PANDUAN DIAGNOSA DAN

ASUHAN KEBIDANAN
 RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA
JL. May. Jend. Soengkono KM.1, JL. Soekarno – Hatta No 2, Telp. (0281) 892277 / 892222
Fax. (0281) 893031 Email : rsuhipbg@yahoo.co.id Website : www.rsuharapanibu.co.id
PURBALINGGA

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA
NOMOR : 33//PER/DIR/RSUHIPBG/III/2020/SK.SK.3.2/
TENTANG :
PEMBERLAKUAN PANDUAN DIAGNOSA DAN ASUHAN KEBIDANAN
RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA

Menimbang : a. Bahwa pelayanan / asuhan kebidanan sebagai salah satu bentuk

pelayanan professional merupakan bagian integral yang tidak
dapat dipisahkan dari upaya pelayanan kesehatan secara
keseluruhan di Rumah Sakit
b. Bahwa dalam rangka mewujudkan Misi RSU Harapan Ibu
sebagai Rumah Sakit yang menjadi pilihan utama bagi
masyarakat serta mempunyai sumber daya yang unggul harus
memiliki Panduan Diagnosa Kebidanan dan Asuhan Kebidanan
di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga
c. Bahwa untuk mewujudkan tujuan point a. dan b. diatas perlu
ditetapkan dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum
Harapan Ibu Purbalingga.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang – undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no
59.B/Menkes/Per/II/1998 tentang pengaturan cara-cara
Akreditasi Rumah Sakit
4. Keputusan menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit
5. Surat Keputusan PT Islam Bani Shobari
No.023/PTIBSI/SK/V/2019 tentang Pengangkatan Direktur RSU
 Harapan Ibu Purbalingga Periode 2019-2023.
6. Akta Notaris Nomor : 149 tanggal 30 September 2016 tentang
Pendirian PT. Islam Bani Shobari.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
: HARAPANIBU PURBALINGGA TENTANG PANDUAN
DIAGNOSA DAN ASUHAN KEBIDANAN
Kedua : Pemberlakuan Panduan Diagnosa dan Asuhan Kebidanan dimaksud
Diktum Kesatu sebagaimana terlampir dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Panduan Diagnosa dan Asuhan Kebidanan dimaksud pada Diktum
Kedua digunakan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan di
Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga.
Keempat Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan
akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purbalingga
PadaTanggal : 10 Maret 2020
Direktur Rumah Sakit,

HAYATI ISTI FADAH

Tembusan :
1. Ka. Yan Med RSU Harapan Ibu
2. Arsip
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehimgga Buku Panduan Diagnosa Kebidanan
dan Asuhan Kebidanan ini dapat selesai disusun.

Pelayanan Kebidanan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang bertujuan
untuk mewujudkan kesehatan keluarga yang berkualitas. Pelayanan kebidanan adalah pelayanan
yang diberikan oleh bidan sesuai dengan kewenangannya untuk meningkatkan kesehatan ibu dan
anak di keluarga maupun di masyarakat.

Panduan Diagnosa Kebidanan dan Asuhan Kebidanan ini adalah prosedur Rumah Sakit
dalam memberi diagnose dan Asuhan Kebidanan pasien dengan standar baku yang telah
ditetapkan oleh manajemen Rumah Sakit, dimana diagnose dan asuhan kebidanan harus sesuai
dengan buku panduan.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan

semua pihak yang telah membantu menyusun Buku Panduan Diagnosa Kebidnan dan Asuhan
Kebidanan Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga . Masukan dan saran kami harapkan
demi perbaikan Buku Panduan Diagnosa dan Asuhan Kebidanan ini.

Akhir kata semoga buku ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga bermanfaat
bagi seluruh tenaga medis, perawat,serta tenaga gizi dalam memberikan pelayanan yang aman
dan bermutu menuju kepuasan pasien. Kritik dan saran untuk perbaikan buku panduan ini akan
menambah kesempurnaan penyusunan panduan dimasa mendatang.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Purbalingga, 10 Maret 2020

Ti
m Penyusun
 DAFTAR ISI

KataPengantar…………………………………………………………………………. i
Daftar Isi……………………………………………………………………………….. ii
BAB I DEFINISI…………………………………………………………………. 1
BAB II RUANG LINGKUP……………………………………………………….. 2
BAB III KEBIJAKAN……………………………………………………………… 6
BAB IV TATALAKSANA…………………………………………………………. 7
BAB V DOKUMENTASI …………………………………………………………. 14
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU
PURBALINGGA
NOMOR:33/PER/DIR/RSUHIPBG/III/2020
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN DIAGNOSA
DAN ASUHAN KEBIDANAN

