Panduan AP PDF

PANDUAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

TAHUN 2018
JL. BUDI KEMULIAAN NO. 1 SERAYA – BATAM

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.......................................................................................................... i
SK PANDUAN ASESMEN PASIEN ..................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1

B. Tujuan........................................................................................................ 1
C. Ruang Lingkup .......................................................................................... 2
D. Definisi ....................................................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP ASESMEN PASIEN .................................................... 7
BAB III TATALAKSANA ASESMEN PASIEN ....................................................... 17
A. Asesmen Awal Keperawatan ..................................................................... 17

B. Asesmen Awal Medis ................................................................................ 19
C. Asesmen Populasi Tertentu ....................................................................... 20
D. Asesmen Ulang Keperawatan ................................................................... 21
E. Asesmen Ulang Medis ............................................................................... 25
F. Asesmen Ulang Gizi .................................................................................. 27
G. Asesmen Ulang Apoteker .......................................................................... 30
BAB IV DOKUMENTASI ASESMEN PASIEN ...................................................... 36
BAB V PENUTUP................................................................................................. 38
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 39

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM
Nomor : 439/Dir/Skep/V/2018
TENTANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Budi Kemuliaan, maka diperlukan panduan asesmen
pasien.
b. Bahwa sehubungan dengan butir “a” diatas perlu ditetapkan
melalui suatu Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi
Di Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008
tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar
Pelayanan Kesehatan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Di Rumah Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif
Care Unit.
9. Peraturah Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian.
10. Keputusan Dewan Pengurus Perkumpulan Budi Kemuliaan
Batam Nomor 17/DPPBKB/SKEP/IX/2017 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam.
11. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam
Nomor : 54/Dir/Skep/III/2018 tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN

BATAM TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN RUMAH
SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM.
Kesatu : Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Isi lampiran dari BAB I sampai dengan BAB V, dari halaman 1
sampai dengan halaman39 tidak terpisahkan dari Surat Keputusan
ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan di
evaluasi setiap 3 tahun.
Ditetapkan Di : Batam
Pada Tanggal : 24 Mei 2018
DIREKTUR,
dr. Suyanto, Sp.OG, MMRS

NIK.P.2016.03.17051966.1493
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat
inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan
alasan mengapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit.Pada tahap ini,
rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah
sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang
harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Rumah sakit menetapkan dalam kebijakan, isi kebijakan tersebut meliputi

asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis
lainnya agar asesmen kebutuhan pasien konsisten. Asesmen dilaksanakan
oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang
dan peraturan terkait atau sertifikasi.Asesmen dilakukan oleh staf yang
kompeten. Setiap formulir asesmen yang digunakan mencerminkan
kebijakan.Rumah sakit menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan pasien
rawat inap maupun rawat jalan, menetapkan elemen yang umum untuk semua
asesmen dan menetapkan perbedaan.Dalam lingkup asesmen pelayanan
medis, terdapat asesmen umum dan spesialis. Asesmen yang ditetapkan
dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten,
dan dalam waktu yang berbeda.Semua asesmen harus terisi lengkap sejak
pasien pertama kali berobat.
B. Tujuan
Tujuan umum dari panduan ini adalah untuk meningkatkan mutu asuhan pada
pasien di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam.
Tujuan Khusus dari panduan ini adalah:
a) Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang

membutuhkan pelayanan kesehatan
Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

tentang Panduan Asesmen Pasien - RSBK 1
b) Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan
keputusan untuk pelayanan pasien.
c) Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai
dengan kebutuhannya.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup dari panduan ini adalah semua staf pemberi pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam.
D. Definisi
1. Asesmen pasien adalah suatu proses pengkajian yang dilakukan oleh
dokter, perawat, ahli gizi untuk mengevaluasi data pasien baik subyektif
maupun obyektifyang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke
rumah sakit.
Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama yaitu:
a) Pengumpulan informasi dari keadaan fisik, psikologis, sosial dan

riwayat kesehatan pasien
b) Analisa informasi dan data yang ada termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium dan radiologi
c) Pembuatan rencana pelayanan selanjutnya sesuai dengan kebutuhan
pasien.
2. Asesmen Awal Pasien di Gawat Darurattahap awal dari proses dimana
dokter dan perawat mengevaluasi data pasien sejak pasien masuk unit
gawat darurat. Asesmen awal merupakan gabungan asesmen awal
keperawatan dan asesmen awal medis.Elemen penilaian asesmen awal
pasien gawat darurat, yaitu:
a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen
awal pasien gawat darurat.
b) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi

riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik.
c) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi

faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi
pasien.

d) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
e) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan rencana asuhan.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses
dimana perawat dan dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
Bila kunjungan berikutnya lebih dari 30 hari maka dibuat asesmen awal
baru. Formulir asesmen awal rawat jalan merupakan gabungan dari
asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis. Elemen penilaian
asesmen awal pasien rawat jalan, yaitu :
a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen
awal pasien rawat jalan.
b) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
c) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual.
d) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
e) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
f) Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/
non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
g) Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
4. Asesmen Awal Pasien di Hemodialisa adalah tahap awal dari proses
dimana perawat dan dokter mengevaluasi data pasien di ruang
hemodialisa. Formulir asesmen awal hemodialisa merupakan gabungan
dari asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis.
5. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter dan perawat mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis. Asesmen awal merupakan
gabungan asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis.

Elemen penilaian asesmen awal pasien rawat inap, yaitu :
a) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
b) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual.
c) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
d) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
pasien.
e) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
6. Asesmen Awal di Ruang Operasi adalah tahap awal dari proses dimana
perawat mengevaluasi data pasien di ruang operasi.Formulir asesmen
awal di ruang operasi merupakan asesmen awal keperawatan, sedangkan
asesmen awal medis untuk pasien yang akan menjalani operasi dapat
dilihat di asesmen rawat jalan, unit gawat darurat atau rawat inap.
7. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjutan dari proses dimana dokter,
perawat, ahli gizi mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi
perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. Asesmen ini ditulis di
lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi. Elemen penilaian
asesmen ulang pasien, yaitu:
a) Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter penanggung
jawab pemberi pelayanan (DPJP), perawat dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
b) Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut.
c) Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu
kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
d) Ada bukti asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
e) Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT).

8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Elemen penilaian asesmen rekam
medis, yaitu :
a) Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-

lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar,
profesional pemberi asuhan (PPA) dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen direkam medis. (Masukkan ke MIRM).
b) Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT).
9. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) adalah seorang dokter/

dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis
seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam
medis pasien tersebut. Elemen penilaian professional pemberi asuhan :
a) Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-
masing profesional pemberi asuhan (PPA) diintegrasikan.
b) Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana
asuhan.
c) Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak
lanjutnya.
10. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan

kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. Elemen penilaian
asesme awal keperawatan, yaitu :
a) Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n)
dimaksud dan tujuan.
b) Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis.
c) Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan.
d) Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal.
11. Ahli gizi adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit. Elemen penilaian asesmen gizi, yaitu:
a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang

dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari
asesmen awal.
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi.

