PANDUAN

TENTANG JUMLAH, JENIS ASESMEN AWAL

MEDIS DAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
JL. SEI MERAH NO. 300/21 DUSUN II
DESA DAGANG KARAWANG TANJUNG MORAWA
DELI SERDANG – SUMUT
2019 - 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan
anugerahnya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Assesmen
Pasien Rumah Sakit Umum Mitra Sehat ini dapat selesai disusun. Panduan
pelayanan Assesmen Pasien ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang
terkait dalam melakukan Assesmen Pasien
Dalam panduan Assesmen Pasien ini diuraikan tentang pengertian dan
tatalaksana dalam melaksanakan Assesmen Pasien Rumah Sakit Umum Mitra
Sehat. Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan
Assesmen Pasien Rumah Sakit Mitra Sehat. Semoga panduan asessmen pasien ini
dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak-pihak lainnya yang terkait dengan
penyelenggaraan akreditas rumah sakit.

Tanjung Morawa,12 FEBRUARI 2019

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................................1
1.1 LATAR BELAKANG............................................................................................................1
1.2 TUJUAN................................................................................................................................3
BAB II RUANG LINGKUP......................................................................................................4
2.1 Asesmen pasien......................................................................................................................4
2.2 Rekam Medis.......................................................................................................................6
2.3 DPJP.....................................................................................................................................6
2.4 Case Manager.......................................................................................................................6
2.5 Keperawatan.........................................................................................................................6
2.6 Dietisien...............................................................................................................................6
BAB III TATA LAKSANA........................................................................................................7
3.1 Asesmen Pasien......................................................................................................................7
3.2 Asesmen Awal.......................................................................................................................8
3.4 Tujuan.................................................................................................................................11
BAB IV DOKUMENTASI.......................................................................................................33
BAB V PENUTUP....................................................................................................................35

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-
rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait status kesehatan pasien,kebutuhan perawatan,intervensi
,evaluasiAsesmen pasien dinyatakan bahwa semua pasien yang dilayani rumah sakit
harus diidentifikasi kebutuhan pelayanan menggunakan suatu proses asesmen yang
berlaku.
Asesmen awal setiap pasien rawat jalan dan rawat inap sangat penting untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk melakukan pemeriksaan terhadap pasien
masuk rawat inap dan berisikan keluhan utama pasien, riwayat penyakit
pasien,pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang,diagnosis kerja dan rencana medis.
Dari Asesmen tersebut dapat diketahui apakah ada kegawatan pada pasien atu
tidak,riwaya kesehatan terdokumentasi,juga pemeriksaan fisik dan asesmen lainnya
yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.Kebutuhan medis
yang teridentifikasidicatat dalam rekam medis.
Menurut Huffman (1994), evaluasi atau pemeriksaan awal admission dilakukan sewaktu
pasien masuk ke fasilitas perawatan.Dokter memeriksa pasien dan mencatat riwatyat
hasil admission,hasil pemeriksaan fisik dan rencana pengobatan didalam catatan
klinis.Dokter harus memberikan tanggal,waktu dan menanda tangani seluruh isi laporan
ini.
Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang
kompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan)yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain :

1
 1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian
untukmengidentifikasi status nutrisi pasien.
2) Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk
mengidentifikasikebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3) Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasanyeri/sakit pasien.
4) Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
danasesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi
ataupengobatan.
5) Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap pasien
dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
6) Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi
pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-
pasien :anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan,
wanita dalamproses terminasi kehamilan.
Menurut Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang rekam medis,
pengertian rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan. Dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Menurut permenkes No.269/MENKES/III/2008 tentang rekam medis pada bab II Pasal
2 ayat (1) dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
atau secara elektronik.Melalui rekam medis yang lengkap maka pengguna dapat
memperoleh informasi yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan, diantaranya
adalah sebagai bahan penelitian dan pendidikan, bahan pembuktian dalam perkara
hokum, alat komunikasi antar tenaga pelayanan kesehatan untuk analisis serta dapat
digunakan sebagai evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit,juga
merupakan salah satu standart yang arus dipenuhi oleh sarana pelayanan kesehatan
rumah sakit untuk mendapat predikatakreditasi.