BAB I
DEFINISI

A. Asuhan Kebidanan
Asuhan Kebidanan adalah proses pengambilan keputusan dan tindakan yang
dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan
ilmu dan kiat kebidanan juga merupakan penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi
tanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai kebutuhan/
masalah dalam bidang kesehatan ibu masa hamil, masa persalinan, nifas, bayi setelah lahir
serta keluarga berencana. ( Kepmenkes Nomor : 369/MENKES/SK/III/2007 tangal : 27
Maret 2007 ).
Proses manajemen asuhan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, ilmiah penemuan-penemuan, ketrampilan dan rangkaian tahapan yang logis untuk
pengambilan suatu yang berfokus pada klien. (Varney, 1997 )
Bidan menggunakan Manajemen Asuhan Kebidanan sebagai pendekatan dan
kerangka piker dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari
pengumpulan data, analisa data, diagnose kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi, langkah-langkah dalam asuhan tersebut harus dilakukan dengan mengacu pada
standar yang telah ditetapkan.
B. Tujuan Asuhan Kebidanan
1. Adanya standar sebagai acuan dan landasan dalam melaksanakan tindakan/kegiatan
dalam lingkup tanggung jawab bidan.
2. Mendukung terlaksananya Asuhan Kebidanan berkualitas
3. Parameter tingkat kualitas dan keberhasilan asuhan yang diberikan
4. Perlindungan hokum bagi bidan dan pasien
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Pengkajian Kepada Pasien

Pengkajian yang dilakukan meliputi :
1. Ibu Hamil
a Anamnesa pasien pada kasus patologis kebidanan dan kasus kegawat daruratan
kebidanan
1) Kasus patologis kebidanan :
Anamnesa yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan
kepada pasien mengalami gangguan, kelainan atau terjadi komplikasi,
contoh : kelahiran letak atau posisi, perdarahan, tekanan darah tinggi,
infeksi, dll
2) Kasus kegawatdaruratan kebidanan
Anamnesa yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kepada klien
dengan kondisi terancam jiwanya dan memerlukan rujukan atau tindakan
keahlian, contoh : keluhan perdarahan ( perdarahan pre /post partum),
pusing ditengkuk yang berat ( pasien pre eklmamsia, dll)
Poin – poin anamnesa yang dapat dilakukan meliputi :
a) Biodata ( nama ibu, usia, alamat, pekerjaan, agama, pendidikan terakhir
dan identitas suami )
b) Riwayata kehamilan ini ( HPHT, gerak janin, masalah/keluhan
c) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu ( jumlah kehamilan,
jumlah anak hidup, kelahiran premature, keguguran, jarak, jenis
persalinan, riwayat perdarahan, tekanan darah tinggi, berat bayi lahir,
masalah/kelainan lain )
d) Riwayat kesehatan yang sedang dan pernah diderita ( masalah
kardiovaskuler, hipertensi, diabetes, malaria, PMS atau lainnya)
e) Riwyat social ekonomi ( status perkawinan, respon terhadap kehamilan
dan persalinan, riwayat KB, dukungan keluarga, pengambilan keputusan
dalam keluarga, gizi yang dikonsumsi, gaya hidup, rencana tempat dan
penolong persalinan )
b Pemeriksaan fisik kepada pasien pada kasus patologis kebidanan dan kasus
kegawatdaruratan kebidanan
 Kegiatan yang dilakukan untuk memeriksa pasien secara langsung mulai dari
kepala sampai dengan kaki yang berkaitan dengan kondisi kesehatan fisik,
psikologis, social, spiritual.
Pemeriksaan fisik pada kasus kegawatdaruratan kebidanan adalah pemeriksaan
yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan kepa klien dengan
kondisi terancam jiwanya dan memerlukan rujukan atau tindakan keahlian.
Pemeriksaan fisik meliputi :
1) Keadaan umum dan tanda vital
2) Kepala dan leher ( edema,mata : pucat/ikterik, pembesaran/tumor pada
kelenjar limfe/tiroid, penonjolan jugularis)
3) Payudara (bentuk, ukuran, simetris, tumor, keadaan putting susu, cairan
yang keluar dan jaringan parut)
4) Abdomen dan uterus (bekas luka operasi, tinggi
5) Ekstremitas (edema, pucat, refleks)
6) Ano genital ( luka, varices, pembengkakan, massa, pengeluaran cairan )
7) Panggul ( pemeriksaan bimanual dilakukan atas adanya indikasi)

2. Ibu Bersalin
Pengkajian yang dilakukan meliputi :
a Pengkajian awal yang mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera :
1) Cek kondisi ibu dan janin terhadap tanda komplikasi kehamilan
2) Tanyakan usia kehamilan
3) Cek pengeluaran pervaginam untuk mengetahui tanda persalinan
b Pengkajian selanjutnya :
1) Meninjau ulang catatan ANC bisa ada
2) Menanyakan riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan yang lalu
3) Menanyakan masalah pada kehamilan saat ini
4) Menanyakan tentang riwayat kemajuan persalinan saat ini, kondisi ibu dan
janin( keluhan umum, his, pengeluaran pervaginam, gerak janin,makan,
minum, BAB, BAK terakhir )
c Pemeriksaan fisik dan penunjang
1) Ukur tanda vital sign
2) Keadaan fisik secara umum (edema, reflek patella )
3) Abdomen dan uterus ( Leopold, penurunan bagian terendah, ukuran
pembesaran uterus, his, luka bekas operasi)
4) Denyut jantung janin ( jumlah, keteratutran, kekuatan )
5) Jalan lahir dan alat genetalia ( pemeriksaan luar dan dalam)
6) Kandung kemih
 7) Rectum dan anus ( faeses, hemoroid ada atau tidak)
8) Darah
9) Protein urin ( bila ada dicurigai pre eklamsia )
3. Ibu Nifas
Pengkajian dilakukan untuk menilai keadaan ibu dan bayi baru lahir, mencegah,
mendeteksi dan menangani masalah – masalah yang terjadi pada waktu 6-8 jam
setelah persalinan, 6 hari setelah persalinan, 2 minggu setelah persalinan, 6 minggu
setelah persalinan

