BAB I

DEFINISI

1. Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses di mana dokter, perawat,

bidan, dietisien, apoteker, fisioterapis mengevaluasi data pasien baik subjektif
maupun objektif untuk membuat keputusan terkait status kesehatan pasien,
kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi
2. Pengkajian awal adalah pengkajian yang dilakukan pertama kali pada saat
pasien diterima di rumah sakit baik untuk pelayanan/pengobatan rawat inap,
rawat jalan, atau gawat darurat guna mendapatkan informasi dalam
menetapkan alasan mengapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit,
mengatasi kegawatdaruratan, memahami pelayanan kesehatan yang dicari
pasien, menentukan pelayanan kesehatan terbaik yang dibutuhkan pasien, dan
untuk menetapkan diagnosis awal. Pengkajian awal meliputi keluhan saat ini,
status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat
alergi, Riwayat penggunaan obat, pengkajian nyeri, risiko jatuh, pengkajian
fungsional, risiko nutrisional, serta kebutuhan edukasi. Pengkajian awal
memuat catatan singkat termasuk dengan diagnosis pasien yang akan
dilakukan pembedahan cito.
3. Pengkajian awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses di mana
DPJP dan perawat/bidan melakukan evaluasi data pasien dalam 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung
kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. Pengkajian yang dikerjakan
diluar rumah sakit ditinjau dan atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap
atau sebelum tindakan.
4. Pengkajian awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses di mana
dan perawat/bidan mengevaluasi data pasien baru rawat jalan yang dilakukan
sesuai kebutuhan pasien dalam waktu sesingkat-singkatnya dan dicatat dalam
rekam medis
5. Pengkajian awal pasien gawat darurat adalah tahap awal dari proses di
mana dokter dan perawat/bidan mengevaluasi data pasien gawat darurat yang
dilakukan sesuai kebutuhan pasien dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
dan dicatat dalam rekam medis
6. Pengkajian psikologis adalah pengkajian terhadap kondisi atau status
emosional pasien

1
7. Pengkajian sosial dan ekonomi adalah pengkajian terhadap status sosial dan
ekonomi pasien
8. Pengkajian ulang pasien adalah pengkajian dari proses dimana profesional
pemberi asuhan mengidentifikasi ulang data subjektif dan objektif pasien
secara berkala atau setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya. Pengkajian ulang medis yang dilaksanakan minimal satu kali sehari
termasuk akhir minggu atau libur. Pengkajian ulang rawat jalan diulang bila
sudah lebih dari 30 hari sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan, pasien kontrol rutin (kronis)
dengan kunjungan terakhir lebih dari 3 bulan.
9. Pengkajian medis adalah tahapan dari proses di mana dokter mengevaluasi
data pasien baik subjektif maupun objektif untuk membuat keputusan medis.
Pengkajian memuat perencanaan pulang pasien yang memerlukan kebutuhan
khusus dan rencana memenuhi kebutuhan khusus. Pengkajian medis akan
dituliskan secara manual dan rekam medis elektronik sebagai upaya peralihan
pencatatan dari fisik ke elektronik.
10. Pengkajian keperawatan/kebidanan adalah tahapan dari proses di mana
perawat/bidan mengevaluasi data pasien baik subjektif maupun objektif untuk
membuat keputusan terkait asuhan keperawatan/kebidanan.
11. Pengkajian pra-operasi adalah pengkajian yang dilakukan untuk
mengevaluasi data subjektif maupun objektif sebelum pasien menjalani
prosedur operasi
12. Pengkajian fungsional adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui
kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas hidup sehari-hari
13. Pengkajian gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk menilai status gizi
pasien dan permasalahannya
14. Pengkajian nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk menilai dan
mengidentifikasi sensasi nyeri yang dirasakan oleh pasien
15. Pengkajian tambahan adalah pengkajian yang dilakukan dalam
mengidentifikasi kebutuhan layanan khusus terhadap pasien-pasien populasi
berisiko tinggi. Pengkajian khusus meliputi neonatus, anak, remaja,
obstetrik/maternitas, geriatri, sakit terminal/menghadapi kematian, pasien
dengan nyeri kronik, pasien dengan ganggguan emosional atau pasien
psikiatris, pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol, korban kekerasan
atau keseweangan, pasien dengan penyakit menular, pasien yang menerima
kemoterapi atau terapi radiasi dan pasien dengan sistem imnologi terganggu.

2
16. Pengkajian pasien terminal adalah pengkajian yang dilakukan guna
mengidentifikasi kebutuhan layanan pada pasien-pasien menjelang akhir
kehidupan
17. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Rekam medis akan dituliskan secara manual
dan rekam medis elektronik sebagai upaya peralihan pencatatan dari fisik ke
elektronik.
18. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
19. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) merupakan suatu
lembar pencatatan mengenai perkembangan serta kemajuan perawatan pasien
dari berbagai pihak baik medis, keperawatan maupun penunjang.
20. Case Manager adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap asuhan setiap
pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan yang diberikan kepada
pasien tersebut.
21. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinabungan yang di mulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal
22. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan Pengkajian Pasien ini adalah mengatur seluruh
kegiatan pengkajian pasien yang terdiri dari pengkajian awal, pengkajian ulang,
pengkajian tambahan, pengkajian nutrisi, pengkajian nyeri, pengkajian pasien
terminal, pengkajian fungsional yang dilakukan oleh seluruh profesional pemberi
asuhan di Instalasi Gawat Darurat, rawat jalan, rawat inap, dan rawat inap
bersalin.

