix sehingga berbentuk abses yang terlokalisasi
(Manjoer, 2010).

5. Etiologi
Faktor utama penyebab appendicitis adalah akibat penyumbatan pada lumen
appendix, hal ini biasanya disebabkan oleh :
a. Fekalit atau feses yang mengeras.
b. Cacing atau parasit.
c. Infeksi bakteri misalnya: E. coli, streptokokus
d. Tumor atau keganasan pada sekum.
e. Makanan yang sulit dicerna seperti: biji-bijian(Manjoer, 2015).

6. Tanda dan Gejala

a. Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah pada titik Mc. Burney.
b. Anoreksia, mual dan muntah
c. Tegang pada perut.
d. Demam
e. Tanda rovsing : nyeri yang timbul dengan melakukan palpasi kuadran kiri bawah
((De Jong, 2014).

7. Test Diagnostik

a. Foto abdomen : gambaran fekalit

b. Leukositosis di atas 12.000 /mm 2 dan peningkatan neutrofil sampai 75% lebih
banyak ditemukan pada 90% kasus.
c. USG ditemukan gambaran appendicitis.
d. CT Scan abdomen : dapat menunjukkan terjadinya abses appendikal atau
appendicitis akut (Smeltzer&Suzanne .2011).
8. Komplikasi

Komplikasi utama appendicitis adalah perforasi appendix, yang dapat

berkembang menjadi peritonitis atau abses. Gejalanya mencakup demam dengan
suhu 37,7 oC atau lebih tinggi, nyeri abdomen yang terus menerus(Guyton, 2007)

9. Terapi dan Pengelolaan Medik

a.Pre operasi
1) Bedrest : untuk observasi dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan.
2) Pasien dipuasakan dan berikan cairan parenteral jika pembedahan langsung
dilakukan.
3) Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan.
4) Therapi farmakologik : narkotik dihindari karena dapat menghilangkan tanda
dan gejala.
5) Pembedahan : appendicitis secepatnya dilakukan bila diagnosa appendicitis
telah ditegakkan.
6) Enema dan laxantia tidak boleh diberikan karena dapat meningkatkan
peristaltik usus meningkat dan menyebabkan perforasi.
7) Appendictomi dengan teknik insisi menurut Mc. Burney. Sayatan dilakukan
pada garis yang tegak lurus pada garis yang menghubungkan spina iliaka
anterior superior (SIAS) dengan umbilikus. Pada batas sepertiga lateral (titik
Mc. Burney). Sayatan ini mengenai kutis, subkutis dan fasia. Otot-otot dinding
perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya. Setelah itu peritoneum
disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi kemudian appendix dipotong
dan sekum dimasukkan kembali ke dalam abdomen, kemudian peritoneum
dijahit.
8) Laparascopy
Sebagai tindakan lain selain apendictomi yaitu pemeriksaan endoskopik atau
pembedahan pada organ-organ dalam abdomen melalui jalur transperitoneal.
Alat ini di masukan lewat dinding abdomen melalui luka insisi yang kecil ke
dalam kavum peritonei, di bawah kontrol alat video. Prosedur untuk
mengurangi trauma akibat luka operasi dan memperpendek lama perawatan di
Rumah sakit.
b. Post operasi
 1) Pasien dipuasakan sampai fungsi usus kembali normal.
2) Kemudian berikan minum 15 ml/jam selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi 30
ml selama 2x30 menit. Kemudian berikan makanan saring kemudian lunak.
3) Untuk aktivitas : satu hari pasca operasi/post operasi pasien dianjurkan untuk
duduk tegak di tempat tidur selama 2x30 menit, kemudian boleh aktivitas jalan
di luar kamar (Smeltzer&Suzanne .2011).