BAB II
RUANG LINGKUP ASESMEN PASIEN
Proses asesmen yang dilaksanakan di RS.Budi Kemuliaan Batam

meliputiasesmen awal dan asesmen ulang. Asesmen pasien dilaksanakan oleh
petugas yang berkompeten yaitu dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi,
perawat, ahli gizi, dan apoteker yang memiliki lisensi atau sertifikasi sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Ruang lingkup asesmen
pasien di RS.Budi Kemuliaan Batam meliputi :
1. Asesmen awal
a. Asesmen awal medis
b. Asesmen awal keperawatan
Asesmen awal dilakukan di instalasi gawat darurat, rawat jalan, rawat inap,
dan hemodialisis untuk 24 jam pertama sejak pasien dirawat di rumah sakit.
2. Asesmen ulang
a. Asesmen ulang medis
b. Asesmen ulang keperawatan
c. Asesmen gizi
d. Asesmen apoteker
e. Asesmen fisioterapist
Asesmen ulang dilakukan di ruang perawatan setelah 24 jam pertama
semenjak pasien masuk ruang perawatan.
Berdasarkan tempat dilakukan proses asesmen maka asesmen pasien dapat
digolongkan sebagai berikut :
1. Asesmen di Unit Gawat Darurat
Proses asesmen pasien yang dilakukan di unit gawat daruratbersifat
sederhana dengan menggali informasi yang penting atau yang pokok untuk
segera ditindaklanjuti oleh petugas sehingga pasien dapat segera ditangani
kegawatannya. Informasi yang diperlukan untuk melakukan proses
asesmen antara lain adalah :
a. Triase, meliputi :
- Tingkat kegawatan (Berdasarkan Australian Triage Scale)
- Jenis pelayanan
- Alasan datang
- Cara masuk
- Jam datang
- Jam dilayani
- Cara bayar

b. Pengkajian awal keperawatan, terdiri dari :
- Keadaan umum, kesadaran, tanda vital dan tindakan awal

- Anamnesa perawat mengenai keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat alergi
- Pengkajian keperawatan primer meliputi airway, breathing,
circulation, disability, psikososial, skrining nutrisi
menggunakan Indeks Masa Tubuh (IMT), pengkajian nyeri
menggunakan metode Wong Baker atau Numeric Rating
Scale (NRS), skrining risiko jatuh menggunakan Morse Fall
Scale, status fungsional, dan kebutuhan edukasi
- Diagnosis keperawatan
- Pengkajian keperawatan sekunder meliputi hasil laboratorium,
EKG, radiologi, dan obat-obatan yang digunakan
- Tindakan keperawatan
- Pemberian obat dan cairan
- Alat yang terpasang di pasien
- Hasil akhir
- Resusitasi Jantung Paru pada pasien
c. Pengkajian medis (diisi oleh dokter), penilaian berdasarkan :

- Subjektif : Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat alergi
- Objektif : Merupakan hasil pemeriksaan fisik dari kepala hingga
ekstremitas bawah serta hasil pemeriksaan penunjang berupa
laboratorium, EKG, dan radiologi
- Asesmen: Hasil diagnosa kerja dan diagnosa banding
- Rencana terapi
- Pengintegrasian diagnosis medis, diagnosis keperawatan,
rencana asuhan dan capaian yang diharapkan
- Discharge Planning
- Tanda tangan dan nama jelas perawat dan dokter IGD
Asesmen awal medis dan keperawatan di unit gawat darurat harus

dilakukan segera setelah pasien masuk ke unit tersebut.Apabila kondisi
pasien memerlukan pemantauan yang rutin, maka proses asesmen
dilakukan sesuai dengan kerangka waktu observasi yang telah ditetapkan.

Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin atau
pemeriksaan radiologi minimal 1 jam, atau disesuaikan dengan jenis dan
pemeriksaan. Proses asesmen yang sudah dilakukan lebih dari 30hari baik
yang berasal dari dalam rumah sakit maupun yang berasal dari luar rumah
sakit, atau ketika ada perubahan yang berarti harus dilakukan asesmen
kembalitermasuk untuk hasil pemeriksaan laboratorium, EKG atau
pemeriksaan penunjang lainnya yang berhubungan dengan kasus pasien.
2. Asesmen di Rawat Jalan

Proses asesmen pasien yang dilakukan di unit rawat jalan yang diawali
dengan menggali informasi dari pasien dan melakukan pengkajian
berdasarkan informasi dan pemeriksaan fisik pada pasien. Informasi yang
diperlukan untuk melakukan proses asesmen antara lain ;
a. Pengkajian awal keperawatan, terdiri dari :
- Keadaan umum, kesadaran, tanda vital dan tindakan awal
- Anamnesa perawat mengenai keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat alergi
- Pengkajian keperawatan primer meliputi airway, breathing,
circulation, disability, psikososial, skrining nutrisi dengan Indeks
Masa Tubuh (IMT), pengkajian nyeri menggunakan metode
Wong Baker atau Numeric Rating Scale (NRS), skrining risiko
jatuh menggunakan Morse Fall Scale, status fungsional, dan
kebutuhan edukasi
- Diagnosa keperawatan
- Pengkajian keperawatan sekunder meliputi hasil laboratorium,
EKG, radiologi, dan obat-obatan yang digunakan
b. Pemeriksaan medis awal terdiri dari :
- Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat alergi, riwayat obat yang diminum
- Status gizi dan pemeriksaan fisik
- Diagnosis
- Rencana terapi
- Rencana pemeriksaan penunjang
- Dirujuk/ konsul
- Tanggal dan jam, nama dan tanda tangan dokter.

- Pengintegrasian diagnosis medis, diagnosis keperawatan,
rencana asuhan, dan capaian yang diharapkan
- Tanda tangan dan nama jelas DPJP dan perawat IRJ
c. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan
kedatangan dan kegawatannya. Pasien yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium dan radiologi akan mendapatkan
pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang
dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan.
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk ke unit rawat jalan. Apabila 24 jam
pertama jatuh pada hari minggu atau hari libur maka proses
asesmen awal medis dapat didelegasikan ke dokter lain dengan
sepengetahuan DPJP. Proses asesmen yang sudah dilakukan lebih
dari 30 hari baik yang berasal dari dalam rumah sakit maupun yang
berasal dari luar rumah sakit, atau ketika ada perubahan yang berarti
harus dilakukan asesmen kembali termasuk untuk hasil pemeriksaan
laboratorium, EKG atau pemeriksaan penunjang lainnya yang
berhubungan dengan kasus pasien.
3. Asesmen di Ruang Hemodialisa

Proses asesmen pasien yang dilakukan di ruang unit cuci darah
(hemodialisa) yang diawali dengan menggali informasi dari pasien dan
melakukan pengkajian berdasarkan informasi dan pemeriksaan fisik pada
pasien. Informasi yang diperlukan untuk melakukan proses asesmen antara
lain ;
a. Pengkajian awal medis, terdiri dari :
- Tanggal dan jam

- Asal pasien
- Penanggung
- Diagnosis : diagnosis kerja, diagnosis etiologi, penyakit
penyerta
- Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit

- Pemeriksaan fisik
- Data penunjang: laboratorium, EKG, dan rontgen
- Target pengobatan
- Resep HD
- Terapi
- Tanda tangan dokter pelaksana dan DPJP
b. Pengkajian keperawatan terdiri dari :

