ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN DIAGNOSA
CEREBRO VASCULAR ACCIDENT INFARK
DI RUANG CEMPAKA BRSU TABANAN

OLEH :

I PUTU ARIS ADI SOSIAWAN (20093110023)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES ADVAITA MEDIKA TABANAN

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN CEREBRO VASCULAR (CVA) INFARK

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi Pengertian
a) Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA), adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak (Brunner & Suddarth, 2002).
b) Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu pada setiap gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui
system suplai arteri otak. (Price, 2005).
c) Stroke non hemoragik adalah gangguan peredaran darah di otak atau dikenal dengan
stroke iskemik yang merupakan kematian jaringan otak karena pasokan darah yang
tidak adekuat. Gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara
cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang
terganggu. (Wikipedia, 2010).

Gambar 1. Iskemia Jaringan Otak karena penyumbatan pembuluhdarah oleh

thrombus

2. Epidemiologi Kasus
Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak ketiga dan penyebab kecacatan pada
orang dewasa di Amerika Serikat. Insidensi dan prevalensi stroke yang tinggi memiliki
dampak yang besar pada masyarakat. Hipertensi merupakan masalah yang umum dijumpai
pada pasien stroke, dan menetap setelah serangan stroke. Data hasil penelitian epidemiologi
memperlihatkan bahwa hipertensi dijumpai pada 50%‐70% pasien stroke, angka fatalitas
berkisar antara 20%‐30% di banyak negara. Kematian akan jauh meningkat (peningkatan
sebesar 47%) pada serangan stroke ulang (WHO, 2005).
 Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 kasus stroke dan sekitar 2,5% atau
125.000 orang meninggal dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke
cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua tetapi
juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang semua
usia, namun usia paling sering terjadi pada usia di atas 40 tahun (Yayasan Stroke Indonesia,
2006).

3. Etiologi

a. Penyebab Stroke
1) Tombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)  oklusi
vaskuler hampir selalu disebabkan oleh trombus, yang terdiri dari trombosit,
fibrin, sel eritrosit, dan leukosit. Thrombus yang lepas dan menyangkal pembuluh
darah lebih distal disebut embolus
a) Aterosklerosis
b) Vaskulitis : arteritis temporalis, poliarteritis nodosa
c) Robeknya arteri : karotis, vertebralis (spontan atau traumatik)
d) Gangguan darah : polisitemia, hemoglobinopati (penyakit sel
sabit)
2) Embolisme (bekuan darah atau material lain)  kelainan dari arteri
ukuran besar atau sedang yang disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di
intracranial oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah,
kolesterol, lemak, fibrin, trombosit, udara, tumor, metastase, bakteri, benda asing
a) Sumber di jantung : fibrilasi atrium, infark miokardium,
penyakit jantung rematik, penyakit katup jantung, katup prostetik,
kardiomiopati iskemik.
b) Sumber tromboemboli aterosklerotik di arteri : bifurkasio
karotis komunis, arteri vertebralis distal.
c) Hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma.
3) Vasospasme serebrum setelah PSA
4) Iskemik (penurunan aliran darah ke otak)

b. Faktor Risiko Timbulnya Stroke

1) Beberapa faktor risiko untuk stroke yang tidak dapat diubah :
a) Umur : Semakin tua seseorang, semakin besar resiko terserang stroke.
 b) Jenis kelamin : Pria memiliki kemungkinan lebih besar mengalami stroke
daripada wanita
c) Mempunyai sejarah kesehatan keluarga penderita stroke
d) Pernah mengalami stroke sebelumnya
e) Mempunyai displasia fibromuskular, yaitu gangguan medus dimana beberapa
arteri yang membawa darah ke seluruh tubuh tidak berkembang sebagaimana
mestinya. Jaringan fibrosa tumbuh di dinding arteri, menyebabkan merteka
sempit. Akibatnya, aliran darah melalui arteri berkurang yang dapat
menyebabkan stroke.
f) Mempunyai lubang di jantung. Semua orang dilahirkan dengan penutup di
jantung dan seharusnya bisa membuka dan menutup dengan sendirinya segera
setelah lahir. Pada beberapa orang, penutup ini terus terbuka diantara kedua bilik
jantung (atrium kiri dan kanan). Pembukaan ini daoat memungkinkan bekuan
darah daru satu bagian tubuh melakukan perjalanan sampai ke otak dan
menyebankan stroke.

2) Faktor resiko yang dapat diubah dengan perawatan medis :

a) Menderita diabetes mellitus
b) Menderita migrain
c) Menderita tekanan darah tinggi
d) Menderita koelsterol tinggi
e) Menderita masalah sirkulasi darah
3) Faktor resiko untuk stroke yang bisa dikendalikan oleh perubahan gaya
hidup :
a) Merokok: Nikotin meningkatkan tekanan darah dan karbon monoksida
sehingga mengurangi jumlah oksigen ke otak dan asap rokok membuat darah
menjadi lebih kental dan lebh mungkin untuk membeku.
b) Mengonsumsi alkohol: Bisa meningkatkan tekanan darah dan menyebabkan
pendarahan di otak
c) Obesitas: Kelebihan berat badan meningkatkan resiko anda mengalami stroke
d) Kurang olahraga: Dapat membantu mengendalikan tekanan darah dan kadar
dalam rentang normal.
e) Pola makan yang buruk: Diet lemak dapat menyebabkan kondisi terjadinya
stroke.
4. Patofisiologi
Darah merupakan suatu suspensi yang terdiri dari plasma dengan berbagai macam sel di
dalamnya. Dalam keadaan fisiologik, jumlah darah yang mengalir ke otak adalah 50-60
ml/100gram otak/menit atau 700 -840 ml/menit. Faktor-faktor yang mempengaruhi aliran
darah otak adalah :

a. Faktor sistemik
1) TD sistemik normalnya naik turun karena adanya termoregulasi
2) Diameter pembuluh darah resistensi vascular terbesar terjadi di pembuluh darah
kecil lumen menyempit akan mengganggu aliran darah otak
3) Kualitas darah :
4) Viskositas darah  Hct naik, viskositas darah naik resistensi serebrovaskuler naik
 aliran darah otak turun
5) Eritrosit  peningkatan agregasi RBC dan penurunan deformitas eritrosit
6) Platelet
b. Faktor intrinsik
Autoregulasi  kemampuan pembuluh darah arteriol otak untuk mempertahankan
aliran darah otak meskipunterjadi perubahan pada tek perfusi otak. Autoregulasi baik
bila systole 60-200, diastole 60-120
c. Faktor biokmiawi
1) CO2 naikvasodilatasiresistensi serebral turun aliran darah otak naik
2) O2 turun <50 mmhg  vasodilatsi  aliran darah otak naik
3) H+ turun(asidosis) daerah iskemik akan berubah jadi infark
4) Ion K  mencapai ruang ekstravaskuler saat aktivasi kortikal dan mencapai otot-
otot PD melalui difusi  bertanggung jawab trhp peningkatan perfusi regional
5. Klasifikasi
Klasifikasi stroke non hemoragik atau iskemik terdiri dari beberapa kategori besar (Smith
et al., 2001), yaitu:
a. Stroke Lakunar
Infark lakunar terjadi karena penyakit pembuluh halus hipertensif dan menyebabkan
sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadang-kadang lebih
lama. Infark lakunar merupakan infark yang terjadi setelah oklusi aterotrombotik atau
hialin-lipid salah satu dari cabang penetrans sirkulus Wilisi.
b. Stroke Trombotik Pembuluh Besar
 Trombosis pembuluh besar dengan aliran lambat adalah subtipe stroke iskemik
dimana sebagian besar stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien mengalami dehidrasi, dan
dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang
menyumbat arteri otak.
c. Stroke Embolik
Stroke embolik diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat sebagai sumber
embolus. Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan
lemak yang lepas sehingga terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan
darah tidak bisa mengalirkan oksigen dan nutrisi ke otak.
d. Stroke Kriptogenik
Stroke ini memiliki sumber penyebab yang tersembunyi bahkan setelah dilakukan
pemeriksaan diagnostik dan evaluasi klinis yang intensif.
e. Transient Ischemic Attack (TIA)
Adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul akibat iskemia otak sepintas dan
menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktuyang tidak lebih dari 24 jam.
f. RIND (Reversible Ishemic Neurologic Deficit)
Defisit Neurologik Iskemik Sepintas adalah defisit neurologik fokal akut yang
timbul karena iskemia otak yang berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa
sisa dalam waktu 1 minggu atau 3 minggu.
g. Complete Stroke/Permanent Stroke (Stroke komplet)
Adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena oklusi atau gangguan
peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa perburukan lagi.

6. Gejala Klinis

Defisit neurologik stroke : manifestasi klinisnya.

No. Defisit neurologi Manifestasi

1. Defisit lapang penglihatan

a) Tidak menyadari orang atau objek,
mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan
a) Homonimus menilai jarak
Hemlanopsia b) Kesulitan melihat pada malam hari, tidak
b) Kehilangan penglihatan menyadari objek atau batas objek.
perifer. c) Penglihatan ganda
c) Diplopia
2. Defisit Motorik a) Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi
yang sama.
a) Hemiparesis b) Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang
 b) Hemiplegia sama.
c) Ataksia c) Berjalan tidak mantap, tidak mampu
d) Disatria menyatukan kaki.
e) Disfagia d) Kesulitan dalam membentuk kata
e) Kesulitan dalam menelan.

