PANDUAN

ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT HAPSAH

WATAMPONE
2016
 DAFTAR ISI :
BAB I PENDAHULUAN .

A. Latar Belakang ...

B. Tujuan Pedoman

BAB II DEFINISI ...

BAB III RUANG LINGKUP ..

BAB IV TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI.

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional

E. Landasan Hukum

BAB II. STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Pengaturan Jaga

BAB III. STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV . TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perkembangan akreditasi rumah sakit di dunia sangat cepat. Dimulai dengan
perubahan standar yang semula berfokus kepada pemberi pelayanan, telah
bergeser menjadi berfokus kepada pasien. Rumah sakit seharusnya
mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu
sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan
kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas
pelayanan. Maksud dan tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan pasien di
bidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit,
mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan
tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan
efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi
diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang kebutuhan pasien yang
mana yang dapat dilayani rumah sakit, pemberian pelayanan yang efisien kepada
pasien, dan transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke
palayanan lain.
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit
tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan
kondisinya melalui proses asesmen.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi /
asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan
dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen
pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain
(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien
dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan
pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga
mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak
lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
 Oleh karena itu diperlukan suatu pedoman baku dalam pelaksanaan asesmen
pasien agar pemberian pelayanan pasien telah sesuai dengan kebutuhan pasien.
Dengan disusunnya Pedoman Asesmen Pasien ini diharapkan dapat menjadi
acuan dalam tata kerja asesmen pasien di rumah sakit Tenriawaru Bone.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan umum : Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
Tujuan khusus :
a. Sebagai acuan dalam proses asesmen pasien.
b. Sebagai acuan rumah sakit dalam pemberian pelayanan kesehatan.
c. Sebagai acuan dalam melakukan pelatihan asesmen pasien.
 BAB II

DEFINISI

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana tenaga medis, tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan profesional lainnya mengevaluasi data pasien
baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana tenaga
medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan profesional lainnya
mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan profesional lainnya
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana tenaga medis,
tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan profesional lainnya mengevaluasi ulang
data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / SMF terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
8. Case Manager adalah dokter atau perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhan medis dan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin
mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal.
BAB III
 RUANG LINGKUP

Asesmen pasien terdiri atas :

1. Asesmen awal, meliputi asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan
2. Asesmen ulang berkelanjutan
Asesmen pasien dilakukan pada area :
1. Rawat Inap
2. Poliklinik
3. IGD