2
1.2 TUJUAN
Tujuan asesmen Pasien :
1. Untuk mendapatkan informasi secaramenyeluruh tentang pasien yang
membutuhkan pelayanan kesehatan
2. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan
keputusan untuk pelayanan pasien
3. Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai
dengan kebutuhannya

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Asesmen pasien

Asesmen Pasien adalah suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi
tentang pasien yang membutuhkan pelayanan rumah sakit, guna mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien serta pengambilan keputusan pengobatan yang akan
dilakukan ( Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)

2.1.2 Isi asessmen

Isi asesmen awal terdiri dari:
a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Risiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien (Duscharge Pllaning)
l.Riwayat penggunaan obat

2.1.3 Jumlah asesmen

Berdasarkan jumlah asesme di rumah sakit ,maka jumlah asesmen terdiri dari:
a. Asesmen Awal
Asesmen Awal adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau
bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
b. Asesmen Ulang

4
Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya.
Ruang Lingkup Dan Tatalaksana Asesmen Ulang Ialah:
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Apoteker

2.1.1 Jenis Asessmen

Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang
kompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan)yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain :
1. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian
untukmengidentifikasi status nutrisi pasien.
2. Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk
mengidentifikasikebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasanyeri/sakit pasien.
4. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
danasesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan.
5. Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap pasien
dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau
populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada
pasien-pasien :anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan,
wanita dalamproses terminasi kehamilan.

5
2.2 Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien

2.3 DPJP
DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam
medis pasien tersebut

2.4 Case Manager

Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan
dari pasien tersebut.

2.5 Keperawatan
Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal

2.6 Dietisien
Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit

6
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Asesmen Pasien

Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-
rumah sakithingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompeten memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain bila
diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, apoteker. Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat
inap serta melibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan
yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen
ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-
hasil nyata yang diharapkan pasien.
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, social dan riwayat
kesehatan pasien
2. Analisa informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan imagon diagnostic
(radiologi) untuk menidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
(Standar Akreditasi rumah Sakit, 2012)

7
3.2 Asesmen Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat asesmen awal
sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSU.Mitra
Sehat Tj.Morawa
Asesmen awal minimal meliputi :
1. Asesmen Awal Rawat Jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Langkah –Langkah Asesmen Awal Rawat Jalan
1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di IGD, Poli klinik rawat jalan.
2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai
dengan format yang telah ditetapkan.
3. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien
lama dengan keluhan yang baru.
4. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
b. Riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat pengobatan.
d. Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus untuk anak-
anak danmedical check up)
e. Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining gizi awal, dan
status fungsional.
f. Asesmen risiko jatuh

8
 g. Asesmen nyeri
5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah
sakit atau dokter umum di IGD RSU.Mitra Sehat
6. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu
pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
7. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut : Asesmen
penyakit dalam, anak, mata, dan bedah tidak memiliki standar
khusus,dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
8. Asesmen poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai format yang
ada diform asesmen khusus untuk dokter atau perawat.

2. Asesmen Awal Rawat Inap

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yangmemberikan pelayanan kesehatan
j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

3. Asesmen Awal Gawat Darurat

a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

9
 f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

Langkah-langkah Asesmen Gawat Darurat

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien
dengan kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSU.Mitra Sehat atau
perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
3. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas, dan
eksposur). Untuk asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format
yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat.
4. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak
pasien tiba di Rsu.Mitra sehat untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit
untuk pasien prioritas 2.
Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:
a. Persiapan
b. Triase
c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
h. Tambahan terhadap survei sekunder

10
 i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitif
5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat mengenali
penurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila diperlukan. Urutan
kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), namun dalam
praktek sehari-haridapat berlangsung bersama-sama (simultan). Penerapan
secara berurutan ini merupakan suatu cara atau sistem bagi dokter untuk
menilai perkembangan keadaan pasien.
6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam
kronologi waktu yang jelas,dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan
yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di
rekam medis.
8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll)
maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih
dari 30 hari,maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.
9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan
lanjutan,keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test
diagnostik danrencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan
sesuai dengan jeniskunjungannya.
Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang
sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen,
keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care)
serta adanya diagnosis awal.

3.4 Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumn

11
3.2 Asesmen Ulang
Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada
interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon
terhadap pengobatan dan untuk merencanakanpengobatan atau untuk pemulangan
pasien. Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan intensif
dalam bentuk catatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang
lain.
Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari
perjalanan dan perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan
berisikan hal-halsebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah
medissatu dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk
berbagaihal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?

Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep
SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien
ditulis dalamtanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective

12
 Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai
hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)
terhadap data subjektifdan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa
dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana
edukasi/penyuluhan.

Tujuan dilakukannya asesmen ulang :

1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanansudah tepat dan efektif.
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan
pasien.
Ruang Lingkup Dan Tatalaksana Asesmen Ulang Ialah:
1. Asesmen Medis
a. Asesmen Medis Rawat Inap
1. Asesmen Awal
Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan
sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap atau DPJP. Hasil
asesmen awal oleh dokter jaga ruangan didokumentasikan di Form
Asesmen Awal Rawat Inap Medis dan dilaporkan ke DPJP. Asesmen
awal medis rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien(DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan)
sekaligus melakukan review hasil asesmen jika asesmen awal dilakukan
oleh dokter ruangan.
masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen dokter
yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang dari 24

13
 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medik dapat
langsung menjalani poses admission.Sedangkan jika pasien dengan
asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RSU.Mitra Sehat, maka
pasien harus menjalani asesmen ulang di IGD RSU.Mitra Sehat guna
memastikan bahwa diagnosis masih tetap dantidak ada kegawatan lain
sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis
sesuai ketentuan /kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik (danpenunjang jika ada) yang relevan
untuk justifikasi diagnosis dan terapi
Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus,
dilakukan sesuaikeluhan pasien dan standar profesi.
b. Asesmen Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format yang
ada di formasesmen khusus.
Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24
jam sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
Ketentuannya sebagai berikut :
UNIT Jangka waktu Asesmen Awal
Perawatan Kritis (HCU) Dalam 2 jam
Kebidanan (Labour and delivery) Dalam 2 jam
Kamar Bayi Dalam 8 jam
Pasca persalinan (Maternity) Dalam 8 jam
Dewasa Bedah / Non Bedah Dalam 24 jam
Anak-anak Dalam 24 jam

2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatanberkelanjutan pasien.
b. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di akhir pekan
terutama untuk pasien akut.

14
 c. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaanlainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan
atau dipulangkan.
d. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan
signifikan dalam kondisipasien atau perubahan diagnosis pasien dan
harus ada revisi perencanaan kebutuhanperawatan pasien, sebagai
contoh: pasien pasca operasi.
e. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan dalam
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
2 . Asesmen Keperawatan
a. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam
form asesmenawal keperawatan secara lengkap dan dilakukan maksimal
24 jam sejak pasien masuk diruang rawat inap.
b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan dewasa),
kondisi,diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak
dilengkapi di gawatdarurat).
2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian sosial dan psikologis
5) Skrining gizi awal
6) Asesmen Nyeri
7) Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
10) Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat
asesmen awalakan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.

15
 d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar,
dan halanganpembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan.

2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali
dalam 1 hari,kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis
pasien dan untuk menentukanrespon pasien terhadap intervensi. Asesmen
ulang keperawatan didokumentasikan dalamform catatan perawatan
pasien terintegrasi (CPPT) dan catatan implementasi.
b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan
secara kontinyu,dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap
interval satu jam.
c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data
spesifik pasien,perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon
terhadap intervensi.
Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien
dan/ataukebutuhan individu pasien.
c. Asesmen Gizi
3. Skrining Dan Asesmen Gizi
1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, IGD
dan rawatinap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool).
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana
perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi RSI Garam Kalianget.
4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasiendidokumentasikan dalam rekam medis.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitandengan status gizi pasien.

16
 Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inapperlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus
yang dimiliki pasiensebagai bagian dari asesmen.
Adapun asesmen pasien rawat inap memiliki alur masuk rawat inap
sebagai berikut:

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 01

DPJP
Dietisien Keperawatan
Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Mengasesmen Status Gizi
Anamnesis &pemeriksaan fisik Keluhan utama

Diagnosis kerja Kenyamanan/aktivitas/proteksi

Pemeriksaan penunjang Pola makan& eliminasi

Perlu terapi gizi? Respon emosi&kognisi
Rencana terapi
Sosio-spiritual
Skrining nyeri
DPJP
Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO Asesmen Kebutuhan Rohani
Ya Meminta diagnosa penunjang Asesmen Risiko Jatuh
Asesmen Nyeri
Dietisien
Kolaborasi Apoteker Keperawatan
Pemberian Menyiapkan obat / alkes Asuhan Keperawatan. :
nutrisi
Data khusus/fokus
Masalah/dx keperawatan
DPJP
Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP
Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian

DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

Ya DPJP

Perlu HCU Meminta persetujuan masuk HCU

DPJP
Melakukan penanganan lanjutan
Tidak Prosedur
Mengisi Form Discharge Planning
HCU

Meninggal
Belum DPJP
Sembuh?
Menulissebab kematian

DPJP Prosedur kamar jenazah

Mengisi Form resume medis
selesai
Membuat surat rujuk balik / kontrol poli

17
Adapun asesmen pasien rawat jalan memiliki alur sebagai berikut :

Mulai

Pasien
masuk poliklinik

Keperawatan
Memeriksa kelengkapan
adminstras
Mengentri data px ke divisi
yang dituju

DPJP
Asesmen medis : Anamnesis & Pemeriksaan
Prosedur penunjang
fisik

Ya
DPJP
Perlu penunjang?
Menulis surat dan entri work order

Tidak

Perlu tindakan?

Perlu MRS?
Tidak
Ya
DPJP
DPJP
Kasus bedah? Menulis surat permintaan MRS
Menulis resep / surat
kontrol / rujuk alik Ya

DPJP BEDAH Prosedur pendaftaran

Menulis pengantar MRS MRS di TPPRI

selesai

18
3.3 Isi asessmen
Isi asesmen awal terdiri dari:
a. Status fisik
1. Keadaan umum,kesadaran,tanda vital
2. Generalis
a. Kepala
b. Mata
c. THT leher
d. Mulut
e. Jantung dan pembulu darah
f. Tulang belakang dan anggota tubuh
g. Genetalia,anus dan rectum
3. Lokalisi
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Aukultasi

b. Psiko-sosio-spiritual
Psiko,sosio,danspiritual dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas
administrasi rsu.mitra sehat.
Psiko,sosio,dan spiritual oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan
Masuk.
2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis)untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan
kemampuan dan kemauan pasien untukkelanjutan proses pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar
belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien

19
 yang terbaik sesuai dengankeadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien
tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form asesmen
keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapanadministrasi dari pasien.
Pada asesmen Psiko,sosio,danspiritual pasien rawat inap dan initial
assessment pasien rawat jalan perlu ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai pelayanan
kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi (membaca,
mendengaratau melihat?)
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk mengkomunikasikan
mengenaipenyakitnya. Dalam hal penyedia layanan (dokter/perawat) tidak
dapat berbicara dalambahasa yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka
diupayakan mencari keluarga pasien atau staf rumah sakit mitra sehat yang
mempu menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak
atau kondisisecara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di
atas perlu diajukan kewali pasien tersebut.
Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang
berhubungandengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obat-
obat alternatif yangdikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.

c. Ekonomi
Asesmen ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status psikologis pasien
(apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial agresif, menyakiti
diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status sosial ekonomi yang
bisa mempengaruhi keadaan pasien.

20
 d. Riwayat kesehatan pasien
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasimasalah kesehatan
pasien dengan melakukan;
a. Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat alergi
5. Riwayat penyakit dalamkeluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Riwayat tumbuh kembang

e. Riwayat alergi
Riwayat alergi terhsdsp sesuatu obat-obatan atau makanan,yang
mengakibatkan gatal-gatal,kemerahan,bengkak,dan muntah

f. Asesmen nyeri
1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupunrawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukanskrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganannyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiapharinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila
dalam sehari pasienmengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikandalam catatan keperawatan.

21
7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
danmenunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukankunjungan/visite ke pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksananyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun),
pasien yangmenjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien,
dan sebelumpasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmenulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1
jamsetelah pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampaimenimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosismedis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan,nyeri neuropatik).
8. Skala Nyeri
a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1–3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari).
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

22
b. Wong Baker Faces Pain Scale
1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka, gunakan
assesmen ini.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana
yang paling sesuaidengan yang ia rasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

c. Comfort Scale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif/kamar operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain
Scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor
1-5, dengan skor total antara 9 – 45.
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan

23
 c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal
3) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
1) Tabel Comfort Scale
Kategori Skor Tanggal Waktu
Kewapadaan 1. Tidur pulas / nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan
waspada
5. Hiper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panik
Distress Pernapasan 1. tidak ada respirasi spontan
dan tidak ada batuk
2. respirasi spontan dengan
sedikit / tidak ada respon
terhadap ventilasi
3. kadang-kadang batuk atau
terdapat tahanan terhadap