3. Defisit sensori : Parastesia Kesemutan

4. Defisit verbal a) Tidak mampu membentuk kata yang dapat

dipahami
a) Fasia ekspresif b) Tidak mampu memahami kata yang
b) Fasia reseptif dibicarakan, mampu berbicara tapi tidak masuk
c) Afasia global akal
c) Kombinasi afasia reseptif dan ekspresif
5. Defisit kognitif Kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan lapang perhatian, tidak mampu
berkonsentrasi, dan
perubahan penilaian.

6. Defisit Emosional Kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,

depresi, menarik diri, takut, bermusuhan, dan
perasaan isolasi.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran: umumnya mengelami penurunan
kesadaran
2) Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu
sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.
3) Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat,
denyut nadi bervariasi
b. Pemeriksaan integumen
1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan
tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu.
2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger,
cyanosis.
3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
 c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala : bentuk normocephalik.
2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong
ke salah satu sisi
3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara,
1998).
d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun
suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat
kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan neurologi
1) Pemeriksaan nervus cranialis.
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
3) Pemeriksaan sensorik
Terjadi hemihipestesi.
4) Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis
(Juwono, 1996).

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium: pemeriksaan pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan

normal dan biasanya ada trombosis, emboli cerebral, dan TIA. Tekanan meningkat
dan cairan yang mengandung darah menunukkan adanya hemoragic subarachnoid
 atau perdarahan intrakranial. Kadar protein total meninggkat pada kasus trombosis
sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
b. Pemeriksaan radiology:
1) Angiografi cerebral : membantu menentukan penyebab srtoke secara spesifik,
seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur
2) CT Scan : Menunjukkan adanya edema hematoma, iskemia dan adanya infark.
3) MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragic, mal formasi
arteriovena (MAV).
4) Ultrasonografi Dopler : mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem
arteri karotis, arteriosklerotik)EEG : m.
5) Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
6) Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat
pada trombisis serebral, klasifikasi partial dinding aneurisma pada perdarahan
subarachnoid.
9. Diagnosis / Kriteria Diagnosis
a. Gambaran Klinis
1) Anamnesis
Stroke harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami defisit
neurologi akut (baik fokal maupun global) atau penurunan tingkat kesadaran. Tidak
terdapat tanda atau gejala yang dapat membedakan stroke hemoragik dan non
hemoragik meskipun gejala seperti mual muntah, sakit kepala dan perubahan
tingkat kesadaran lebih sering terjadi pada stroke hemoragik. Beberapa gejala
umum yang terjadi pada stroke meliputi hemiparese, monoparese, atau qudriparese,
hilangnya penglihatan monokuler atau binokuler, diplopia, disartria, ataksia,
vertigo, afasia, atau penurunan kesadaran tiba-tiba. Beberapa faktor dapat
mengganggu dalam mencari gejalah atau onset stroke seperti.

a) Stroke terjadi saat pasien sedang tertidur sehingga kelainan tidak didapatkan
hingga pasien bangun (wake up stroke).

b) Stroke mengakibatkan seseorang sangat tidak mampu untuk mencari

pertolongan.

c) Penderita atau penolong tidak mengetahui gejala-gejala stroke.

d) Terdapat beberapa kelainan yang gejalanya menyerupai stroke seperti kejang,
infeksi sistemik, tumor serebral, subdural hematom, ensefalitis, dan
hiponatremia.

2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaaan kepala dan leher untuk

mencari tanda trauma, infeksi, dan iritasi menings. Pemeriksaan terhadap
faktor kardiovaskuler penyebab stroke membutuhkan pemeriksaan fundus
okuler (retinopati, emboli, perdarahan), jantung (ritmik ireguler, bising), dan
vaskuler perifer (palpasi arteri karotis, radial, dan femoralis). Pasien dengan
gangguan kesadaran harus dipastikan mampu untuk menjaga jalan napasnya
sendiri.
3) Pemeriksaan Neurologi

a) Komponen penting dalam pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan

status mental dan tingkat kesadaran, pemeriksaan nervus kranial, fungsi
motorik dan sensorik, fungsi serebral, gait, dan refleks tendon profunda.
Tengkorak dan tulang belakang pun harus diperiksa dan tanda-tanda
meningimus pun harus dicari. Adanya kelemahan otot wajah pada stroke harus
dibedakan dengan Bell’s palsy di mana pada Bell’s palsy biasanya ditemukan
pasien yang tidak mampu mengangkat alis atau mengerutkan dahinya.

b) Gejala-gejala neurologi yang timbul biasanya bergantung pada arteri yang

tersumbat:

 Arteri serebri media (MCA)

 Gejala-gejalanya antara lain hemiparese kontralateral, hipestesi

kontralateral, hemianopsia ipsilateral, agnosia, afasia, dan disfagia.
Karena MCA memperdarahi motorik ekstremitas atas maka kelemahan
tungkai atas dan wajah biasanya lebih berat daripada tungkai bawah.

e) Arteri serebri anterior

Umumnya menyerang lobus frontalis sehingga menyebabkan gangguan bicara,

timbulnya refleks primitive (grasping dan sucking reflex), penurunan tingkat
kesadaran, kelemahan kontralateral (tungkai bawah lebih berat dari pada
tungkai atas), defisit sensorik kontralateral, demensia, dan inkontinensia urin.
 f) Arteri serebri posterior

Menimbulkan gejalah seperti hemianopsia homonymous kontralateral,

kebutaan kortikal, agnosia visual, penurunan tingkat kesadaran, hemiparese
kontralateral, gangguan memori.

g) Arteri vertebrobasiler (sirkulasi posterior)

Umumnya sulit dideteksi karena menyebabkan deficit nervus kranialis,

serebellar, batang otak yang luas. Gejala yang timbul antara lain vertigo,
nistagmus, diplopia, sinkop, ataksia, peningkatan refleks tendon, tanda
Babynski bilateral, tanda serebellar, disfagia, disatria, dan rasa tebal pada
wajah.

h) Arteri karotis interna (sirkulasi anterior)

Gejala yang ada umumnya unilateral. Lokasi lesi yang paling sering adalah
bifurkasio arteri karotis komunis menjadi arteri karotis interna dan eksterna.

i) Lakunar stroke

Lakunar stroke timbul akibat adanya oklusi pada arteri perforans kecil di
daerah subkortikal profunda otak. Diameter infark biasanya 2-20 mm. Gejala
yang timbul adalah hemiparese motorik saja, sensorik saja, atau ataksia.
Stroke jenis ini biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit pembuluh darah
kecil seperti diabetes dan hipertensi.

b. Gambaran Laboratorium

1) Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai

dasar pembelajaran dan mungkin pula menunjukkan faktor resiko stroke seperti
polisitemia, trombositosis, trombositopenia, dan leukemia). Pemeriksaan kimia
darah dilakukan untuk mengeliminasi kelainan yang memiliki gejalah seperti
stoke (hipoglikemia, hiponatremia) atau dapat pula menunjukka penyakit yang
diderita pasien saat ini (diabetes, gangguan ginjal).

c. Gambaran Radiologi

1) CT scan kepala non kontras

Modalitas ini baik digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dan stroke
non hemoragik secara tepat kerena pasien stroke non hemoragik memerlukan
pemberian trombolitik sesegera mungkin. Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna
 untuk menentukan distribusi anatomi dari stroke dan mengeliminasi kemungkinan
adanya kelainan lain yang gejalahnya mirip dengan stroke (hematoma, neoplasma,
abses).

2) CT perfusion

Modalitas ini merupakan modalitas baru yang berguna untuk mengidentifikasi

daerah awal terjadinya iskemik. Dengan melanjutkan pemeriksaan scan setelah
kontras, perfusi dari region otak dapat diukur.

3) CT angiografi (CTA)

Pemeriksaan CT scan non kontras dapat dilanjutkan dengan CT angiografi

(CTA). Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi defek pengisian arteri serebral
yang menunjukkan lesi spesifik dari pembuluh darah penyebab stroke.

4) MR angiografi (MRA)

MRA juga terbukti dapat mengidentifikasi lesi vaskuler dan oklusi lebih awal
pada stroke akut. Protokol MRI memiliki banyak kegunaan untuk pada stroke akut.

5) USG, ECG, EKG, Chest X-Ray

Untuk evaluasi lebih lanjut dapat digunakan USG. Jika dicurigai stenosis atau
oklusi arteri karotis maka dapat dilakukan pemeriksaan dupleks karotis. USG
transkranial dopler berguna untuk mengevaluasi anatomi vaskuler proksimal lebih
lanjut termasuk di antaranya MCA, arteri karotis intrakranial, dan arteri
vertebrobasiler. Pemeriksaan ECG (ekhokardiografi) dilakukan pada semua pasien
dengan stroke non hemoragik yang dicurigai mengalami emboli kardiogenik.
Selain itu, modalitas ini juga lebih akurat untuk mengidentifikasi trombi pada
atrium kiri. Modalitas lain yang juga berguna untuk mendeteksi kelainan jantung
adalah EKG dan foto thoraks.