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Dalam format ini, dituliskan tentang identitas dari pasien dan penanggung
jawab dari pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Registrasi :
Diagnosa medik :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Alamat :
b. Keluhan utama.
Klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan
bawah. Timbul keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudian
setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu.
Nyeri dirasakan terus-menerus. Keluhan yang menyertai antara lain rasa mual dan
muntah, panas.
c.  Riwayat penyakit sekarang
 Keluhan yang dirasakan oleh pasien mulai pertama / saat dirumah sampai
MRS / opname.
d. Riwayat penyakit dahulu.
Biasanya berhubungan dengan masalah kesehatan klien sekarang. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit keturunan seperti asma, diabetes mellitus, jantung.
e.  Pemeriksaan pola kesehatan (Gordon)
1) Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Mewawancarai klien tentang bagaimana klien menganggap kebersihan
terhadap dirinya terutama keadaan lingkungan dan terhadap makanan,
menanyakan riwayat kesehatan dalam keluarga, apa upaya yang dilakukan
untuk mempertahankan kebersihan dan pencegahan penyakit, mengkaji
kebersihan seluruh tubuh
2) Pola nutrisi metabolik
Mengkaji klien tentang kebiasaan makanan dan minuman sehari-hari dan
menanyakan bagaimana kenaikan berat badan, mengkaji gambaran nutrisi
tubuh atau berat badan, kebiasaan makan, nilai kebersihan badan sendiri.
3) Eliminasi
Mengkaji kebiasaan BAB / BAK sebelum sakit, menanyakan riwayat
penyakit kelamin yang pernah ada, mengkaji pola BAB/BAK
4) Pola aktivitas dan Latihan
Menggambarkan pola olahraga, aktivitas, pengisisan watu senggang dan
rekreasi ;termasuk aktivitas kehidupan sehari-hari tipe dan kualitas
olahraga ,faktor yang mempengaruhi pola aktivitas .seperti otot –saraf
,respirasi ,dan sirkulasi .
5) Pola tidur dan istirahat
Mengkaji kebiasaan tidur sehari-hari (lama tidur malam, tidur siang)
apakah ada gangguan tidur dan kebiasaan sebelum tidur, mengkaji tingkat
kemampuan observasi mata dan ekspresi wajah.
6) Pola persepsi kognitif
Mengidentifikasi tingkat interval secara umum kemampuan
mengungkapkan perasaan nyaman atau nyeri dan kemampuan berfikir,
penginderaan, pengecapan serta penggunaan alat bantu, mengobservasi
kemampuan pendengaran, penginderaan, pengecapan serta penggunaan
alat bantu
7) Pola persepsi kognitif
Mengidentifikasi bagaimana anggapan klien terhadap perubahan
berhubungan dengan penyakit yang mengganggu citra tubuhnya, apakah
klien ada putus asa atau merasa rendah diri, mengkaji kemampuan dan
keamanan atau partisipasi klien dalam tindakan keperawatan.
8) Pola reproduksi seksualitas
Menggambarkan kepuasan atau ketidakpuasan dalam seksualitas ;
termasuk status reproduksi wanita, pada anak-anak bagaimana dia mampu
membedakan jenis kelamin dan megetahui alat kelaminnya.
9) Pola peran dan hubungan
Mengidentifikasi hubungan klien dengan sesama, saudara atau keluarga,
cara klien untuk mengungkapkan masalah pada teman atau keluarga serta
dukungan dalam menghadapi penyakit, klien berhubungan dengan
keluarga dan saudaranya.
10) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
Mengidentifikasi respon emosi klien pada saat klien menghadapi masalah
atau stres klien dan bagaimana klien mengungkapkan atau
melampiaskannya, mengkaji ekspresi wajah klien.
11) Pola sistem kepercayaan
Bagaimana kepercayaan dan kegiatan klien beribadah pada kepercayaan,
apakah klien rajin berdoa selama sakit.
f. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Inspeksi : kesimetrisan wajah dan tengkorak, warna dan distribusi
rambut pada kulit kepala.
- Palpasi : keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala, massa,
pembengkakan, nyeri tekan, fontanel (pada bayi)
2. Kulit dan kuku
- Inspeksi kulit : kesimetrisan wajah, jaringan parut, lesi, dan
kondisi vaskularisasi superficial
- Palpasi kulit : suhu kulit, tekstur (halus, kasar), mobilitas/tugor,
dan adanya lesi
- Inspeksi dan palpasi kuku : warna, bentuk, dan setiap
ketidaknormalan/lesi
3. Mata
- Inspeksi : bola mata, kelopak mata, bulu mata, kulit, keluasan
mata membuka, konjungtiva dan sclera, warna dan ukuran iris,
reaksi pupil terhadap cahaya, gerakan mata, lapang pandang
(visus)
- Palpasi : tekanan bola mata, nyeri tekan
4. Hidung
- Inspeksi : bentuk hidung, keadaan kulit, kesimetrisan lubang
hidung
- Palpasi : bagian luar hidung, mobilitas septum, sinus maksilaris,
sinus frontalis, sinus etmoidalis.
5. Telinga
- Inspeksi : telinga luar (bentuk, warna, massa)
- Palpasi : jaringan lunak, jaringan keras, tragus
- Pemeriksaan : bisikan
6. Mulut
- Inspeksi : bibir, gigi, gusi, bau mulut, lidah, selaput lendir mulut,
faring
- Palpasi : pipi, palatum, dasar mulut, lidah
7. Leher
- Inspeksi : bentuk kulit (warna pembengkakan, jaringan parut,
massa), tiroid
- Palpasi : pipi, palatum, dasar mulut, lidah
8. Paru-paru
- Inspeksi : postur, bentuk, dan kesimetrisan ekspansi, serta
keadaan kulit
- Palpasi : kedaan dinding dada nyeri tekan, massa, peradangan,
kesimetrisan ekspansi, dan taktil premitus
- Perkusi : terdengar suara/bunyi resonan, seperti : dug,dug,dug
- Auskultasi : aliran udara melalui batang trakeobronkial dan
adanya sumbatan aliran udara.
9. Jantung
- Inspeksi : ketidaknormalan denyutan
- Palpasi : pembesaran jantung
 - Perkusi : mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar
- Auskultasi : mendengar suara jantung, seperti : lub dub
10. Abdomen
- Inspeksi : bentuk, warna, dan gerakan abdomen
- Auskultasi : untuk mendengar bising usus
- Perkusi : mendengar adanya gas, cairan/mass
- Palpasi : bentuk ukuran, konstitensi organ serta struktur di dalam
abdomen
11. Genitalia
Perhatikan tanda kemerahan, bengkak, ulkus, nodular, ukuran,
konsistensi, bentuk
12. Urogenital
Penimbunan urine atau distensi
13. Ekstermitas
a. Superior
Akral teraba hangat, teraba tonus otot, terdapat kekuatan otot yang
normal pada tangan kanan dan kiri, mampu menahan tarikan yang
diberikan oleh perawat.
b. Inferior
Akral teraba hangat, teraba tonus otot, terdapat kekuatan otot yang
normal pada kaki kanan dan krir, mampu menahan tarikan yang
diberikan oleh perawat.
c. Kekuatan otot
Derajat kekuatan otot
 Derajat 5 : kekuatan normal dimana seluruh gerakan dapat
dilakukan otot dengan tahanan maksimal dari proses yang
dilakukan berulang-ulang tanpa menimbulkan kelelahan.
 Derajat 4 : dapat melakukan Range of motion (ROM) secara
penuh dan dapat melawan tahanan ringan
 Derajat 3 : dapat melakukan ROM secara penuh dengan
melawan gaya berat (gravitasi), tetapi tidak dapat melawan
tahanan.
  Derajat 3 : dengan bantuan atau menyangga sendi dapat
melakukan ROM secara penuh
 Derajat 2 : dengan bantuan atau menyangga sendi dapat
melakukan ROM secara penuh
 Derajat 1 : kontraksi otot minimal terasa/ teraba pada otot
bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan
 Derajat 0 : tidak ada kontraksi otot sama sekali