BAB III
TATA LAKSANA ASESMEN
A. Asesmen Awal
Pasien yang masuk melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat) maupun poliklinik
memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat. Waktu berperan
sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat.
Proses awal ini dikenal dengan initial assessment (penilaian awal).
Tujuan utama pembuatan asesmen awal pasien adalah untuk memahami
kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan
pengobatan dapat dimulai.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga
dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat
dilakukan secara optimal.
Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi
pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan
kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. Semua
asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus
di identifikasi/ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat berdasarkan data
asesmen awal ini.
Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat
dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu
untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari
seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis
praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
1. Asesmen Awal Pasien IGD
Asesmen awal pasien IGD adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan
menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran
pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas,
pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak
pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan
hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal
yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan
untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen awal
dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan
segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan
apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.
Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut:
a. Penilaian Keadaan Umum
 Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera Tentukan status
kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi Temukan
dan atasi kondisi yang mengancam nyawa Untuk pasien geriatric pada
geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi
yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-
hari.
b. Jalan Napas
Pastikan potensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medik dan jaw thrust pada pasien trauma). Fiksasi leher dan tulang belakang
pada pasien dengan risiko cedera spinal. Identifikasi adanya tanda
sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah+hilang, trauma
wajah). Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/nasopharyngeal airway (NPA)
jika perlu.
c. Pernapasan
Nilai ventilasi dan oksigenasi. Buka baju dan observasi pergerakan
dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas. Nilai ulang status
kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak
adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu).
Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan). Identifikasi dan atasi masalah
pernapasan lainnya yang mengancam nyawa.
d. Sirkulasi
Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:
i. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
ii. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
iii. Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis. Atasi perdarahan yang
mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure)
dengan kassa bersih. Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat),
kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak. Identifikasi
tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status
kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi Untuk pasien geriatric. Pada
pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini
jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi
(terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam
nyawa.
Penilaian awal ini intinya adalah :
 1. Primary Survey yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi. Di sini dicari keadaan
yang mengancam nyawa dan apabila menemukan harus dilakukan resusitasi.
Penanganan ABCDE yang dimaksud adalah :
A : Airway dengan kontrol cervical
B : Breathing dan ventilasi
C : Circulation dengan kontrol perdarahan
D : Disability, status neurologis dan nilai GCS
E : Exposure buka baju penderita tapi cegah hipotermi
Langkah selanjutnya harus dipertimbangkan pemakaian kateter urin ( folly
catheter), kateter lambung (NGT), pemasangan heart monitor dan pemeriksaan
laboratorium atau rontgen.
2. Secondary Survey
Pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki, dari
depan sampai belakang dan setiap lubang dimasukan jari (tub finger in every
orifice).
a. Anamnesis melalui pasien, keluarga atau petugas pra hospital yang
meliputIi :
A : Alergy
M : Medication / obat-obatan
P : Past illness / penyakit sebelumnya yang menyertai
L : Last meal / terakhir makan jam berapa bukan makan apa
E : Event / hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
b. Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.
Periksadengan teliti apakah ada perubahan bentuk, tumor, luka dan sakit
(BTLS). Pemeriksaan punggung dilakukan dengan log roll (memiringkan
penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Cek tanda-tanda vital.
c. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis
pasien.
2. Asesmen Awal Pasien Poliklinik
Asesmen awal pasien IGD adalah suatu proses untuk mengidentifikasi
dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan
napas, pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat
kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan
cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit.
Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang
dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
B. Asesmen Ulang (Lanjut)
 Asesmen ulang atau asesmen lanjut atau biasa disebut dengan follow up
perjalanan pasien adalah asesmen yang dilakukan sepanjang proses pelayanan
pasien untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan
akan perencanaan asuhan selanjutnya atau memodifikasi asuhan sesuai dengan
respons yang diberikan oleh pasien. Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan
kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah
tepat dan efektif.
Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen ulang ini baik medis, keperawatan
dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan
cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Berdasarkan asesmen
ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai
dengan perubahan kondisi pasien. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam
medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi
pelayanan. Tempat di rekam medis untuk mencatat asesmen ulang ini adalah
pada Catatan Perkembangan Teritegrasi.
Interval Waktu untuk melakukan Asesmen Ulang
Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval
tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit.
Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang
sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari,
termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi
pasien. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis
pasien:

a. Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat
mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien).
b. Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan
rumah sakit.
c. Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
d. Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
e. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
C. Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar catatan pelayanan terintegrasii
dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning).
 1. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau
yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, testes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan
tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi serta asuhan pasien.
D. Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar catatan pelayanan terintegrasi
dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning).
Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi yang diberikan oleh pasien atau
keluarga yang merawat tekait perkembangan
penyakitnya, meliputi keluhan/gejala-gejala yang
dirasakan pasien.
Bagian objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, testes
diagnostik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang
lainnya.
Bagian asesmen ( A ) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan ( P ) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan
rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
 keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi serta
asuhan pasien.

BAB IV
ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

c. Skrining Nyeri
 Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)
2. Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering
jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagi
dll
6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8) Sistim sosio-spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak
> 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z Score
( WHO, 2005 )
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST xadalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan
tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik
tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu
menempel terlalu ketat.
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan
makanan > 5 hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang
Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
c) Risiko tinggi
Tatalaksana:
Rujuk ke ahli gizi
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
Catat katagori risiko malnutrisi
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal

2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun

Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia
O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia
2 5 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD 3 SD : Gizi Lebih
- 2 SD 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
- 3 SD : Gizi buruk
 BAB V
PANDUAN ASESMEN RISIKO JATUH

