Lampiran

SK Direktur RS Islam Arafah Jambi

Nomor : /SK.dir/RSIA/VIII/2022
Tanggal : 23 Agustus 2022

BAB I
DEFINISI

1. Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat dan staf disiplin klinis lain nya
mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan staf
disiplin klinis lain nya mengevaluasi data klien baru rawat jalan secara sengaja, sistematis dan teren-
cana untuk mendapatkan informasi dari klien yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan medis dengan tujuan untuk menentukan diagnosis, rencana pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainnya.
3. Pengkajian Pasien Gawat Darurat adalah suatu proses yang dilakukan untuk mendapatkan informasi
dari klien yang berobat ke rumah sakit dalam kondisi yang mengancam nyawa, yang terdiri dari
pemeriksaan Triase dan penilaian berdasar Airway, Breathing, Circulation.
4. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dan staf
disiplin klinis lain nya mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien,yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan
terencana untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan menentukan diagnosis, rencana pen-
gobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan bagi klien rawat inap
5. Pengkajian Awal Medis adalah Pengkajian awal yang dilakukan oleh Dokter Umum, Dokter Gigi,
Dokter Spesialis berdasarkan data subyektif,dan obyektif pasien.

Panduan Pengkajian Pasien 1

6. Pengkajian Awal Keperawatan adalah Serangkaian proses pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat
untuk mengidentifikasi masalah keperawatan awal pasien rawat jalan dan rawat inap berdasarkan
data subjektif dan objektif
7. Pengkajian Awal Kebidanan adalah Serangkaian proses yang dilakukan oleh bidan untuk
mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien berdasarkan data subjektif dan objektif
8. Pengkajian layanan kedokteran fisik dan rehabilitasi adalah pengkajian yang dilakukan untuk
menegakkan diagnosis medik dan fungsional, menegakkan prognosis, mengarahkan/menetapkan
dan mengevaluasi program terapi ynag dibutuhkan
9. Pengkajian Nutrisi adalah serangkaian proses yang dilakukan oleh ahli gizi untuk mengidentifikasi
masalah nutrisi atau gizi pasien berdasarkan data subjektif dan objektif
10. Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dan staf disiplin
klinis lain nya mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.
11. Pengkajian Disiplin klinis lainnya adalah serangkaian proses layanan yang dilakukan oleh tenaga
profesional pemberi asuhan selain dokter, perawat dan bidan.
12. Discharge planning adalah rencana pemulangan pasien yang dibuat dari awal pasien masuk untuk
mengkaji pasien sebelum pasien pulang
13. Pelaksana Pengkajian adalah tenaga yang kompeten sesuai dengan disiplin dalam lingkup praktek,
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.
14. Pengkajian nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan mengukur rasa nyeri yang
dialami oleh pasien
15. Pengkajian resiko jatuh adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan
resiko jatuh sebagai dasar dalam mengurangi resiko jatuh
16. Pengkajian populasi tertentu adalah pengkajian yang dilakukankhusus terhadappopulasi tertentu.
17. Pengkajian Fungsional adalah kegiatan/prosedur melakukan pemeriksaan dengan instrumen
tertentu untuk membuat penilaian menjadi obyektif, antara lain dengan indeks aktivitas kehidupan
sehari hari ( ADL).
18. IAR (Informasi, analisa, Rencana) adalah metode yang digunakan untuk melakukan asesmen pasien.
I = informasi dikumpulkan : anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain/ penunjang
A = analisa informasi : menghasilkan kesimpulan, masalah, kondisi, prognosis.
R = rencana pelayanan

Panduan Pengkajian Pasien 2

 BAB II

RUANG LINGKUP

1. Kategori pengkajian pasien

a) Pengkajian awal medis
Pengkajian awal medis adalah pengkajian awal yang dilakukan oleh Dokter Umum, Dokter Gigi, dan
Dokter Spesialis berdasarkan data subyektif,dan obyektif yang diperoleh dari pasien/keluarga.
Asesmen dilakukan dengan menggunakan IAR.
b) Pengkajian awal keperawatan adalah Serangkaian proses pemeriksaan yang dilakukan oleh
perawat untuk mengidentifikasi masalah keperawatan awal pasien rawat jalan dan rawat inap
berdasarkan data subjektif dan objektif.
Untuk rawat inap pengkajian awal keperawatan dibagi menjadi :
1) Pengkajian awal bayi baru lahir
2) Pengkajian awal keperawatan pediatrik/anak
3) Pengkajian awal keperawatan dewasa
4) Pengkajian awal keperawatan lansia/geriatri
5) Pengkajian awal keperawatan kebidanan
c) Pengkajian ulang adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dan staf disiplin klinis
lain nya mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.
d) Pengkajian tambahan
Untuk memenuhi kebutuhan kelompok pasien khusus atau populasi tertentu yang belum ada pada
pengkajian awal medis dan keperawatan,maka rumah sakit menetapkan pengkajian tambahan,
yaitu untuk pasien:
a. Dengan kebutuhan perencanaan pemulangan/discharge planning
b. Dengan sakit terminal/menghadapi kematian (asesmen pasien terminal)
c. Yang akan dilakukan pembedahan
d. Yang akan dilakukan anastesi