- Keluhan utama
- Skrining nyeri dengan metode Wong Baker atau Numeric
Rating Scale (NRS)
- Pemeriksaan fisik
- Penilaian resiko jatuh dengan Morse Fall Scale
- Pemeriksaan penunjang
- Penilaian gizi dengan MIS score
- Riwayat psikososial
- Diagnosa keperawatan
- Intervensi keperawatan
- Intervensi kolaborasi
c. Instruksi medis, terdiri dari :
- Resep HD
- Observasi medis
- Obat rutin
d. Tindakan Keperawatan, meliputi :
- Observasi intra-HD
- Evaluasi Keperawatan
- Discharge Planning
- Nama dan tanda tangan perawat akses vaskuler dan yang
bertugas
e. Obat tambahan, evaluasi medis, nama dan tanda tangan dokter
Asesmen medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk ke unit hemodialisa. Apabila 24 jam pertama jatuh
pada hari minggu atau hari libur maka proses asesmen awal medis dapat
didelegasikan ke dokterlain dengan sepengetahuan DPJP.Proses asesmen

yang sudah dilakukan lebih dari 30hari baik yang berasal dari dalam rumah
sakit maupun yang berasal dari luar rumah sakit, atau ketika ada
perubahan yang berarti harus dilakukan asesmen kembali.
4. Asesmen Pasien di Rawat Inap.

Merupakan proses asesmen yang dilakukan di ruang perawatan sejak
pasien tiba di ruang perawatan dan dilanjutkan evaluasi asesmen secara
periodik. Proses asesmen di ruang perawatan diawali dengan menggali
beberapa informasi yang penting yang berhubungan dengan perawatan
pasien.
Informasi yang diperoleh antara lain :
a Pengkajian keperawatan, terdiri dari
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- Kebiasaan terhadap rokok, alkohol, dan penggunaan obat-
obatan rekreasi atau narkoba
- Alergi
- Pengkajian fisik : pemeriksaan fisik dari kepala hingga
ekstremitas bawah
- Pola kebiasaan sehari-hari, meliputi :
 Pola tidur
 Eliminasi (BAB dan BAK)
 Olahraga
 Personal hygiene
- Data psikologis dan sosial
- Data spiritual
- Skrining risiko jatuh dengan Morse Fall Scale
- Penilaian nyeri dengan metode Wong Baker atau Numeric
Rating Scale (NRS)
- Obat-obatan yang digunakan
- Kebutuhan edukasi
- Penilaian status fungsional dengan Index Katz
- Skrining nutrisi dengan Malnutrition Screening Tools (MST)
dan Indeks Masa Tubuh (IMT)
- Discharge planning

- Diagnosis keperawatan
- Rencana asuhan keperawatan
- Orientasi ruangan
- Tanggal, jam, nama, dan tanda tangan perawat yang
melakukan pengkajian
b Edukasi terintegrasi
c Pengkajian awal medis, terdiri dari :
- Tanggal, jam, dan sumber informasi
- Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit pada keluarga
- Rekonsiliasi obat
- Tanda-tanda vital
- Pemeriksaan fisik dari kepala hingga ekstrimitas bawah
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Diagnosa kerja
- Diagnosa banding
- Prognosis
- Rencana asuhan
- Rencana tindakan
- Rencana asuhan terpadu
- Rencana kepulangan pasien
- Nama dan tanda tangan dokter jaga IGD/Ranap
- Nama dan tanda tangan dokter penanggungjawab pelayanan
d. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap. Proses asesmen awal medis dan
keperawatan dapat dilakukan lebih awal / lebih cepat, tergantung kondisi
pasien. Jika perlu dilakukan lebih awal maka asesmen awal harus segera
dilakukan. Apabila 24 jam pertama jatuh pada hari minggu atau hari libur
maka proses asesmen awal medis dapat didelegasikan ke dokter lain
dengan sepengetahuan DPJP.Proses asesmen yang sudah dilakukan lebih
dari 30hari baik yang berasal dari dalam rumah sakit maupun yang berasal
dari luar rumah sakit, atau ketika ada perubahan yang berarti harus
dilakukan asesmen kembali.

5. Asesmen di Ruang Operasi
Proses asesmen pasien yang dilakukan di ruang operasi yang diawali
dengan menggali informasi dari pasien dan melakukan pengkajian
berdasarkan informasi dan pemeriksaan fisik pada pasien. Informasi yang
diperlukan untuk melakukan proses asesmen antara lain :
a. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan di ruang operasi meliputi :
1. Pre operasi
- Jenis tindakan operasi
- Tingkat kesadaran
- Tanda vital
- Skrining nyeri dengan menggunakan metode Wong Baker
atau Numeric Rating Scale (NRS)
- Skrining resiko jatuh dengan menggunakan Morse Falls Score
- Penilaian pernapasan
- Penilaian keadaan psikologi
- Riwayat kesehatan masa lalu
- Riwayat obat yang diminum
- Kelengkapan inform consent
- Penggunaan protease (gigi palsu atau lensa kontak)
- Penggunaan perhiasan
- Pemakaian folley cathether
- Persiapan puasa
- Persiapan cukur kulit
- Penandaan lokasi operasi
- Ada atau tidaknya hasil lab
- Ada atau tidaknya persediaan darah
- Hasil pemeriksaan penunjang lain (EKG, Rontgen, USG, CT-
scan, MRI, dll)
- Penggunaan infus
- Pemakaian antibiotic
- Alergi obat
- Riwayat operasi sebelumnya
- Penyuluhan kesehatan
- Penjelasan tentang tindakan operasi

- Tanggal dan jam serta nama dan tanda tangan perawat
ruangan dan perawat kamar operasi
2. Intra operasi
- Verifikasi data pasien dan jenis operasi
- Jam mulai dan selesai anestesi
- Jam mulai dan selesai operasi
- Jenis anestesi
- Letak dan jenis IV cathether
- Posisi operasi
- Jenis operasi
- Posisi tangan
- Pemakaian urine cathether
- Pemakaian NGT
- Metode disinfeksi kulit
- Diathermi
- Lokasi plate diathermi
- Pemeriksaan lokasi plate sebelum dan setelah operasi
- Monitor anestesi
- Penggunaan mesin anestesi
- Penggunaan unit pemanas atau hemotherm
- Penggunaan tourniquet
- Pemakaian implant
- Irigasi luka
- Penggunaan drain silicon
- Penggunaan tampon
- Jumlah kassa sebelum dan sesudah operasi
- Jumlah rollkassa sebelum dan sesudah operasi
- Jumlah depper kassa sebelum dan sesudah operasi
- Jumlah dan warna urin sebelum dan sesudah operasi
- Pemakaian instrument
- Perhitungan keseimbangan cairan masuk dan keluar tubuh
- Pengambilan jaringan PA/kuktur/sitologi
- Pemberian obat-obat kontraksi
- Masa anestesi
- Masa operasi
kamar operasi dan perawat recovery
3. Paska operasi
- Jam masuk recovery room
- Penilaian keadaan umum, tingkat kesadaran, dan tanda vital
- Skrining nyeri dengan metode Wong Baker atau Numeric
Rating Scale (NRS)
- Skrining resiko jatuh dengan Morse Falls Score
- Penilaian menggigil
- Penilaian pernapasan
- Penilaian oksigenasi
- Penilaian sirkulasi
- Penilaian turgor kulit
- Posisi pasien
- Penilaian perdarahan lokasi operasi
- Penilaian cairan drain
- Penilaian jaringan PA/kultur/sitologi
- Tujuan tempat pengiriman
- Tersedianya resep
- Tersedianya status pasien
- Tersedianya pemeriksaan penunjang
- Tersedianya data tindakan, laporan operasi dan anestesi
- Jam memanggil dan menjemput perawat ruangan
recovery dan perawat ruangan
b. Pengkajian medis
Pengkajian medis untuk pasien yang membutuhkan operasi dapat dilihat
pada pengkajian medis dari rawat jalan, UGD, atau rawat inap.

