PANDUAN

PELAYANAN
PASIEN
TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI HIJAU

JL. RAYA NAROGONG KM.21
CILEUNGSI KABUPATEN, BOGOR, 16820
TELP : (021) – 82492222 ( Hunting )
 KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI HIJAU
NOMOR : /SK/KARS/RSMCH/VII/2021

TENTANG

PANDUAN PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI HIJAU KABUPATEN BOGOR

KEPALA RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI HIJAU

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan pasien safety Rumah Sakit
Mary Cileungsi Hijau kepada masyarakat, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan pasien yang bermutu dan memadai baik dari segi kualitas maupun
kuantitas.
b. Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit Mary Cileungsi Hijau dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya peraturan Kepala Rumah Sakit tentang Panduan Pelayanan
Pasien Terintegrasi Rumah Sakit Mary Cileungsi Hijau sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Pelayanan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Mary Cileungsi
Hijau.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu ditetapkan dengan peraturan Kepala Rumah Sakit Mary Cileungsi Hijau
tentang penetapan Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Mary
Cileungsi Hijau
Mengingat :

1. Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4431 )
2 Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5063 ).
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Keputusan Direktur PT.Rumah sakit Mary Cileungsi Hijau nomor 074/SK/DIRUT/PT
RSMCH/2019 tentang Pengangkatan Kepala Rumah Sakit Mary Cileungsi Hijau
6. Keputusan Direktur PT. Rumah Sakit mary Cileungsi Hijau nomor 012/SK/DIRUT/PT
RSMCH/2021 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola ( SOTK ) Rumah Sakit Mary
Cileungsi Hijau.
7. Peraturan Kepala Rumah Sakit Mary Cileungsi Hijau nomor
092/PER/KARS/RSMCH/2020 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI HIJAU TENTANG PANDUAN
PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI
KEDUA : Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Mary Cileungsi Hijau
sebagaimana dimaksud diktum kesatu terlampir dalam keputusan ini.
KETIGA Panduan ini menjadi acuan bagi Rumah Sakit Mary Cileungsi Hijau untuk melaksanakan
pelayanan Rumah Sakit Mary Cileungsi Hijau.
KEEMPAT : Peraturan tentang Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal :
Kepala Rumah sakit

Dr . Cholid Yamani , MARS

NIK : 19040101
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan
kepada kami semua, sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan buku “ PANDUAN
PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI”

Dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan dapat menjadi acuan dan dasar bagi “
Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi” Rumah Sakit Mary Cileungsi Hijau untuk
memberikan pelayanan dan asuhan pasien di Rumah Sakit Mary Cileungsi Hijau.

Buku panduan ini tentunya belumlah menjadi sebuah acuan dan dasar yang sempurna dan
untuk itu kami akan melakukan sebuah evaluasi dan perbaikan - perbaikan bilamana dalam
pelaksanaan panduan ini ditemukan hal-hal yang kurang atau tidak sesuai lagi dengan kondisi
di Rumah Sakit Mary Cileungsi.Hijau.

Kami mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi - tingginya kepada tim
penyusun, yang dengan segala upaya dan kerjasama telah berhasil menyusun panduan ini
untuk diberlakukan di Rumah Sakit Mary Cileungsi.Hijau.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberi rahmat dan taufik serta hidayahnya bagi
kita semua.
Bogor, 18 Juli 2022
Kepala Rumah Sakit

Dr. Cholid Yamani , MARS

NIK : 19040101
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………………

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI HIJAU NOMOR

/PER/KARS/RSMCH/2021 TENTANG PANDUAN PELAYANAN PASIEN

TERINTEGRASI……….…………

KATA PENGANTAR………………………………………………………………………….……..i

DAFTAR ISI………..…………………………………………………………………………….….ii

BAB I DEFINISI………………………………………………………………………………….....1

BAB II RUANG LINGKUP.………………………………………………………………………..2

BAB III TATA LAKSANA…………………………………………………………………………..4

BAB IV DOKUMENTASI………………………………………………………………………….13
 BAB I
DEFINISI

A. Definisi Asuhan Terintegrasi

Asuhan pasien terintegrasi adalah suatu proses
asuhan atau pelayanan pasien yang bersifat dinamis
dan berkesinambungan yang melibatkan banyak
praktisi pelayanan kesehatan dan berbagai unit kerja
atau pelayanan.
Asuhan terintegrasi adalah suatu kegiatan tim
yang terdiri dari dokter spesialis selaku Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dokter umum,
perawat atau bidan, nutrisionis, farmasi, fisioterapis,
radiografer dan analis laboratorium dalam
menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam
satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara
kolaborasi dari masing-masing profesi. Pelayanan
terintegrasi berorientasi pada kepentingan pasien dan
tidak didominasi oleh satu profesi tertentu.