A. Ruang lingkup pengkajian pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi
dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A -
analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi. (R - rencana disusun)

B. Ruang lingkup lokasi dilakukannya pengkajian awal :

a. IGD (keperawatan dan dokter umum)
b. Ruang rawat inap (keperawatan dan dokter umum)
c. Perina dan maternal (keperawatan dan dokter umum)
d. Ruang isolasi (keperawatan dan dokter umum)
e. PICU/NICU (keperawatan dan dokter umum)
f. ICU (keperawatan dan dokter umum)
g. Ruang operasi (keperawatan, bedah, dan anestesi)

4
 BAB III
TATALAKSAN
A

Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan

pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan
pasien. Proses pengkajian pasien yang efektif akan menentukan keputusan
mengenai kebutuhan pengobatan pasien untuk keadaan gawat darurat, elektif, atau
perawatan yang terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Pengkajian
pasien menurupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di
unit rawat jalan, unit rawat inap, departemen, dan klinik. Pengkajian pasien terdiri
atas tiga proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis,
status social, dan Riwayat kesehatan pasien.
2. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium, pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan.
3. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
telah teridentifikasi.

Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan

asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah.

Proses pengkajian pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan
pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan
berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care). Pola ini dipayungi oleh
konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people-centred health
services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk
Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertical dengan
elemen:
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan/Clinical Leader.
2. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan intradisiplin
dengan kolaborasi interprofessional, dibantu antara lain dengan Panduan
5
 Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
3. Manager Pelayanan Pasien/Case Manager.
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.

Pengkajian awal adalah pengkajian yang dilakukan pertama kali pada saat pasien
diterima di rumah sakit baik untuk pelayanan/pengobatan rawat inap, rawat jalan,
atau gawat darurat guna mendapatkan informasi dalam menetapkan alasan
mengapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit, mengatasi
kegawatdaruratan, memahami pelayanan kesehatan yang dicari pasien,
menentukan pelayanan kesehatan terbaik yang dibutuhkan pasien, dan untuk
menetapkan diagnosis awal.

Pengkajian awal meliputi keluhan saat ini, status fisik, psiko-sosio-spiritual,

ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, Riwayat penggunaan obat,
pengkajian nyeri, risiko jatuh, pengkajian fungsional, risiko nutrisional, serta
kebutuhan edukasi.

Pengkajian awal memuat catatan singkat termasuk dengan diagnosis pasien yang
akan dilakukan pembedahan cito.

Pengkajian awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses di mana DPJP
dan perawat/bidan melakukan evaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam rekam medis.

Pengkajian yang dikerjakan diluar rumah sakit ditinjau dan atau diverifikasi pada
saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan.

Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan, dan pelayanan

untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah penting untuk
memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan
pelayanan, serta juga penting untuk menentukan apakah keputusan asuhan
memadai dan efektif.

6
Pengkajian ulang pasien adalah pengkajian dari proses dimana profesional
pemberi asuhan mengidentifikasi ulang data subjektif dan objektif pasien secara
berkala atau setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.

Pengkajian ulang medis yang dilaksanakan minimal satu kali sehari termasuk
akhir minggu atau libur. Pengkajian ulang rawat jalan diulang bila sudah lebih
dari 30 hari sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan, pasien kontrol rutin (kronis) dengan kunjungan terakhir lebih
dari 3 bulan.

Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional kesehatan

yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama.

Standar pengkajian pasien ini berfokus kepada:

1. Pengkajian awal, pengkajian ulang dan pengkajian pasien terintegrasi;
2. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
3. Pelayanan radiologi klinik.

Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan

kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah
sakit.

Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan

pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk
pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan Ketika kondisi pasien
mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan
dan dinamis yang dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta
unit lainnya.

Pada saat seseorang pasien telah terdaftar secara langsung atau online untuk
perawatan/tata laksana rawat inap ataupun rawat jalan, pengkajian lengkap perlu
dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien berobat ke rumah sakit.

Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau
rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu

7
dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur
rumah sakit.

Pengkajian yang efektif menghasilkan keputusan tentang Tindakan segera dan

berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk Tindakan darurat, asuhan terencana,
rencana tindakan operasi dan terdapat perubahan kondisi pasien. Pengkajian
pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di unit gawat
darurat, rawat jalan, rawat inap dan unit pelayanan lainnya.