g. Pemeriksaan neurologis

 Status mental dan emosi

 Pengkajian saraf kranial
 Pemeriksaan Reflek
Fisiologis dan Patologis

2. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan/insisi bedah; trauma

jaringan; distensi jaringan usus oleh inflamasi.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan ingesti; digesti; absorpsi.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Fisiologis : Demam, mual,
posisi,nyeri.
4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan; kemungkinan
dilakukannya operasi.
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh ;
prosedur invasiv (insisi bedah).

3. Intervensi

No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Nyeri b/d Setelah dilakukan tinfakan 1. Kajinyeri secara komprehensif meliputi
terputusnya keperawatan selama …. lokasi, keparahan.
kontinuitas Pasien tidak mengalami 2. Kaji pemahaman nyeri klien, tentukan
jaringan/insisi nyeri, dengan kriteriahasil: tingkat nyeri yang dialami.
bedah; trauma 1. Mampu mengontrol 3. Observasi tanda vital sesuai data focus dan
jaringan; distensi nyeri (tahu penyebab tanda – tanda komplikasi : nyeri abdomen,
jaringan usus oleh nyeri, mampu demam, muntah, kekakuan abdomen, takikardi.
inflamasi. menggunakan tehnik 4. Beri kesempatan untuk istirahat (terutama
Nonfarmakologi untuk bila nyeri timbul), lingkungan yang tenang dan
mengurangi nyeri, nyaman, minimalisasi stressor.
mencari bantuan) 5. Ajarkan tindakan penurunan nyeri non
2. Melaporkan bahwa nyeri invasif : relaksasi, nafas dalam.
berkurang dengan 6. Kolaborasi dengan dokter terapi analgetik
menggunakan dan kaji keefektifannya.
manajemen nyeri 7. Berikan informasi yang akurat termasuk
3. Mampu mengenali nyeri penjelasan dan persiapan operasi jika
(skala, intensitas, direncanakan
frekuensi dan tanda
nyeri)
Ansietas b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan informasi kepada klien mengenai
perubahan status keperawatan … x24 jam prosedur dan tujuan dilakukan tindakan
kesehatan; diharapkan pasien dalam pembedahan
kemungkinan keadaan tenang. 2. Jelaskan kepada klien mengenai apa yang
dilakukannya Kriteria hasil: akan dilakukan/dikerjakan.
operasi 3. Gunakan pendekatan yang tenang untuk
meyakinkan klien.
1. Klien tampak
4. Berikan motivasi kepada keluarga untuk
tenang
menemani klien.
2. Klien mengatakan
mengerti tentang
penyakitnya dan prosedur
tindakan yang akan
dilakukan
Ketidakseimbangan Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi
nutrisi kurang dari askep selama … x 24 jam klien
kebutuhan tubuh b/d diharapkan pasien dapat 2. Perkirakan / hitung pemasukan kalori, jaga
gangguan ingesti; mempertahankan BB normal komentar tentang nafsu makan sampai minimal
digesti; absorpsi. atau tetap dengan 3. Timbang berat badan sesuai indikasi
kriteria hasil : 4. Beri makan sedikit tapi sering
5. Anjurkan kebersihan oral sebelum makan
6. Tawarkan minum saat makan bila toleran.
1. Nafsu makan
7. Konsul tetang kesukaan/ ketidaksukaan
meningkat
pasien yang menyebabkan distres.
2. Pasien bisa
8. Kolaborasi dengan tim gizi dalam memberi
menghabiskan diit yang
makanan yang bervariasi
diberikan
3. BB konstan atau
bertambah.
Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap
tidur tindakan keperawatan polatidur
berhubungan selama …. gangguan 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
dengan: pola tidur pasien teratasi 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
Fisiologis : dengan kriteria hasil: sebelum tidur (membaca)
Demam, 1. Jumlah jam tidur 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
mual, posisi, dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian obattidur
nyeri. 2. Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
3. Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
4. Mampu
mengidentifikasi hal-
 hal yang
meningkatkantidur
Gangguan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
integritas Kriteria Hasil : yang Ionggar
jsringan 1. · Perfusi jaringan normal 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
2. Tidak ada tanda-tanda          Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
Infeksi dua jam sekali
3.  Ketebalan dan tekstur 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
jaringan normal          Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
4. Menunjukkan pemahaman daerah yang tertekan
dalam proses perbaikan 4. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kulit dan mencegah 5. Monitor status nutrisi pasien
terjadinya cidera berulang 6. Memandikan pasien dengan sabun dan air
5. Menujukkan terjadinya hangat
proses penyembuhan luka 7. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
8. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan
luka
9. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
         TKTP( tinggi kalori tinggi protein)
10. Cegah kontaminasi fese dan urin
11. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
12. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
13. Hindari kerutan pada tempat tidur

Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada pasien tentang proses
tidak adekuatnya keperawatan selama…… terjadinya infeksi dan tanda-tanda terjadinya
pertahanan tubuh ; pasien tidak mengalami infeksi.
prosedur invasiv infeksi dengan kriteria 2. Bersihkan lapangan operasi dari beberapa
(insisi bedah). hasil: organisme yang mungkin ada melalui prinsip-
1. Klien bebas dari tanda prinsip pencukuran.
dan gejalainfeksi 3. Beri obat pencahar sehari sebelum operasi
2. Menunjukkan 4. Observasi tanda-tanda vital terhadap
kemampuan untuk peningkatan suhu tubuh, nadi, adanya
mencegah timbulnya pernapasan cepat dan dangkal.
infeksi 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
3. Jumlah leukosit dalam pemberian antibiotic
batas normal
4. Menunjukkan perilaku
hidup sehat
5. Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal

4. Implementasi
Implementasi sesuai dengan intervensi yang dilakukan

5. Evaluasi
Setalah dilaksanakan tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk mengatasi
apendicitis yaitu
1. Nyeri Akut : Teratasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Teratasi
3. Gangguan pola tidur : Teratasi
4. Gangguan integritas jaringan : Teratasi
5. Ansietas : Teratasi
6. Resiko infeksi : Tidak
 PHATWAY APENDICITIS

Etiologi :
Infeksi kuman dari kolon
Obstruksi lumen appendix oleh: (E. Koli)
Fecalith
Ketidak (massa feses yang keras) 
puasan tidur
 Hiperplasia dari folikel limfoid
 Benda asing  (seperti biji cabai, biji
jeruk)
 Tumor apendiks
  Facalist, benda asing, tumor

 Obstruksi lumen apendiks dan peningkatan tekanan intra lumen

 Penekanan pembuluh darah lumen dan  terjadi kematian sel/kerusakan jaringan

Inflamasi apendik

APENDISITIS
 Tindakan pembedahan
Pre OP Post OP

 Respon peradangan Peningkatan Tindakan  Distensi  Efekanes  Luka

vaskularisasi invasive abdomen tesi
Pelepasan mediator nyeri dan apendiktomi
dan merangsang reseptor permeabilitas  Pemajanan
 Spasme  Mual
pada ujung saraf bebas darah mikroorganisme
Perubahan abdomen muntah
serabut tipe C meningkat
status kesehatan
Nyeri
Pengiriman impuls nyeri Peningkatan Intra post op Risiko
ke medulla spinalis abdominal dan  Ketidaktahuan infeksi
sehingga terjadi nyeri penekanan gaster nnnn
Mengurangi
difus epigastrium  Koping kualitas
menjalar ke RLQ individu
Mual muntah tidur
abdomen tidak efektif

 Nyeri Akut Anoreksia Gangguan

Ansietas integritas
Gangguan
pola tidur jaringan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. MK DENGAN
DIAGNOSA POST OPERASI APENDICITIS AKUT
DI RUANG BOUGENVILLE BRSU TABANAN
TANGGAL 19-21 APRIL 2021

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Ny. MK
No rekam medis : 465xxx
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Penatah Kelod Desa Penatahan Kec Penebel
Status perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Sumber informasi : Keluarga, pasien rekam medis
Diagnosa medis : Apendicitis Akut Post Operasi
Tgl masuk : 18 April 2021
Tgl pengkajian : 19 April 2021

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Tn. M
Hubungan dengan pasien : Anak
2. RIWAYAT KELUARGA

3.

Keterangan :
: Perempuan : Menikah
: Laki- laki : Memiliki penyakit yang sama
: Tinggal dalam satu rumah : Pasien

3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat ini
 Keluhan Utama
- Saat MRS : pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
- Saat pengkajian : pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah pada daerah
luka post operasi
 Alasan Masuk Rumah Sakit Dan Perjalan Penyakit Saat ini
Pada tanggal 18 April 2021 pukul 09.00 wita klien datang ke IGD BRSU
Tabanan dengan keadaab sadar diantar oleh keluarganya. Pasien mengeluh
nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan tertusuk-
tusuk, nyeri yang dirasakan di perut kanan bawaha, skala nyeri 6 dari (0-10),
 nyeri yang dirasakan setiap saat. Pasien mengatakan badannya lemas.
Kemudian dilakukan tindakan pengukuran tanda-tanda vital tekanan darah
100/80 mmHg, nadi 92x/menit, respirasi 20x/menit, dan suhu 37 0C,
pemasangan IVFD asering 20 tpm dan pengambilan sampel darah. Setelah
pemeriksaan tersebut dilakukan dan dikonsultasikan dengan dokter lalu
didapatkan diagnosa Apendicitis Akut. Adapun terapi yang diberikan yaitu :
1. Ketorolac 2 x 30 mg ( IV)
2. Ranitidine 2 x 50 mg (IV)
3. Cefoperazone 3 x 1 gr (IV)
4. IVFD asering 20 tpm ( IV)

Kemudian pukul 11.00 wita dilakukan tindakan operasi apendicitis. Jam 15.00
wita pasien dibawa ke Ruang Bougenvile. Saat pengkajian pasien mengeluh
nyeri setelah operasi.