B. Manfaat Asuhan Terintegrasi

Manfaat asuhan terintegrasi adalah sebagai berikut:
a. Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan
klinis dan lingkungan tertentu.
b. Bekerja sama dengan tim multidisiplin.
c. Mengurangi jumlah intervensi yang
tidak perlu atau berbahaya.
d. Memberikan pilihan pengobatan dan
perawatan terbaik dengan keuntungan
maksimal.
e. Menghindari terjadinya medication error secara dini dan
missed comunication.
f. Memberikan pilihan pengobatan dengan risiko terkecil.
g. Memberikan tatalaksana asuhan
dengan biaya yang memadai.
C. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) harus dicatat dalam berkas
rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan
perjalanan asuhan yang dialami pasien RS, mulai dari
assesmen awal sampai pada resume pulang.
Beberapa bentuk pelaksanaan asuhan
terintegrasi adalah pendokumentasian yang dilakukan
oleh dokter spesialis selaku Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP), dokter umum, perawat atau
bidan, nutrisionis, farmasi, fisioterapis, radiografer
dan analis laboratorium. Pencatatan dilakukan
dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem
Oriented Medical Record (POMR) yaitu pada bagian
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
yang ditulis berdasarkan data subjective (S), objective
(O), Assessment atau analisis data (A) dan planning
atau perencanaan (P).
S-O-A-P dilaksanakan pada saat tenaga
kesehatan menulis penilaian ulang terhadap pasien
rawat inap atau saat visite pasien. S-O-A-P ditulis di
catatan terintegrasi pada status rekam medis pasien
rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-
A-P ditulis di dalam status rawat jalan pasien.
a. Subjective (S)
Subjective adalah keluhan pasien saat ini
yang didapatkan dari anamnesis (autoanamnesis
atau alloanamnesis). Lakukan anamnesis untuk
mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat
penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga,
kemudian tuliskan pada kolom S.
b. Objective (O)
Objective adalah hasil pemeriksaan fisik
termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, skala
nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien
 pada saat ini. Lakukan pemeriksaan fisik dan
kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
c. Assessment (A)
Penilaian keadaan adalah berisi diagnosis
kerja, diagnosis banding atau problem pasien,
yang didapatkan dari menggabungkan penilaian
subjektif dan objektif. Buat kesimpulan dalam
bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis
 banding atau suatu penilaian keadaan pasien, kemudian tuliskan pada
kolom A.
d. Planning (P)
Rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakkan
diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk
menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-
obatan yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring
atau observasi yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tekanan
darah, denyut nadi, suhu, pernafasan, keseimbangan cairan dan
pengukuran skala nyeri) serta rencana pendidikan (misalnya apa yang
harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi
tubuh yang dianjurkan). Tuliskan rencana diagnosis, rencana terapi
atau tindakan, rencana monitoring dan rencana edukasi pada kolom P.

D. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf Rumah Sakit yang
berhak memberikan rencana asuhan pasien terkait perkembangan kondisi
pasien setiap waktu. PPA terdiri dari dokter spesialis selaku Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dokter umum, perawat atau bidan,
nutrisionis, farmasi, fisioterapis, radiografer dan analis laboratorium yang
bekerja sama sebagai tim.
1. Tim Interdisiplin
a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien.
b) Kompetensi yang memadai.
c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya.
d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi.
2. Interprofesionalitas
a) Kolaborasi interprofesional.
b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional.
c) Termasuk bermitra dengan pasien.
E. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Dalam asuhan pasien terintegrasi, Dokter Penanggung
drfdsJawab Pasien (DPJP) sebagai ketua tim PPA ( clinical team leader).

Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten sebagai

orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien, dan staf yang
kompeten inilah yang disebut Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP),
yang bertanggung jawab menyiapkan dokumentasi rencana pelayanan
pasien. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifikasi oleh
DPJP dengan mencatat kemajuannya.
DPJP mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap,
dalam rangka meningkatkan kontinuitas pelayanan, pengintegrasian
asuhan dari para PPA, serta menjamin kualitas pelayanan dan hasil
yang diharapkan. Ada kebijakan rumah sakit yang mengatur proses
transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain, pada masa libur,
hari besar dan lain-lain. Dalam kebijakan ditetapkan dokter konsulen,
dokter on call, atau dokter pengganti yang bertanggung jawab.

1. Pola Operasional DPJP

a. Setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyuasin harus memiliki DPJP.
 b. Apabila pasien berobat di unit rawat jalan maka DPJP nya
adalah dokter poliklinik terkait.
c. Apabila pasien berobat di UGD dan tidak dirawat inap, maka
DPJP nya adalah dokter jaga UGD.
d. Apabila pasien di rawat inap maka DPJP nya adalah dokter
spesialis disiplin yang sesuai.
e. Apabila pasien di rawat bersama oleh lebih dari 1 orang dokter
spesialis, maka harus ditunjuk seorang sebagai DPJP utama
dan yang lain sebagai DPJP tambahan.

2. Penentuan DPJP
a. Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pertama pasien
masuk rumah sakit (baik rawat jalan, UGD maupun rawat inap)
dengan mempergunakan cap stempel pada berkas rekam
medis pasien.
b. Cap stempel “ DPJP dr ...... “ untuk pasien yang dirawat oleh
seorang dokter.
c. Cap stempel “ DPJP UTAMA dr ......” untuk pasien yang
dirawat bersama beberapa dokter.

3. Klarifikasi DPJP di Ruang Rawat

a. Apabila dari UGD maupun rawat jalan DPJP belum ditentukan,
maka petugas ruangan wajib segera melakukan klarifikasi
tentang siapa DPJP pasien tersebut.
b. Apabila pasien dirawat bersama petugas ruangan juga wajib
melakukan klarifikasi siapa DPJP Utama dan siapa DPJP
tambahannya.

4. Penentuan DPJP bagi Pasien Baru di Ruangan

Pengaturan penetapan DPJP dapat berdasarkan:
a. Jadwal konsulen jaga di UGD atau Ruangan; konsulen jaga hari
itu menjadi DPJP dari semua pasien masuk pada hari tersebut,
kecuali kasus dengan surat rujukan.
 b. Surat rujukan langsung kepada konsulen; dokter spesialis
yang dituju otomatis menjadi DPJP pasien tersebut, kecuali
dokter yang dituju berhalangan, maka beralih ke konsulen
jaga hari itu.
c. Atas permintaan keluarga; pasien dan keluarga berhak
meminta salah seorang dokter spesialis untuk menjadi DPJP
nya sepanjang sesuai dengan disiplinnya. Apabila penyakit
yang diderita pasien tidak sesuai dengan disiplin dokter
dimaksud, maka diberikan penjelasan kepada pasien atau
keluarga, dan bila pasien atau keluarga tetap pada pendiriannya
maka dokter spesialis yang dituju yang akan mengkonsulkan
kepada disiplin yang sesuai.
d. Hasil rapat komite medis pada kasus tertentu; pada kasus yang
sangat kompleks atau sangat spesifik maka penentuan
DPJP berdasarkan rapat komite medis .

5. Rawat Bersama
a. Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai
bidang/disiplin dan kompetensinya saja. Bila ditemukan penyakit
yang memerlukan penanganan multidisiplin, maka perlu
dilakukan rawat bersama.
b. DPJP awal akan melakukan konsultasi kepada dokter pada
disiplin lain sesuai kebutuhan.
c. Segera ditentukan siapa yang menjadi DPJP utama dengan
beberapa cara antara lain:
• Penyakit yang terberat, atau
• Penyakit yang memerlukan tindakan segera, atau
• Dokter yang pertama mengelola pasien.
Dalam hal rawat bersama harus ada pertemuan bersama
antara DPJP yang mengelola pasien dan keputusan rapat dicatat
dalam berkas rekam medis.
6. Perubahan DPJP Utama
Untuk mencapai efektifitas dan efisiensi pelayanan, DPJP
utama dapat saja beralih dengan pertimbangan seperti di atas, atau
atas keinginan pasien/keluarga atau keputusan komite medis.
Perubahan DPJP Utama ini harus dicatat dalam berkas rekam
medis dan ditentukan sejak kapan berlakunya.