10. Komplikasi

a. Hipoxia serebral, diminimalkan dengan memberikan oksigen ke darah yang

adekuat ke otak, pemberian oksigen, suplemen dan mempertahankan hemoglobin dan
hematokrit pada tingkat dapat di terima akan membantu dalam mempertahankan
oksigen jaringan.
b. Aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan
integritas pembuluh darah serebral. Hipertensi atau hipotensi eksterm perlu di hindari
 untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area
cedera.
c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium.
Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran
darah serebral.
d. Pneumonia terjadi akibat gangguan pada gerakan menelan. Mobilitas dan
pengembangan paru serta batuk yang parah setelah serangan stroke, maka dapat
terjadi peradangan di dalam rongga dada dan kadang-kadang pnemonia.
e. Dekubitus, karena penderita mengalami kelumpuhan dan kehilangan
perasaannya. Dekubitus selalu menjadi ancaman khususnya di daerah bokong,
panggul, pergelangan kaki, tumit bahkan telinga.
f. Kejang atau konvulsi, serangan ini lebih besar kemungkinannya terjadi bila
korteks serebri sendiri telah terkena dari pada serangan stroke yang mengenai struktur
otak yang lebih dalam.
g. Vasospasme, terjadi stroke hemorogic juga sebelum pembedahan. Pada
individu dengan aneurisme biasanya terjadi dari 3-12 hari setelah hemoragi
subaraknoid.
h. Hidrosefalus, menandakan adanya ketidakseimbangan antara pembentukan
dan reabsorbsi dari CSS. Hidrosefalus terjadi pada 15-20 % pasien dengan hemoragi
subaraknoid.
i. Disritmia, karena darah dalam CSS yang membasahi batang otak mengiritasi
area tersebut. Batang otak mempengaruhi frekuensi jantung sehingga adanya iritasi
kimia, dapat mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.

11. Teraphy atau Tindakan Penanganan

a. Terapy Farmakologi
Anti koagulasi dapat diberikan pada stroke non hemoragic, meskipun heparinisasi
pada pasien dengan stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan
komplikasi hemoragic. Heparinoid dengan berat molekul rendah (HBMR)
menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat menurunkan
kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. HBMR ini masi dalam tahap
percobaan, tetapi uji klinik sangat baik dan cukup memberi harapan. Heparinoids
harus diberikan dalam 24 jam sejak awitan gejala-gejala dan diberikan secara
intravena, seperti halnya pemberian heparin. Obat ini memberikan efek anti
 trombotik, namun menyebabkan perubahan yang tidak signifikan dalam masa
protrombin pasien serta masa tromboplastin parsial.

b. Intervensi Pembedahan
Episode iskemik transien sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke
karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan panyakit aterosklerosis
pembuluh ekatrakranial atau intrakranial dapat menjadi calon yang akan
mengalami pembedahan. Endarterektomi dapat memberikan keuntungan pada
pasien dengan penyempitan pembuluh.

Pembedahan bypass kranial mencakup pembentukan anastomosis arteri

ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal ke
tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan intrakranial
adalah anastomosis arteri temporalis superior ke arteri serebral mediana (STA-
MCA). Sehungga terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri
serebra mediana. Banyak tindakan anastomosis STA-MCA dilakukan dengan
harapan dapat mencegah stroke dimasa mendatang pada orang-orang dengan
iskemia serebral fokal umilateral yang menunjukkan TIA.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Dikaji berdasarkan 11 pola fungsi Gordon, yaitu :
1) Pola pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Pada pengkajian ini ditanyakan, penjelasan status kesehatan, perilaku untuk
mengatasi masalah kesehatan (diet, latihan dan olah raga, pengobatan, terapi),
risiko yang berhubungan dengan kesehatan.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
a) Nafsu makan hilang.
b) Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK.
c) Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.
d) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
e) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
f) Obesitas (faktor risiko).
3) Pola eliminasi
a) Inkontinensia, anuria
 b) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus
paralitik)
4) Pola aktivitas dan latihan
a) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
b) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
5) Pola tidur dan istirahat
a) Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, kesegaran).
b) Keyakinan budaya
c) Penggunaan alat mempermudah tidur (music, relaksasi)
6) Pola kognitif perseptual
a) Kognitif: tanyakan tentang pengetahuan, ide, persepsi dan pasien tentang sakit
begitu pula bahasa yang digunakan.
b) Perseptual: perubahan pada pendengaran, penglihatan, penciuman, peraba dan
perasa yang dirasakan pasien saat sakit.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Pada pasien dengan penyakit stroke akan mengalami peningkatan rasa
kekhawatiran klien tentang penyakit yang dideritanya, maka perlu dikaji pada lima
konsep diri:

a) Identitas diri (penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki)
b) Citra tubuh (segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh, yang disukai dan tidak
disukai)
c) Harga diri (perasaan mengenai diri sendiri)
d) Ideal diri (keinginan yang ingin dicapai dalam diri)
e) Peran (sakit, perubahan peran)
8) Pola hubungan dan peran
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
9) Pola reproduksi seksual
Pada pasien dengan stroke akan mengalami masalah pada pola seksual dan
reproduksinya karena mereka mengalami kelemahan fisik.
10) Pola penanggulangan stres
 Stres dapat dialami pasien karena proses penyakit dan kurang pengetahuan tentang
proses penyakit dan prognosisnya.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena nyeri kepala, pusing, kelemahan, gangguan motorik sehingga terganggu
aktivitas beribadah pasien

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
akibat penurunan reflex batuk atau adanya obtruksi oleh lidah akibat penurunan
kesadaran ditandai dengan bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan
peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun.
b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan emboli,
masaprotrombin abnormal, aterosklerosis ditandai dengan peningkatan dan dapat
terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular, penurunan
kekuatan otot ditandai dengan adanya hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
d. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan penurunanan motivasi, gangguan
muskulo skeletal, gangguan neuro muscular ditandai dengan ketidakmampuan
mengakses kamar mandi, ketidakmampuan mengeringkan tubuh, ketidakmampuan
mengambil perlengkapan mandi, ketidakmampuan menjangkau sumber air,
ketidakmampuan membasuh tubuh.
e. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan system saraf pusat,
penurunan sirkulasi ke otak ditandai dengan suara pello, tidak mampu mengucapkan
kata dengan baik.
f. Gangguan sensori persepsi (penglihatan, pendengaran, gustatori, taktil, olfaktori)
berhubungan dengan perubahan integritas sensori, perubahan penerimaan, pengiriman
sensori persepsi ditandai dengan Penglihatan berkurang, kehilangan sensor pada sisi
kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama), gangguan rasa
pengecapan dan penciuman.
g. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
h. Risiko cidera berhubungan dengan kelemahan.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan sekresi
yang tertahan akibat penurunan
reflex batuk ditandai dengan bunyi
napas tambahan seperti ronkhi
pada klien dengan peningkatan
produksi sekret dan kemampuan
batuk yang menurun
Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak berhubungan dengan
emboli, masa protrombin
abnormal, aterosklerosis.
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …
x…jam, diharapkan jalan nafas pasien bersih
dengan kriteria hasil :
NOC Label: Airway Patency:
1. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan
napas
2. Ekspansi dada simetris.
3. Bunyi napas bersih saat auskultasi
4. Tidak terdapat tanda distress pernapasan.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
….x…jam diharapkan pasien menunjukan
peningkatan perfusi dengan kriteria hasil :
NOC Label: Status Perfusi
1. Terpelihara dan meningkatnya tingkat
kesadaran, kognisi dan fungsi sensori /
motor.
2. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak
ada PTIK.
3. Peran pasien menampakan tidak adanya
kemunduran /kekambuhan.
Intervensi
NIC Label: Airway Management:
1. Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan
sekresi.
2. Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari
obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran
sekresi yang optimal.
3. Lakukan suction
4. Auskultasi dada setiap 4 jam
5. Berikan oksigenasi sesuai advis
6. Pantau AGD dan Hb sesuai indikasi
7. Kolaborasi pemberian Bronkodilator
NIC Label: Perfusi Management:
1. Tentukan factor factor yang berhubungan
dengan situasi individu/ penyebab koma /
penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
2. Monitor dan catat status neurologist secara
teratur.
3. Monitor tanda tanda vital
4. Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara
jika pasien mengalami gangguan fungsi
5. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi
netral.
6. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan
yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi
7. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
neuromuscular, penurunan
kekuatan otot ditandai dengan
adanya hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada
sisi otak yang berlawanan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x
5 jam diharapkan rentang mobilitas pasien baik
dengan kriteria hasil
NOC : Joint Movement Passive.
1. Pasien nyaman
2. Pasien mencoba berpartisipasi
3. Tanda –Tanda vital dalam batas normal
(TD: 120/80mmhg, N: 60-100x/mnt,
RR:12-20x/mnt, S: 36,5oC)
4. Pergertakan pada ankle
5. Pergerakan pada lutut
6. Pergerakan pada siku
7. Pergerakan pada punggung
8. Pengetahuan tentang kesehatan : manfaat
perubahan posisi
9. Peningkatan motivasi untuk sembuh
8. Berikan medikasi sesuai indikasi :
 Antihipertensi
 Vasodilator perifer, missal cyclandelate,
isoxsuprine.
NIC : Exercise Theraphy Joint Mobility
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor lokasi dari ketidaknyamanan atau
nyerisaat pergerakan
3. Tentukan pembatasann pergerakan dan efek dari
pergerakan
4. Tentukan tingkat motivasi untuk memelihara
pergerakan tulang sendi
5. Lindungi pasien dari trauma
6. Dorong pasien meakukan pergerakan ROM
7. Bantu untuk passive ROM
8. Anjurkan pasien untuk duduk dan merubah
posisi di bed
9. Jelaskan pada keluarga tentang tujuan pergerakan
10. Kolaborasi dengan terapis dalam pengelolaan
program pergerakan