Panduan Pengkajian Pasien 3

2. Proses utama pengkajian pasien
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
a) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat
kesehatan pasien (I – informasi dikumpulkan)
b) Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imaging
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien (A – Analisis data dan
informasi). Analisis data dan informasi dilaksanakan dengan penetapan diagnosa awal yaitu
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
c) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi. (R – Rencana disusun).

Panduan Pengkajian Pasien 4

 BAB III

TATA LAKSANA

1. Pemberian asuhan pasien oleh PPA, terdiri dari 2 langkah yaitu:

a. Pengkajian (periksa pasien)
b. Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi dan monitoring.
2. Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
3. Proses pengkajian pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada
sebagian besar unit rawat inap, unit gawat darurat dan rawat jalan.
4. Pengkajian harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau
preferensinya.
5. Pengkajian dilaksanakan oleh dokter dan perawat yang kompeten dan diberi kewenangan untuk itu
berupa SPK dan RKK
6. Pengkajian awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan rapid asesmen (asesmen cepat), lalu
asesmen awal tersebut diselesaikan dengan pengkajian lanjutan.
7. Integrasi pengkajian awal adalah adanya review dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf/tanda tangan
DPJP pada pengkajian awal keperawatan
8. Pengkajian awal dilakukan dengan konsep IAR dan menggali minimal 12 elemen pengkajian yaitu:
a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Risiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Risiko nutrisional
Panduan Pengkajian Pasien 5
 j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
l. Riwayat penggunaan obat
9. Pengkajian awal pasien mencakup juga skrining gizi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, apabila diperlukan maka akan dirujuk untuk pengkajian dan tindakan lebih lanjut.
a. Untuk skrining gizi, melalui rapat bersama staf yang kompeten dan berwenang yaitu ahli gizi
maka rumah sakit telah menetapkan kriteria risiko gizi dengan menggunakan metode
malnutrition screening tools (MST) dan Strong Boy dimana apabila didapatkan hasil skrining
dengan Skor > 2, maka akan diasesmen lebih lanjut oleh ahli gizi dengan format ADIME.
b. Untuk skrining kebutuhan fungsional, melalui rapat bersama staf yang kompeten dan
berwenang yaitu dokter rehabilitas medik maka rumah sakit telah menetapkan kriteria asesmen
kebutuhan fungsional dengan menggunakan metode barthel index.
c. Untuk skrining resiko jatuh, maka rumah sakit telah menetapkan kriteria asesmen risiko jatuh
dengan menggunakan : skala morse untuk pasien dewasa, humpty dumpty untuk anak-anak,
ontario modified stratify sydney untuk pasien geriatric dan get up and go untuk pasien
rawat jalan, dimana apabila didapatkan hasil skrining dengan risiko sedang sampai tinggi maka
akan di pengkajian lebih lanjut oleh perawat
d. Semua pasien juga harus dilakukan skrining terhadap nyeri/asesmen cepat (rapid asesmen) dan
jika didapatkan nyeri akan dilakukan pengkajian nyeri lebih mendalam (PQRST)
e. Pengkajian nyeri dilakukan sesuai dengan umur dan kondisi pasien:
1) Untuk pasien usia 0– 1 tahun maka menggunakan metode asesmen nyeri NIPS (Neonatus
Infant Pain Scale)
2) Untuk pasien usia 1-3 tahun maka menggunakan metode asesmen nyeri FLACC (Face, Legs,
Activity, Cry, Consolability)
3) Untuk pasien usia 3 -6 tahun maka menggunakan metode asesmen nyeri Numeric pain
score
4) Untuk pasien usia lebih dari 6 tahun termasuk dewasa maka menggunakan metode asesmen
nyeri Wong baker faces pain scale
5) Untuk pasien dengan kondisi tidak sadar maka menggunakan metode asesmen nyeri
comfort scale
f. Pengkajian ulang nyeri dilakukan :