7. DPJP Utama di OK
DPJP utama di OK adalah dokter operator yang melakukan
operasi dan bertanggung jawab atas seluruh kegiatan pembedahan,
sedangkan dokter anestesi sebagai DPJP tambahan. Dalam
melaksanakan tugas mengikuti SOP masing-masing, akan tetapi
semua harus mengikuti prosedur Save Surgery check list (sign in,
time out dan sign out) serta dicatat dalam berkas rekam medis.

8. Pengalihan DPJP di UGD

Pada pelayanan di UGD, dalam memenuhi respons time yang
adekuat dan demi keselamatan pasien, maka apabila konsulen
jaga tidak dapat dihubungi dapat dilakukan pengalihan DPJP
kepada konsulen lain yang dapat segera dihubungi.

9. Koordinasi dan Transfer Informasi antar DPJP

a. Koordinasi antar DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien
harus dilaksanakan secara komprehensif, terpadu dan efektif
serta selalu berpedoman pada SPM dan Standar
Keselamatan Pasien.
b. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP harus
dilaksanakan secara tertulis.
c. Apabila secara tertulis dirasa belum optimal maka harus
dilakukan koordinasi langsung, dengan komunikasi pribadi atau
pertemuan/rapat formal.
 d. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dalam
Departemen/ kelompok SMF yang sama dapat ditulis dalam
berkas rekam medis, tetapi antar departemen/kelompok SMF
harus menggunakan formulir khusus /lembar Konsultasi.
e. Konsultasi bisa biasa, atau segera/cito.
f. Dalam keadaan tertentu seperti konsul di atas meja operasi,
lembar konsul bisa menyusul, sebelumnya melalui telepon
g. Konsultasi dari dokter jaga UGD kepada konsulen jaga bisa
lisan melalui telepon yang kemudian ditulis dalam berkas
rekam medis oleh dokter jaga.
h. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dengan bagian
profesi kesehatan lain (Instalasi gizi, Rehabilitasi Medis,
Radiologi, Instalasi Farmasi, Laboratorium) dilakukan secara
lisan dan tertulis.
i. Koordinasi dan transfer informasi DPJP dengan bagian profesi
kesehatan lain dapat diwakilkan oleh dokter jaga yang sedang
bertugas.

F. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) atau Case Manager

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) atau Case Manager adalah
profesional di rumah sakit yang melaksanakan manajemen pelayanan
pasien (dokter jaga ruangan yang sedang bertugas atau perawat senior
yang ditunjuk).
Manajemen pelayanan pasien adalah suatu proses kolaboratif dari
asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi asuhan, evaluasi dan
advokasi agar penetapan suatu pilihan dan pelayanan terkait dengan
pemenuhan seluruh kebutuhan kesehatan pasien dan keluarganya
memberi hasil (outcome) yang bermutu dengan biaya efektif melalui
komunikasi dan pemanfaatan sumber daya yang tersedia.
Manajer Pelayanan Pasien (case manager) adalah profesional dalam
RS yang bekerja secara kolaboratif dengan PPA, memastikan bahwa
pasien dirawat serta ditransisikan ke tingkat asuhan yang tepat, dalam
perencanaan asuhan yang
efektif dan menerima pengobatan yang ditentukan, serta didukung
pelayanan dan perencanaan yang dibutuhkan selama maupun sesudah
perawatan RS.
Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien
tinggal di rumah sakit, staf yang bertanggung jawab secara umum
terhadap koordinasi dan kesinambungan pelayanan pasien atau pada fase
pelayanan tertentu teridentifikasi dengan jelas. Staf yang dimaksud
adalah Manajer Pelayanan Pasien (case manager) yang dapat seorang
dokter atau tenaga keperawatan yang kompeten. Nama staf (manajer
pelayanan pasien) ini tercantum didalam rekam medis pasien atau dengan
cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah sakit., serta sangat
diperlukan apalagi bagi pasien- pasien tertentu yang kompleks dan pasien
lain yang ditentukan rumah sakit. Manajer Pelayanan Pasien perlu
bekerjasama dan berkomunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan
yang lain. Fungsi Manajer Pelayanan Pasien diuraikan secara rinci dalam
Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

1. Cakupan Bidang Tugas

Cakupan bidang tugas MPP adalah pelayanan dalam lingkup
kesehatan yang terintegrasi dengan asuhan pasien tetapi
berfokus pada pelayanan keuangan, pelayanan kesehatan lain dan
dokter keluarga.
2. Praktik Manajemen Pelayanan Pasien
Praktik manajemen pelayanan pasien terdiri dari pengkajian
(asesmen) dan identifikasi masalah, perencanaan (plan),
implementasi, monitoring, evaluasi dan dokumentasi.