Defisit perawatan diri mandi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... NIC : Care Assistance Bathing
berhubungan dengan penurunanan x ... menit/jam diharapkan perawatan diri pasien 1. Pantau integritas kulit pasien
motivasi, gangguan muskulo adekuat. Dengan kriteria hasil: 2. Pertimbangkan budaya pasien ketika
skeletal, gangguan neuro muscular NOC: mempromosikan aktivitas perawatan diri : mandi
3. Sediakan artikel pribadi yang diinginkan (sikat
ditandai dengan ketidakmampuan 1. Activity Intolerance
gigi, sabun mandi, deodorant)
mengakses kamar mandi, 2. Mobility: physical impaired
4. Sediakan lingkungan yang terapeutik (hangat,
ketidakmampuan mengeringkan 3. Self care deficit hygiene
santai dan personal)
Kriteria Hasil:
tubuh, ketidakmampuan 5. Bantu pasin mandi
1. Mandi sendiri atau dengan bantuan tanpa
mengambil perlengkapan mandi, 6. Berikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat
kecemasan
ketidakmampuan menjangkau 2. Terbebas dari bau badan dan memepertahankan melakukan perawatan diri mandiri
sumber air, ketidakmampuan kulit utuh.
membasuh tubuh. 3. Memepertahankan kebersihan area perineal dan
anus.
4. Berpakaian dan melekaskan pasien sendiri.
5. Makan dan minum sendiri, meminta bantuan
bila perlu.
Hambatan komunikasi verbal Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … NIC Label: Komunikasi Management:
berhubungan dengan perubahan x…jam, komunikasi pasien tidak ada hambatan
sistem saraf pusat, penurunan dengan criteria hasil : 1. Kaji tipe dan derajat disfungsi.
2. Bedakan antara afasia dengan
sirkulasi ke otak ditandai dengan disatria
suara pello, tidak mampu NOC Label: Kemampuan Komunikasi 3. Mintalah pasien untuk mengikuti
mengucapkan kata dengan baik.  Pasien mampu mengidentifikasikan perintah sederhana, ulangi dengan kata/kalimat
pemahaman tentang masalah komunikasi yang sederhana
4. Tunjukkan objek dan minta pasien
untuk menyebutkan nama benda tersebut.
5. Berikan metode komunikasi
alternative
6. Bicaralah dengan nada normal dan
hindari percakapan yang cepat
7. Anjurkan pengunjung/orang
terdekatmempertahankan usahanya untuk
berkomunikasi dengan pasien.
8. Hargai kemampuan pasien sebelum
terjadi penyakit, hindari “pembicaraan yang
merendahkan” pada pasien atau membuat hal-hal
yang menentang kebanggaan pasien.
9. Konsultasikan dengan rujuk ke ahli
wicara.
Gangguan sensori persepsi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … NIC Label: Sensori Persepsi Management:
(penglihatan, pendengaran, x…jam, diharapkan sensori persepsi pasien
kinestetik, gustatori, taktil, normal dengan criteria hasil : 1. Lihat kembali proses patologis
olfaktori) berhubungan dengan kondisi individual.
perubahan integritas sensori, NOC Label: Sensori Persespi Status 2. Evaluasi adanya gangguan
pengelihatan.
perubahan penerimaan,  Tingkat kesadaran dan fungsi perseptual tidak
3. Dekati pasien dari daerah penglihatan
pengiriman sensori persepsi memburuk yang norma.
ditandai dengan Penglihatan 4. Ciptakan lingkugan yang sederhana,
berkurang, kehilangan sensor pada pindahkan perabotan yang membahayakan
sisi kolateral pada ekstremitas dan 5. Kaji kesadaran sensorik, seperti
pada muka ipsilateral (sisi yang membedakan panas/dingin, tajam/tumpul posisi
sama), gangguan rasa pengecapan bagian tubuh/otot rasa persendian.
6. Berikan stimulasi terhadap rasa
dan penciuman.
sentuhan, seperti berikan pasien suatu benda
untuk menyentuh, meraba.
7. Lindungi pasien dari suhu yng
berlebihan, kaji adanya lingkungan yang
membahayakan.
8. Bicara dengan tenang, perlahan,
dengan menggunakan, kalimat yang pendek.
Pertahankan kontak mata.
9. Lakukan validasi terdapat persepsi.
Risiko kerusakan integritas kulit Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … NIC Label: Integrity Skin Management:
berhubungan dengan imobilisasi x… jam, diharapkan Tidak terjadi kerusakan
fisik ditandai dengan adanya integritas kulit pada pasien, dengan kriteria hasil: 1. Inspeksi seluruh area kulit, catat adanya
kemerahan, pembengkakan.
dekubitus akibat kurangnya 2. Lakukan masase dan lubrikasi pada kulit dengan
mobilisasi. NOC Label: Integruty Skin Status:
lotion/minyak.Lindungi sendi dengan
1. Tidak ada lesi menggunakan bantalan busa, wool.
2. Tidak ada bullae 3. Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di
tempat tidur/sewaktu duduk.
4. Bersihkan dan keringkan kulit khususnya pada
daerah dengan kelembaban
 5. Jaga alat tenun terbebas dari lipatan dan
kotoran.
Risiko cidera berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … NIC label: Environment Management
kelemahan x… jam, diharapkan Tidak terjadi kerusakan
integritas kulit pada pasien, dengan kriteria hasil: 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien.

NOC Label: Risk Kontrol 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
1. Klien terbebas dari cidera riwayat penyakit terdahulu pasein.
2. Klien mampu menjelaskan cara
3. Klien mampu menjelasakan factor risiko dari 3. Menghindarkan lingkungan berbahaya.
lingkungan
4. Memasang side rall tempat tidur

5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan

bersih.

6. Membatasi pengunjung

7. Mengontrol lingkungan dan kebisingan

8. Memindahkan barang-barang yang

membahayakan.
4. Implementasi
Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah
ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan
adalah wujud dari tujuan keperawatan pada tahap perencanaan.

5. Evaluasi
a. Bersihan jalan nafas kembali efektif
b. Perfusi jaringan otak kembali efektif
c. Mobilitas fisik pasien meningkat
d. Perawatan diri mandi pasien terpenuhi
e. Komunikasi verbal pasien tidak terhambat
f. Persepsi sensori pasien baik
g. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
h. Tidak terjadi cidera
 ASUHAN KEPERAWATAN DPADA Tn.K DENGAN DIAGNOSA CEREBRO
VASCULAR ACCIDENT INFARK DI RUANG CEMPAKA BRSU TABANAN
TANGGAL 26 APRIL – 29 APRIL 2021

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Tn.K
No rekam medis : 8444xx
Usia : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Ds Penatahan Kec Penebel Kab Tabanan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Diagnosa medis : CVA Infark
Tgl masuk : 24 April 2021
Tgl pengkajian : 26 April 2021

2. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan saat masuk rumah sakit : pasien mengeluh lemas pada tubuh bagian kiri
b. Keluhan saat pengkajian :pasien mengeluh kaki dan tanganya yang sebelah kiri
lemas.
3. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG
Pada tanggal 24 April 2021 pukul 20.00 wita pasien dibawa ke IGD BRSU Tabanan
dalam keadaan sadar karena pasien mengeluh lemas pada sisi tubuh kiri sejak ± 4 jam
yang lalu, saat pasien bekerja disawah, suara pelo (+), nyeri kepala (+), mual (+)
muntah (-), CRT < 2 detik, GCS = 15, TD = 168/100 mmhg, N = 57 x/menit, RR =
20x/menit, S = 36oC. Pasien diberikan tindakan medis pemasangan infus,
pengambilan sampel darah, GDS, EKG, CT scan kepala, foto thorax AP dan
mendapat terapi obat : Brain act injeksi 2 x 500 mg, Salisilat Acid (ASA) 1 x 80 mg,
IVFD RL 500cc (20 tpm). Penilaian kekuatan otot juga dilakukan dengan hasil kiri
kekuatan otot tangan kanan:5555, tangan kiri:4444, kaki kanan: 5555 , kaki kiri:2222,
setelah mendapatkan penanganan pasien diamprahkan kamar di ruang Cempaka pukul
 22.00 wita dan pasien diterima di ruang Cempaka 22.30 wita. Diruang Cempaka
pasien dilakukan pengkajian pada kondisi pasien, orientasi ruangan dan pada pasien
juga dilakukan pengkajian tentang risiko jatuh dengan menggunakan skala morse dan
didapat pasien skor pada tingkat risiko tinggi dengan skor 13 dan diterapkan pasien
safety untuk mencegah pasien jatuh. Diruangan pasien mendapat terapi IVFD RL :
500 cc (20 tpm), brain act injeksi 2 x 500 mg, ASA tablet 1 x80 mg, Citas tab 2 x 50
mg, Truvas tab1 x 20 mg. Pada saat pengkajian pasien mengaku badanya lemas pada
bagian kiri.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Pasien mengatakan sebelumya pernah dirawat di rumah sakit (BRSU Tabanan)
sekitar tahun 2019 karena panas dan kejang drirumah setelah terkena “tunggak”
disawaha (tetanus) pasien dirawat selama kurang lebih 15 hari
 Anak pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi namun tidak pernah
kontrol.
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, riwayat serangan stroke dan
diabetes.
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan, saudara pasien (kakak) pasien memiliki tekanan darah
tinggi, pasien mengatakan ayahnya dulu meninggal mendadak saat bekerja disawah
begitu pula kakak tertuanya mengalami hal yang sama, meninggal saat bekerja.
Menurut anak Tn.K ketiga kakak Tn.K meninggal karena strok.
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita kencing manis, batuk-
batuk dalam waktu yang lama dan asma.
6. PENGKAJIAN
a. Persepsi terhadap kesehatan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sehat itu penting baginya, pasien mengatakan apabila sakit
pasien periksa ke bidan praktik dekat rumahnya, pasien mengatakan jarang
mengontrol kesehatan, pasien mengatakan jarang berolahraga karena kasibukanya
disawah. Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum-
minuman beralkohol.
Saat sakit :
 Pasien mengatakan sehat itu penting dan pasien ingin segera sembuh dan pasien
menyadari bahwa dia akan berusaha untuk mengikuti segala terapi yang diberikan
rumah sakit.
b. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sehari-hari bekerja disawah, berkumpul dengan teman-teman
dan keluarga, pasien mengatakan jarang berolahraga, pasien mengatakan aktivitas
menyenangkannya saat pergi “metajen” dengan teman. Pasien mengatakan 3 hari
sebelum MRS tangan dan kaki kirinya sering kesemutan.
Saat sakit :
Pasien mengatakan untuk memenuhi semua kebutuhanya dia dibantu oleh perawat
dan keluarga. Pasien mengeluh tangan kirinya lemas dan kaki kiri tidak bisa
digerakkan, pasien mengeluh hanya bisa berbaring saja dan sulit membolak-
balikan posisi. Pasien mengeluh tidak nyaman dengan kondisi tubuhnya saat ini.
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dalam satu hari dia tidur 2 kali yaitu pada siang hari jam 12.00
wita hanya 15 menit menurut pasien walaupun hanya sebentar tubuhnya terasa
segar. Pada malam hari pasien mulai tidur pukul 20.00 wita dan terbiasa bangun
pukul 05.30 wita, pasien meresa cukup dan puas dengan pola tidurnya tersebut
karena jarang mengalami sulit tidur dan sering terbangun oleh karena lingkungan
rumah yang tenang dan suhu lingkungan yang nyaman.
Saat sakit :
Pasien mengatakan jadwal dan lama waktu tidur dan kebiasaan tidurnya benar-
benar berubah dari biasanya. Pasien mengatakan tidak puas dengan tidurnya karena
sulit memulai tidur dan sering terbangun karena tidak terbiasa dan mendengar
suara-suara alat dan suara pasien lainya. Pasien mengatakan lelah dan ingin tidur
d. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam) sesuai
dengan menu yang dimasak oleh anaknya, pasien sangat suka makan masakan dari
daging babi terutama “be genyol” dan pasien memiliki kebiasaan minum kopi
sebanyak 2-3 x/hari, selama tiga hari terakhir, pola makan dan jumlah makan
pasien baik. pasien mengatakan tidak ada alergi dan pantangan makan. Menurut
 anak Tn.K untuk kebutuhan dapur biasanya selalu memasak secara bervariasi dan
dalam memasak anak Tn.K selalu menjaga kebersihan.
Saat sakit :
Pasien mengatakan berat badanya 70kg dan pasien tidak bermasalah dengan berat
badanya, pasien mengatakan bersedia memakan hidangan yang dipersiapkan rumah
sakit dan nafsu makanya baik, karena pasien ingin lebih berenergi dan lekas
sembuh, pasien mengatakan tidak ada masalah saat mengunyah, pasien tidak
mengalami mual. BB = 70KG, makan habis ½ porsi, tinggi badan pasien 170 cm,
pasien mendapat diet bubur tinggi protein tinggi kalori.
e. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
BAK : Pasien mengatakan biasanya BAK sekitar 4-5 x/hari (800-1000cc, dengan
warna kekuningan, menurut pasien kencingnya berbau pesing, tidak ada nyeri saat
berkemih, pasien mengatakan kemampuanya untuk mengontrol kencing masih
baik, tidak pernah ada darah saat kencing, tidak pernah memiliki riwayat kencing
seret atau sering kencing (cystitis)
BAB : Pasien mengatakan biasanya BAB 1-2 x/hari dengan warna kuning
kecoklatan dengan jumlah BAB sesuai dengan asupan makanya, menurut pasien
BAB nya lembek dan tidak pernah ada darah kemampuan pasien dalam mengontrol
BAB masih baik.
Saat sakit :
Pasien mengatakan pola BAK nya seperti biasanya 4-5 (800-1000cc x/hari, tidak
ada nyeri dan kemampuanya mengontrol kencing juga baik, begitu pula kebiasaan
BABnya, selama dirumah sakit pasien BAB 1x/hari walaupun BABnya tidak
sebanyak biasanya hanya saja pasien belajar membiasakan diri untuk menggunakan
pampers.
f. Pola kognitif-perseptual
Sebelum sakit :
Kognitif : pasien mengatakan didalam keluarga Tn.K masih dipercaya dalam
kemampuannya mengambil keputusan untuk masalah-masalah yang ada, pasien
mampu berbahasa bali dan indonesia, menurut anak Tn.K ayahnya memiliki
wawasan yang cukup luas karena pengalaman hidupnya.
Perseptual : pasien mengatakan pada fungsi indra (pengelihatan, pendengaran,
penciuman, peraba, dan perasa) masih baik. pasien mengatakan masih bisa
 membaca tulisan dikalender, pasien tidak menggunakan kaca matanya dan alat
bantu dengar, daya ingat pasien masih baik
Saat sakit :
Pasien mengatakan mengerti dengan perintah dari tenaga medis walaupun dengan
bahasa indonesia maupun bahasa bali, pasien mengatakan menyadari dan mengerti
akan kondisinya sekarang yang menderita stroke, pasien merasa iklas dan
menerima kondisinya. Menurut pasien funggsi indra pada tubuhnya beberapa mulai
menurun fungsinya seperti tanganya yang lemas pada bagian kiri begitu pula
kakinya namun untuk penglihatan, pendengaran, penciuman dan perasa pasien
masih seperti biasanya.
g. Pola konsep diri
Sebelum sakit :
Identitas diri : pasien mengatakan sebagai yang dituakan dikeluarganya pasien
mengatakan anak-anaknya patuh padanya.
Peran : pasien mengatakan walaupun perannya di rumah bukan sebagai tulang
punggung keluarga, namun pasien senang membantu.
Citra tubuh : pasien mengatakan selalu bersyukur dengan tubuh dan kekuatan yang
dimiliki tidak ada yang sangat disukai ataupun yang tidak disukai.
Harga diri : pasien mengatakan anak-anaknya menghormati dirinya sebagai ayah
dan orang yang dituakan dirumah.
Ideal diri : pasien mengatakan dia berkeinginan agar keluarganya tetap utuh,
harmonis.
Saat sakit :
Identitas diri: pasien mengatakan saat sakit sangat membutuhkan bantuan dari
keluarga dan anak- anaknya
Peran: pasien mengatakan walaupun sudah tidak bekerja lagi pasien akan berusaha
setidaknya agar segera sembuh dan aktivitas dikeluarganya dapat berjalan seperti
biasa
Citra tubuh: pasien merasa sedih jika melihat kondisi tangan dan kakinya namun
pasien akan selalu bersedia mengikuti terapi yang ada
Harga diri : pasien mengatakan walaupun saat ini sedang sakit dan tidak berdaya ,
anak-anaknya tetap menghormati dan selalu memberitahukan apapun yang terkait
keputusan untuk pengobatanya begitu pula saat mengambil keputusan anaknya
selalu minta ijin
 Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan berkumpul dengan
keluarga
h. Pola koping
Sebelum sakit :
Pasien menyadari dalam kehidupannya tidak akan terlepas dari masalah, saat ada
masalah pasien berusaha menyikapi dengan tenang, apabila tidak terselesaikan
pasien akan berkonsultasi dengan anak-anaknya. Untuk menghibur diri dari
kepenatan pasien biasanya pergi dengan teman-temanya untuk “metajen”
Saat sakit :
Pasien mengakui ada perasaan tidak nyaman dengan kondisinya karena banyak
alat-alat, kabel dan obat yang diberikan begitu pula terhadap kondisi, sehingga sulit
untuk tidur, namun dengan dampingan dari anak-anak dan perawat, pasien merasa
lebih tenang
i. Pola seksual-reproduksi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan hubungan keintiman dengan istri tetap terjaga dengan saling
menyayangi, saling memperhatikan, dan saling menjaga. Menurut pasien
berhubungan seksual sudah sangat jarang dilakukan mengingat umur yang sudah
tua dan kebugaran fisik yang kurang.
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan alat-alat seksualnya.
j. Pola peran-berhubungan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan hubunganya dengan keluarga, tetangga dan masyarakat baik,
pasien mengatakan senang dengan peranhya sebagai ayah dan kakek yang disayang
keluarga, pasien mengakui arti keluarga sangat penting menurut pasien hubungan
harmonis dengan keluarga dan masyarakat juga penting
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat ini perannya tidak dapat dilakukaan dan hubungan dengan
teman-teman dan keluarganya terbatas. Pasien mengatakan saat ini membutukan
dukungan dan pehatian dari anak-anaknya, pasien mengatakan risih saat bertemu
keluarga karena bau mulutnya
k. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan berasal dari budaya bali dan percaya dengan keyakinan hindu,
pasien selalu menghormati nilai-nilai masyarakat bali dan agama hindu
Saat sakit :
Pasien mengakui kebutuhan berdoanya dilakukan ditempat tidur dan dalam hati,
pasien menyadari penting untuk berdoa untuk mencapai kesembuhan
7. KEADAAN UMUM
a. Tanda-tanda vital
TD : 185/99 mmHg
S : 36,50 c
N : 75 x/menit
RR : 20 x/menit
b. Kualitas : compos mentis
c. Kuantitas :E= 4, M=6, V=5 = 15
8. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
I : Bentuk wajah simetris, distribusi rambut baik, warna rambut putih (uban),
kulit kepala bersih, tidak tampak lesi, benjolan, tidak tampak luka post operasi.
Pa : Keadaan rambut baik, tidak teraba massa, pembengkakan (-), tidak teraba
nyeri tekan
2. Kulit dan Kuku
Kulit
I : Warna kulit sawo matang, tampak kulit kering, keriput, terdapat bintik-
bintik hitam pada kulit, turgor kulit baik, tidak tampak keloid, tampak beberapa
bekas luka, tidak ada kulit kemerahan, sianosis serta tidak ada dekubitus.
Pa : Akral, teraba hangat, tekstur kulit kasar, tidak terdapat nyeri tekan
Kuku
I : Bentuk kuku normal, kuku pendek dan bersih, jumlah kuku lengkap pada
setiap jari tangan dan kaki, tanda sianosis kuku tidak ada.
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan, kekuatan kuku baik
3. Mata
I : Bentuk mata simetris, bentuk bola mata bulat, kondisi kelopak mata baik,
konjungtiva merah, sclera putih, reaksi pupil terhadap rangsang cahaya miosis
isokor 3mm, gerakan bola mata baik, lapang pandang pengelihatan baik, tampak
 kantong konjungtiva bagian bawah, pandangan pasien redup, tidak ada tanda
pendarahan retina.
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan dan peningkatan tekanan bola mata
4. Hidung
I : Bentuk hidung simetris, warna kulit hidung sama dengan warna sekitar, tidak
tampak pembengkakan pada kulit hidung, lubang hidung simetris, mobilitas
septum nasi baik, tidak ada pemasangan NGT.
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan, palpasi sinus prontalis, ethmoidialisis dan
maksilaris tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
I : Ukuran telinga simetris, bentuk telinga simetris tidak tampak lesi, tidak
tampak massa pada pinna, tidak tampak peradangan, perdarahan pada telinga
dalam, terdapat serumen. Tes bisik pendengaran baik, tes arloji pendengaran baik,
uji rinne tidak ada tuli konduksi, uji webbe vibrasi dirasakan di tengah-tengah
kepala
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.
6. Mulut
I : Bentuk bibir kurang simetris, bibir tampak mencong kekiri saat berbicara
tidak tampak lesi, jarak gigi tidak bagus karena terdapat ompong, jumlah gigi 15,
keadaan gusi baik terdapat karies gigi, kondisi lidah baik, tidak terdapat ulkus
dan tremor pada lidah
Pa : Tidak teraba tumor, massa, pembengkakan, tidak tampak penggunaan gigi
palsu
7. Leher
I : Bentuk leher simetris, tidak tampak kemerahan, tidak tampak
pembengkakan, warna kulit leher sama dengan sekitarnya, pergerakan tiroid tidak
terlihat saat menelan (normal)
Pa : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid
8. Paru-Paru
I : Bentuk dada simetris, pergerakan dada saat inspirasi maupun ekspirasi
simetris, kulit dada warnanya sama dengan sekitar, tidak tampak lebam, lesi (-).
 Pa : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa, ekspansi paru simetris, vibrasi
taktil fremitus baik, getaran dinding dada kanan lebih keras daripada dinding kiri
Pe : Hasil perkusi resonan (dug, dug, dug)
A : Auskultasi terdengar Vesikuler ( durasi inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
durasing)
i. Jantung
I : Denyutan jantung tidak tampak ke permukaan (normal)
Pa : Denyut jantung tidak teraba sampai ke midaksila
Pe : Terdengar dullnes
A : S1 S2 tunggal ( lup dup)
j. Abdomen
I : Bentuk abdomen simetris, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak
lesi, scar, gerakan dinding perut simetris
A : Suara peristaltic terdengar setiap 10 detik
Pe : Tympani
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan
k. Genitalia
I : Tidak tampak adanya edema, iritasi, luka dan pengeluaran cairan darah,
distribusi rambut pubis baik
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan
l. Urogenital
I : Tidak tampak lesi, iritasi dan pengeluaran darah, tidak ada
pemasangan kateter urin.
Pa : Tidak terdapat distensi kandung kemih dan nyeri tekan
m. Ekstremitas
a. Superior
I : Dekstra : Tidak tampak atropi otot, pergerakan sendi baik, panjangnya
sama dengan lengan kiri, tidak tampak tremor, pergerakan
ROM aktif dengan tahanan
Pa: Dekstra : Tonus otot baik, tidak ada nyeri tekan
I : Sinistra : Tidak tampak atropi otot, pergerakan sendi tidak
terkoordinasi, panjang sama dengan lengan kanan, tampak
sedikit tremor, pergerakan ROM aktif dengan sedikit tahanan
Pa : Sinistra : Tonus otot tidak baik (terdapat kelemahan), tidak ada nyeri
tekan
b. Inferior
 I : Dekstra : Tidak tampak atropi otot, pergerakan sendi baik, panjangnya
sama dengan kaki kiri, tidak tampak tremor, pergerakan ROM
aktif dengan tahanan penuh
Pa : Dekstra : Tonus otot baik, tidak ada nyeri tekan
I : Sinistra : Tidak tampak atropi otot, pergerakan sendi pasif, panjang
sama dengan kaki kanan, pergerakan ROM pasif, gerakan otot
penuh menentang gravitasi dengan sokongan, tidak ada
kontraktur sendi.
Pa : Sinistra : Tidak terdapat nyeri tekan, tonus otot baik
c. Kekuatan otot