Setiap pasien yang masuk lewat IGD harus dilakukan skrining resiko jatuh.
Demikan pula pasien rawat inap melalui poliklinik harus diskrining resiko jatuh.
Tuannnya adalah untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh selama dalam
perawatan di rumah sakit.
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala jatuh Morse) sebagai berikut:

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori
Risiko Tinggi 45
Risiko Sedang = 25-44
Risiko Rendah = 0-24
Pencegahan jatuh pada pasien dewasa dengan risiko jatuh tinggi ( skor 45 )
1. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
2. Pastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
3. Menutup pagar tempat tidur/brankard
4. Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
5. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi
6. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan
keluarga.
Pada anak-anak, asesmen risiko jatuh dilakukan menggunakan indikator Humpty
Dumpty Score sebagai berikut:

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
 Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun 7 tahun 3
Umur 7 tahun 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang

4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/
3
bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:
Skor 7-11 Risiko Rendah (RR
12 Risiko Tinggi (RT)

Pencegahan jatuh risiko tinggi pasien anak-anak:

1. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
2. Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
3. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
4. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
5. Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
 BAB VI
PANDUAN ASESMEN NYERI

Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan
untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit
atau dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang
tersedia di rumah sakit.
Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih
komprehensif. Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas
dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi.
Asesmen ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi /memudahkan asesmen ulang
yang reguler dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
Setiap pasien yang memiliki keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri.
Proses asesmen nyeri dilakukan dengan menggunakan Numeric Rating Scale
 Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

Penilaian tingkat nyeri dengan NRS dilakukan pada pasien dewasa dan anak
berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya. Pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 10.
Interpretasi skala nyeri
Skor 0 = tidak nyeri
2 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).

Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan

angka, digunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

Selain tingkat nyeri, beberapa hal harus diidentifikasi pada saat melakukan
asesmen nyeri antara lain :
i. Faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
ii. Deskripsi nyeri :
Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
Onset, durasi, dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya
rasa nyeri maka dilakukan asesmen ulang nyeri. Asesmen ulang nyeri adalah prosedur
menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi
yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan.
Asesmen ulang nyeri dilakukan dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai
berikut :
15 menit setelah intervensi obat injeksi
1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
1 x / shift bila skor nyeri 1 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10
Dihentikan bila skor nyeri 0

Tatalaksana nyeri:
Pemberian analgesik sesuai dengan anjuran dokter
Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar / bangun
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen dilakukan 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 3
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
Nilai ulang efektifitas pengobatan
Tatalaksana non-farmakologi
Berikan heat / cold pack
Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama /
pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
Distraksi / pengalih perhatian
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
- Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
- Menenangkan ketakutan pasien
- Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

BAB VII
PANDUAN ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL
 Keadaan Terminal adalah suatu keadaan sakit dimana menurut akal sehat tidak
tidak ada harapan lagi bagi si sakit untuk sembuh. Kematian adalah suatu keadaan
terputusnya hubungan tubuh dengan dunia luar yang ditandai dengan tidak adanya
denyut nadi, tidak bernafas selama beberapa menit dan ketiadaan segala refleks, serta
ketiadaan kegiatan otak dan sudah dinyatakan oleh dokter yang berwenang.
Proses menghadapi kematian merupakan bagian dari kehidupan normal yang
harus dijalani. Meski demikian, pasien yang berada pada tingkat akhir hidupnya, dan
keluarganya tetap memerlukan pelayanan yang terfokus akan kebutuhan yang unik.
Proses terjadinya kematian diawali dengan munculnya tanda-tanda yaitu
sakaratul maut atau dalam istilah disebut dying. Oleh karena itu perlunya
pendampingan pada seseorang yang menghadap sakaratul maut (Dying). Sangat
penting diketahui oleh kita, sebagai tenaga kesehatan tentang bagaimana cara
menangani pasien yang menghadapi sakaratul maut. Inti dari penanganan pasien yang
menghadapi sakaratul maut adalah dengan memberikan perawatan yang tepat, seperti
memberikan perhatian yang lebih kepada pasien sehingga pasien merasa lebih sabar
dan ikhlas dalam menghadapi kondisi sakaratul maut.
Tujuan asesmen pasien tahap terminal adalah mengidentifilasi kebutuhan
pasien dan keluarganya agar pasien dan keluarganya mendapatkan ketenangan dalam
proses menuju kematian.