24
 ventilasi
4. seringa batuk, terdapat
tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5. melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-
menerus / tersedak
Menangis 1. bernapas dengan tenang, tidak
menangis
2. terisak-isak
3. meraung
4. menangis
5. berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerkan
2. Kadang-kadang bergerak
perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif / gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk
badan dan kepala
Tonus Otot 1. otot relaks sepenuhnya tidak
ada tonus otot
2. penurunan tonus otot
3. tonus otot normal
4. peningkatan tonus otot dan
rileks jari tangan dan kaki
5. kekakuan otot ekstrim dan
rileks jari tangan dan kaki
Tegangan Wajah 1. otot wajah relaks sepenuhnya
2. tonus otot wajah yang nyata
3. tegangan beberapa otot wajah

25
 terlihat nyata
4. tegangan hampir di seluruh
otot wajah
5. Seluruh otot wajah tegang
meringis
Tekanan Darah Basal 1. Tekanan darah di bawah batas
normal
2. Tekanan darah berada di
batas normal secara konsisten
3. Pengingkatan tekanan
sesekali ≥ 15% di atas batas
normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
4. Seringnya peningkatan
tekanan darah ≥ 15% di atas
batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5. Peningkatan tekanan darah
terus-menerus ≥ 15%
Denyut Jantung Basal 1. Denyut jantung di bawah
batas normal
2. Denyut jantung berada di
batas normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut jantung
sesekali ≥ 15% di atas batas
normal (1-3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
4. Seringnya penigkatan denyut
jantung ≥ 15% di atas batas
normal (> 3 kali dalam
observasi selama 2 menit)

26
 5. Peningkatan denyut jantung
terus-menerus ≥ 15%
Skor Total

2) Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi aterm dan pre term
usia 0-1 bulan

N
No. Parameter Skor Kategori Keterangan
1. Ekspresi wajah 0 Rileks Wajah Tenang, Ekspresi
Netral
1 Meringis Otot wajah tegang
2. Tangisan 0 Tidak menangis Tenang tidak menangis
1 Merengek Mengerang lemah intermitten
2 Menangis keras Menangis kencang,
melengking terusmenerus
(catatan : menangis tanpa
suara diberi skor bila bayi
diintubasi
3. Pola nafas 0 Rileks Bernafas biasa
1 Perubahan nafas Tarikan nafas irregular, lebih
cepat dibandingkan biasa,
menahan nafas, tersedak
4. Tungkai 0 Rileks Tidak ada kekuatan otot,
gerakan tungkai biasa
1 Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
5. Tingkat kesadaran 0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau

27
 bangun
1 Gelisah Sadar atau gelisah
Total Skor

Keterangan skala nyeri sesuai NIPS

1. Skor 0 : bebas nyeri
2. Skor 1-2 : nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4 : nyeri derajat sedang
4. Skor > 4 : nyeri derajat berat

g. Risiko jatuh
1. Asesmen Risiko Jatuh Didokumentasikan Di Form Asesmen Pasien.
Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumah sakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lainnya.
a. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko
jatuh daripasien.
b. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
1. Pasien jatuh.
2. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien
postoperatif maupun tindakan lainnya).
3. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?

28
 b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin
Riwayat jatuh Ya 5
Tidak 0
Diagnosis Sekunder( ≥ 2 Diagnosis Medis ) Ya 1
5
Tidak 0
Alat Bantu Berpegangan pada 3
perabot 0
Berpegangan pada 1
perabot 5
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah
baring
Terpasang Infuse Ya 2
0
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 2
0
Lemah 1
0
Normal/Tirah 0
Baring/Imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan 1
keterbatasan yang 5
dimiliki
Sadar akan 0
kemampuan diri
sendiri
Total

29
Kategori :
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai
berikut:

Faktor Risiko Skala Poin

Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, 3
Diagnosa anemia, anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya 2
orientasi sekitar
Dapat menggunakan daya 1
pikir tanpa hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / 4
balita yang ditempatkan di

30
 Faktor Lingkungan tempat tidur
Pasien yang menggunakan 3
alat bantu/ bayi balita dalam
ayunan
Pasien di tempat tidur 2
standar
Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon Terhadap Pembedahan, Dalam 48 jam 2
Sedasi, Dan Anestesi Lebih dari 48 jam / tidak 1
ada respon
Penggunaan Obat-Obatan Penggunaan bersamaan 3
sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / 1
tanpa obat
TOTAL

Kategori:
Skor : 7- 11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

h. Asesmen fungsional
1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan
sebagaibagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap oleh perawat.
2. Asesmen ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan pasien
sudahsesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.