B. Diagnosa Kebidanan
Penegakkan diagnose dilakukan pada :
1. Ibu hamil
Kehamilan dengan kondisi kegawatan obstetric dan kehamilan dengan masalah
khusus, kehamilan yang disertai perdarahn, eklamsia, ketuban pecah dini dan
kondisi-kondisi kegawat daruratan lain.
2. Ibu Bersalin
Persalinan dengan kondisi kegawatdaruratan obstetric pada kala I, kala II, kala III,
kala IV.
3. Ibu Nifas
Pada kasus kegawatdaruratan ibu nifas mengalami salah satu kondisi berikut:
a Perdarahan hebat
b Tidak bisa berkemih
c Panas tinggi
C. Rencana Asuhan Kebidanan
Kegiatan menyusun asuhan/ pelayanan/ tindakan yang dilakukan berdasarkan
kesimpulan /kesenjangan yang dialami oleh pasien dengan mempertimbangkan resiko
dan keberuntungannya
Penyusunan rencana pada tiap-tiap asuhan :
1. Ibu Hamil
a) Setiap wanita hamil sedikitnya 4 kali kunjungan pada periode antenatal ( < 14
minggu,> 14 minggu, 28-36 minggu,> 36 minggu )
b) Pemberian imunisasi tetanus toksoid
c) Pemberin tablet besi
d) Program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi
e) Mengatasi masalah sesuai kondisi dan kebutuhan pasien
f) Kolaborasi dan rujukan bila diperlukan
2. Ibu Bersalin
 Setiap ibu bersalin menghadapi resiko yang dapat mengancam jiwanya, oleh karena
itu ibu bersalin harus mendapat pengawasan dan pemantauan yang terus menerus
sejak awal hingga persalinan berakhir
3. Ibu Nifas
a) Memberikan asuhan nifas
b) Mengatasi masalah sesuai kondisi dan kebutuhan klien
c) Pendidikan kesehatan (KIE) dan konseling
d) Follow up ( kunjungan nifas berikutnya )
D. Implementasi Asuhan Kebidanan
1. Ibu ( Hamil, Bersalin, Nifas ) :
a) Memenuhi hak-hak ibu
b) Memberikan asuhan berkesinambungan
c) Membatasi intervensi yang tidak perlu
d) Mengurangi rasa sakit/ nyeri tanpa obat
e) Menawarkan pada ibu untuk memilih pendamping/ didampingi selama
persalinan
f) Peka dan responsive terhadap keyakinan, nilai, adat istiadat
g) Memberi kebebasan memilih posisi dan bergerak
h) Inform choise dan inform concent
2. Patologis dan Kegawatdaruratan Kebidanan
a) Mengatasi masalah sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien
b) Melakukan kolaborasi dan rujukan bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan
c) Asuhan ibu hamil dengan kegawatdaruratan
d) Pelaksanaan asuhan merupakan implementasi dari rencana asuhan yang
diterapkan
e) Asuhan kebidanan pada kondisi gawat darurat
f) Asuhan kebidanan pada masa reproduksi

E. Evaluasi Asuhan Kebidanan

Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat
keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan
kondisi klien
1. Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai dengan
kondisi klien
2. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan kepada klien dan atau keluarga
3. Evaluasi dilakukan sesuai standar
4. Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi pa
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Petugas/ bidan dalam membuat Asuhan Kebidanan sesuai dengan langkah-langkah

Manajemen Kebidanan yaitu 7 langkah Varney
2. Petugas / bidan dalam menegakkan diagnose kebidanan sesuai dengan lingkup praktek
kebidanan
3. Petugas / bidan membuat asuhan kebidanan secara komprehensif baik asuhan pada ibu
hamil, ibu bersalin, ibu nifas maupun asuhan pada gangguan reproduksi
4. Asuhan kebidanan menggunakan format asuhan kebidanan yang sudah ditetapkan oleh
Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga ( RM pasien kebidanan )
 BAB IV
TATALAKSANA