3. Kriteria Pasien yang Membutuhkan Manajemen Pelayanan Pasien

Berikut ini adalah kriteria pasien yang membutuhkan
manajemen pelayanan pasien:
a. Pasien dengan diagnosis kompleks dan atau penanganan yang
kompleks seperti pasien dengan kategori “risiko tinggi”.
b. Pasien dengan biaya tinggi terkait pelayanan kesehatan yang
diterima.
c. Pasien dengan masalah sosial budaya.
d. Pasien dengan masalah keuangan / finansial.

4. Pelaksanaan Manajemen Pelayanan Pasien

Berikut ini adalah langkah-langkah yang dapat dilakukan:
1) Menentukan terlebih dahulu apakah pasien memerlukan
manajemen pelayanan pasien atau tidak, lakukan pengkajian
klinis, skrining tentang kemampuan keuangan pasien dan
skrining terkait kebutuhan manajemen pelayanan pasien.
2) Bila pasien memerlukan manajemen pelayanan pasien, maka
penanggung jawab unit kerja memberi tahu kepada petugas
manajemen pelayanan pasien tersebut.
3) Lanjutkan dengan pengkajian dan identifikasi masalah oleh
Manajer Pelayanan Pasien (MPP).
4) Buat perencanaan
5) Lakukan implementasi melalui fasilitasi, koordinasi, advokasi
dan kolaborasi.
6) Pastikan kontinuitas pelayanan dengan monitoring.
 7) Lakukan evaluasi termasuk kepuasan pasien terhadap
pelayanan MPP.
8) Akhiri layanan manajemen pelayanan pasien.
9) Buat dokumentasi pada formulir yang sudah
ditentukan.

G. Standar Pelayanan
Dalam melaksanakan tugas profesionalnya staf medis mengacu
pada Buku Panduan Praktik Klinis (PPK) medis dan SPO tindakan medis.
Staf keperawatan juga dalam melaksanakan tugas profesional
mengacu pada PPK keperawatan dan SPO tindakan keperawatan.
Staf klinis gizi (dietesen) juga melaksanakan tugas profesional
mengacu pada PPK dietesen, SPO asuhan gizi RS dan Pedoman
Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS).
Staf klinis farmasi melaksanakan tugas profesional mengacu pada
PPK farmasi dan SPO asuhan farmasi klinis (mengacu pada Permenkes
No. 51 tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian).
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi meliputi semua unit terkait yang

ada di rumah sakit disesuaikan dengan kondisi pasien tersebut, antara lain:
A. Instalasi Rawat Jalan
B. Unit Gawat Darurat (UGD)
C. Instalasi Rawat Inap
D. High Care Unit (HCU) / Intensive Care Unit (ICU)
E. Kamar Operasi
F. Anestesi
G. Instalasi Gizi
H. Instalasi Farmasi
I. Fisioterapi
J. Laboratorium
K. Radiologi
L. Dan lain-lain
 BAB III
TATALAKSANA

A. Anamnesis/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi asesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini,
pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual serta hasil penunjang
diagnostik.
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi asesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam
pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan
bidan dapat ditambahkan oleh tenaga medis.
3. Anamnesis ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam
medis.
4. Masing-masing Profesional Pemberi Asuhan (PPA) agar menulis profesi
masing-masing di kolom yang telah disediakan. Mengisi dengan teknik
SOAP.
 S adalah keluhan subjektif pasien,
 O adalah data objektif pasien,
 A adalah asesmen atau diagnosis pasien,
 P adalah planning.
5. Pada bagian gizi, menggunakan sistem ADIME yaitu Asesmen, Diagnosis,
Monitoring dan Evaluasi.