31
 c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkatketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang
merawat pasienini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
d. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan
dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

i. Risiko Nutrisional
Suatu kegiatan pelayanan gizi di rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien ,
untuk keperluan metabolisme tubuh, peningkatan kesehatan, maupun mengoreksi
kelainan metabolisme, dalam rangka upaya preventif, kuratif, rehabilitatif dan
promotif

j. Kebutuhan edukasi
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada keluarga)

k. Perencanaan pemulangan pasien (Duscharge Pllaning)

Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulanganpasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan
perencanaanpemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di
rumah. Halini berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat,
proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
1. Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis
danberat ringannya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang
penyakitpasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang
diberikan,serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.
2. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.

32
 3. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
transportasididiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga /
pengampu / penanggungjawab pasien.
4. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai
berikut :
a. Pasien yang tinggal sendiri
b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatanlanjutan di rumah atau di tempat lain
c. Pasien dengan gangguan mental
d. Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
e. Bayi prematur, cacat
f. Pasien yang memerlukan pembedahan.
Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke Negara
asalnya
l. Riwayat penggunaan obat
Formulir Rekonsiliasi Obat adalah catatan yang mengidentifikasi obat yang
menimbulkan alergi (bila ada), obat yang digunakan sebelum rawat inap (digunakan
di rumah ataupun digunakan di IGD bila masuk melalui IGD), obat selama rawat
inap, dan obat yang akan dibawa pulang oleh pasien. Dalam Formulir Rekonsiliasi
Obat juga terdapat daftar obat yang dibawa sendiri oleh pasien dan bukti serah terima
obat tersebut kepada perawat.Tujuan Tersedianya catatan riwayat pengobatan yang
menyeluruh untuk mendukung proses pengobatan yang lebih baik.

33
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1 Rekam Medis

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran
bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya,anda tidak melakukannya”.Dokumentasi
adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien
tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya.
Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan
asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer
tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah
lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang
baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan
dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan
dengan cepat.
Daftar rekam medis yang berhubungan dengan asesmen pasien diantaranya:
1. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan
2. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan
3. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Gigi
4. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Gigi

34
5. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Kebidanan dan Kandungan
6. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Kebidanan dan Kandungan
7. Lembar Triase
8. Lembar Asesmen Gawat Darurat
9. Lembar Observasi HIS dan DJJ
10. Lembar Observasi post SC
11. Lembar Observasi Bayi
12. Lembar Observasi Tanda Vital, Nyeri dan Produksi Cairan Tubuh
13. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Non Bedah
14. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Neonatus
15. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Anak
16. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap
17. Lembar Asesmen Keperawatan Anak
18. Lembar Asesmen Keperawatan Neonatus
19. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Hamil
20. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin
21. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Nifas
22. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Skala Morse
23. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT
24. Lembar Asuhan Gizi
25. Lembar Discharge Planning / Perencanaan Pulang
26. Lembar Asesmen Pra Sedasi / Anestesi
27. Lembar Konsultasi
28. Lembar Asesmen Pasien Terminal

35
 BAB V
PENUTUP

Pelayanan pada semua pasien merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit, dengan adanya asesmen pelayanan pasien yang tepat akan mempercepat
penyembuhan, memperpendek hari rawat dan membantu meringankan beban pasien.
Keadaan ini akan memberikan dampak positif bagi peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit dalam rangka mencapai tujuan hidup Indonesia Sehat
Buku Panduan ini merupakan pegangan bagi petugas dalam melaksanakan pelayanan
pada pasien yang datang berobat di Rumah Sakit Umum Mitra Sehat, dengan ini
diharapkan pelayanan pada pasien yang diselenggarakan dapat terlaksana dengan baik
dan dapat ditingkatkan seiring dengan kemajuan rumah sakit.
Semoga dengan adanya buku Panduan Asesmen Pasien ini akan lebih meningkatkan
pelayanan kesehatan dan pasien mendapatkan kepuasan sesuai dengan harapan

36