RUMAH SAKIT

GRAHA SEHAT
Jl. Panglima Sudirman No. 2
Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
KRAKSAAN – PROBOLINGGO

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
158/RSGS/Kep/IV/2022

TENTANG

PENGANGKATAN TIM PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

RUMAH SAKIT (PKBRS)
RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT,

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka melaksanakan program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta
pemantauan dan evaluasinya perlu menyiapkan sumberdaya
untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga berencana dan
kesehatan reproduksi;
2. Bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, maka perlu
diterbitkan surat keputusan tentang pembentukan Tim Pelayanan
Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS).
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang- Undang No. 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 590/Menkes/SK/VII/2009
tentang Pedoman Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah
Sakit;
6. Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat Nomor
047/Per/Dirut/GSLK/XII/2021 Tentang Peraturan Internal
Rumah Sakit Graha Sehat;
7. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Kraksaan
 Nomor 003/Per/Dirut/GSLK/III/2022 Tentang Penetapan
Struktur Organisasi Rumah Sakit Graha Sehat;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
TENTANG PENGANGKATAN TIM PELAYANAN KELUARGA
BERENCANA (PKBRS) RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
KEDUA : Menetapkan Pengelola Tim PKBRS Rumah Sakit Graha Sehat
dengan Susunan sebagaimana terlampir dalam lampiran I surat
keputusan ini.
KETIGA : Tim PKBRS melaksanakan uraian tugas dan tanggung jawab
sebagaimana dalam lampiran II surat keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan Ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan
ini akan di adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kraksaan
Pada tanggal : 28 April 2022
Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat,

dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013
 Lampiran I
Surat Keputusan Direktur RS Graha Sehat
Nomor : 158/RSGS/Kep/IV/2022
Tanggal : 28 April 2022

TIM PKBRS
RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

Jabatan Nama

Ketua : dr. VIKKY SATRIYO WIBOWO

Koordinator PKBRS : DEGNA AYU SEPTIANAWATI., Amd. Keb

Anggota :
1. Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi : dr. YESSI RAHMAWATI, Sp.OG(K)., M.H., Fisqua

dr. DONNY RAHADIANTO, Sp. OG.

dr. SUGENG PURNOMO, Sp. OG.
2. Bidan 1. NUR UMAMAH, Amd. Keb
2. MEGA INDRAWATI, Amd. Keb
3. DWI WULANDARI, Amd.Keb
4. KHUSNUL KHATIMAH., Amd. Keb
5. DEWI ISMAYA AGUSTINA., Amd. Keb

Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat,

dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013
 Lampiran II
Surat Keputusan Direktur RS Graha Sehat
Nomor : 158/RSGS/Kep/IV/2022
Tanggal : 28 April 2022

URAIAN JABATAN
TIM PKBRS
A. KETUA TIM PONEK
1. Bertanggung jawab atas perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit.
2. Menyusun pedoman/panduan dan standar prosedur operasional serta program
pelaksanaan pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit.
3. Melakukan koordinasi dengan para professional pelaksanaan pelayanan Keluarga
Berencana di Rumah Sakit.
4. Melakukan evaluasi dan analisis terhadap pencapaian target pelaksanaan pelayanan
Keluarga Berencana di Rumah Sakit.
5. Melakukan Evaluasi terhadap hasil analisis Koordinator Pelayanan Keluarga
Berencana Rumah Sakit (PKBRS).

B. KOORDINATOR PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT

1. Melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten dan Kantor KB &
Pemberdayaan Perempuan dan bagian / Instalasi lain yang terkait dalam pelayanan
KB di Rumah Sakit.
2. Membuat perencanaan kebutuhan, tanggung jawab dalam penerimaan dan
pendistribusian serta menjaga mutu, keamanan dan ketersediaan Alat dan Obaty
Kontrasepsi (Alokon).
3. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan pelayanan KB di RS, termasuk pencatatan
& pelaporan Alokon.
4. Mengembangkan kebijakan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan
KB
5. Meningkatkan kesiapan Rumah Sakit dalam melaksanakan PKBRS termasuk
pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran
6. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit sebagai model dan pembinaan teknis dalam
melaksanakan PKBRS
7. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit sebagai pusat rujukan pelayanan KB bagi
sarana pelayanan kesehatan lainnya
8. Melaksanakan sistem pemantauan dan evaluasi PKBRS
9. Melaksanakan Pelaporan dan Analisis meliputi :
 a. Ketersediaan semua jenis alat dan obat kontrasepsi sesuai dengan kapasitas
rumah sakit dan kebutuhan pelayanan KB
b. Ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB
c. Ketersediaan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan KB
d. Aangka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik Metode
Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) dan Non MKJP
e. Angka capaian pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran
f. Kejadian tidak dilakukannya KB Pasca Persalinan pada ibu baru bersalin dan
KB Pasca Keguguran pada Ibu pasca keguguran.

C. ANGGOTA
1. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan KB secara terpadu dan
paripurna.
2. Membuat laporan penyelenggaraan pelayanan KB di Rumah Sakit.
3. Melakukan konseling, tindakan medis di poliklinik KB dan tindakan operatif.
4. Memberikan pelayanan kontrasepsi sesuai dengan Prosedur (SPO) serta
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai standart profesi.
5. Melakukan promosi pada pasien dan pengantar/ keluarga pasien.
6. Melakukan pelayanan KB Pasca Persalinan pada ibu baru bersalin dan KB Pasca
Keguguran pada Ibu pasca keguguran.
7. Melakukan pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang (MKJP) dan Non MKJP.

Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat,

dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013