A. Standar Praktek Kebidanan

1. Standar Praktek Kebidanan adalah diagnose yang ditegakkan bidan sesuai dengan
lingkup praktik kebidanan dan dalam tanggung jawab maupun tanggung gugat bidan,
dirumuskan berdasarkan analisis data yang telah dikumpulkan
a) Diagnose kebidanan dibuat sesuai dengan kesenjangan yang dihadapi oleh klien
atau suatu keadaan psikologis yang ada pada tindakan kebidanan sesuai dengan
wewenang bidan dan kebutuhan klien
b) Diagnose kebidanan dirumuskan dengan padat, jelas sistematis mengaraha pada
asuhan kebidanan yang diperlukan oleh klien
c) Masalah kebidanan : hal-hal yang diotemukan saat pengkajian yang membutuhkan
pengkajian walaupun tidak masuk kriteria nomenklatur diagnose
Dalam standar asuhan kebidanan :
1) Perumusan diagnose dan atau masalah kebidanan, pernyataan standar bidan
menganalisa data yang diperoleh pada pengkajian, menginterpretasikannya
secara akurat dan logis untuk menegakkan diagnose dan masalah kebidanan
yang tepat
2) Kriteria Perumusan
a) Diagnose dan atau masalah diagnose sesuai dengan nomenklatur
kebidanan
b) Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien
c) Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan secara mandiri, kolaborasi
dan rujukan
2. Nomenklatur Diagnosa Kebidanan
Nomenklatur Diagnosa Kebidanan adalah suatu system nama yang telah
terklarifikasikan dan diakui serta disyahkan oleh profesi, digunakan untuk menegakkan
diagnose sehingga memudahkan pengambilan keputusannya. Dalam nomenklatur
kebidanan mempunyai standar yang harus dipenuhi.
3. Standar Nomenklatur Diagnosa Kebidanan
a) Diakui dan telah disyahkan oleh profesi
b) Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan
c) Memiliki cirri khas kebidanan
d) Didukung oleh clinical judgement dalam praktek kebidanan
e) Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan
 4. Diagnose Banding Differensial Diagnosa
Setelah mengumpulkan data yang cukup maka bidan akan mendapatkan beberapa
kemungkinan diagnose sesuai data klinik tersebut. Kemungkinan tersebut disebut
diagnose kerja, sedangkan kemungkinan yang lain disebut diagnose banding.
Contoh diagnose kebidanan
a) G2P1A0, hamil 28 mg dengan kehamilan normal, keadaan janin normal
b) G1P0A0, hamil 16 mg dengan abortus imminens
c) G2P0A0, hamil 38 mg, ketuban pecah dini 2 jam, janin presentasi bokong
Contoh masalah potensialnya : Infeksi, hipoksia janin
Contoh masalah
Kehamilan yang tidak diinginkan, takut menghadapi persalinan
Contoh diagnose banding
DD/ pada plasenta previa adalah solusio plasenta, karena saat ibu hamil datang
dengan keluhan perdarahan pervaginam kita mulai berfikir apakah placenta previa
atau solutio plasenta, sehingga kita mengkaji lanjut gejala klinis agar kita
mendapatkan diagnose kerja.
B. Manajemen Asuhan Kebidanan
Adalah pendekatan dan kerangka piker yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan
metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengumpulan data, analisa data,
diagnose kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Manajemen kebidanan adalah
proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan
pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan – penemuan, ketrampilan dalam
rangkaian tahapan logis, sistematis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien,
yang dilakukan dngan tepat, efektif dan efisien.
Sebelum menegakkan diagnose bidan harus mengumpulkan semua informasi yang
akuran dari semua yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat
dilakukan dengan cara yaitu anamnesa, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan
pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang ( Varney,
2003). Langkah ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya,
sehingga kelengkapan sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses
interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan ini
harus yang komprehensif meliputi data subyektif, obyektif dan hasil pemeriksaan sehingga
dapat menggambarkan kondisi/masukan klien yang sebenarnya dan valid.
1) Data dikumpulkan dari :
a) Klien atau pasien keluarga dan sumber lain
b) Tenaga kesehatan
c) Individu dalam lingkungan terdekat
2) Data diperoleh dengan cara
a) Wawancara ( anamnesa )
b) Observasi
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan penunjang ( laboratorium dan catatan terbaru serta catatan
sebelumnya)
Langkah – langkah Manajemen Kebidanan ( 7 Langkah Varney ):

Langkah I
Pengumpulan Data Dasar

Langkah II
Interpretasi Data Dasar
Langkah VII
Evaluasi

Langkah III
Mengidentifikasi Diagnosa atau Maslah Potensial
Langkah VI
Melaksanakan Perencanaan

Langkah IV
Langkah VMengidentifikasi dan Menetapkan kebut yang Memerlulkan Penanganan Segera
Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

1. Langkah I : Pengumpulan Data Dasar

Pada langkah pertama ini dilakukan pengumpulan data dasar untuk mengumpulkan
semua data yang diperlukan guna mengevaluasi keadaan klien secara lengkap. Data
terdiri atas data subyektif dan data obyektif. Data subyektif dapat diperoleh melalui
anamnesa langsung, maupun meninjau catatan dokumentasi asuhan sebelumnya, dan
data obyektif didapatkan dari pemeriksaan langsung kepada pasien.
Sebelum menegakkan diagnose bidan harus mengumpulkan semua informasi yang
akurat dari semua yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat
dilakukan dengan cara yaitu anamnesa, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan
pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang
( varney, 2003 )
Langkah ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya,
sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses
 interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan
ini harus yang komprehensif meliputi data subyektif, obyektif dan hasil pemeriksaan
sehingga dapat menggambarkan kondisi/ masukan klien yang sebenarnya dan valid.

a Data dikumpulkan dari :

1) Klien atau pasien keluarga dan sumber lain
2) Tenaga kesehatan
3) Individu dalam lingkungan terdekat
b Data diperoleh dengan cara :
1) Wawancara ( anamnesa)
2) Observasi
3) Pemeriksaan Fisik
4) Pemeriksaan penunjang ( laboratorium dan catatan terbaru serta catatan
sebelumnya)

2. Langkah II : Interpretasi Data Dasar

Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan
diagnose atau masalah yang spesifik ( sesuai dengan “ nomenklatur standar
diagnosa”.dan atau masalah yang menyertai. Dapat juga dirumuskan kebutuhan klien
berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Masalah
dan diagnosis keduanya digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan
seperti diagnosis, tetapi membutuhkan penanganan yang dituangkan ke dalam sebuah
rencana asuhan terhadap klien. Masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita
yang diidentifikasi oleh bidan. Masalah ini seringmenyertai diagnose. Sebagai contoh
diperoleh diagnose “ kemungkinan wanita hamil “, dan masalah yang berhubungan
dengan diagnose ini adalah bahwa wanita tersebut mungkin tidak menginginkan
kehamilannya.