Panduan Pengkajian Pasien 6

 1) 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam berikutnya (pada pasien yang sadar/ban-
gun)
2) Pada Pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
3) Sebelum transfer pasien, dan sebelum pulang dari rumah sakit.
4) Pada Pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan pengkajian ulang setiap 5 menit
setelah pemberian nitrat atau obat – obat intravena.
5) Pada nyeri akut lakukan pengkajian ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat
g. Pengkajian ulang nyeri dicatat atau didokumentasikan pada formulir Rm 04b
10. Dalam melengkapi asesmen awal Keterlibatan keluarga sangat dibutuhkan (alloanamnesa) untuk
memahami keinginan pasien serta untuk memberi keputusan dalam rencana asuhan
11. Bukti keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pemberian pelayanan terdokumentasi pada
formulir Rm 35
12. Pengkajian medis, keperawatan dan professional pemberi asuhan lain dicatat dan didokumentasikan
dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari
lokasi lain yang ditentukan dan digunakan oleh staf yang melayani pasien
13. Tata laksana khusus Pengkajian Awal Rawat Jalan:
a. Pada rawat jalan, pengkajian awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru,
pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama (lebih dari
satu bulan pada diagnosis akut, atau tiga bulan pada penyakit kronis)
b. Dokter penanggung jawab pasie n(DPJP) dan perawat akan mengumpulkan informasi baik dari
pasien maupun keluarganya.
c. Dokter akan melakukan Pengkajian medis, dimana DPJP secara menyeluruh dan sistematis akan
mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan :
a) Anamnesa
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang

Panduan Pengkajian Pasien 7

 b) Pemeriksaan Fisik
c) Pemeriksaan penunjang
d) Menggali Riwayat pengobatan sebelumnya
e) Status lokalis
f) Odontogram klinik (klien gigi)
g) Menegakkan Diagnosis
h) Rencana terapi/tindak lanjut
i) kebutuhan edukasi
d. Perawat akan mengidentifikasi masalah kesehatan pasien secara menyeluruh dan sistematis
dengan melakukan pengkajian:
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu pemeriksaan
c) Agama (Spiritual)
d) Bahasa
e) Anamnesa
f) Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
g) Riwayat penggunaan obat
h) Riwayat alergi
i) Pemeriksaan fisik (status fisik)
j) Risiko Nutrisional
k) Asesmen nyeri
l) Sosial
m) Ekonomi
n) Psikologis
o) Resiko jatuh, kekerasan fisik
p) Fungsional
q) Kebutuhan edukasi
r) Perencanaan pemulangan pasien
s) Analisa masalah keperawatan
t) Intervensi keperawatan

Panduan Pengkajian Pasien 8

e. Pengkajian medis dan perawat rawat jalan di dokumentasikan ke dalam ERM rawat jalan secara
lengkap dalam waktu 30 menit
f. Untuk pasien yang datang kurang dari 30 hari dari pengobatan sebelumnya dengan diagnosa
yang sama maka tidak dilakukan asesmen awal, dapat langsung dilakukan asesmen ulang

14. Tata laksana khusus Pengkajian Awal gawat darurat:

a. Setiap pasien yang berobat ke gawat darurat harus dilakukan pengkajian untuk memperoleh
informasi terkait masalah kesehatan pasien
b. Dokter dan perawat akan mengumpulkan informasi baik dari pasien maupun keluarganya.
c. Dokter akan melakukan asesmen medis, dimana dokter secara menyeluruh dan sistematis akan
mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan :
a) Triase
b) Status infeksius
c) Anamnesa :keluhan dan riwayat penyakit
d) Pemeriksaan fisik
e) Pemeriksaan penunjang
f) Diagnosa
g) Rencana pelayanan
h) Kebutuhan edukasi
d. Perawat akan mengidentifikasi masalah kesehatan pasien secara menyeluruh dan sistematis
dengan melakukan asesmen:
a) Identitas klien
b) Kondisi saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar klien
d) Tanggal dan waktu
e) Agama
f) Bahasa
g) Keluhan dan riwayat penyakit
h) Riwayat penggunaan obat
i) Riwayat alergi
j) Penyebab cidera atau keracunan