Isi minimal pengkajian awal antara lain:

1. Keluhan saat ini
2. Status fisik;
3. Psiko-sosio-spiritual;
4. Ekonomi;
5. Riwayat kesehatan pasien;
6. Riwayat alergi;
7. Riwayat penggunaan obat;
8. Pengkajian nyeri;
9. Risiko jatuh;
10. Pengkajian fungsional;
11. Risiko nutrisional;
12. Kebutuhan edukasi; dan

PPA rumah sakit yang kompeten: dokter spesialis, dokter umum, perawat, bidan,
ahli gizi, apoteker, fisioterapi.

Apabila dari dokter spesialis anak tidak berada ditempat maka hak didelegasi
kepada dokter umum yang sudah pelatihan dan dokter umum akan mengisi
formular assessment bayi baru lahir, dan untuk keesokan harinya diverifikasi oleh
dokter anak.

Pengkajian ulang DPJP utama yang tidak dapat hadir (termasuk hari minggu dan
hari libur) akan diwakilkan kepada dokter umum, lalu dokter umum mengisi
CPPT yang keesokan harinya akan diverifikasi oleh DPJP utama.

8
Pengkajian pasien berdasarkan waktu dilakukan pengkajian dibagi menjadi :

1. Pengkajian awal (initial assesment), merupakan pengkajian yang

dilakukan profesional pemberi asuhan saat pertama kali bertemu dengan
pasien dalam suatu episode penyakit. Pengkajian ini bertujuan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan terkait di
bidang masing- masing.
2. Pengkajian ulang (reassesment), merupakan pengkajian yang bertujuan
untuk memonitor/mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana
pelayanan/pengobatan dan membuat rencana pelayanan/pengobatan
selanjutnya. Bisa dilakukan dalam interval menit hingga hari, tergantung
kondisi pasien saat pengkajian awal.

Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR, yaitu:
1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal yang merupakan
isi minimal asesmen. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3. Membuat rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai analisis data dan
informasi. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan

Kategori Pengkajian Pasien

Pengkajian pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan, terdiri dari:
1. Pengkajian Medis
2. Pengkajian Keperawatan/Kebidanan
3. Pengkajian Gizi
4. Pengkajian farmasi
5. Pengkajian fisioterapi

Komponen utama dari proses pelayanan pasien gawat daruat, rawat inap dan
rawat jalan adalah pengkajian pasien untuk memperoleh informasi terkait
status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, pengkajian pasien terkait
status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat
berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
praktiknya,

9
dokter, perawat, dietisien, dan profesional pemberi asuhan lainnya harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan pengkajian pasien.
Pengkajian pasien diperoleh dari pasien dan sumber- sumber lain (misalnya:
profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Pengkajian pasien dibutuhkan
dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien;(b)
kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan
permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah
permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut
untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi antara

dokter, perawat/bidan, gizi, dan profesional pemberi asuhan lain. Sulit untuk
dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi. Dalam pengkajian, pasien dan keluarga harus
diikutsertakan dalam seluruh proses pengkajian, agar asuhan kepada pasian
menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan
terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.
Bagian akhir dari pengkajian adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan
pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien

Pengkajian Awal
Pengkajian awal adalah tahap awal dari proses di mana dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat/bidan mengevaluasi data pasien baik subjektif maupun
objektif guna menentukan rencana asuhan yang diberikan terhadap pasien.
Pengkajian awal dilakukan pada saat pasien pertama kali kontak dengan unit
pelayanan, baik di IGD, rawat inap, maupun rawat jalan oleh profesional pemberi
asuhan, mulai dari dokter, perawat, bidan, hingga ahli gizi. Pengkajian awal
dilakukan secara terdokumentasi di dalam formulir rekam medis untuk pengkajian
awal, di mana isi minimal asesmen awal harus mencakup:
a) status fisik
b) psiko-sosio-spiritual
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien
e) riwayat alergi

10
f) pengkajian nyeri
g) risiko jatuh
h) pengkajian fungsional
i) risiko nutrisional
j) kebutuhan edukasi

Pengkajian awal dilakukan pada kontak pertama pelayanan, dengan rincian:

1. Semua pasien IGD, baik pasien baru atau lama
2. Semua pasien rawat inap anak, dewasa, dan kebidanan, baik pasien baru atau
lama
3. Pasien rawat inap yang dirawat > 30 hari
4. Pasien rawat inap yang dalam masa rawatannya menunjukkan perubahan
signifikan
5. Pasien baru rawat jalan
6. Pasien lama rawat jalan dengan kunjungan terakhir > 30 hari
7. Pasien lama rawat jalan kunjungan terakhir < 30 hari dengan
permasalahan/diagnosis yang berbeda dari sebelumnya
8. Pasien kontrol rutin (penyakit kronis) rawat jalan dengan kunjungan terakhir >
3 bulan.