BAB III
TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN
A. Asesmen Awal Keperawatan

Asesmen awal keperawatan yang dilakukan oleh perawat meliputi:
1. Identitas Pasien
2. Triase
3. Status fisik : Pengkajian airway, breathing, circulation, dan disability.
Keadaan umum, kesadaran, GCS (Glasgow Coma Scale) dan tanda vital
4. Psiko-sosio-spiritual
5. Ekonomi
6. Riwayat kesehatan pasien : Anamnesa (keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu)
7. Riwayat alergi
8. Asesmen nyeri
Pengkajian nyeri dilakukan dengan menggunakan metode Numeric
Rating Scale (NRS) atau Wong Baker. Pada pasien yang dapat
menggambarkan intensitas nyeri dengan angka, dapat menggunakan
Numeric Rating Scale. Ada 4 tingkatan nyeri dengan menggunakan metode
NRS, 0 menggambarkan tidak ada nyeri, 1 sampai 3 menggambarkan nyeri
ringan, 4 sampai 6 menyatakan nyeri sedang, dan 7 sampai 10
menggambarkan nyeri berat. Sedangkan pada pasien yang tidak bisa
mendeskripsikan nyeri dengan angka, dapat menggunakan metode Wong
Baker, yaitu dengan gambar ekspresi wajah.
Bila terdapat nyeri pada pasien, dan dilakukan intervensi, maka perlu
dilakukan asesmen ulang nyeri. Asesmen ulang nyeri berisi tanggal dan
pukul asesmen, skor nyeri, tanda vital, intervensi farmakologi (nama obat,
rute, dan frekuensi pemberian), intervensi non farmakologi, nama dan tanda
tangan perawat, serta waktu kaji ulang berikutnya. Untuk waktu kaji ulang
dilakukan 15 menit setelah intervensi obat injeksi, 1 jam setelah intervensi
obat oral atau lainnya. Untuk skor nyeri 1 sampai 3 dilakukan pengkajian
ulang setiap shift, untuk skor nyeri 4 sampai 6 dilakukan setiap 3 jam, dan
untuk skor nyeri 7 sampai 10 dilakukan setiap 1 jam. Pengkajian dihentikan
jika skor nyeri pasien mencapai skor 0.

9. Risiko jatuh
Pengkajian resiko jatuh menggunakan metode Morse Falls Scale.
Penilaian meliputi riwayat jatuh, diagnosis medis sekunder lebih dari 1,
penggunaan alat bantu jalan, cara berjalan, status mental pasien, dan
penggunaan terapi heparin lock atau intravena. Terdapat tiga kategori,
untuk skor 0 sampai 24 pasien tidak berisiko jatuh, untuk skor 25 sampai 45
pasien berisiko jatuh rendah hingga sedang, dan untuk skor di atas 45
pasien berisiko tinggi untuk jatuh.
10. Status fungsional
Status fungsional pasien di rawat inap dinilai dengan menggunakan
Index Katz. Ada 6 aktivitas yang dinilai pada Index Katz, yaitu mandi,
memakai baju, toileting, berpindah tempat, kontinensia, dan makan. Jika
skor pasien 0, menandakan pasien sangat tergantung. Skor 4
menggambarkan ketergantungan sedang, dan skor 6 menggambarkan
mandiri.
11. Risiko nutrisional
Skrining nutrisi menggunakan Indeks Masa Tubuh (IMT) dan
Malnutrition Screening Tools (MST). Penghitungan IMT dengan mengukur
tinggi dan berat badan. Untuk MST, ada tiga hal yang dinilai, yaitu
penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir, penurunan selera makan,
dan IMT. Skor 0 sampai 1 meggambarkan tidak berisiko malnutrisi, skor 2
menggambarkan berisiko malnutrisi, dan skor 3 manggambarkan malnutrisi.
Jika pasien berisiko malnutrisi dan malnutrisi akan dirujuk untuk
ditindaklanjuti oleh ahli gizi.
12. Kebutuhan edukasi
Pasien dan keluarga di rawat inap akan mendapatkan edukasi
terintegrasi oleh PPA yang berkompeten. Topik edukasi yang diberikan
antara lain pengertian diagnosa, tanda dan gejala penyakit,
penatalaksanaan penyakit, prosedur diagnostik, prosedur pemberian obat
selama di rawat inap, efek samping obat, interaksi obat dengan makanan,
program diet dan nutrisi, manajemen nyeri jika pasien mengalami nyeri,
risiko jatuh, dan rencana pemulangan serta waktu kontrol dan penggunaan
obat-obatan di rumah. Pasien juga dijelaskan mengenai cuci tangan yang
benar dan penggunaan alat pelindng diri seperti masker dan sarung tangan
jika dibutuhkan.

13. Discharge Planning
Discharge planning sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah
sakit, untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas
kesehatan sehingga dapat memfasilitasi perbekalan perawatan kesehatan
pasien sebelum dan setelah pemulangan terutama untuk pasien dengan
risiko kritis. Berikut adalah langkah-langkah asesmen discharge planning :
a. Melakukan skrining faktor risiko pasien pulang
- Umur > 65 tahun
- Keterbatasan mobilitas
- Perawatan atau pengobatan lanjutan
- Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
- Tinggal bersama siapa dan ada yang merawat
- Memerlukan pengawasan minum obat
- Mengajukan permohonan untuk pendampingan dari rumah sakit
- Memerlukan transportasi khusus untuk pulang
b. Menetapkan perencanaan pulang yang dibutuhkan
c. Menetapkan rencana pemulangan setelah dilaksanakan pengkajian
asesmen awal rawat inap.
d. Melakukan koordinasi pelayanan untuk peninjauan ulang rencana
perawatan.
e. Memastikan semua rencana berjalan lancar dan terukur.
f. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.
g. Mendiskusikan dengan pasien tentang perkiraan tanggal pemulangan
dalam 24 jam.
h. Pastikan kebutuhan khusus terpenuhi.
i. Catat semua perkembangan dalam rekam medis (CPPT).
j. Finalisasi discharge planning 48 jam sebelum pasien dipulangkan dan
konfirmasi dengan pasien dan keluarga.
14. Laboratorium
15. Obat-obatan

B. Asesmen Awal Medis
Asesmen awal medis yang dilakukan oleh dokter, meliputi:
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Riwayat alergi.
6. Pemeriksaan fisik
7. Pemeriksaan penunjang
8. Diagnosis kerja dan diagnosis banding
9. Rencana terapi
Hasil asesmen awal medis pasien ditulis dalam format SOAP (Subyektif,
Obyektif, Asesmen, Planning).
Subyektif , terdiri dari :
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Riwayat alergi.
Obyektif, terdiri dari :
1. Hasil pemeriksaan fisik pasien.