5555 4444

5555 2222
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
A. Kimia klinik
Tgl: 26/4/2021

Jenis Pemeriksaan Ket Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

Glukosa H 108 mg/dl 74-106 GHOD- PAP

BUN H 19 mg/dl 8-18 GLDH
Creatinin 0,8 mg/dl 0,60-1,10 Jatte
SGOT 19 u/l 0-50 IFCC
SGPT 12 u/l 0-50 IFCC

B. Elektrolit
Tgl: 26/4/2021

Jenis Pemeriksaan Ket Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

Natrium 138 mmol/l 135-155 ISE

Kalium 3,7 mmol/l 3,5-5,5 ISE
Chlorida 105 mmol/l 95-105 ISE

C. Pemeriksaan darah lengkap

Tgl: 26/4/2021
 Jenis Pemeriksaan Hasil Persentase Limit Sel Persentase

WBC 6,03 10e3/ul 5,20-12,4

NEU 4,20 69. 7% 1,90-8.00 40,0-74,0%
LYM 1,20 19.8% .900-5.20 19,0-48,0%
MONO .329 5.45% .200-1.00 3,40-9,00%
EOS .257 4.26% .030-800 ,600-7,00%
BASO .048 .796% 0,00-200 0,00-1,50%
RBC 4,89 10e6/ul 4,70-6,10
HGB 15,3 g/dl 14,0-18,0
HCT 45,3 % 42,0-52,0
MCV 92,7 fl 80,0-94,0
MCH 31,2 pg 27,0-31,0
MCHC 33,6 g/dl 33,0-37,0
RDW 12,4 % 11,5-14,5
PLT 279 10e3/ul 130-400
MPV 7.30 Fl 7,20-11,1

D. Kimia Klinik
Tgl: 26/4/2021

Jenis Pemeriksaan Ket Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

Kolestrol total 312 mg/dl <225 CHOD-PAP

Trigliserid 185 mg/dl <160 GPO-PAP
HDL-Kolestrol 45 mg/dl 37-83 CHOD-PAP
LDL-Kolestrol 184 mg/dl <130 CHOD-PAP
 Asam Urat 4,7 mg/dl <6,8 Uricase

2. Pemeriksaan USG, Rontgen

A. Pemeriksaan CT Scan kepala Axial tanpa kontras tanggal 26 April 2021
- Tampak lesi hipodens di lobus temporal kanan
- Tidak tampak et midline shift
- Sulcy dan gyris tampak normal
- Sistem ventrikel dan sisterna tampak baik
- Cerebellum tak tampak kelainan
- Orbita dan mastoid kanan kiri tampak baik
- Sinus dan mastoid kanan kiri tampak baik
- Sinus paranasalis yang terscaning tampak normal
- Calvaria tampak baik
Kesimpulan : Ischemic cerebral infarction di lobus temporal kanan
B. Foto Thorax AP :
- Car : membesar dengan CTR 60%
- Pulmo : tak tampak infiltrate / nodul
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Diafragma kanan kiri kesan normal
- Tulang : tak tampak kelainan
 Kesimpulan : Cardiomegaly

10. PROGRAM TERAPI

Tgl Pemberian Jalur
No Nama Obat Dosis Fungsi Obat
Obat Pemberian

Injeksi Sebagai larutan fisiologis, banyak digunakan sebagai

1 24 April 2021 Ringer Laktat 500cc (20 tpm)
intravena replacement therapy

Injeksi Neuroprotektor bertujuan untuk meningkatkan aliran darah

2 24 April 2021 Brain Act 2 x 500 mg
intravena dan konsumsi oksigen di otak pada gangguan serebrovaskular

ASA (Asetil
3 24 April 2021 1 x 80 mg Oral Anti platelet
Salisilat Acid)

4 24 April 2021 Citaz 2 x 50 mg Oral Vasodilatasi pembuluh darah

Menurunkan kolesterol LOL untuk pasien HT yang berumur

5 24 April 2021 Truvas 3 x 20 mg Oral
≥ 40 tahun

ANALISA DATA

NoHari/tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah Ttd

1. Senin, 26 DS : Pasien mengeluh tangan kirinya lemas dan kaki Arteriosklerosis Hambatan Mobilitas Fisik
April 2021 kirinya tidak bisa digerakkan. Pasien mengeluh hanya bisa
berbaring. Pasien mengeluh sulit membolak - balikkan Okulasi pembuluh darah
posisi
DO : Keterbatasan melakukan motorik halus. Keterbatasan Vertebralis (memperdarahi daerah
melakukan motorik kasar. Hemiparese pada tubuh kiri. pons dan medulla batang otak)
Pasien bedrest
 Kekuatan otot
5555 4444 Kelumpuhan di satu sampai keempat
5555 2222 ekstremitas
Pergerakan sendi inferior sinistra pasif.