Kerangka waktu penyelesaian pengkajian awal pasien adalah sebagai berikut:

1. Pengkajian awal pasien gawat darurat dengan triage merah harus selesai
maksimal dalam waktu 5 menit sejak pasien tiba di Rumah Sakit Umum
Daerah Kembangan atau mengalami kejadian gawat darurat di Rumah Sakit
Umum Daerah Kembangan.
2. Pengkajian awal pasien gawat darurat dengan triage kuning harus selesai
maksimal dalam waktu 15 menit sejak pasien tiba di Rumah Sakit Umum
Daerah Kembangan
3. Pengkajian awal pasien gawat darurat dengan triage hijau harus selesai
maksimal dalam waktu 30 menit sejak pasien tiba di Rumah Sakit Umum
Daerah Kembangan
4. Pengkajian awal pasien rawat inap harus selesai maksimal 24 jam setelah
pasien masuk ke rawat inap
5. Pengkajian awal rawat jalan harus selesai dalam waktu 1 jam sejak pasien
mendaftar ke rawat jalan sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal rawat
jalan.

11
Pengkajian awal dilakukan untuk mendapatkan diagnosis awal serta rencana
asuhan, sekaligus mengidentifikasi kebutuhan pasien terhadap asesmen tambahan.
Dalam melakukan asesmen awal ini, keluarga terlibat termasuk dalam
memberikan keputusan terhadap rencana asuhan.

Pengkajian awal memuat catatan singkat termasuk dengan diagnosis pasien yang
akan dilakukan pembedahan cito.

Pengkajian yang dikerjakan diluar rumah sakit ditinjau dan atau diverifikasi pada
saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan.

Pengkajian Ulang
Pengkajian ulang bagi semua pasien dilakukan dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Pengkajian ulang
pasien rawat inap dilakukan setelah pengkajian awal oleh profesional
pemberi asuhan dengan kriteria sebagai berikut:
1. Maksimal selang 24 jam atau kurang dari 24 jam jika pasien
menunjukkan perkembangan/perubahan kondisi yang berarti oleh dokter
penanggung jawab pelayanan atau dokter umum yang telah mendapat
pendelegasian wewenang oleh dokter penanggung jawab pelayanan
2. Maksimal setiap shift atau setiap pasien menunjukkan
perkembangan/perubahan kondisi yang berarti oleh perawat/bidan

Pengkajian ulang pasien rawat jalan dilakukan setelah pengkajian awal oleh
profesional pemberi asuhan apabila kunjungan pasien < 30 hari sejak
pengkajian awal dengan permasalahan/diagnosis yang sama dan kunjungan
pasien < 3 bulan untuk kasus kronis kontrol rutin.

Pengkajian ulang pasien didokumentasikan pada lembar Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan format SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Planning).
I. Bagian subjektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang

12
 penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
II. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang tanda-tanda vital, pemeriksaan
fisik, tes– tes diagnostik.
III. Bagian asesmen ( A ) menilai masalah, kondisi dan kebutuhan pasien untuk
diterapi.
IV. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut

(SOAP) maka pencatatan dalam rekam medik Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. CPPT adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan
tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/terapeutik serta
asuhan pasien

Pelaku Pengkajian
Pengkajian awal dilakukan oleh profesional pemberi asuhan sesuai dengan
kompetensi dan kewenangan klinis sebagaimana yang ditentukan oleh komite
medik/keperawatan di RSUD Kembangan. Berikut adalah ruang lingkup pelaku
pengkajian di setiap unit pelayanan di rumah sakit:
1. Instalasi Gawat Darurat
i. Pengkajian medis dilakukan oleh DPJP yaitu dokter jaga yang
bertugas pada saat pasien diterima di IGD
ii. Pengkajian keperawatan/kebidanan dilakukan oleh perawat/bidan
yang bertugas pada saat pasien diterima di IGD

13
 iii. Pengkajian gizi dilakukan oleh dietisien apabila dikonsultasikan
iv. Pengkajian fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis apabila
dikonsultasikan
v. Pengkajian ulang dilakukan oleh dokter, perawat, dietisien,
fisioterapis, farmasis sesuai ketentuan asesmen ulang
2. Rawat Jalan
i. Pengkajian medis dilakukan oleh DPJP yaitu dokter umum/dokter
spesialis yang bertugas di masing-masing poliklinik saat pasien
diterima
ii. Pengkajian keperawatan/kebidanan dilakukan oleh perawat/bidan
yang bertugas di masing-masing poliklinik saat pasien diterima
iii. Pengkajian gizi dilakukan oleh dietisien apabila pasien dari
poliklinik tertentu dikonsultasikan ke poli gizi
iv. Pengkajian fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis apabila
dikonsultasikan ke fisioterapi
3. Rawat Inap dewasa, rawat inap anak, dan rawat inap kebidanan
i. Pengkajian awal medis dilakukan oleh DPJP
ii. Pengkajian awal keperawatan/kebidanan dilakukan oleh perawat
yang bertugas di ruangan rawat inap
iii. Pengkajian gizi dilakukan oleh dietisien
iv. Pengkajian fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis apabila dikonsultasikan
v. Pengkajian ulang dilakukan oleh dokter, perawat, dietisien, fisioterapis,
farmasis sesuai ketentuan asesmen ulang
4. Ruang Operasi
Terhadap setiap pasien yang akan dilakukan tindakan di ruang operasi harus
sudah dilakukan:
i. Pengkajian awal medis dan keperawatan/kebidanan sesuai dengan
prosedur sebelum pasien masuk ke kamar operasi
ii. Pengkajian praoperasi dilakukan oleh dokter operator
iii. Pengkajian prasedasi dilakukan oleh dokter anestesi