2. Pemeriksaan penunjang seperti EKG, radiologi, laboratorium.
Asesmen, terdiri dari :
1. Diagnosa kerja
2. Diagnosa banding
Planning, terdiri dari :
Rencana terapi (terapi dan tindakan dokter)
Jika dalam proses asesmen awal medis ditemukan kebutuhan asesmen

lain, seperti permasalahan gigi, pendengaran, mata, atau rehabilitasi medis,
pasien akan dirujuk ke profesi terkait baik di dalam maupun ke luar rumah
sakit.

C. Asesmen Populasi Tertentu
Asesmen populasi tertentu ditujukan untuk pasien lanjut usia yang lemah,
pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, serta pasien dengan sakit
terminal. Pasien lanjut usia yang lemah dilakukan assemen awal dan
asesmen ulang risiko jatuh. Asesmen ulang risiko jatuh pada pasien lanjut
usia yang lemah dilakukan setiap 24 jam. Pasien dengan rasa nyeri yang
kronis dan intens dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang nyeri sesuai
panduan asesmen nyeri.
Untuk pasien dengan sakit terminal, dilakukan asesmen awal dan

asesmen ulang baik untuk pasien maupun untuk keluarga. Asesmen pasien
terminal dan keluarga meliputi :
- Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas : kegawatan

pernapasan, kehilangan tonus otot, rasa nyeri, dan perlambatan sirkulasi
- Faktor yang membangkitkan atau meningkatkan gejala
- Respon pasien terhadap manajemen gejala
- Orientasi spiritual pasien dan keluarga
- Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
- Status psikososial pasien dan keluarga : orang yang ingin dihubungi,
rencana perawatan selanjutnya, reaksi pasien dan keluarga pasien
terhadap penyakit
- Kebutuhan dukungan bagi pasien
- Kebutuhan pelayanan lain seperti donasi organ atau autopsi
- Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
D. Asesmen Ulang Keperawatan

Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga
keperawatan kepada pasien secara terus-menerus untuk mengumpulkan
informasi atau data dalam menentukan masalah keperawatan yang dialami
oleh pasien. Proses asesmen keperawatan yang efektif akan menghasilkan
keputusan tentang asuhan keperawatan yang harus segera dilakukan dan
kebutuhan pasien berkelanjutan (PPNI, 1999).
Tujuan asesmen keperawatan pasien adalah sebagai berikut :
1. Mengidentifikasi dan memprioritaskan masalah

2. Memilih dan membuat intervensi keperawatan
3. Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan
4. Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan

Asesmen ulang keperawatan adalah asesmen ulang yang dilakukan
selama proses keperawatan dalam 24 jam untuk kasus non akut. Pada kasus
akut atau terjadi perubahan mendadak dapat dilakukan lebih dari sekali dalam
24 jam tergantung kondisi pasien. Asesmen ulang keperawatan sesuai
dengan asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan
yang meliputi beberapa tahap, yaitu :
1. Pengkajian
2. Diagnosis keperawatan
3. Perencanaan (intervensi)
4. Pelaksanaan (implementasi)
5. Evaluasi
Standar asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan
sesuai dengan SK Dirjen Pelayanan Medik tahun 1993, terdiri dari :
a. Standar I : Pengkajian Keperawatan

- Identitas pasien meliputi nama, tanggal lahir, tempat tinggal,
agama, pekerjaan, status sosial, status perkawinan, sosial
ekonomi, budaya, kewarganegaraan, status mental (kooperatif
atau tidak).
- Masalah kesehatan sekarang meliputi kapan timbulnya,
mendadak atau bertahap, gejala terus-menerus atau hilang timbul,
kuantitas, kualitas keluhan.
- Riwayat kesehatan dahulu meliputi pengalaman perawatan
sebelumnya, riwayat operasi, riwayat alergi obat, makanan,
penggunaan obat-obatan, rokok, alkohol, kafein,dll.
- Riwayat penyakit keluargauntuk menentukan pasien ini memiliki
risiko penyakit genetika dengan tujuan pencegahan penyakit.
- Riwayat psikososial meliputi sistem pendukung klien (teman,
pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, teman dekat)
- Kesehatan spiritual, untuk tinjau tentang keyakinan pasien
mengenai kehidupan pasien.
- Pengkajian fisik terkait keadaan umum tampak sakit ringan atau
berat, pengukuran berat badan, tinggi badan pasien, pemeriksaan
tanda-tanda vital pasien, pemeriksaan tubuh dari kepala hingga

kaki, pemeriksaan setiap sistem organ dengan teknik inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi.
- Pengkajian data laboratorium dan diagnostik: berdasarkan
penyakit pasien
b. Standar II : Diagnosis Keperawatan : dirumuskan berdasarkan data
status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma
fungsi kehidupan pasien.
c. Standar III : Perencanaan Keperawatan : disusun berdasarkan
diagnosis keperawatan, komponennya meliputi :
- Prioritas masalah, dengan kriteria : masalah-masalah yang
mengancam kehidupan menjadi prioritas utama, masalah-masalah
yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua,
masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan
prioritas ketiga.
- Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria : spesifik, bisa
diukur, bisa dicapai, realistik, ada batas waktu
- Rencana tindakan : disusun berdasarkan tujuan asuhan
keperawatan, melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan
latar belakang budaya pasien/keluarga, menentukan alternatif
tindakan yang tepat, mempertimbangkan kebijaksanaan dan
peraturan yang berlaku, lingkungan, sumberdaya dan fasilitas
yang ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.
d. Standar IV : Intervensi Keperawatan : pelaksanaan rencana tindakan

agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal dengan kriteria
sebagai berikut :
- Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
- Menyangkut keadaan bio, psiko, sosial, spiritual pasien
- Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan
kepada pasien/keluarga
- Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
- Menggunakan sumber daya yang ada
- Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik
- Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan
mengutamakan keselamatan pasien
- Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien
- Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam
keselamatan pasien
- Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
- Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
- Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur
teknis yang telah ditentukan
Intervensi keperawatan berorientasi pada komponen keperawatan dasar

meliputi :
1) Memenuhi kebutuhan oksigen

2) Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit :
Pengukuran berat badan, tinggi badan, bentuk sajian makanan,
nafsu makan pasien, perubahan berat badan, berapa banyak
minum sehari, rasa haus, mukosa mulut kering atau tidak, turgor
kulit, edema atau tidak.
3) Memenuhi kebutuhan eliminasi meliputti frekuensi buang air kecil,
warna bak, jumlah sehari, frekuensi buang air besar, warna bab,
konsistensi
4) Memenuhi kebutuhan keamanan, rasa takut pada pasien
5) Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik : rasa
nyeri (lihat manajemen nyeri), penurunan kesadaran, penggunaan
alat bantu
6) Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur : jumlah tidur,
pengggunaan obat tidur
7) Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani meliputi
kebutuhan olahraga, keterbatasan gerak, perubahan gaya
berjalan, butuh alat bantu dalam melakukan aktivitas sehari-hari
8) Memenuhi kebutuhan spiritual : agama pasien, kebutuhan ibadah
di rumah sakit
9) Memenuhi kebutuhan emosional : nilai wajah tegang pada pasien,
bingung, cemas, perasaan sedih, mengkritik diri sendiri, kontak
mata
10) Memenuhi kebutuhan komunikasi: berbicara lancar atau tidak,
pembicaraan koheren atau tidak, ada disorientasi atau tidak,
menarik diri secara sosial atau tidak, apatis.