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien diajak berobat ke BRSU Tabanan untuk penanganan, pengobatan dan
perawatan lebih lanjut.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
 Pernah dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena operasi caesaria dan
baru ini di rawat kembali karena penyakit apendicitis.
 Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan tertentu
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain-lain yang merugika kesehatan
Klien mengatakan tidak merokok , minum kopi atau minum-minum alkohol
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti penyakit jantung,
hipertensi dan diabetes mellitus
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnsoa medis : Apendicitis Akut
 Cara
Nama Obat Dosis Fungsinya
Pemberian
Ketorolac 2 x 30 mg IV Meredakan pembengkakan dan nyeri

Untuk meredakan atau menurunkan kadarasam

Ranitidine 2 x 50 mg IV
lambung akibat pemberian ketorolac

Cefoperazone 3 x 1 gr IV Antibiotik untuk mencegah adanya infeksi

IVFD asering 20 tpm Ivset Sebagai sumber pengganti elektrolit

4. POLA FUNGSI KESEHATAN ( 11 Pola Fungsional Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Sebelum sakit : Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting bagi dirinya,
jika dirinya sakit pasien hanya beristirahat dan berobat ke bidan atau
dokter
Saat sakit :Klien mengatakan sadar akan penyakit yang dialami, klien akan
mengikuti pengobatan dan saran yang diberikan oleh dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
2. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit makan seperti biasa yaitu 3x sehari
dengan 1 kali makan dengan 1 porsi habis, minum 1.680 cc per hari
dan biasanya pasien ngemil setelah makan menu makanan yaitu sayur,
buah, dan daging.
Saat sakit : Klien mengatakan bisa menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan
dengan menu yaitu bubur, wortel, kacang dan buah pisang. Klien juga
makan roti yang dibawa dari rumah, minum 1.200cc per hari
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada BAB dan BAK. BAB 1-
2x sehari, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah, bau khas, BAK
biasanya 5x sehari, warna kuning, tidak ada darah, bau khas amoniak.
Saat sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning kecoklatan, tidak ada
darah, bau khas. BAK 5x sehari, warna kuning pekat, tidak ada darah,
bau khas
4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
 Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: diabntu orang lain dan
alat, 4: ketergantungan total.
Oksigenasi :
Klien tidak terpasang oksigenasi
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit pasien dapat tidur dan istirahat
seperti biasanya dan tidak ada gangguan pola tidur, biasanya pasien
mengatakan tidur jam 22.00 wita dan bangun jam 05.30 wita, pasien
tidak tidur siang
Saat sakit : Klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena masih merasakan nyeri
nyeri pada perut kanan bawah, klien mengatakan nyeri pada luka post
operasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada perut kanan bawah,
skala nyeri 5 dari 0-10, nyeri terasa saat bergerak dan istirahat. Klien
mengatakan kurang nyaman dengan lingkungan yang baru, tidak bisa
tidur siang , hanya dapat tidur ±4 jam, klien mengatakan istirahatnya
kurang cukup.
6. Pola kognitif-perseptual
Sebelum sakit : Klien mengatakan selalu berkomunikasi dengan baik bersama
keluarga dan tetangganya. Klien mengatakan tidak ada gangguan
dalam melihat, mendengar, meraba, mengecap, dan mencium
Saat sakit : Klien mengatakan dapat melihat, mendengar, mencium, mengecap dan
meraba dengan baik.
7. Pola konsep diri
Sebelum sakit
a. Citra diri : Klien termasuk orang yang perhatian terhadap tubuhnya
b. Harga diri : Klien mengatakan percaya diri
c. Ideal diri : Klien mengatakan ingin bersama keluarganya
d. Identitas personal : Klien sebagai seorang ibu
e. Peran : Klien sadar dengan perannya tersebut sebagai ibu rumah tangga.
Saat sakit
 a. Citra diri : Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaannya saat ini
b. Harga diri : Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya saat ini
c. Ideal diri : Klien mengatakan sudh tidak bisa beraktivitas seperti biasa
d. Identitas personal : Klien tidak bisa menjalankan identitasnya sebagai
seorang ibu dan ingin cepat sembuh
e. Peran: Klien tidak dapat menjalankan perannya selama sakit
8. Pola seksual-reproduksi
Pasien tidak mengalami gangguan pada pola seksualnya.
9. Pola peran-berhubungan
Sebelum sakit : Ny. MK berperan sebagai seorang ibu yang memiliki hubungan baik
dengan anggota keluarganya
Saat sakit : Ny. MK tidak dapat menjalankan perannya sebagai ibu, hubungan tetap
baik dengan anggota keluarga yang lain
10. Pola manajemen koping stress
Sebelum sakit : Ny. MK adalah seorang perempuan yang terbuka dengan anggota
keluarganya dan teman-temannya
Saat sakit : Ny. MK sering bercerita dengan anaknya dan temannya karena anaknya
dan temannya lebih sering merawat dan menjaga di rumah sakit
11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : Ny. MK mengatakan beragama hindu, dan bersembahyang setiap hari
Saat sakit : Ny. MK mengatakan hanya bisa berbaring dan berdoa di tempat tidur.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Kompos mentis
GCS = E4V5M6
b. Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmH, RR: 20x/menit, Nadi: 80x/menit, Suhu:
38oC
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
- Kepala
I : Bentuk simetris, warna rambut hitam merata, tidak ada lesi
Pa : Tidak ada massa, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
- Muka
 Inspeksi : muka tampak bersih, tidak tampak bekas luka, muka tampak
pucat, tidak ada benjolan, pasien tampak meringis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- Mata
I : Bentuk mata simetris, pergerakan mata normal, konjungtiva anemis,
tampak kantong mata, tampak lingkaran hitam dibawah mata sclera tidak
icterus, refleks pupil isokor
Pa : Tidak ada nyeri tekan, gerakan bola mata tidak kaku, dapat bergerak
bebas
- Hidung
I : Bentuk hidung simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar atau
menetes
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan
- Mulut
I : Mukosa mulut lembab, bentuk simetris, gigi masih merata, gusi tidak
berdarah, tidak ada caries pada gigi, lidah tampak bersih dan berwarna
merah muda
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan
- Telinga
I : Bentuk simetris, tidak ada alat bantu pendengaran bersih dan tidak ada
serumen
Pa : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
- Leher
I : Leher bersih, tidak terlihat pembesaran vena jugularis
Pa : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe
2) Kulit dan kuku
- Kulit
I: Warna kulit sawo matang, tidak ada bekas luka pada kulit
Pa : Turgor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan, kulit teraba hangat
- Kuku
I : Kuku tampak bersih, tidak panjang, tidak ada kelainan pada kuku
Pa : Tidak ada nyeri tekan pada daerah kuku
3) Dada
 - Paru
I : Bentuk dada simetris, RR = 20x/menit, tidak adanya lesi didaerah dada,
tidak tampak otot bantu pernafasan
Pa : Tidak adanya nyeri tekan dan tidak adanya benjolan
Pe : Terdengar suara sonor
A : Terdengar suara vesikuler
- Jantung
I :Ada denyutan aorta, pulmonalis, triskuspidalis, dan PMI/ictus cordis
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan serta pembesaran jantung.
Pe : Terdengar suara dullnes
A : S1- S2 tunggal regular, TD = 110/80 mmHg
- Payudara dan ketiak
I : Tidak tampak lesi, bentuk simetris
Pa: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa
4) Abdomen
I : Bentuk simetris, adanya bekas luka operasi cesar dan post operasi
apendicitis
A : Bising usus 15x/menit
Pe : terdengar suara tympani
Pa : adanya nyeri tekan pada daerah post operasi apendik
5) Genitalia dan anus
Ny. MK mengatakan tidak ada masalah pada genitalianya, tidak ada hemoroid,
tidak ada lesi
6) Ekstremitas
a. Superior : Tidak adanya odema pada tangan, tangan kiri terpasang infus
asering ukuran makro dengan 20 tetes/menit,pergerakan tangan normal
b. Inferior : Bagian kaki kiri berukuran lebih kecil dari pada kaki kanan,
pergerakan kaki kiri tidak normal
c. Kekuatan otot