Pengkajian Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :

14
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT-Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan
skrining nyeri yang dilakukan bersama dengan asesmen
awal. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)
d. Menentukan diagnosis dan kebutuhan pasien
e. Menentukan rencana diagnositik, rencana terapi, rencana edukasi

15
Pengkajian Keperawatan/Kebidanan
Pengkajian awal keperawatan/kebidanan merupakan serangkaian proses yang
berlangsung saat pasien masuk rawatinap untuk dilakukan pemeriksaan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
e) Faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
3) Aktivitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan
otot,sering jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak
respon
b) Risiko jatuh: tidak risiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah,
anoreksia, disfagia dll
6) Eliminasi :
a) BAB
normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis,
senang, gelisah

16
 a) Respon kognisi pasien / keluarga:Menginginkan
informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet,
biaya, dll
8) Sistim sosio spiritual:
a) Identifikasi nilai, budaya, dan kepercayaan,
termasuk pantangan tertentu yang dianut dalam
kaitan dengan perawatan yang diterima pasien di
rumah sakit
b) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
c) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
d) Luas rumah
9) Edukasi
a) Kesiapan pasien dan keluarga menerima edukasi,
termasuk apakah ada kendala bahasa, bahasa isyarat,
kebutuhan penerjemah
b) Kebutuhan pasien dan keluarga terhadap edukasi
10) Kajian sistem organ
11) Menentukan diagnosis/masalah keperawatan/kebidanan dan
kebutuhanpasien
12) Menentukan implementasi, edukasi, dan evaluasi

Pengkajian Gizi
Pengkajian gizi untuk status nutrisi dengan menggunakan kriteria
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi
buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak, skrining dilakukan
dengan modifikasi Strong-Kid. Asesmen gizi anak >5 tahun menggunakan
grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )

Pengkajian Gizi Pasien Dewasa

Kelima langkah MUST adalah sebagai
berikut: Pengukuran alternatif:
i. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan.
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah

17
 prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
ii. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA).
1. Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
2. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur
tidak terlalu menempel terlalu ketat
iii. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
iv. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan
3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
1. Skor 0 = risiko rendah
2. Skor 1 = risiko sedang
3. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
v. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
1. Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia> 75 (tiap tahun).
2. Risiko
sedang
Observasi:
i. Catat asupan makanan selama 3 hari
ii. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
iii. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur

18
 3. Risiko tinggi
Tatalaksana:
i. Rujuk ke ahli gizi
ii. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
iii. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
4. Untuk semua kategori:
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
b. Catat katagori risiko malnutrisi
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

Pengkajian Gizi Pasien Anak

1. Skrining awal gizi anak dilakukan pada pengkajian awal keperawatan
dengan menggunakan alat bantu Modifikasi Strong-Kid
2. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan
rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal Gizi
Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal Gizi
Buruk : < 70 % BB Ideal
3. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O
– 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5
tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD : Obesitas
SD – 3 SD : Gizi
Lebih SD – 2 SD :
Gizi baik
2 SD - 3 SD : Gizi kurang
< 3 SD : Gizi buruk

19
Pengkajian Individual
Pengkajian Risiko Jatuh
Risiko jatuh pada pasien dewasa:
1. Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard
c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
d. Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
e. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi
f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga
2. Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

20
 Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah =
25- 44 Tidak ada
Risiko
= 0-24

Pengkajian risiko jatuh pada anak-anak

1. Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
b. Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
c. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
e. Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi
pasien.
2. Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:
Faktor Risiko Skala Poin Skor
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, 3
Diagnosa syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa 1
hambatan

21
 Riwayat jatuh atau bayi / balita yang 4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi 3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

1. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak

berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
2. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai
intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka antara 0 – 10
a. 0 = tidak nyeri

22
 b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu
aktivitas sehari-hari).
c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata
terhadap aktivitas sehari- hari).
d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari).
3. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
sebagai berikut:

Pengkajian Nyeri Pasien Neonatus dengan Neonatal Infant Pain Scale

Parameter Skor 0 Skor 1 Skor 2

NIPS

Ekspresi Wajah tenang, Otot wajah tegang, alis berkerut, -

wajah ekspresi netral dagu dan rahang tegang
(ekspresi wajah negatif-hidung,
mulut dan alis)