11) Memenuhi kebutuhan reaksi fisiologis
12) Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses
penyembuhan
13) Memenuhi kebutuhan penyuluhan : pengetahuan tentang
penyakit, pengetahuan tentang tindakan, pengetahuan tentang
obat
14) Memenuhi kebutuhan rehabilitasi
e. Standar V : evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis

dan berencana
f. Standar VI : catatan asuhan keperawatan : dilakukan selama pasien di
rawat inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi,
komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan
dilaksanakan.Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan
istilah yang baku, setiap pencatatan harus mencantumkan
initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan waktunya.
E. Asesmen Ulang Medis

Asesmen ulang medis dilakukan minimal satu kali dalam waktu 24
jamuntuk kasus non akut. Pada kasus akut atau terjadi perubahan mendadak
dapat dilakukan lebih dari sekali dalam 24 jam tergantung kondisi pasien.
Asesmen ulang berisikan perkembangan kesehatan pasien dari waktu ke
waktu yang dipantau oleh DPJP dan tim pemberi pelayanan lainnya yang
dicatat didalam catatan pemantauan pasien terintegrasi. Pengisian asesmen
ulang medis menggunakan format SOAP.
a) Anamnesis
Asesmen ulang medis yaitu berdasarkan anamnesis yang berisi 4 pokok

pikiran dan dilakukan setiap 24 jam sekali oleh tenaga medis :
1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : keluhan utama atau keluhan

saat dilakukan asesmen ulang misal : demam, sesak nafas, nyeri.
Kemudian dilakukan pengambilan informasi secara sistematis
dengan menggunakan 7 butir mutiara anamnesis, yaitu :
a. Keluhan
b. Lokasi (dimana? menyebar atau tidak?)

c. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa
lama)
d. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering
terjadi?)
e. Kualitas keluhan (rasa seperti apa?)
f. Faktor-faktor yang memperberat keluhan
g. Analisis sistem yang menyertai keluhan yang sama
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Apakah pernah mengalami

penyakit seperti ini sebelumnya, kapan dan sudah berapa kali dan
telah diberikan obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan
dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi,
diabetes), perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat
pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita), riwayat alergi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga. Untuk mencari ada tidaknya
penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes, hipertensi,
tumor, dll) atau riwayat penyakit menular.
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi. Untuk mengetahui status sosial
pasien, pendidikan, pekerjaan, pernikahan, kebiasaan yang sering
dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obat-obatan,
aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan, dan
kepercayaan).
b) Pemeriksaan Fisik
4 Teknik yang dilakukan dalam pemeriksaan fisik :
1. Inspeksi
Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh
yang diperiksa melalui pengamatan, meliputi ukuran tubuh, warna,
bentuk, posisi, simetris, dan perlu dibandingkan dengan bagian
tubuh satu dengan yang lain.
2. Palpasi
Suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari
jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk
mengumpulkan data, contoh : temperatur, turgor, bentuk,
kelembaban, vibrasi, ukuran.

3. Perkusi
Pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh
tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya
dengan tujuan untuk menghasilkan suara, tujuannya untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.
Hasil suara yang dihasilkan : sonor : suara perkusi jaringan
normal, redup: suara perkusi jaringan yang padat, pekak: suara
perkusi jaringan yang padat seperti di daerah jantung atau hepar,
hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih
berongga.
4. Auskultasi
Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan
stetoskop. Suara yang tidak normal dibagi menjadi rales, ronchi,
wheezing, dan pleural friction rub. Rales adalah suara yang
dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran halus pernapasan
mengembang pada inspirasi. Ronchi adalah nada rendah dan
sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat
ekspirasi.Wheezing adalah bunyi yang terdengar memekik pada
fase ekspirasi atau inspirasi. Pleura friction rub adalah bunyi yang
terdengar kering seperti suara amplas pada kayu.
c) Pemeriksaan Tanda vital : Tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu
d) Pemeriksaan fisik Head to Toe

1. Keadaan rambut dan kepala : rambut hitam, coklat, pirang, mudah
rontok, kulit kepala kotor
2. Palpebra : edema, memar, atau cekung pada pasien kekurangan
cairan
3. Sclera dan konjungtiva : ikterik, anemis
4. Hidung: simetris, pembesaran konka, epistaxis, kotoran hidung,
pernapasan cuping hidung
5. Kesimetrisan lipatan nasolabial

6. Mulut : higienitas rongga mulut, radang mukosa mulut, gigi dan
geligi adanya karies, sisa makanan, perdarahan, abses, gigi
tanggal, lidah : kotor, tonsil : terdapat pembesaran tonsil,
hiperemis. Faring : kemerahan, sekret
7. Kelenjar getah bening : pembesaran
8. Kelenjar tiroid : pembesaran
9. Dada dan punggung :
- Inspeksi : simetris, bentuk/postur, gerakan nafas (frekuensi,
irama, kedalaman, upaya nafas), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan
- Palpasi : simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri,
taktil fremitrus
- Perkusi : suara paru
- Auskultasi : suara nafas, trakea, bronkus, paru dengan
stetoskop
10. Abdomen :
- Inspeksi : abdomen membuncit atau datar, tepi perut
menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, ada
massa atau tidak
- Auskulasi : suara peristaltik usus 5-35x/menit, bunyi keras
dan panjang disebut borborygmi, pada gastroenteritis atau
obstruksi usus awal, peristaltik berkurang pada ileus paralitik.
- Palpas i: daerah yang nyeri harus di palpasi terakhir, palpasi
terhadap seluruh dinding perut untuk melihat adanya
peritonitis, pankreatitis. Adanya massa/tumor, turgor kulit
pasien, nyeri tekan
11. Anus : adanya hemoroid eksterna, fisura, fistula, tanda keganasan
e) Diagnosa
Diagnosa berisi diagnosa primer dan sekunder
f) Rencana Terapi
Berisi rencana pengobatan lanjutan dan juga rencana pemulangan
pasien.

F. Asesmen Ulang Gizi
Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien-pasien yang
berisiko kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus
dengan penyakit tertentu, berdasarkan hasil asesmen awal.
Proses asesmen gizi ini dilakukan di rawat jalan dan rawat inap. Proses
asesmen gizi di rawat jalan adalah sebagai berikut :
Pasien Rawat Jalan
Poliklinik Poliklinik
Skrining gizi awal oleh perawat
Pasien malnutrisi dan kondisi

khusus dikirim ke dietisien
Konseling gizi oleh dietisien
Sedangkan proses asesmen gizi di ruang rawat inap merupakan

serangkaian kegiatan yang berulang (siklus), sebagai berikut :

Asesmen / Pengkajian ulang gizi terdiri dari:
1. Anamnesis riwayat gizi

Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk
komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu
diperlukan data kepedulian pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik
dan olahraga dan ketersediaan makanan di lingkungan pasien.
Gambaran asupan makanan dapat digali melalui anamnesis kualitatif dan

kuantitatif.
a. Anamnesis kualitatif : dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan

makan/pola makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan
makanan.
b. Anamnesis kuantitatif : dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan
zat gizi sehari melalui recall makanan 24 jam dengan alat bantufood
model.
Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan
penukar, atau daftar makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi
makanan.Riwayat gizi kuantitatif diterjemahkan ke dalam jumlah bahan
makanan dan komposisi zat gizi.
2. Data Biokimia Tes