Panduan Pengkajian Pasien 9

 k) Asuhan keperawatan gawat darurat
l) Asesmen nyeri, resiko jatuh, resiko kekerasan fisik
m) Assesmen nutrisi
n) Asesmen psikologi,sosial,ekonomi
o) Asesmen fungsional
p) Kebutuhan edukasi
q) Perencanaan pemulangan pasien
u) Diagnosa keperawatan /Analisa masalah keperawatan
r) Rencana keperawatan
e. Asesmen medis dan perawat gawat darurat di dokumentasikan ke dalam ERM rawat jalan secara
lengkap

15. Tata laksana khusus Pengkajian Awal Rawat inap:

a. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen untuk memperoleh informasi terkait
masalah kesehatan pasien
b. Dokter dan perawat akan mengumpulkan informasi baik dari pasien maupun keluarganya.
c. Dokter akan melakukan asesmen medis, dimana dokter secara menyeluruh dan sistematis akan
mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan :
1) Identitas pasien
2) Anamnesa
3) Pemeriksaan fisik
4) Status lokalis dan muskuloskeletal
5) Pemeriksaan penunjang
6) Diagnosa
7) Differensial diagnosa
8) Kebutuhan discharge planning
9) Rencana asuhan medis
d. Perawat akan mengidentifikasi masalah kesehatan pasien secara menyeluruh dan sistematis
dengan melakukan asesmen:
1) Identitas pasien
2) Pengkajian fisik

Panduan Pengkajian Pasien 10

 3) Riwayat kesehatan
4) Kenyamanan (nyeri)
5) Fungsional
6) Proteksi dan risiko
7) Nutrisi
8) Eliminasi
9) Psikologi/Respon emosi
10) Respon kognitif
11) Sosial
12) Ekonomi
13) Spiritual
14) Kemampuan dan kemauan belajar
15) Ekonomi
16) Discharge planning
17) Analisa masalah keperawatan
18) Intervensi keperawatan
e. Pengkajian medis dan keperawatan perawat rawat inap di dokumentasikan ke dalam rekam
medis
f. Pelaksanaan Pengkajian medis dan keperawatan rawat inap harus diselesaikan dalam waktu 24
jam atau lebih cepat dengan bukti pencataan tanggal dan jam
g. Untuk populasi khusus akan dilakukan asesmen tambahan yaitu untuk pasien:
1) Dengan kebutuhan perencanaan pemulangan/discharge planning
2) Dengan sakit terminal/menghadapi kematian (asesmen pasien terminal)
3) Yang menerima kemoterapi
4) Yang akan dilakukan pembedahan
5) Yang akan dilakukan anastesi
h. Seorang DPJP melakukan asesmen ulang terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk di akhir minggu/libur dan jika ada perubahan penting kondisi pasien dan menuliskan
hasil assesmen dalam catatan terintegrasi dengan metode SOAP

Panduan Pengkajian Pasien 11

i. Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien
dan setiap hari PPJA akan mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk
asuhan keperawatan selanjutnya.
j. PPA lainnya seperti ahli gizi melakukan asesmen ulang terhadap pasien akut sekurang-kurangnya
setiap hari, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien
k. Asemen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi dapat
dengan metode ADIME, sebagai informasi untuk digunakan oleh semua profesional pemberi
asuhan (PPA) dengan memperhatikan:
1) Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital,
asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai dengan kondisi pasien)
2) Setiap hari oleh DPJP dan perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau
sesuai perkembangan pasien. Sebagai respon terhadap perubahan penting kondisi pasien.
3) Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
4) Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau
pulang
5) Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis pasien/CPPT sebagai informasi untuk digunakan
oleh semua PPA
6) CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: kolom tanggal dan jam, kolom professional
pemberi asuhan, kolom hasil asesmen pasien dan pemebrian pelayanan (tulis dengan format
SOAP/ADIME), disertai sasaran, kolom review dan verifikasi DPJP (tulis nama , beri paraf,
tanggal, jam)
7) DPJP harus membaca/mereview seluruh rencana asuhan, rutin per 24 jam

16. Tata laksana Pengkajian/Asesmen prabedah :

Asesmen prabedah di RS Arafah di lakukan oleh seorang dokter operator yang kompeten
di bidangnya,adapun waktu pelaksanaan proses assement prabedah yaitu,dapat di lakukan 1x 24
jam untuk keadaan terencana / elektif dan sesaat sebelum pasien di di kirim ke kamar operasi
bahkan saat prosedur sign in untuk kondisi emergency. Prosedur assesmen pasien pra bedah
dapat di lakukan terhadap pasien saat di poliklinik,rawat inap,kamar bersalin serta UGD Rumah
Sakit Islam Arafah Jambi.