3. Langkah III : mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial.

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnose potensial lain
berdasarkan rangkaian masalah dan diagnose yang sudah diidentifikasi. Langkah ini
membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukakn pencegahan. Sambil
mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnose / masalah potensial
ini benar-benar terjadi.
Pada langkah ini penting sekali melakukan asuhan yang aman. Contoh : seorang
wanita hamil pertama kali, tetapi letak janinnya tidak normal ( misalnya : bayi letak
sungsang), yang harus diantisipasi adalah terhadap kemungkinan kelahiran bayi
tersebut apabila ingin dilahirkan pervaginam, maka bidan harus dipertimbangkan
 besarnya janin dan ukuran panggul ibu, juga harus dapat mengantisipasi terjadinya
persalinan macet (Aftercoming Head ) pada waktu melahirkan

5. Langkah IV : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan

Penanganan Segera
Pada langkah ini , bidan mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai
kondisi klien. Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin akan memerlukan
kondultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lainnya seperti pekerja
social, ahli gizi atau seorang ahli perawatan klinis bayi baru lahir. Dalam hal ini bidan
harus mampu mengevaluasi kondisi setiap klien untuk menentukan kepada siapa
konsultasi dan kolaborasi yang paling tepat dalam menajemen asuhan kebidanan.

6. Langkah V : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh, tentukan langkah – langkah
sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnose atau
masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, dan pada langkah ini reformasi/ data
dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak
hanya meliputi apa yang sudah diidentifikasi dari kondisiklien stau dari setiap masalah
yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman sntisipasi terhadap wanita tersebut
seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya apakah dibutuhkan penyuluhan,
konseling, dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah – masalah yang berkaitan
dengan social –ekonomi, cultural atau masalah psikologis.
Dengan perkataan lain, asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal
yang berkaitan dengan semua aspek asuhan. Setiap rencana haruslah disetujui oleh
kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien, agar dapat dilaksankan dengan efektif
karena klien merupakan bagian dari pelaksanaan rencana tersebut. Oleh karena itu,
pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil
pembahasan rencana bersama klien, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum
melaksanakannya.

7. Langkah VI : Melaksanakan Perencanaan

Pada langkah ini, rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diurakan pada langkah
kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan oleh
bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau anggota
tim kesehatan yang lain. Jika bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul
tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (misalnya : memastikan agar
langkah-langkah tersebut benar-benarterlaksana). Dalam situasi dimana bidan dalam
 manajemen asuhan bagi klien adalah bertanggungjawab terhadap terlaksananyarencana
asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan mengurangi
waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari asuhan klien.

8. Langkah VII: Evaluasi

Pada langkah ke-tujuh ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah
diberikan, meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah
terpenuhi sesuai dengan sebagaimana telah diidentifikasi dalam masalah dan
diagnosis. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang sesuai dengan
masalah dan diagnosis klien, juga benar dalam pelaksanaannya. Disamping
melakukan evaluasi terhadap hasil asuhan yang telah diberikan, bidan juga dapat
melakukan evaluasi terhadap proses asuhan yang telah diberikan. Dengan harapan,
hasil evaluasi proses sama dengan hasil evaluasi secara keseluruhan.

C. Berdasarkan Kepmenkes No. 938/ Menkes/SK/VIII/2007, pendokumentasian atau catatan

manajemen kebidanan diterapkan dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah
data subyektif, O adalah data obyektif, A adalah analisis dan P adalah penatalaksanaan.
SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari
metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
1. S ( Subyektif )
Data subyektif (S) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut
Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui
anamnesa. Data subyektif ini ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang
pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnose.

2. O (Obyektif )
Data Obyektif (O) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut
Helen Varney pertama ( pengkajian data), terutama data, terutama data yang diperoleh
melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan diagnostic lain. Data ini akan
memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

3. A ( Analisis )
A (analisis) merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interprestasi (kesimpulan)
dari data subyektif dan obyektif. Analisis/assessment merupakan pendokumentasian
manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kedua, ketiga, dan keempat
sehingga mencakup hal-hal berikut ini : diagnose/ masalah kebidanan,
diagnose/masalah potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera
 untuk antisipasi diagnosis/masalah potensial. Kebutuhan tindakan segera harus
diidentifikasi menurut kewenangan bidan meliputi : tindakan mandiri, tindakan
kolaborasi dan tindakan merujuk pasien.