555 555

555 444
7) Pemeriksaan neurologis
 Status mental dan emosi
Status mental klien baik, klien dapat mengenali emosi dan mengontrol
emosinya dengan baik.
 Pengkajian saraf kranial
1) N I (Olfaktorius) : Klien mampu mengidentifikasi bau
2) N II (Optikus) : Klien mampu menggerakan bola mata dengan baik,
lapang pandang baik, mampu membedakan warna.
3) N III (Okulomotorius) : Tidak ada edema pada kelopak mata, pupil
+/+
isokor, refleek pupil
4) N IV (Troklearis) : Dapat menggerakan mata kebawah dan kesamping
kanan atau kiri
5) N V (Trigeminus) : Reflek berkedip (+), rasa raba baik, otot massetor
berkontraksi
6) N VI (Abdusen) : Dapat melirik kekanan dan kekiri
7) N VII (Facialis) : mampu mengangkat alis, mengembangkan pipi,
tersenyum, pengecapan baik.
8) N VIII (Vestibulokoklearis) : Klien mampu mendengar dengan baik
9) N IX (Glosofaringeus) : Reflek muntah (+)
10) N X (Vagus) : Palatum lidah simetris
11) N XI (Accessorius) : Dapat menggerakkan kepala dan bahu dengan
tahanan.
12) N XII (Hypoglosus) : Dapat menunjukkan lidah dan mengeluarkan lidah
tanpa tremor
 Pemeriksaan Reflek
- Reflek fisiologis
a. Bisep : Adanya fleksi lengan bawah disendi siku (+)
b. Trisep : Adanya ekstensi lengan bawah disendi siku (+)
c. Patella : Adanya ekstensi tungkai bawah karena kontraksi M
quadrisep (+)
- Reflek patologis
 a. Babinsky : Tidak ada dorsoflrkdi jempol kaki dan pembukaan jari
lain (-)
b. Caddock : Tidak ada dorsofleksi jempol kaki dan pembukaan jari
lain (-)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal permintaan : 19 April 2021 / 09:31
Tanggal hasil : 19 April 2021 / 10 : 40
DARAH LENGKAP :
Hemoglobin 11,9 gr/dL 11,5-16,5 Spectrophotometri
Hematocrit 35,0 % 35,0-49,0 Kalkulasi
Lekosit H 17,1 10ʌ3/uL 4,0-10,0 Optical Count
Trombosit 212 10ʌ3/uL 150-500 Optical Count
Eritrosit L 4,04 10ʌ6/uL 4,4-6,0 Optical Count
HITUNG JENIS
(DIFF) :
NEU % H 84,2 % 40,0-74,0 Kalkulasi
LIM % L 9,69 % 19,0-48,0 Kalkulasi
MONO % 5,49 % 3,40-9,00 Kalkulasi
EOS% L 0.050 % 0,6-7,0 Kalkulasi
BASO % 0,613 % 0,0-1,5 Kalkulasi
ERITROSIT :
MCV 86,5 fl 82-92 Optical Count
MCH 29,5 Pg 27-31 Kalkulasi
MCHC 34,1 g/dL 32-36 Kalkulasi
RDW L 11.0 % 11,6-14,8 Kalkulasi
MPV L 5,97 fL 6,8-10,0 -
Jenis Pemeriksaan Ket Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