Menangis Tenang tidak Merengek ringan, kadang- Berteriak kencang, menarik,

menangis kadang melengking terus-terusan. (Catatan:
menangis lirih mungkin dinilai jika
bayi diintubasi yang dibuktikan
melalui gerakan mulut dan wajah
yang jelas).
Pola Pola pernapasan Tidak teratur, lebih cepat dari -
pernapasan bayi normal biasanya, tersedak, napas
tertahan.
Lengan Tidak ada Tegang, lengan lurus, kaku, -
kekuatan otot, dan/atau ekstensi, cepat
gerakan tangan ekstensi, fleksi
acak sekali-
sekali
Kaki Tidak ada Tegang, kaki lurus, kaku, -
kekuatan otot, dan/atau ekstensi, ekstensi
gerakan kaki cepat, fleksi
acak sekali-
sekali
Kesadaran Tenang, tidur Terjaga, gelisah, dan meronta- -
damai atau ronta
gerakan kaki
acak yang
terjaga

23
Keterangan skala nyeri dan intervensi:
1. 0-2 = Nyeri ringan tidak nyeri
2. 3-4 = Nyeri sedang-nyeri ringan (intervensi tanpa obat, dievaluasi
selama 30 menit)
3. >4 = Nyeri hebat (intervensi tanpa obat, bila masih nyeri
diberikan analgesik dan dievaluasi selama 30 menit)

4. Perawat menanyakan mengenai faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri kepada
pasien.
5. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri
b. Kualitas dan atau pola penjalaran/
penyebaran
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
6. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau
dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan
nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
7. Pengkajian ulang nyeri: dilakukan pada pasien
yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Pengkajian ulang nyeri adalah prosedur menilai
ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan
untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang
telah diberikan, dengan interval waktu sesuai
kriteria sebagai berikut :
a. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
b. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
c. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
d. Setiap 3 jam bila skor 4 -6
e. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10

24
 f. Dihentikan bila skor nyeri 0
8. Tatalaksana nyeri:
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam)
mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar / bangun
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada
intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai
intensitas nyeri
≤3
d. Sebisa mungkin, berikan analgesik
melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan
f. Tatalaksana non-farmakologi
i. Berikan heat / cold pack
ii. Lakukan reposisi, mobilisasi yang
dapat ditoleransi oleh pasien
iii. Latihan relaksasi, seperti tarik napas
dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi
pernapasan yang menenangkan
iv. Distraksi / pengalih perhatian
9. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi
penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan
kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah
parah
Pengkajian Tahap Terminal
Pengkajian terminal merupakan serangkaian proses yang berlangsung saat
pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan
25
pada

26
pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
 Pernafasan:
1. Irama nafas,
2. Suara nafas tambahan
3. C, sesak nafas,
4. Batuk, sputum,
5. Alat bantu nafas, mode, sao2
 Kardiovaskuler:
1. Irama jantung,
2. Akral,
3. pulsasi,
4. Perdarahan,
5. Cvc,
6. Tekanan darah nadi, map, suhu,
7. Lain-lain
 Persyarafan
1. GCS,
2. Kesadaran,
3. ICP,
4. tanda tandapeningkatan TIK,
5. konjungtiva,
6. lain lain.
 Perkemihan
1. Kebersihan area genetalia,
2. Jumlah cairan masuk,
3. Buang air kecil,
4. Produksi urine
 Pencernaan
1. Nafsu makan,
2. Ngt,
3. Porsi makan,
4. Minum,
5. Mulut,
6. Mual, muntah,

27
 7. Buang air besar,
8. Lain lain
 Muskuloskeletal/Intergumen
1. Kemampuan pergerakan sendi,
2. Warna kulit,
3. Odema,,
4. Dekubitus,
5. Luka,
6. Kontraktur,
7. Fraktur,
8. Jalur infuse,
9. lain lain.

Pengkajian Rohani, Nilai dan Kepercayaan

Tahapan pengkajian kebutuhan rohani:
 Bimbingan doa yang diinginkan
 Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
 Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
 Metode Kunjungan yang Diharapkan
 Kebutuhan Rohani Pasien
Identifikasi pula nilai dan kepercayaan yang dianut pasien:
1) Agama, aliran kepercayaan, kebudayaan
2) Nilai-nilai, termasuk pantangan atau kewajiban tertentu yang harus
dipenuhi sehubungan dengan perawatan selama di rumah sakit

Pengkajian Psikologis, Sosial, dan Ekonomi

Pengkajian psikologis, sosial dan ekonomi terdiri dari:
 Pekerjaan, tempat tinggal, pendidikan, suku serta status pembiayaan pasien
 Kehidupan sehari-hari pasien dan keluarga atau orang-orang terdekatnya.
 Perilaku pasien, apakah pasien tenang, depresi, ketakutan atau agresif
dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain.
 Status sosial dan ekonomi pasien berdasarkan data-data yang
diperoleh, apakah pasien mampu secara sosial ekonomi atau tidak
 Pembiayaan pengobatan