B. Penegakkan Diagnosis
1. Setelah selesai melakukan asesmen pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnosis berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari
hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
2. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data
yang menyimpang dari normal sesuai data subjektif dan data objektif
dengan kaidah patologi, etiologi dan simptom yang ditulis dalam rekam
medis yang sudah disediakan.
3. Tenaga bidan menentukan diagnosis kebidanan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal sesuai data subjektif dan
 data objekif dengan kaidah gravida, partus ke dan anak ke serta
ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang
sudah disediakan.
4. Diagnosis ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai
dengan profesi tim: dokter menulis diagnosis bisa tetap atau diagnosis
baru, untuk tenaga perawat atau bidan, nutrionis dan farmasi dapat juga
menulis diagnosis baru atau tetap sesuai kondisi pasien.

C. Perencanaan Dalam Asuhan

Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang
terintergrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan
farmasi.
1. Dokter mengisi perencaanaan terapi dalam bentuk instruksi.
2. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari asesmen
yang direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan
kolaborasi dan koordinasi.
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil asesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien.
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan asesmen dan instruksi
medis dalam pemberian obat.
5. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah.
6. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter
mengisi P kemudian diisi apa yang direncakan, untuk
perawat/bidan,nutrionis dan farmasi diawali menulis P (plan) baru isi
perencanaan lanjutannya.

D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing- masing
profesi tentang pengisian implementasi :
1. Perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi implementasi langsung
dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implementasi
dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah
melaksanakan.
 2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.

Pelayanan pasien yang diberikan di atas berjalan secara terintergrasi

sesuai kepentingan masing-masing pelayanan antara lain pelayanan kamar
operasi, pelayanan anestesi/icu/hcu, pelayanan radiologi, pelayanan
labotarium, pelayanan gizi, apotek, farmasi klinis dan fisioterapi.
Pelayanan yang terintergrasi akan memberikan pelayanan yang
seragam pada unit antara lain:
a. Pelayanan kamar operasi central akan memberi dukungan pelayanan
kamar operasi di UGD.
b. Pelayanan anestesi cental akan memberi memberi dukungan pelayanan
kamar operasi di UGD, VK, HCU / ICU.
c. Pelayanan labotorium induk akan memberi dukungan pelayanan
labotorium di UGD.
d. Pelayanan radiologi induk akan memberi dukungan pelayanan radiologi di
UGD dan ruang rawat kebidanan.
e. Pelayanan gizi akan memberi dukungan pelayanan Gizi seluruh ruangan
rawat jalan atau poliklinik dan rawat inap termasuk UGD.
f. Pelayanan fisioterapi memberi dukungan pelayanan fisioterapi seluruh
ruangan rawat jalan atau poliklinik dan rawat Inap termasuk IGD.
g. Pelayanan apotek memberi pelayanan rawat jalan, rawat inap dukungan
pelayanan Apotik IGD/ UPF.

E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi
perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing
profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien
tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik
fisik maupun penunjang diagnostik sebagai data obyektif kemudian tim
mendiskusikan.
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan
farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah
dilakukan.
 2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan
atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.

F. Analisis terhadap pasien dilakukan dengan cara membaca CPPT dan ronde
bersama atau visite

G. Memberikan informasi perkembangan keadaan pasien kepada pasien dan

keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik
pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau
dipanggil keluarga pasien ke ruangan tertentu bila informasi perlu
dirahasiakan dari pasien.
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Kebijakan Asuhan Pasien Terintegrasi

B. Standar Prosedur Operasional (SPO)
C. Rekam Medis
D. Dokumentasi Asuhan Medis
E. Dokumentasi Asuhan Keperawatan / Kebidanan
F. Dokumentasi Asuhan Kefarmasian
G. Dokumentasi Asuhan Gizi
H. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
I. Panduan Praktik Klinis (PPK)
J. Alur Klinis Terintegrasi (Clinical Pathway)
 BAB V
PENUTUP

Demikian Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Mary

Cileungsi Hijau, disusun agar dapat dipergunakan sebagai acuan dalam
memberikan pelayanan pasien terintegrasi dan senantiasa akan dilakukan
revisi sebagai bentuk penyesuaian dengan perkembangan yang ada.

Mengetahui Menyetujui
Kepala Unit Ranap Khusus Kepala Rumah Sakit

Helma Halmahera AMK Dr. Cholid Yamani , MARS

NIK : 19040101