A. Prosedur Asesmen Pasien Tahap Terminal

a. Asesmen Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian
1. Kehilangan Tonus Otot,yang ditandai dengan :
a) Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun.
b) Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek menelan.
c) Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai : nausea, muntah,
perut kembung, obstipasi.
d) Penurunan control spinkter urinari dan rectal.
e) Gerakan tubuh yang terbatas.
2. Kelambatan dalam Sirkulasi, yang ditandai dengan :
a. Kemunduran dalam sensasi.
b. Cyanosis pada daerah ekstermitas.
c. Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan
hidung.
3. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital
a. Nadi lambat dan lemah.
 b. Tekanan darah turun.
c. Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur.
4. Gangguan Sensorik.
a. Penglihatan kabur.
b. Gangguan penciuman dan perabaan.
Tanda-tanda Klinis Saat Meninggal
1. Pupil mata melebar.
2. Tidak mampu untuk bergerak.
3. Kehilangan reflek.
4. Nadi cepat dan kecil.
5. Pernafasan chyene-stoke dan ngorok.
6. Tekanan darah sangat rendah
7. Mata dapat tertutup atau agak terbuka.
Tanda-tanda Meninggal secara klinis:
1. Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar secara total.
2. Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan.
3. Tidak ada reflek.
4. Gambaran mendatar pada EKG
Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
Beberapa hal yang harus dievaluasi pada saat asesmen dan asesmen ulang pasien
tahap terminal adalah sebagai berikut :
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernapasan.
2. Faktor-faktor ysng meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik.
3. Manajemen gajala saat ini dan hasil respon pasien
4. Orientasi sritual pasien dan kelurga, dan kalau perlu keterlibatan kelompok
agama.
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan.
6. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan
rumah yang memadai apabila diperlukan perawtan di rumah, cara mengatasi
dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien.
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi
pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain.
8. Kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain.
 9. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan.
b. Asesmen Kebutuhan Rohani
1. Bimbingan doa yang diinginkan
2. Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3. Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4. Metode Kunjungan yang Diharapkan
5. Kebutuhan Rohani Pasien
c. Asesmen Kebutuhan Privasi
1. Privasi yang diinginkan
2. Pada saat wawancara klinis
3. Pada saat pemeriksaan fisik
4. Pada saat perawatan
5. Lain-lain

B. Asuhan pasien di akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit :

1. Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan
keluarga;
2. Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
3. Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
4. Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
5. Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien
yang unik pada akhir hidupnya. Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-
kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap
asuhan yang diberikan.
Rumah sakit perlu mengupayakan :
1. Semua staf harus diupayakan memahami kebutuhan pasien yang unik
menjelang akhir kehidupan.

2. Asuhan akhir kehidupan oleh rumah sakit mengutamakan kebutuhan pasien

menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan, sedikitnya termasuk elemen
a) s/d e) tersebut diatas.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
 BAB VIII
PANDUAN ASESMEN PEDIATRIK

A. Asesmen Medis
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
 b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis.

B. Asesmen Keperawatan anak dan neonates

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen
keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi
score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) B1
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
Alat bantu oksigen
b) B2
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva anemis ya/tidak
c) B3
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
Sklera mata icterus, hiperemis
Panca indera tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar
,cekung /cembung
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan lemah, paralise, aktif
Kejang subtle, tonik klonik
Reflek rooting ada/tidak
d) B4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
e) B5
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f) B6
Pergerakan sendi bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g) Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan
minor sama menonjol.
h) Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak.
 BAB IX
ASESMEN PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:

1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi

a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
 c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik

7) Tindakan
a) Jenis tindakan

BAB X
ASESMEN NEUROLOGIS

Asesmen neurologis dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau

gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar
untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons
terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang
nyeri 2
Tidak merespons
1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15
Skor 13 15 = ringan
Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap 2
nyeri rangsang nyeri
1
Tidak merespons Tidak merespons
 Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap 3
rangsang nyeri
Suara yang tidak dapat di 2
mengerti (erangan , teriakan) Merintih, mengerang
1
Tidak merespons
Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5

terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) 4

rangsang nyeri dari rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota 3

gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri nyeri

Ekstensi abnormal anggota 2

gerak terhadap rangsang Ekstensi abnormal
nyeri anggota gerak terhadap
rangsang nyeri 1
Tidak merespons

Tidak merespons
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-9 = berat

BAB XI
ASESMEN KEPERAWATAN KRITIS

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang
kritis (ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) Kardiovaskuler
 a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine

5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i) lain lain.
 BAB XII
ASESMEN KEBIDANAN

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap

pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
kebidanan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya
sekarang.
9) Riwayat Alergi
 Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus
saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan
umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap
seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus
diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38 0C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi
atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam
( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genitalia
14) Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infus intravena, central line, dower
Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan.
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana
praktek kedokteran bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan
di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan
kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap
proses asuhan pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode
berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan
beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu
farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar
mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri
yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan
pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan
cepat.

Semua hasil asesmen dicatat dalam buku Rekam Medis pasien.

 REFERENSI

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

LAMPIRAN

FORMULIR SKRINING GIZI

Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai.

Deskripsi Skor A Skor B Skor C

1. Perubahan berat badan dalam 2 minggu tidak ada ada, lambat ada, cepat
terakhir
Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan:
a. Perubahan ukuran pakaian
b. Apakah terlihat lebih kurus
minimal menurun berat/NGT
2. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala
dalam 2 minggu terakhir:
mual/muntah/diare/anoreksia/asupan makan
kurang
tidak ada ada, ringan ada, berat
3. Faktor Pemberat: DM, Hipertensi, Stroke,
Kanker, Insufisiensi Ginjal, Insufisiensi Hepar,
Penyakit Jantung, Post Operasi, Trauma

Kategori Status Gizi:

Kategori:
A = Status gizi baik B = Berisiko malnutrisi C = Malnutrisi berat

Catatan:

1. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada.

2. Pasien dengan kategori A dan B dilaporkan ke Dietisien, pasien dengan kategori C
dilaporkan ke Tim Terapi Gizi.

FORMULIR REKAM GIZI RAWAT INAP RM5B

Nama : L/P Dokter :

RM : Usia : Ruang : Bed :

Masalah Medis / Diagnosa Medis :

Obat / Terapi Medis :

ASSESMENT GIZI

A. Antropometri - Status Gizi :

- BB : - Status Metabolik :

- TB : - Status Cairan :

- IMT : - Status Asam Basa :

- LLA : - Status Gastrointestinal :

B. Biokimia

C. FISIK / KLINIS

- Tekanan Darah :

- Oedema : ya tidak - Muscle wasting : ya tidak

- Ikterik : ya tidak - Kesadaran : ya tidak

- Gangguan Gastrointestinal : anoreksia mual muntah konstipasi diare

kesulitan mengunyah kesulitan menelan

gangguan gigi geligi dan mulut

E. RIWAYAT GIZI

- Bentuk Makanan : makanan cair - Frekuensi Makan :

makanan lunak - Asupan Makan :

makanan padat - Alergi / Pantangan :

F. RIWAYAT PERSONAL

- Riwayat Penyakit :

- Pekerjaan : - Pendidikan :

- Aktifitas : - Obat, Jamu, Suplemen :

DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI

A. PRESKRIPSI DIET B. EDUKASI / KONSELING

GIZI
- Tujuan Diet : - Kebutuhan Energi :
kkal

- Kebutuhan Protein :
gr

- Kebutuhan Lemak :
gr

- Kebutuhan KH :
gr

- Jenis Diet :

- Bentuk Makanan :

- Jalur Makanan :

- Frekuensi Makan :

