i

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTERR.KOESMA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 800 Telp(0356)321010,325696,323266
TUBA N- 6231 5

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN
NOMOR 1884/ 34 /KPTS/414.102.01/2022

TENTANG
PEMBINAAN JEJARING FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN MATERNAL
PERINATAL
TAHUN 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

Menimbang : a. bahwa Dalam Upaya Meningkatkan Mutu Pelayanan

Kesehatan, khususnya dalam rangka peningkatan
kesehatan ibu dan anak di Rumah Sakit Umum Daerah
dr.
R. Koesma Kabupaten Tuban serta untuk mendukung
pencapaian Provinsi Jawa Timur dalam upaya penurunan
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
di Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban maka perlu dilakukan kerjasama dengan jejaring
fasilitas kesehatan rujukan Rumah Sakit Umum Daerah dr.
R. Koesma Kabupaten Tuban ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu melakukan pembinaan
kepada jejaring fasilitas kesehatan rujukan Maternal
Perinatal RSUD Dr. Koesma Kabupaten Tuban dengan
keputusan Direktur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
 ii

dalam huruf a dan b perlu menetapkan dengan surat

keputusan pembinaan kepada jejaring fasilitas kesehatan
rujukan Maternal Perinatal Rumah sakit Umum Daerah
dr.R.Koesma Kabupaten Tuban dalam Peraturan Direktur:
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang
Pemerintah Daerah sebagaimana telah kedua
kali dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun
2008 ;
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 44Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional ;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/
Menkes/ SK/ II /2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 603 /
Menkes / SK / VII / 2008 tentang
Pemberlakuan
Pedoman Pelaksanaan Program Rumah Sakit Sayang
Ibu dan Bayi;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1051/Menkes /
SK/X/ 2008 tentang Buku Pedoman Penyelenggara
Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) 24
jam di Rumah Sakit;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 04 Tahun
2008 tentang Organisasi Lembaga Tehnis Daerah
Kabupaten Tuban sebagaimana telah diubah
Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 13 Tahun
2012;
 iii

10. Peraturan Bupati Nomor 63 tahun 2013 tentang

Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten Tuban;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menentukan dan mengidentifikasi Jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan Maternal Perinatal Rumah Sakit
Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten Tuban
KEDUA : Jejaring tersebut pada diktum satu tercantum dalam
lampiran surat keputusan pembinaan kepada jejaring
fasilitas kesehatan rujukan Maternal Perinatal Rumah
Sakit Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten Tuban.
KETIGA : Segala pembiayaan yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan Keputusan ini dibabankan pada anggaran
Badan Layanan Umum RSUD dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tuban
Pada tanggal 19 April 2022

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

dr. H. MOH. MASYHUDI

 iv

LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH dr. R. KOESMA
KABUPATEN TUBAN
NOMOR 188.4/ 34 /KPTS/414.102.01/2022
TENTANG
PEMBINAAN JEJARING FASILITAS KESEHATAN
RUJUKAN MATERNAL PERINATAL

JARINGAN DAN JEJARING PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN MATERNAL

PERINATAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. KOESMA
KABUPATEN TUBAN
NO JEJARING ALAMAT
1 Puskesmas Bancar Jl. Raya Bancar No. 130 Kec.
Bancar
2 Puskesmas Bangilan Jl. Raya Bangilan 180, Kec.
Bangilan
3 Puskesmas Bulu Jl. Raya Bulu-Jatirogo, Kec.
Bancar
4 Puskesmas Compreng Jl. Raya Compreng No. 43, Kec.
Widang
5 Puskesmas Gaji Jl. Raya No. 1 Ds. Gaji Kec.Kerek
6 Puskesmas Grabagan Jl. Raya Grabagan-Rengel Kec.
Grabagan
7 Puskesmas Jatirogo Jl. Raya Timur RT 001/RW 002
Dsn. Pakel Ds. Sidomulyo Kec.
Jatirogo
8 Puskesmas Jenu Jl. Raya Jenu No. 90 Kec. Jenu
 v

9 Puskesmas Jetak Jl. KH. Chusnan Ali No. 163, Kec.

Montong
10 Puskesmas Kebonharjo Jl. Raya Lasem No.4 Kebonharjo,
Kec. Jatirogo
11 Puskesmas Kebonsari Jl. Brawijaya Gg. Pusk. No. 3, Kec.
Tuban
12 Puskesmas Kenduruan Jl. Raya Blora No. 08 , Desa
Sidomukti Kec.
Kenduruan
13 Puskesmas Kerek Jl. Raya Kerek - Montong
14 Puskesmas Klotok Jl. Raya Klotok 542, Kec.
Plumpang
15 Puskesmas Merakurak JL. Pemuda No. 42 Ds. Mandirejo,
Kec. Merakurak
16 Puskesmas Montong Jl. Raya Montong 351, Kec.
Montong
17 Puskesmas Palang Jl. Raya Gresik No. 109, Ds.
Gesikharjo Kec. Palang
18 Puskesmas Parengan Jl. Cokrokusumo 472, Kec.
Parengan
19 Puskesmas Plumpang Jl. Raya Plumpang, Kec.
Plumpang
20 Puskesmas Ponco Jl. Raya Bojonegoro-Jatirogo Ds
Selogabus Kec. Parengan
21 Puskesmas Prambon Jl. Raya Prambontergayang No.
Tergayang 637 Kec. Soko
22 Puskesmas Prambonwetan Jl. Veteran Desa Banjararum, Kec.
Rengel
23 Puskesmas Rengel Jl. Raya Timur 447 Ds Sumberejo
RT 03 RW 03, Kec. Rengel
24 Puskesmas Semanding Jl. Hayam Wuruk, Kec.
Semanding
25 Puskesmas Senori Jl. Kyai Djonet 61, Kec. Senori
26 Puskesmas Singgahan Jl. Panglima Sudirman No. 9, Kec.
 vi

Singgahan
27 Puskesmas soko Jl. Raya Sokosari No 455 Kec.
Soko
28 Puskesmas Sumurgung Jl. Putri Pandan Siwil, Ds.
Sumurgung, Kec. Palang
29 Puskesmas Tambakboyo Jl. Raya Tambakboyo No. 258 Kec.
Tambakboyo
30 Puskesmas Temandang Jl. Raya Merakurak Dusun
Semampir Ds. Sambungrejo Kec.
Merakurak
31 Puskesmas Tuban Jl. Dr. Wahidin S.H., Kec. Tuban
32 Puskesmas Widang Jl. Raya Widang No. 10, Kec.
Widang
33 Puskesmas Wire Jl. Pahlawan Kel. Gedongombo
Kec. Semanding