2. Senin, 26 DS : Pasien mengungkapkan pemenuhan kebutuhanya Keletihan dan kelemahan Defisit Perawatan Diri
April 2021 dibantu oleh perawat dan keluarga. Pasien mengeluh tangan (hemkiparese)
kiri lemas dan kaki kiri tidak bisa digerakkan. Mengeluh
tidak nyaman dengan kondisi. Mengeluh risih dan Imobilitas
mengeluh mulutnya berbau.
DO : Pasien bedrest. Pasien tidak mampu menjangkau Perawatan diri (mandi) dibantu
kamar mandi, tidak mampu mengeringkan tubuh dan tidak
mampu mandi sendiri. Hasil penilaian kemampuan ADL
dengan indeks barthel, perawatan diri pasien dibantu. Kulit
tampak kering. Terlihat karies gigi

3. Senin, 26 DS : Mengeluh pola tidur normal terganggu. Mengeluh Penurunan fungsi serebral Gangguan Pola Tidur
April 2021 ketidakpuasan tidur. Mengeluh sulit mulai tidur. Kerusakan dan kematian
Mengungkapkan lelah dan mengantuk. Mengeluh tidak neuronprogresif
nyaman dengan lingkungan Terapi dan perawatan
DO : Tampak pucat, pasien mengalami penurunan Pemasangan alat dan monitor
kemampuan berfungsi, fisik tidak bugar, pandangan redup , Comfort level menurun
terdapat kantung mata bagian bawah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik b.d. penurunan sirkulasi ke otak d.d. mengeluh hanya bisa berbaring sulit membolak
balikan posisi keterbatasan melakukan motorik halus dan kasar hemiparese pada tubuh kiri kekuatan otot tangan kanan:5555, tangan
kiri:4444, kaki kanan: 5555 , kaki kiri:2222, pergerakan sendi inferior sinistra pasif.
2. Defisit perawatan diri b.d. ketidakmampuan merasakan bagian tubuh d.d. mengungkapkan pemenuhan kebutuhan
dibantu, mengeluh tubuh bagian kiri lemas, mengeluh tidakn nyaman dan mulut berbau, pasien bedrest, tidak mampu menjangkau kamar
mandi mengeringkan tubuh, mandi sendiri, perawatan diri dibantu kulit kering, karies gigi.
3. Gangguan pola tidur b.d. tidak familier dengan perabotan tidur d.d. mengeluh pola tidur terganggu, tidak puas
tidur, sulit memulai tidur, sering terjaga, mengungkapkan lelah dan mengantuk, mengeluh tidak nyaman dengan lingkungan, tampak
pucat, konjungtiva merah, kantung mata bagian bawah, fisik tidak bugar

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Senin, 26 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC : Exercise Theraphy Joint Mobility
April berhubungan dengan selama 3 x 24 jam diharapkan rentang 1. Monitor tanda-tanda vital
2021 penurunan sirkulasi ke otak mobilitas pasien baik dengan kriteria 2. Monitor lokasi dari ketidaknyamanan atau
ditandai dengan mengeluh hasil nyerisaat pergerakan
hanya bisa berbaring sulit NOC : Joint Movement Passive. 3. Tentukan pembatasann pergerakan dan efek dari
membolak balikan posisi 1. Pasien nyaman pergerakan
keterbatasan melakukan 2. Tanda –Tanda vital dalam batas 4. Tentukan tingkat motivasi untuk memelihara
motorik halus dan kasar normal (TD: 120/80mmhg, N: 60- pergerakan tulang sendi
hemiparese pada tubuh kiri 100x/mnt, RR:12-20x/mnt, S: 5. Lindungi pasien dari trauma
kekuatan otot tangan 36,5oC) 6. Dorong pasien meakukan pergerakan ROM
kanan:5555, tangan 3. Pergerakan pada ankle 7. Bantu untuk passive ROM
kiri:4444, kaki kanan: 4. Pergerakan pada lutut 8. Anjurkan pasien untuk merubah posisi di bed
5555 , kaki kiri:2222, 5. Pergerakan pada siku 9. Jelaskan pada keluarga tentang tujuan
 pergerakan sendi inferior 6. Pergerakan pada punggung pergerakan
sinistra pasif. 10. Kolaborasi dengan terapis dalam pengelolaan
program pergerakan

2. Senin, 26 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC : Care Assistance Bathing
April berhubungan dengan selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Pantau integritas kulit pasien
2021 ketidakmampuan merasakan kebutuhan mandi pasien terpenuhi 2. Pertimbangkan budaya pasien ketika
bagian tubuh ditandai dengan kriteria hasi: mempromosikan aktivitas perawatan diri : mandi
dengan mengungkapkan NOC : Self care Deficit Hygiene 3. Sediakan artikel pribadi yang diinginkan (sikat
pemenuhan kebutuhan 1. Beradaptasi pada gigi, sabun mandi, deodorant)
dibantu, mengeluh tubuh ketidakmampuan tubuh 4. Sediakan lingkungan yang terapeutik (hangat,
bagian kiri lemas, mengeluh 2. Pasien merasa nyaman santai dan personal)
tidakn nyaman dan mulut 3. Peningkatan motivasi untuk 5. Bantu pasin mandi
berbau, pasien bedrest, tidak sembuh 6. Berikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat
mampu menjangkau kamar 4. Mengungkapkan secara verbal melakukan perawatan diri mandiri
mandi mengeringkan tubuh, kepuasam tentang kebersihan
mandi sendiri, perawatan tubuh dan hygiene oral
diri dibantu kulit kering,
karies gigi

3. Senin, 26 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC : Sleep Enhancement
April berhubungan dengan tidak selama 3 x 24 jam diharapkan pasien 1. Monitor kebutuhan tidur pasien setiap hari
2021 familier dengan perabotan dapat memenuhi kebutuhan tidur dengan 2. Monitor waktu makan dan minum dengan waktu
tidur ditandai dengan kriteria hasil: tidur
mengeluh pola tidur NOC : Sleep Extent and Pattern 3. Diskusikan dengan pasien dannkeluarga tentang
terganggu, tidak puas tidur, 1. Jumlah tidur dalam batas normal teknik tidur pasien
sulit memulai tidur, sering 6-8 jam/hari 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman (posisi
terjaga, mengungkapkan 2. Pola tidur ,kualitas tidur dalam istirahat yang nyaman, linen bersih dan tidak ada
 lelah dan mengantuk,
mengeluh tidak nyaman
dengan lingkungan, tampak
pucat, konjungtiva merah,
kantung mata bagian bawah,
fisik tidak bugar
batas normal kerutan, suhu ruangan yang stabil)
3. Perasaan segar sesudah tidur atau 5. Jelaskan pentingnya tidur adekuat
istirahat
4. Mampu mengidentifikasikan hal-
hal yang meningkatkan tidur

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ No
No Implementasi
Tanggal Diagnosa Evaluasi Respon
1 Senin, 1 1. Memonitor tanda tanda vital pasien S: Pasien mengatakan lemas
26-4-21 O: TD: 185/99 mmHg
N: 75 x/menit
S: 36,5 0c
Rr: 20 x/menit

2 2. Memantau integritas kulit pasien S: Pasien tidak ada keluhan dengan kulitnya
O: Integritas kulit baik, tampak lesi, kulit kering dan keriput

2 3. Mempertimbangkan budaya pasien ketika S: Pasien mengatakan agar kordennya tetap di tutup dan pasien
mempromosikan aktifitas perawatan diri biasanya sikat gigi sebelum mulai mandi
O: Korden sudah di tutup, pasien melakukan sikat gigi

2 4. Menyediakan artikel pribadi yang diinginkan S: Pasien mengatakan tidak selalu menggunakan alat mandi khusus
yang penting bersih
O: -

2 5.Menyediakan lingkungan yang terapeutik S: Pasien bersedia dimandikan

O: Lingkungan terapiutik telah disiapkan
2 6. Membantu pasien mandi S: Pasien mengatakan nyaman
O: tubuh pasien bersih

1 7. Memonitor lokasi dari ketidaknyamanan atau S: pasien mengatakan tidak ada nyeri
nyeri saat pergerakan O: -

1 8. Menentukan pembatasan pergerakan S: -

O: Pada bagian kepala, pergerakan pasien dibatasi

1 9. Melindungi pasien dari troma S: Pasien mengatakan posisinya sudah nyaman

O: Bed said terpasang

1 10. Mendorong pasien melakukan romaktive pada S: Pasien mengatakan bersedia

bagian yang kuat O: ROM dilaksanakan

2 11. Membantu pasien dalam ROM pasivve pada S: Pasien mengatakan nyaman
bagian tubuh yang lemah O: ROM dilaksanakan

2 12. Menganjurkan pasien untuk duduk dan S: Pasien mengatakan bersedia

merubah posisi di bed O: - pasien dilatih untuk posisi duduk
- Pasien melakukan perubahan posisi

2 13. Menjelaskan kepada keluarga tentang tujuan S: Keluarga mengatakan setuju

pergerakan O: -

3 14. Memonitor kebutuhan tidur pasien S: pasien mengatakan tidak bisa tidur
O: konjungtiva merah, tampak kantung konjungtiva bagian bawah