4. P ( Perencanaan )
Perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana
asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Meskipun secara istilah
P adalah planning/ perencanaan saja, namun P dalam metode SOAP ini juga
merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan evaluasi. Dengan kata lain
P dalam SOAP meliputi pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen
Varney langkah kelima, keenam, dan ketujuh. Dalam penatalaksanaan ini juga harus
mencantumkan evaluasi, yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk
menilai efektifitas asuhan/ hasil pelaksanaan tindakan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pendokumentasian asuhan kebidanan di lembar pengkajian assessment awal dan kemudian

dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut dilembar terintegrasi di rekam medis pasien
dengan metode SOAP, asuhan kebidanan dilakukan setiap shif. Untuk implementasi
kebidanan ditulis dalam form catatan implementasi dan evaluasi
Lampiran 1. Format Pengkajian pada Ibu Hamil

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal Masuk : Pukul :

Register :

I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama pasien : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat rumah :

2. Keluhan utama pada waktu masuk/ alasan kunjungan :

3. Data Kebidanan
a Riwayat Menstruasi
Menarche :
Banyakny :
a
Siklus :
Lamanya :
Keluhan :
Jenis :
Warna :
Bau :
HPMT :
b Status Perkawinan
Kawin /tak kawin :
Berapa kali :
Usia kawin pertama :
Lama perkawinan :
 c Riwayat Kehamilan Sekarang
Kehamilan Persalinan Anak Nifas Ket

Suami Anak UK Peny pen jenis temp Peny jk BB H peny peny Lm

Ke ke PB M net
ek

HPHT :
ANC :
TM I :
TM II :
TM III :
Obat/jamu yang :
dikonsumsi
Penyuluahan yang didapat :
d Riwayat KB
4. Data Kesehatan
a Data kesehatan sekarang
b Data kesehatan yang lalu ( penyakit menular/menahun/keturunan
c Riwayat kesehatan keluarga
5. Data Kesehatan Sehari – hari ( sebelum dan selama hamil )
a Nutrisi
b Eliminasi
c Istirahat
d Pola aktifitas
e Personal Hygiene
f Seksual
6. Data Psikososial dan Agama
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Vital sign :
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi : Respirasi :
 BB sekarang :
BB sebelumnya :
Tinggi badan :
LLA :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Rambut :
Palpasi :
Muka :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Gigi dan mulut :
b. Leher :
Kelenjar tyroid :
Vena jugularis :
Kelenjar limfe :
c. Dada :
Inspeksi :
Auskultasi :
Mammae : inspeksi:palpasi :
d. Abdomen :
1) Inspeksi :
2) Palpasi :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold III :
TBJ ( TFU -12) x 155 :
3) Auskultasi :
DJJ :
Punctum maximum :
e. Genital :
f. Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
g. Ukuran panggul luar :
Distansia spinarum :
 Distasia cristarum :
Conjugate externa :
Lingkaran panggul :
3. Pemeriksaan Penunjang
4. Data penunjang lainnya
II. INTERPRETASI DATA
Diagnose :
Data Subyektif :
Data Obyektif :
Masalah :
Kebutuhan :

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

VI. PELAKSANAAN

VII. EVALUASI
Lampiran 2. Format Pengkajian pada Ibu bersalin

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

I. PENGKAJIAN
Tanggal :

Jam :

A. Subyektif
1. Identitas Klien:
Nama pasien : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat rumah :
2. KeluhanUtama :
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan

1) Penyakit menular :
2) Penyakit menurun :
3) Penyakit menahun :

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan

1) Penyakit menular :
2) Penyakit menurun :
3) Penyakit menahun :

c. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang bersifat menurun :

Ibu mengatakan

1) Penyakit menular :
2) Penyakit menurun :
3) Penyakit menahun :
4. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi
1) Siklus :..................................
2) Lama :..................................
3) Jumlah :..................................
4) Bau :..................................
5) Konsistensi :..................................
6) Dismenorhoe :..................................
7) Flour albus :..................................
b) RiwayatKehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan H/M,

Sht/Skt,
umur
FrekuensiA

Nifas
L/P

Penyulit
Hamil ke-

Usia Jenis Penolo anak,

Penyulit

+
Kehamilan Persalinan ng Meneteki,
Tahun

BB
lmnya
No

c) Riwayat Kehamilan sekarang

1) HPHT :
2) TM I
 PP test positif
 Keluhan/ masalah :
 Obat/suplementasi :
 Imunisasi :
 Nasehat/penkes yang didapat :
3) TM II frekuensi ANC
 Gerakan janin pertama kali dirasakan :
 Keluhan/ masalah :
 Obat/suplementasi :
 Imunisasi :
 Nasehat/penkes yang didapat :
4) TM III frekuensi ANC
 Gerakan janin terakhir :
 Keluhan/ masalah :
 Obat/suplementasi :
  Imunisasi :
 Nasehat/penkes yang didapat :
d) Riwayat Persalinan sekarang
1) Alasan datanng
2) Mulai kenceng–kenceng :
3) Pemeriksaan Dalam
4) Ketuban pecah (tanggal, jam), warna, jernih/keruh ..........
5) Tanggal persalinan ........................... jam .........................
6) Tempat bersalin.................................................................
7) Penolong ...........................................................................
...........................................................................................
8) Jenis persalinan..................................................................
9) Penyulit/komplikasi...........................................................
10) Lama persalinan.................................................................
 Kala I
 Kala II
 Kala III
 Kala IV
11) Banyaknya perdarahan
 Kala I
 Kala II
 Kala III
 Kala IV
12) Keadaan plasenta
 Lahir spontan/manual
 Jumlah kotiledon
 Ukuran :
13) Keadaan tali pusat:
14) Perineum :
 Utuh/ruptur
 Ruptur tingkat
 Tindakan episiotomi
15) Keadaan bayi
 Lahir jam
 Jenis kelamin ................................................................
 APGAR score ...............................................................
 BB/PB
  LK, LD
 Cacat bawaan ...............................................................
 Tindakan
e) Riwayat Perkawinan
1) Status perkawinan: menikah/tidak menikah
2) Usia kawin : ........ Yang ke ......; lamanya ................
3) Hubungan dengan suami