TANGGAL AHLI GIZI PARAF

TANGGAL MONITORING DAN EVALUASI PETUGAS

 FORMULIR REKAM GIZI RAWAT JALAN RMRJ 9

Nama : L/P Dokter Pengirim:

RM : Usia :

Masalah Medis / Diagnosa Medis :

Obat / Terapi Medis :

ASSESMENT GIZI

A. Antropometri - Status Gizi :

- BB : - Status Metabolik :

- TB : - Status Cairan :

- IMT : - Status Asam Basa :

- LLA : - Status Gastrointestinal :

B. Biokimia

C. FISIK / KLINIS

- Tekanan Darah :

- Oedema : ya tidak - Muscle wasting : ya

tidak

- Ikterik : ya tidak - Kesadaran : ya

tidak

- Gangguan Gastrointestinal : anoreksia mual muntah

konstipasi diare

kesulitan mengunyah kesulitan menelan

gangguan gigi geligi dan mulut

E. RIWAYAT GIZI

- Bentuk Makanan : makanan cair - Frekuensi Makan :

makanan lunak - Asupan Makan :

makanan padat - Alergi / Pantangan :

F. RIWAYAT PERSONAL

- Riwayat Penyakit :

- Pekerjaan : - Pendidikan :

- Aktifitas : - Obat, Jamu, Suplemen

DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI

A. PRESKRIPSI DIET B. EDUKASI / KONSELING

GIZI
- Tujuan Diet : - Kebutuhan Energi :
kkal

- Kebutuhan Protein :
gr

- Kebutuhan Lemak :
gr

- Kebutuhan KH :
gr

- Jenis Diet :

- Bentuk Makanan :

- Jalur Makanan :

- Frekuensi Makan :

TANGGAL AHLI GIZI PARAF

TANGGAL MONITORING DAN EVALUASI PETUGAS

1. Asesmen pasien :
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
 d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
g. Untuk asesmen yang berumur kurang dari 30 hari, apabila ada perubahan
kondisi pasien yang signifikan, maka perubahan dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap
h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge planning)
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

Asessmen Lanjut Lainnya

Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan keperawatan, melalui
penerapan kriteria skrining/penyaringan, dapat memberi indikasi bahwa pasien
membutuhkan asesmen lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status
fungsional, termasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin
penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional, dan
pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait
dengan kemampuan fungsional yang independen atau pada kondisi potensial yang
terbaik.

Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau
fungsional adalah melalui kriteria skrining, dimana formulir asesmen awal keperawatan
dapat memuat kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf
yang kompeten yang mampu melakukan asesmen lanjutan, dan bila perlu, membuat
persyaratan pengobatan pasien. Contoh, kriteria skrining untuk risiko nutrisional dapat
dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut, ahli gizi yang
akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu
mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien, sedangkan
skrining status fungsional dikembangkan kriterianya oleh staf medis rehab medis.

Assesmen Tambahan

Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan
modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau
menentukan setiap populasi pasien. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien
khusus dan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini.
Secara khusus, apabila rumah sakit, melayani satu atau lebih pasien atau populasi
dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka rumah sakit melakukan
asesmen individual untuk :

a) Anak-anak
b) Dewasa Muda
c) Lanjut usia yang lemah
d) Sakit terminal
e) Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
f) Wanita dalam proses melahirkan
g) Wanita dalam proses terminasi kehamilan
h) Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
i) Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
j) Korban kekerasan atau terlantar
k) Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
l) Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
m) Pasien yang daya imunnya direndahkan

B. ASESMEN BERKELANJUTAN

Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke
rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit. 1. Tujuan Menilai adanya perubahan
pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan Mengevaluasi
efektifitas intervensi sebelumnya Menilai ulang temuan klinis sebelumnya 2. Pada
pasien stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit Pada pasien tidak stabil
ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit. i. Nilai ulang status kesadaran ii.
Pertahankan patensi jalan napas iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan iv.
Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi v. Pantau warna dan suhu kulit vi. Nilai
ulang dan catat tanda vital Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
Periksa intervensi i. Pastikan pemberian oksigen adekuat ii. Manajemen perdarahan iii.
Pastikan intervensi lainnya adekuat