Data biokimia meliputi :
a. Hasil pemeriksaan laboratorium,

b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi,
c. Status metabolik dan
d. Gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah
gizi. Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi
harus selaras dengan data asesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi
yang lengkap, termasuk penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik, dan
sebagainya. Disamping itu proses penyakit, tindakan, pengobatan,
prosedur dan status hidrasi (cairan) dapat mempengaruhi perubahan
kimiawi darah dan urin, perlu menjadi pertimbangan.
3. Medis dan prosedur (termasuk data laboratorium)

4. Pengukuran antropometri
Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu. Antropometri dapat
dilakukan dengan berbagai cara :
a. Pengukuran TB (tinggi badan)
b. Pengukuran BB (berat badan)
c. Tinggi lutut
d. Rentang lengan
e. Lingkar lengan atas (LiLA)
f. Tebal lipatan kulit (Skinfold)
g. Lingkar kepala
h. Lingkar dada
i. Lingkar pinggang
j. Lingkar pinggul
k. Indeks Massa Tubuh (IMT)
Pengukuran berat badan pada pasien rawat inap adalah hal yang paling
mudah dilakukan.Sebaiknya dicatat saat pasien masuk rawat inap dan
dilakukan pengukuran berat badan secara periodik selama pasien dirawat
minimal setiap 7 hari.
5. Pemeriksaan fisik klinis

Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan
gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi.Pemeriksaan fisik terkait
gizi merupakan kombinasi dari tanda-tanda vital dan antropometri yang dapat
dikumpulkan dari catatan medik pasien serta wawancara. Contoh: edema,
ascites, kondisi gigi geligi, massa otot yang hilang, lemak tubuh yang
menumpuk.
6. Riwayat personal
Data riwayat personal meliputi :
a. Riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi,

b. Sosial budaya: status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama,
situasi rumah, dukungan pelayanan kesehatan dan sosial serta
hubungan sosial
Rriwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat
penyakit dulu dan sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau
risiko komplikasi, riwayat penyakit keluarga, status kesehatan
mental/emosi, kemampuan kognitif contoh pada pasien stroke
c. Data umum pasien: umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan

7. Memberikan terapi diet sesuai kondisi pasien
8. Edukasi gizi terhadap pasien dan keluarga sesuai dengan kondisi pasien dan
terapi diet yang diberikan
9. Evaluasi terapi diet yang diberikan
G. Asesmen Ulang Apoteker

Asesmen ulang apoteker pada dasarnya adalah melaksanakan program
farmasi klinik di perawatan dalam rangka pelayanan yang berbasis pada
pasien.
Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai

bagian terpadu dari perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan
profesional kesehatan lain yang secara langsung terlibat dalam pelayanan
pasien. Mutu fungsi farmasi klinik memerlukan asesmen antar disiplin.
Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan

dalam program rumah sakit, yaitu :
1. Pemantauan terapi obat (PTO)
2. Evaluasi pemantauan obat (EPO)
3. Penanganan bahan sitotoksik
4. Pelayanan di unit perawatan kritis
5. Pemeliharaan formularium, penelitian, pengendalian infeksi rumah
sakit
6. Sentra informasi obat
7. Pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan (ROM)
8. Program edukasi in-service bagi apoteker, dokter, perawat
Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita,

yaitu fungsi dalam proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah
obat penderita, konsultasi dengan dokter tentang pemilihan regimen obat
penderita tertentu, interpretasi resep/obat, pembuatan profil pengobatan
penderita, konsultasi dengan perawat tentang regimen obat penderita,
pemantauan efek obat pada penderita, edukasi pasien, konseling pasien yang
dibebaskan dari rumah sakit, dan pelayanan farmakokinetik klinik.

Pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah pendekatan profesional
yang bertanggung jawab dalam menjamin penggunaan obat dan alat
kesehatan sesuai indikasi, efektif, aman, dan terjangkau oleh pasien melalui
penerapan pengetahuan, keahlian, keterampilan dan perilaku apoteker serta
bekerja sama dengan pasien dan profesi kesehatan lainnya.
Kegiatannya meliputi :
a. Pengkajian resep
Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi
persyaratan administrasi, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis
baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Persyaratan administrasi meliputi :
1. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien

2. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter
3. Tanggal resep
4. Ruangan/unit asal resep
Persyaratan farmasi meliputi :
1. Bentuk dan kekuatan sediaan

2. Dosis dan jumlah obat
3. Stabilitas dan ketersediaan
4. Aturan, cara dan teknik penggunaan
Persyaratan klinis meliputi:
1. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat

2. Duplikasi pengobatan
3. Alergi, interaksi dan efek samping obat
4. Kontra indikasi
5. Efek aditif
b. Dispensing
Merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap validasi,
interpretasi, menyiapkan/meracik obat, memberikan label/etiket,
penyerahan obat dengan pemberian informasi obat yang memadai
disertai sistem dokumentasi.

Tujuan :
1. Mendapatkan dosis yang tepat dan aman

2. Menyediakan nutrisi bagi penderita yang tidak dapat menerima
makanan secara oral atau emperal
3. Menurunkan total biaya obat
c. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat

Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang
merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang
digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi.
Tujuan :
1. Menemukan ESO (efek samping obat) sedini mungkin terutama

yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang.
2. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping obat yang
sudah dikenal sekali, yang baru saja ditemukan.
3. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat
menimbulkan/mempengaruhi timbulnya efek samping obat atau
mempengaruhi angka kejadian dan hebatnya efek samping obat.
Faktor yang perlu diperhatikan antara lain :
1. Kerjasama dengan panitia farmasi dan terapi dan ruang gawat

2. Ketersediaan formulir monitoring efek samping obat
d. Pelayanan Informasi Obat

Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh apoteker untuk
memberikan informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada
dokter, apoteker, perawat, profesi kesehatan lain dan pasien.
e. Konseling
Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan
penyelesaian masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan
penggunaan obat pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Tujuan
konseling adalah memberikan pemahaman yang benar mengenai obat
kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan

pengobatan, jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama
penggunaan obat, efek samping obat, tanda-tanda toksisitas, cara
penyimpanan obat dan penggunaan obat-obat lain.
Faktor yang perlu diperhatikan :
1. Kriteria Pasien
Pasien rujukan dokter, pasien dengan penyakit kronis, pasien
dengan obat yang berindeks terapetik sempit dan polifarmasi,
pasien geriatrik, pasien pulang.
2. Sarana dan prasarana

Ruangan khusus, kartu pasien/catatan konseling
3. Pemantauan kadar obat dalam darah
Melakukan pemeriksaan kadar beberapa obat tertentu atas
permintaan dari dokter yang merawat karena indeks terpai yang
sempit.
Tujuannya adalah untuk
- Mengatur kadar obat dalam darah