f) Riwayat KB
1) Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya:...............
2) Kapan terakhir berhenti; .......... alasan ...................................
3) Efek samping/keluhan.............................................................
4) Komplikasi ..............................................................................
5) Rencana KB setelah bersalin ..................................................
5. Pola kehidupan sehari-hari
a Pemenuhan Nutrisi
1) Selama Hamil:
a) Makan
 Frekuensi makanan pokok :...........x perhari
 Komposisi
 Nasi :........x @...........piring (penuh)
 Lauk :.........x@........potong (sedang); bervariasi(nabati/hewani) jika
tidak bervariasi, jenisnya : ...............................
 Camilan :.......x sehari; jenisnya:..................................
 Pantangan : ............alasan :.................
b) Minuman
 Jumlah total total………..gelasperhari;
 Jenis……………………..
 Susu………………….
 Jenis susu:……………
2) Perubahanselamanifas:……………………………………
b Eliminasi
1) Selama hamil
1) Buang Air Kecil
 Frekuensi perhari :..........x ; warna..............
 Keluhan/ masalah : …….
2) Buang Air Besar
 Frekuensi perhari :.........x warna..............
Konsistensi:

 Keluhan/masalah:
2) Sekarang:……………………………………………………….
c Personal higiene
1) Selama hamil :
 Mandi ................x sehari
 Keramas .............x seminggu
  Gosok gigi ...........x sehari
 Ganti pakaian ............. x sehari; celana dalam.........xsehari
 Kebiasaan memakai alas kaki :
2) Sekarang:........................................................................................

d Hubungan Seksual
1) Selama hamil ini
2) Sekarang
e Istirahat/tidur
1) Selama hamil
 Tidur malam ..........jam
 Tidur siang.............jam
 Keluhan/masalah
2) Sekarang.................................................................................
f Aktivitas fisik dan olah raga
1) Selama hamil
 Aktivitas fisik (beban pekerjaan): ..................................
 Olah raga : jenisnya .......................................................
2) Sekarang ................................................................................
g Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
1) Merokok :...............................................................................
2) Minuman beralkohol : ...........................................................
3) Obat- obatan : ........................................................................
4) Jamu :
6. Data psikososial , kultural, spiritual
a Psikososial ....................................................................................
b Kultural .........................................................................................
c Spiritual ........................................................................................
d Data sosial ekonomi......................................................................
e Lingkungan yang berpengaruh......................................................
f Adaptasi psikologis masa nifas.....................................................
g Data pengetahuan..........................................................................

B. Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a KU :
b Kesadaran :
c Tanda vital : Tekanan darah ........... mmHg
Nadi ......................... x/menit

Pernafasan ................. x/menit

Suhu ..........................°C

d BB : ....................... kg,

2. Status Present
a Kulit kepala :
Rambut :
 Muka :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

b Leher :

c Dada dan axila

Dada :
Ketiak :

Mamae :

d Perut
 Luka bekas operasi:
 Pembesaran hati dan limpa:
 Nyeri tekan:
 Nyeri daerah ginjal:
 Genetalia
e Ekstremitas
1. Atas
2. Bawah

3. Status Obstetrikus
a Muka:
b Payudara :
c Perut
d Genetalia
4. Pemeriksaan penunjang
a Hb
b Glukosa urine
c Protein urin

II. INTERPRETASI DATA

a Diagnosa Kebidanan:
Data dasar:

DS :

DO :

b Masalah:
III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI

V. PERENCANAAN

VI. IMPLEMETASI

VII. EVALUASI
DATA PERKEMBANGAN

S :

O ;

A :

P :
Lampiran 3. Format Pengkajian pada Ibu Nifas

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal Masuk : Pukul :

Register :

I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama : Nama suami :
pasien
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat :
rumah
2. Alasan datang :
3. Keluhan utama :
4. Riwayat menstruasi
Menarche :
Banyaknya :
Siklus :
Lamanya :
Keluhan :
5. Riwayat pernikahan
Usia menikah pertama :
kali
Status pernikahan :
Pernikahan ke :
Lama pernikahan :
 6. Riwayat kesehatan yang lalu
7. Riwayat kesehatan sekarang
8. Riwayat kesehatan keluarga
9. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Kehamila :
n
Persalinan :
Nifas :

10. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

Kehamila :
n
Persalinan :
Nifas :

11. Riwayat KB dan Rencana KB

12. Pola kebiasaan sehari - hari
Pola nutrisi :
Pola eliminasi :
Personal :
hygiene
Pola aktifitas :
Pola
istirahat/tidur

13. Keadaan psikologi dan budaya

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Inspeksi :
b. Kesadaran :
c. Tanda vital :
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
RR :
d. Berat badan :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi :
Wajah :
Mata :
Leher :
Dada :
 Perut :
Ekstremitas :
Genetalia :
b. Palpasi :
Leher :
Payudara :
Perut :
Ekstremitas :
c. Auskultasi :
Paru :
d. Perkusi :
Ekstremitas :

3. Data Penunjang
Data bayi :
Lahit tanggal : jam :
Keadaan umum :
Kesadaran :
Nadi :
RR :
BBL :
Jenis kelamin :
Nutrisi

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

a Diagnose kebidanan
Ny …..usia…..P……Ab…..post partum hari ke….. dengan……
b Data subyektif
c Data obyektif
d Masalah
e Kebutuhan
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
a Diagnose potensial
b Masalah potensial