KIMIA KLINIK
Glukosa H 136 mg/dL 74-106 GHOD-PAP
BUN 10 mg/dL 8-18 GLDH
Creatinin 0,8 mg/dL 0,60-1,10 Jaffe
 Tanggal permintaan : 19 April 2021 / 09:30
Tanggal hasil : 19 April 2021 / 10:40

Jenis Pemeriksaan Ket Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

WARNA Kuning Kuning Visual
muda-kuning
Kekeruhan Keruh Jernih Visual
Kimia urine:
Blood H 2+ Ery/µL NEGATIF Carik Celup
pH/reaksi 5,0 4,8-7,8 Carik Celup
Berat jenis 1,025 1,003-1,030 Carik Celup
Reduksi NEGATIF mg/dL NEGATIF Carik Celup
Bilirubin NEGATIF NEGATIF Carik Celup
Urobilirubin NORMAL mg/dL NORMAL Carik Celup
Protein H 1+ mg/dL NEGATIF Carik Celup
Nitrit NEGATIF NEGATIF Carik Celup
Lekosit 2+ Leu/µL
Keton H 3+ NEGATIF Carik Celup

MIKROSKOPI
Eritrosit 16-20 Sel/LPB 0-2 Mikroskopi
Lekosit 20-25 Sel/LPB 4-6 Mikroskopi
Epitel 18-20 Sel/LPB 6-8 Mikroskopi
Bakteri NEGATIF NEGATIF Mikroskopi
Jamur NEGATIF NEGATIF Mikroskopi
Silinder NEGATIF /LPB NEGATIF Mikroskopi
Kristal NEGATIF /LPB NEGATIF Mikroskopi
Thrycomonas NEGATIF NEGATIF Mikroskopi
vaginalis
URINE
B. ANALISIS DATA

NO TGL DATA PENYEBAB/

1 19 April 2021 DS: “ Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut Agen pencede
kanan bawah, terasa tertusuk-tusuk, skala nyeri
pasien 5 dari 0-10, nyeri terasa saat bergerak dan
istirahat”
DO : Pasien tampak meringis, memegang bagian
perut, dan gelisah. Nadi pasien 80 x/menit

DS : “ Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka

2 19 April 2021 Efek prosedur
post operasi “
DO : Terdapat luka insisi pada perut kanan bawah
post operasi. Lekosit 17,1 lebih dari normal 4,0-
10,0.

DS : -
3 19 April 2021 Respon trauma
DO : Terdapat luka insisi pada perut kanan bawah
post operasi, suhu 38℃, lekosit 17,1 lebih dari
normal 4,0-10,0

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d. agen cedera fisiologis d.d. pasien mengatakan nyeri pada
luka post operasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada perut
kanan bawah, skala nyeri 5 dari 0-10, nyeri saat bergerak dan saat istirahat
2. Hipertermia b.d. respon trauma d.d. terdapat luka insisi pada perut kanan
bawah post operasi, suhu 38℃, lekosit 17,1 lebih dari normal 4,0-10,0
3. Risiko infeksi d.d. efek prosedur invasif

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil

1 Senin, 19 April 1 Setelah dilakukan tindakan selama (I.08238) Manajeme
 2021 3x24 diharapkan masalah nyeri akut 1. Monitor TTV Klien
dapat terkontrol atau tingkat 2. Identifikasi nyeri, c
kenyamanan klien meningkat. nyeri 0-10. Selidik
(L. 08066) Tingkat Nyeri dengan cepat denga
Kriteria hasil:
Dengan kriteria hasil : 3. Berikan posisi nyam
1. Pasien mengeluh nyeri berkurang
0-10 4. Ajarkan teknik rela
2. Pasien tidak tampak meringis distraksi
3. Tanda Vital dalam rentang normal 5. Delegatif pemberia
(tekanan darah 110/70-120/80 2x50 mg
mmhg, nadi 60-100 kali/menit,
suhu 36-37ºc, respirasi 16-20
kali/menit).
22.Senin, 19 April 2 Setelah diberikan asuhan keperawatan (I.15506) Manajeme
2021 selama 3x24 jam diharapkan 1. Identifi
termoregulasi membaik. 2. Monito
(L.14134) Hipertermia 3. Sediaka
Dengan kriteria hasil: 4. Longga
1. Kulit merah menurun 5. Berikan
2. Takikardi menurun 6. Lakuka
3. Suhu tubuh membaik 7. Kolabo
4. Suhu kulit membaik elektrolit intra
3 Senin, 19 April 3 Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan luka (l.14
2021 selama 3x24 jam diharapkan tidak 1. Monitor tanda-tan
terjadinya infeksi berkurang.
(L.14137) Tingkat Infeksi 2. Lakukan perawatan
Dengan kriteria hasil :
3. Pertahankan teknik
1. Demam menurun
2. Kemerahan menurun
4. Jadwalkan perubah
3. Nyeri menurun
5. Anjurkan keluarga
4. Bengkak menurun
membuka balutan
6. Delegatif pemberia
D. IMPLEMENTASI
No
No Hari/Tgl Implementasi
Diagnosa
1 Senin, 19 April 1,2 1. Memonitor tanda-tanda S : Klien mengatakan
2021 vital O : TD : 110/70 mmH
09.00 N : 80 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 20 x/menit