Panduan Pengkajian Pasien 12

 Assemen pra bedah menjadi dasar pengkajian awal dari dilakukannya prosedur Tindakan
bedah terhadap pasien. Formulir assesmen pra bedah yang sudah di isi lengkap akan di simpan /
di dokumentasi pada rekam medis pasien rumah sakit.
Asesmen prabedah berisi :
1.Identitas pasien (barcode )
2.Asal pasien ( UGD/Poliklinik/Ruangan)
3.Jam
4.Data Subyektif (Anamnesa)
5.Data Objektif ( Pemeriksaan Fisik)
6.Diagnose Pra OPerasi
7.Estimasi waktu yang d butuhkan berapa jam
8.Rencana Tindakan operasi
9.Ada gambar untuk penandaan lokasi operasi pada tubuh untuk bagian tubuh yang akan di
operasi
10. Posisi pasien saat operasi
11. Di tanda tangani oleh dokter operator dan pasien/keluarga pasien

17. Tata laksana Pengkajian/Asesmen pra sedasi/anestesi:

Asesmen pra sedasi/anestesi di RS Arafah di lakukan oleh seorang dokter anestesi yang
kompeten ,adapun waktu pelaksanaan proses assemen pra sedasi/anestesi yaitu,dapat di lakukan
H-1 untuk keadaan terencana / elektif dan sesaat sebelum pasien di pra induksi kondisi
emergency (di area kamar operasi). Prosedur assesmen pasien pra sedasi/anestesi dapat di
lakukan terhadap pasien saat di poliklinik,rawat inap,kamar bersalin serta ugd Rumah Sakit Islam
Arafah Jambi.
Assemen pra sedasi menjadi dasar pengkajian awal dari dokter spesialis anestesi
terhadap teknik pembiusan yang akan di lakukan pada pasien dengan tindakan bedah. Formulir
assesmen pra sedasi yang sudah di isi lengkap akan di simpan / di dokumentasi pada rekam
medis pasien rumah sakit di RM 29.
Asesmen pra anestesi/ sedasi meliputi :
1. Identitas pasien (barcode )
2. Tanggal Kunjungan

Panduan Pengkajian Pasien 13

 3. Jam kunjungan
4. Ruangan
5. Diagnosa
6. Tindakan
- Subjektif di isi dengan tanda √ dan jika ya disebutkan
- Riwayat operasi : □ Tidak □ Ya……………………….
- Alergi : □ Tidak □ Ya……………………….
- Hipertensi : □ Tidak □ Ya…………………….
- Asma : □ Tidak □ Ya…………………………
- Diabetes melitus : □ Tidak □ Ya………………………
- Gastritis : □ Tidak □ Ya………………………………..
- Kejang : □ Tidak □ Ya……………………………….
- Riwayat sakit lainnya : □ Tidak □ Ya……………………………….
7. Objektif meliputi :
- Keadaan umum
- Kesadaran (GCS)
- Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, respirasi range,suhu
- Mallampati : □ skor……………..□ > 3 jari □ < 3 jari
- Mulut (gigi) : □ komplit □ goyang □gigi palsu
- Leher : □ Mobile □Terbatas □ Trauma
- Paru
- Jantung
- Abdomen
- Ekstremitas
- Pemeriksaan penunjang meliputi : laboratorium, EKG,Radiologi
8. Asessement meliputi ceklist berupa ASA : □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 Emergency/Elektif
9. Planning meliputi :
- Puasa jam
- Pembiusan meliputi: □ GA □ regional □ sedasi moderat/dalam
- Premedikasi
- Inform consent meliputi : □ Tidak □ Ya

Panduan Pengkajian Pasien 14

- Konsultasi dokter spesialis : □ Tidak □ ya
- Persiapan darah : □ Tidak □Ya, Jenis………………………
- Rencana perawatan : □ Rawat Inap □ICU □ Lain-lain
- Analgesi pasca operasi
10. Di tanda tangani oleh Dokter Anestesiologi

Panduan Pengkajian Pasien 15

 BAB IV

PENUTUP

Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien
untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat
darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan.
Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di
unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya.

Demikianlah Panduan Pengkajian Pasien RS Islam Arafah ini di buat agar dapat
dipergunakan seperlu nya dan agar dapat meningkatkan mutu keselamatan pasien.

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 23 Agustus 2022
DIREKTUR RS ISLAM ARAFAH

dr. Dian Fitri Rosetikarini, MARS

NIP. 01 19731027 10 0001

Panduan Pengkajian Pasien 16