- Memberikan rekomendasi pada dokter yang merawat
4. Ronde/ Visite Pasien
Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuannya adalah untuk
- Pemilihan obat
- Menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi
terapetik
- Menilai kemajuan pasien
- Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
Kegiatan :
a) Apoteker harus memperhatikan diri dan menerangkan tujuan

dari kunjungan tersebut ke pasien
b) Untuk pasien baru dirawat, apoteker harus menanyakan
terapi obat terdahulu dan memperkirakan masalah yang
mungkin terjadi
c) Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk
menjamin penggunaan obat yang benar

d) Melakukan pengkajian terhadap catatan perawat akan
berguna untuk pemberian obat
e) Setelah kunjungan membuat catatan mengenai
permasalahan dan penyelesaian masalah dalam satu buku
dan buku ini digunakan oleh setiap apoteker yang berkunjung
ke ruang pasien untuk menghindari pengulangan kunjungan.
Faktor-Faktor yang perlu dipehatikan :
- Pengetahuan cara berkomunikasi

- Memahami teknik edukasi
- Mencatat perkembangan pasien
5. Pengkajian Penggunaan obat
Merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan
berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan
sesuai indikasi, efektif, aman, dan terjangkau oleh pasien.
Asuhan farmasi klinik di rumah sakit, meliputi beberapa tahapan, yaitu :
(SOAP oleh Farmasi KARS,2015).
1. Pengumpulan data pasien (subjektif dan objektif) : dari rekam medis pasien,
profil pengobatan pasien/ catatan penggunaan obat, wawancara dengan
pasien, keluarga, atau tenaga kesehatan lainnya.
2. Identifikasi masalah terkait obat (Asesmen) : mengidentifikasi adanya drug-
related problem
Yaitu :
a. Ada indikasi medis yang tidak diterapi

b. Pemilihan obat yang tidak tepat
c. Dosis yang tidak sesuai: terlalu rendah atau terlalu tinggi
d. Kegagalan dalam konsumsi obat: kepatuhan pasien
e. Efek samping obat
f. Interaksi obat
g. Penggunaan obat tanpa indikasi
3. Rekomendasi Terapi
Berdasarkan masalah yang teridentifikasi di atas, dapat diberikan
rekomendasi terapi dengan mengubah obat, dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, penghentian obat atau pemberian obat tambahan.

4. Lakukan pemantauan obat (hasil laboratorium, gejala klinis), edukasi pasien
(cara penggunaan obat,modifikasi gaya hidup)
5. Rencana Pemantauan (Plan)
Pantau hasil rekomendasi yang diberikan, yaitu :
- Efek terapeutik
- Efek yang tidak diharapkan
- Kepatuhan pasien
- Hasil terapi : kualitas hidup pasien
Semua yang dilakukan dalam asuhan farmasi didokumentasikan ke dalam
rekam medis pasien secara integratif bersama dengan petugas kesehatan
lain.Pelaksanaan asesmen awal pasien maksimal dalam waktu 24 jam sejak
pasien masuk ke rumah sakit.Sedangkan untuk asesmen ulang pasien dilakukan
minimal sekali dalam waktu 24 jam semenjak pasien dilakukan asesmen awal.
Asesmen ulang dapat dilakukan sebelum 24 jam tergantung dari kondisi pasien.
Asesmen pasien emergensi dilakukan sesegera mungkin agar masalah

kegawatannya cepat teratasi sehingga terhindar dari kematian atau kondisi yang
lebih buruk atau kecacatan.
Petugas kesehatan yang melakukan proses asesmen pasien adalah dokter,

perawat, apoteker, dietisen,petugas lain yang ditetapkan oleh direktur yang
disesuaikan dengan keahlian masing-masing yang diwujudkan dalam
kewenangan klinis.

BAB IV
DOKUMENTASI ASESMEN PASIEN
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan

langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien.
Secara umum kegunaan rekam medis menurut DEPKES RI, yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian dalam pelayanan pengobatan dan perawatan terhadap
pasien.
2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah
sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien
5. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
Asesmen ulang seluruh asuhan harus didokumentasikan di dalam rekam
medis pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dengan
metode ( S/O/A/P ) yaitu subjektif, objektif, asesmen, plan.
1. Subjektif, berisi informasi tentang pasien meliputi informasi yang diberikan

oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau orang yang
merawat.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah

b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejalanya
c. Riwayat penyakit terdahulu
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping dari
pasien
e. Riwayat alergi
f. Riwayat sosial dan atau keluarga
g. Tinjauan sistem organ
2. Objektif, berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan
laboratorium serta hasil imajing (rontgen).

3. Asesmen, penilaian berdasarkan analisis menyeluruh dari informasi yang
didapat sebelumnya untuk selanjutnya direncanakan pemberian terapi
4. Plan, berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang dibutuhkan dan akan diberikan, rencana pemantauan khusus
yang akan dilakukan untuk menilik perkembangan kondisi pasien, serta
rencana pemulangan pasien.
Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh semua pemberi
pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada
pasien selama rawat inap (dokter, perawat, dan ahli gizi).

BAB V
PENUTUP
Panduan asesmen pasien ini dibuat untuk menjadi acuan perawat dalam melakukan
asesmen pasien di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam.Semoga dengan adanya
panduan ini dapat meningkatkan layanan asuhan keperawatan di Rumah Sakit Budi
Kemuliaan Batam.
Ditetapkan Di : Batam
Pada Tanggal : 28 Mei 2018
DIREKTUR,
dr. Suyanto, Sp.OG, MMRS

NIK.P.2016.03.17051966.1493

DAFTAR PUSTAKA
1. Materi Seminar dan Workshop Akreditasi , KARS, 2015.

2. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes RI, 2013.
3. Farmasi Rumah Sakit, Teori dan Penerapan, EGC, 2008


Panduan AP PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan AP PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

JL. BUDI KEMULIAAN NO. 1 SERAYA – BATAM

SK PANDUAN ASESMEN PASIEN ..................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1

A. Latar Belakang .......................................................................................... 1

BAB II RUANG LINGKUP ASESMEN PASIEN .................................................... 7

BAB III TATALAKSANA ASESMEN PASIEN ....................................................... 17

A. Asesmen Awal Keperawatan ..................................................................... 17

BAB IV DOKUMENTASI ASESMEN PASIEN ...................................................... 36

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 39

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN

Kesatu : Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam

dr. Suyanto, Sp.OG, MMRS

Rumah sakit menetapkan dalam kebijakan, isi kebijakan tersebut meliputi

Tujuan Khusus dari panduan ini adalah:

a) Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

a) Pengumpulan informasi dari keadaan fisik, psikologis, sosial dan

b) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi

c) Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

a) Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-

9. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) adalah seorang dokter/

10. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan

a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

Proses asesmen yang dilaksanakan di RS.Budi Kemuliaan Batam

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

- Keadaan umum, kesadaran, tanda vital dan tindakan awal

c. Pengkajian medis (diisi oleh dokter), penilaian berdasarkan :

Asesmen awal medis dan keperawatan di unit gawat darurat harus

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

2. Asesmen di Rawat Jalan

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

c. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

3. Asesmen di Ruang Hemodialisa

- Tanggal dan jam

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

b. Pengkajian keperawatan terdiri dari :

c. Instruksi medis, terdiri dari :

d. Tindakan Keperawatan, meliputi :

e. Obat tambahan, evaluasi medis, nama dan tanda tangan dokter

Asesmen medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

4. Asesmen Pasien di Rawat Inap.

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

d. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

A. Asesmen Awal Keperawatan

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

Lampiran I: Surat Keputusan Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Nomor 439/Dir/Skep/IV/2018

Subyektif , terdiri dari :

1. Hasil pemeriksaan fisik pasien.