28
Pengkajian Kebutuhan dan Kesiapan Pasien Menerima Edukasi
 Latar belakang pendidikan
 Bahasa yang digunakan, apakah pasien dan keluarga membutuhkan
penerjemah
 Tentukan metode pemberian edukasi yang sesuai, termasuk alat bantu
pemberian edukasi

Pengkajian Kebutuhan Privasi

 Privasi yang diinginkan
 Pada saat wawancara klinis
 Pada saat pemeriksaan fisik
 Pada saat perawatan
 Lain-lain

Pengkajian Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen
berupa:
 Keadaan umum:
1. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian
terhadap lingkungan sekitar
2. Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
3. Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah,
menyenangkan
 Kepala:
1. Tanda trauma
2. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung
atau menonjol
 Wajah:
1. Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2. Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
 Leher: kaku kuduk
 Dada:
1. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

29
 2. Auskultasi: suara napas meningkat/menurun,
simetris kiri dan kanan, ronki, mengi
(wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan,
murmur
 Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
 Anggota gerak:
1. Nadi brakialis
2. Tanda trauma
3. Tonus otot, pergerakan simetris
4. Suhu dan warna kulit, capillary refill
5. Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
 Pemeriksaan neurologis

Pengkajian Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
 Keluhan Utama
1. Perjalanan penyakit
2. Riwayat obat
3. Riwayat penyakit menular seksual
4. Anamnesa infeksi menular seksual
5. Riwayat penyakit terdahulu
6. Riwayat penyakit keluarga
 Status Generalis
1. Keadaan umum
2. Gizi
3. Lain-lain
 Lokasi

30
  Status Lokalis
1. Lokasi
2. Effloresensi Pada Kulit
3. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
 Diagnosa Kerja
1. Pemeriksaan Penunjang
2. Diagnosa
 Pengobatan
1. Topikal
2. Sistemik
 Tindakan
1. Jenis tindakan

Pengkajian Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
 Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas)
 Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
 Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
 Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
 Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri:
 Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik
dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan
pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki
tonus otot normal dan tangisan normal

31
 Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat

32
 Glasgow Coma Scale Anak
>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
nyeri 1
Tidak merespons Tidak merespons
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri
Suara yang tidak dapat di 2
mengerti (erangan , teriakan) Merintih, mengerang
1
Tidak merespons Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5

sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4

rangsang nyeri rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota

gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang 3
nyeri nyeri

Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota 2

gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang nyeri
nyeri

Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13-15 = ringan
 Skor 9-12 = sedang

33
  Skor 3-9 = berat

Pengkajian Rehabilitasi Medik

Tahapan pengkajian adalah sebagai berikut:
 Data Dasar
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit
3. Pemeriksaan Fisik
4. Pemeriksaan Neurologis
5. Pemeriksaan Muskoloskeletal
 Diagnosis
1. Diagnosis Klinis
2. Diagnosis Fungsional
 Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi
R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

34
 1. Status lokal

 Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi)

35
  Perencanaan

 Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

Perawatan anak dan neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
 Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin,
tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose
 Keluhan utama :
1. Riwayat penyakit sekarang
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat penyakit keluarga

36
 4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan kelahiran
5. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
6. Riwayat alergi
 Pertumbuhan dan perkembangan
 Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS)
rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri
 Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak
tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah
 Pemeriksaan fisik :
1. B1
a. Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul,
ceyne stoke dll
b. Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,
ronchi dll
c. Alat bantu oksigen
2. B2
a. Nadi, tensi, CRT
b. Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
c. Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
d. Conjungtiva anemis ya/tidak
3. B3
a. Kesadaran composmentis, somnolen,
delirium, apatis, stupor, coma
b. Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang
hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur,
tidur terus
c. Sklera mata icterus, hiperemis
d. Panca indera tidak ada gangguan/ada
e. Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri
ya/tidak
f. Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking,
merintih
g. Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidakada dan
ubun-ubun datar
,cekung /cembung

37
 h. Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
i. Gerakan lemah, paralise, aktif
j. Kejang subtle, tonik klonik
k. Reflek rooting ada/tidak
4. B4
a. Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
b. Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
c. Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,
nokturia dll
d. Alat bantu kateter, cystotomi dll
5. B5
a. Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
b. Minum jenisnya dan cara minum menetek,
peroral, sonde lambung, muntah, puasa
c. Anus ada/tidak
d. Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada
darah/lender
e. Perut tegang, kembung, nyeri tekan,
peristaltic berapa kali permenit
f. BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek
rooting ada/tidak ada
g. Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato
schizis
h. Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir
kering, lesi
6. B6
a. Pergerakan sendi bebas, terbatas.
b. Warna kulit pucat, icterus, sianotik,
hiperpigmentasi
c. Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,
kemerahan, ptechiae, lesi
d. Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering,
basah, pus, kemerahan, bau
e. Turgor baik, sedang, jelek
f. Oedem tidak ada/ada

38
 g. Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Alat genital
a. Laki-laki testis sudah/belum turun,
rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
b. Perempuan labia mayor sudah menutupi
labio minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
8. Sosial ekonomi
a. Biaya perawatan sendiri, perusahaan
b. Status anak diharapkan/tidak diharapkan
c. Kontak mata ya/tidak
d. Menggendong ya/tidak