3 15. Memonitor waktu makan dan minum dengan S: Pasien mengatakan tidak terbiasa makan sebelum tidur
waktu tidur O: -
 3 16. Mendiskusikan dengan keluarga tentang teknik S: Anak Tn. K mengatakan ayahnya tidak punya teknik tertentu
tidur pasien saat tidur
O: -

3 17. - Menciptakan lingkungan yang nyaman S: pasien mengatakan lebih nyaman

- Suhu ruangan stabil O: pasien tampak rileks
- Linen bersih dan tidak ada kerutan

3 18. Menjelaskan pentingnya tidur adekuat S: Pasien mengatakan mengerti dan akan melakukannya
O: -

S: pasien mengtakan merasa tidak bugar

2 Selasa, 1 1. Memonitor tanda – tanda vital O: TD: 180/79 mmHg
27 April N: 65x/menit
2021 S: 36,5 0c
Rr: 20x/menit

2 2. Memantau integritas kulit S: pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kulitnya
Pasien O: integritas kulit baik, tidak tampak lesi, turgor baik

2 S: pasien mengatakan agar privasinya terjaga dan biasanya sikat

3. Mempertimbangkan budaya pasien ketika gigi sebelum mulai mandi
mempromosikan aktifitas perawatan diri O: korden tertutup pasien menyikat gigi

2 S: pasien mengatakan merasa lebih segar dan nyaman

4. Membantu pasien mandi O: tubuh pasien bersih

1 S: pasien mengatakan tidak mengalami nyeri

5. Memonitor lokasidari O: -
ketidaknyamanan atau nyeri saat pergerakan
1 S: -
6. Menentukan pembatasan O: pergerakan pada bagian kepala dibatasi
 pergerakan
1 S: pasien mengatakan posisinya sudah nyaman
O: Bedsaid terpasang
7. Melindungi pasien dari troma
1 S: pasien mengatakan bersedia
O: ROM dilakukan
8. Mendorong pasien melakukan romaktive pada
1 bagian yang kuat S: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
II. O: latihan ROM dilakukan
9. Membantu pasien dalam ROM pasivve pada bagian
1 tubuh yang lemah S: Pasien mengatakan bersedia melakukannya
O: pasien latihan duduk dan melakukan perubahan posisi
10. Menganjurkan pasien untuk duduk dan
3 merubah posisi di bed S: pasien mengatakan sudah mulai bisa tidur walaupun masih
sering terbangun
11. Memonitor kebutuhan tidur pasien O: pasien tampak lebih bugar

3 S: pasien mengatakan merasa lebih nyaman

O: pasien tampak relaks
12. - Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Suhu ruangan stabil
3 Rabu, 1 - Linen bersih dan tidak ada kerutan S: pasien mengatakan merasa lebih bertenaga
28-4-21 O: TD: 170/90 mmHg
1. Memonitor tanda – tanda vital S: 360c
N: 65x/menit
Rr: 20x/menit

S: pasaien mengatakan kulitnya tidak ada masalah

2 O: integritas kulit baik, turgor kulit erlastis, kulit keriput

2 2. Memantau integritas kulit Pasien S: pasien mengatakan privasinya terjaga, pasien mengtakan ingin
sikat gigi terlebih dahulu
 3.Mempertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktifitas perawatan diri
2 4. Membantu pasien mandi
1 5. Memonitor lokasidari ketidaknyamanan atau
nyeri saat pergerakan
1 6. Melindungi pasien dari troma
1 7. Mendorong pasien melakukan romaktive pada
bagian yang kuat
1 8. Membantu pasien dalam ROM pasif pada
bagian tubuh yang lemah
1 9. Menganjurkan pasien untuk duduk dan
merubah posisi di bed
3 10. Memonitor kebutuhan tidur pasien
3 11. - Menciptakan lingkungan nyaman
- Suhu ruangan stabil
- Linen bersih dan tidak ada kerutan
O: kordennya ditutup, pasien menggosok gigi
S; pasien mengatakn bersedia
O: tubuh pasien bersih
S: pasien mengtakan tidak mengalami nyeri
O: -
S: pasien mengtakan tidak ada pusing dan posisinya sudah nyaman
O: Bedsait sudah terpasang
S: pasien mengatakan bersedia
O: ROM aktif dilakukan
S: pasien mengatakan bersedia
O: ROM pasif dilakukan
S: pasien mengatakan bersedia
O: pasien dilatih posisi duduk dan melakukan perubahan posisi
S: pasien mengatakan sudah cukup tidur dan merasa lebih bugar
O: pasien tampak bugar
S: pasien mengatakan nyaman dengan posisi
O: pasien tampak rileks
E. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari/tgl Diganosa
1 Kamis, 29- Hambatan mobilitas fisik b.d. penurunan sirkulasi ke otak d.d.
4-21 mengeluh hanya bisa berbaring sulit membolak balikan posisi
keterbatasan melakukan motorik halus dan kasar hemiparese
pada tubuh kiri kekuatan otot tangan kanan:5555, tangan
kiri:4444, kaki kanan: 5555 , kaki kiri:2222, pergerakan sendi
inferior sinistra pasif.
2 Kamis, 29- Defisit perawatan diri mandi b/d ketidak mampuan merasakan
4-21 bagian tubuh d/d pemenuhan kebutuhan di bantu, mengeluh
bagian tubuh kiri lemas, mengeluh tidak nyaman, mulut
berbau, bed res, tidak mampu menjangkau kamar mandi,
mengeringkan tubuh, mandi sendiri, kulit kering,karies gigi.
3 Kamis, 29- Gangguan pola tidur b/d tidak pamiliar dengan prabot tidur
4-21 d/d mengeluh pola tidur terganggu, tidak puas tidur, sulit
memulai tidur,sering terjaga, mengungkapkan lelah dan
mengantuk, tampak pucat, kunjungtiva merah, fisik tidak
bugar
Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyaman dan tidak ada pegal, pasien
mengatakan sudah bisa miring kiri dan berlatih posisi duduk,
passien ingin segera sembuh
O : TD: 170/90mmHg, N : 65x/ menit, S :36’C, RR: 20x/ Menit
ROM aktive dan pasive dilakukan terutama pergerakan pada en
kel, lutut, bahu siku, punggung
A: Hambatan mobilitas fisik
P : Tingkatkan kondisi pasien dan lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S : Pasien mengatakan nyaman dengan kebersihan giginya. Pasien
mengatakan lebih semnagat untuk sembuh
O : Pasien tampak bersih. Tidak ada bau mulut. Kulit elastis.
Pasien rapi
A: Defisit perawatan diri mandi
P : Tingkatkan kondisi pasien, lanjutkan intervensi 1,2,5,6
S : Pasien mengatakansudah mulai beradaptassi dengan
lingkungan dan kondisi. Pasien mengatakan sudah cukup tidur.
Pasien mengatakan sudah lebih bugar
O : Pasien tampak bertenaga. Kunjungtiva putih. Tidak tampak
kantong kunjungtiva bagian bawah
A: Gangguan pola tidur
P : Tingkatkan kondisipasien dan lanjutkan intervensi 1,4
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1998. Diagnosa Keperawatan: Aplikasi pada Praktik
Klinis. Edisi 6. Jakarta : EGC.

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta:
EGC.

Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta:
EGC

Juwono, T. (1996). Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek. EGC, Jakarta.

Price, A. Sylvia. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi6. Jakarta: EGC

Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Jakarta :

Prima Medika.

Satyanegara. (1998). Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta

Smeltzer. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8, Vol.

2. Jakarta: EGC.

Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC

Wikipedia. 2010. Stroke Nonhemoragik ,(online). (www.wikipedia.com,Diakses

pada tanggal 5 Mei 2012).
 Faktor risiko

Fragmen/ debris Arteriosklerosis Plak, ateromatosa sinus

carotis, arteri carotis
interna

Thrombus

Emboli

Oklusi pembuluh darah

otak
 Oklusi Pembuluh Darah
Otak
iskemia
Kelumpuhan di satu sampai Hambatan mobilitas
keempat ekstremitas fisik
Pasokan darah
berkurang

Pembentukan a.vertebralis
energy/ATP berkurang (memperdarahi daerah penurunan reflek batuk Penumpukan sekret
pons dan medulla batang
Kelemahan, otak)
keletihan
Ketidakefektifan
Imobilitas Penurunan kesadaran bersihan jalan nafas

a.cerebri posterior Afasia Lidah jatuh ke belakang

Penekanan pada bagain
kulit dalam waktu yang
lama
Aliran darah dan
oksigen
Penurunan kemampuan
dalam pergerakan
Hambatan
Pemenuhan kebutuhan Kelumpuhan saraf komunikasi verbal
dibantu
 Haygiene mandi dibantu
a.cerebri media Hemiparesis atau Kerusakan integritas
monoparesis kulit
Gesekan dan penekanan
Defisit Perawatan kontralateral
terus-menerus
diri :mandi Kelumpuhan
kontralateral yg lebih
Luka besar pd tungkai
a.cerebri anterior
Kerusakan integritas Pembentukan
kulit energy/ATP berkurang Deficit sensorik Perubahan sensori
kontralateral persepsi

Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Respon tubuh Pompa NA, K gagal Ketidakmampuan
menginterpretasikan
rangsangan
Ca intrasel ditingkatkan
Edema interstitium sel Perfusi serebral menurun
neuron membengkak Disorientasi waktu,
Oksitoksisitas terjadi tempat, orang, visual

Release neurotransmitter
eksitatorik, ex glutama Infark serebral Gangguan Sensori
dalam jumlah berlebih Persepsi

Rangsang aktivitas Kerusakan dan kematian

kimiawi dan listrik sel
neuron progressif
otak lain dengan melekat
ke reseptor molekul lain