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

V. INTERVENSI
Tanggal/ pukul :
Tujuan :
Kriteria hasil :
Intervensi
1) ………………………………………………………………………………………
 2) ……………………………………………………………………………………….
3) dst
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal/pukul :
Implementasi
1) ………………………………………………………………………………………
….
2) ………………………………………………………………………………………
….
3) Dst

VII. EVALUASI
Tanggal /pukul :
S:
O:
A:
P:

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / pukul :
Data Subyektif
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Data obyektif
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Analisa
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Penatalaksanaan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Lampiran 3. Format Pengkajian pada gangguan reproduksi

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN GANGGUAN

REPRODUKSI

I. PENGKAJIAN

A. Data Subyektif
1. Identitas

Nama pasien : Nama suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat rumah :
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Perkawinan

Usia menikah pertama kali :

Status pernikahan :
Pernikahan ke :
Lama pernikahan :

4. Riwayat Obstetri
Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
5. Riwayat Haid :

Menarche :
Banyaknya :
Siklus :
Lamanya :
 Keluhan :
6. Riwayat Ginekologi
a Perdarahan diwaktu haid
b Riwayat keputihan
c Riwayat perdarahan setelah berhubungan badan
d Riwayat nyeri setelah berhubungan badan
e Riwayat adanya tumor/massa pada payudara dan alat kelamin
7. Riwayat Keluarga Berencana
a Jenis
b Lama
c Masalah
8. Riwayat Kesehatan
a Ibu
b Keluarga
9. Pola Kebutuhan sehari-hari
a Nutrisi
 Jenis
 Banyaknya
 Porsi
 Pantangan
b Elimisani
1) BAB
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
2) BAK
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
c Personal Hygiene
 Frekuensi mandi
 Frekuensi gosok gigi
 Frekuensi ganti pakaian
d Aktifitas
e Tidur dan Istirahat
 Siang hari
 Malam hari
 10. Data Psikososial dan spiritual
 Tanggap[an ibu terhadap dirinya
 Ketaatan ibu beribadah
 Pengetahuan ibu tentang penyakit yang diserita
 Hubungan social ibu dan keluarga
 Penentu pengambil keputusan dalam keluarga

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum
b) Kesadaran
c) BB
d) TB
e) Tanda –Tanda Vital
 Tekanan darah
 Nadi
 RR
 Suhu
2. Pemeriksaan Khusus
 Kepala
 Muka
 Mata
 Telinga
 Hidung
 Mulut
 Leher
 Dada dan mammae
 Perut
 Genetalia
3. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
 USG
 Rontgen

II. INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa
2. Masalah
III.DIAGNOSA POTENSIAL dan ANTISIPASI

1. Potensial
2. Antisipasi

IV. TINDAKAN SEGERA

V. INTERVENSI

Tanggal/ pukul :
Tujuan :
Kriteria hasil :
Intervensi
1) ………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………….
3) dst
VI. IMPLEMENTASI

Tanggal/pukul :
Implementasi
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) Dst
VII. EVALUASI

Tanggal /pukul :
S:
O:
A:
P:

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / pukul :
Data Subyektif
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Data obyektif
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
 Analisa
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Penatalaksanaan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….

Lampiran 5. Daftar Diagnosa Nomenklatur Kebidanan

1. Persalinan Normal 35. Invertio Uteri

2. Partus Normal 36. Bayi Besar
3. Syok 37. Malaria Berat Dengan Komplikasi
4. Djj tidak normal 38. Malaria Ringan Dengan Komplikasi
5. Abortus 39. Mekonium
6. Solusio Plasentae 40. Meningitis
7. Akut Pyelonephritis 41. Metritis
8. Amnionitis 42. Migraine
9. Anemia Berat 43. Kehamilan Mola
10. Apendiksitis 44. Kehamilan Ganda
11. Atonia uteri 45. Partus Macet
12. Infeksi Mammae 46. Posisi Occiput posterior
13. Pembengkakan mammae 47. Posisi Occiput Melintang
14. Prentasi Bokong 48. Kista Ovarium
15. Asma Bronchiale 49. Abses Pelvik
16. Presentase Dagu 50. Peritonitis
17. Disproporsi Sevalo Pelvik 51 Plecenta Previa
18. Hipertensi Kronik 52. Pneumonia
19. Koagilopati 53. Pre –Eklamsia Ringan/Berat
20. Presentasi Ganda 54. Hipertensi karena Kehamilan
21. Cystitis 55 Ketuban Pecah Dini
22. Eklamsia 56. Partus Prematurus
23. Kehamilan Ektopik 57. Prolapsus Tali Pusat
24. Enshephalitis 58. Partus Fase Laten Lama
25. Epilepsi 59. Partus kala II lama
26. Hidramnion 60. Sisa Plasenta
27. Presentasi Muka 61. Retensio Plasenta
28. Persalinan Semu 62. Rupture Uteri
29. Kematian Janin 63. Bekas Luka Uetri
30. Hemoragik Antepartum 64. Presentase Bahu
31. Hemoragik Postpartum 65. Distosia Bahu
32. Gagal Jantung 66. Robekan servik dan vagina
33. Inertia Uteri 67. Tetanus
34. Infeksi Luka 68. Letak Lintang