09.15 1 2. Mengobservasi
catat lokasi karakteristik,  Pasien mengataka
skala nyeri 0-10.
S:
nyeri,  Pasien mengatakan
nyeri tidak sehebat
 Pasien mengatakan
 Nyeri hanya dirasa
 Nyeri yang dirasak
O:
 Pasien tampak mer
 Nadi 80 x/menit

3. Delegatif pemberian S:
09.15 1
ketorolac 1ml, ranitidine Klien mengatakan be
2ml O:
Tmpak diberikan ob
ml melauli intravena

4. Memonitor tanda-tanda S : Klien mengatakan

14.00 1,2
vital O : TD : 12070 mmH
N : 80 x/menit
S : 36 0C
RR : 19 x/menit

14.30 3
5. Observasi tanda-tanda S:
infeksi pada pasien Pasien mengatakan
 badannya
O:
 Suhu : 37 oC
6. Melakukan pendinginan  Pada daerah luka t
16.00 2 eksternal S: -
O : klien tampak nya
7. Memberikan posisi
16.20 1 nyaman (terlentang) S : Klien mengat
terlentang
O: Klien tampak nya
dengan posisinya
2 Selasa, 20 April 1 1. Memonitor tanda-tanda S : Klien mengatkan
2021 vital berkurang.
08.00 O : TD : 110/70 mm
N: 75x/menit TD = 1

08.15 1 2.Mengobservasi nyeri, S : Klien mengatak

catat lokasi karakteristik, berkurang
skala nyeri 0-10. Nyeri yang dirasaka
dirasakan di perut
nyeri dirasakan saat b
O : Pasien tampak se

09.00 3 3. Melakukan perawatan S : Klien mengatakan

luka O: Tampak ada luka
Tidak ada kemerahan

09.15 3 4. Menginformasikan S : Klien mengatak

kepada keluarga pasien dijelaskan perawat
untuk tidak membuka O: Klien tampak koo
balutan luka pada pasien
dan tetap kering

13.40 1 5. Mengajarkan teknik S : Klien mengataka

relaksasi seperti nafas dirasakan berkuran
dalam, distraksi relaksasi nafas dalam
Klien mengatakan
dengan mendengarka
O: Tampak klien ma
nafas dalam dan distr

16.00 2 6. Melakukan S: -
pendinginan eksternal O : klien tampak nya

18.00 1,3 7. Delegatif pemberian S : klien mengatakan

 cefoperazone 3x1 gr O : Tampak dimas
melalui Iv set
3 Rabu, 21 April 1 1. Memonitor tanda-tanda S : Pasien mengataka
2021 vital O: Tekanan darah : 1
Jam 08.00 Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,5 0C

08.20 3 2. Mengobservasi tanda- S:

tanda infeksi pada pasien  Pasien mengatak
badannya
O:
 Suhu = 36,5 oC
 Pada daerah luk
tumor dan pus

10.00 3 3. Melakukan perawatan S:

luka  Pasien mengatak
luka diganti
O:
 Pasien tampak leb
11.00 1 4. Mengajarkan teknik  Balutan luka tamp
S:
relaksasi nafas dalam dan
 Pasien mengatakan
distraksi
melakukan tehnik
O:
 Pasien tampak lebi

13.00 1,2 5. Memonitor tanda-tanda

vital S : Pasien mengataka
O: Tekanan darah : 1
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,5 0C

14.30 1 6. Memberikan posisi

 nyaman (terlentang) S : Pasien mengataka
O : Pasien tampak ny

16.00 1,2 7. Delegatif pemberian S : Pasien mengataka

cefoperazone 3x1 gr O : Tampak diberika
1 gr

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl S O A

1 Rabu, 21  Pasien mengatakan  Pasien tampak tenang Nyeri Akut

April 2021 nyerinya berkurang  Pasien tidak mengeluh nyeri
 Pasien mengatakan  Pasien tampak tidak meringis
skala nyeri 3 dari 0-10  Nadi 20x/menit

2 Rabu, 21 -  Tidak ada kemerahan di bagian Hipertermia

April 2021 luka, suhu 36,5℃
3. Rabu, 21  Klien mengatakan tidak  Tampak balutan luka klien Risiko Infeksi
April 2021 merasakan panas pada bersih
tubuh dan sekitar  Pada daerah luka tidak ada
lukanya dolor, rubor, calor, ataupun
 Klien mengatakan tumor, fungsialesa
balutan lukanya bersih