Pemeriksaan jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat
ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda. Banyak pasien dengan
masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan
mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan
mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.
Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
 Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
 Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel,
tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan
minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah,
reaksi lepas obat dll.
 Pernahkah mengalami gangguan jiwa
1. ya/tidak
2. Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa : ada/tidak
4. Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan,
kegagalan, konflik, kehilangan dll

39
  Psikososial
1. Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
2. Hubungan social: dominasi,
tergantung,menarik diri, dalam batas normal
3. Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
4. Spiritual: menjalankan/tidak
 Status Mental
1. Kesan umum:rapi/tidak
2. Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
3. Proses berpikir
a. Bentuk : nonrealistic/realistic
b. Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
4. Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
5. Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
6. Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas
normal
7. Kemauan : meningkat/menurun

Perawatan kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang
kritis pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
 Pernafasan:
1. irama nafas,
2. suara nafas tambahan
3. sesak nafas,
4. batuk, sputum,
5. alat bantu nafas, mode, SaO2
 kardiovaskuler
1. irama jantung,
2. akral,
3. pulsasi,
4. perdarahan,
5. tekanan darah nadi, MAP, suhu,

40
 6. lain lain
 Persyarafan: .
1. GCS,
2. Kesadaran,
3. tanda tandapeningkatan TIK,
4. konjungtiva,
5. lain
lain.
 Perkemihan :
1. kebersihan area genetalia,
2. jumlah cairan masuk,
3. buang air kecil,
4. produksi urine
 Pencernaan :
1. nafsu makan,
2. NGT,
3. porsi makan,
4. minum,
5. mulut,
6. mual, muntah,
7. buang air besar,
8. lain lain
 Musculoskeletal/intergumen:
1. kemampuan pergerakan sendi,
2. warna kulit,
3. odema,,
4. dekubitus,
5. luka,
6. kontraktur,
7. fraktur,
8. jalur infuse,
9. lain lain.

Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi

41
 masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
 Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang
menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah :
1. After pain (mules-mules pada perut)
2. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
3. nyeri pada bekas jahitan
4. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
5. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
 Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
 Riwayat Menstruasi
1. Menarche
2. Siklus
3. Teratur
4. Tidak teratur
5. Lama
6. Volume
7. Keluhan saat haid
 Riwayat Perkawinan
1. Status
2. Berapa kali
3. Umur menikah
4. Tahun menikah
5. cerai
 Riwayat Obstetri
1. Kehamilan keberapa
2. Umur kehamilan
3. Jenis persalinan
4. Penolong
5. BBL
6. Keadaaan anak sekarag
7. menyusui
 Riwayat KB
1. Kapan

42
 2. Jenis
3. Lamanya
 Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan
apa yang sudah didapatkan
 Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan
mendukung dengan keadaannya sekarang
 Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
 Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga
yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
 Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
 Kebutuhan Biopsikososial
1. Pola makan
2. Pola minum
3. Pola eliminasi
4. Pola istirahat
5. Psikologi
6. Dukungan social
7. spiritual
 Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi,
temperature, pernafasan, keadaan umum pada
setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus
diukur setiap seperempat jam pada periode
pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus
diukur setiap 2 jam. Suhu yang melebihi 380C
pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam
selama 24 jam sebelum keluar dari rumah
sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien
demam,

43
 berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam.
2. Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
3. Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus
kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan
genetalia
 Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,
central line, dower Catether, selang NGT
 Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan
apa yang sudah dilakukan
Gigi dan
Mulut

Pengkajian terhadap pasien gigi dan mulut dilakukan dengan:

1. Pemeriksaan Subjektif
a. Identitas pasien diperlukan sebagai pasca tindakan dapat
pula sebagai data mortem (dental forensic)
b. Keluhan utama (Chief Complaint CC): berkaitan dengan
keluhan oleh pasien datang kedokter gigi keluhan utama
pasien akan berpengaruh terhadap pertimbangan dokter
dalam menentukan tindakan yang akan dilakuhkan
kepada pasien. Contoh rasa sakit ataupun ngilu rasa tidak
nyaman, pembengkakan, perdarahan, halitosis, rasa malu
karena penampilan.
c. Present illness (Present Illness PI): Mengetahui keluhan
utama saja tidak cukup, maka perlu dilakuhkan
pengembangan masalah yang ada dalam keluhan utama
dan lain - lain. Mencari tahu kapan pasien merasakan
sakit/ rasa tidak nyaman

sejak pertama kali terasa, apakah bersifat berselang atau

terus menerus, dilihat apakah terlalu pasien merasakan
sakit, dilihat faktor pemicunya contoh lokasi, faktor

44
 pemicu, karakter, keparahan, penyebaran
d. Riwayat medik (medikal history/ PMH): Apakah pasien
pernah rawat inap dirumah sakit karena dengan gejala
umum demam, penurunan berat badan serta gejala umum
lainnya. Perawatan bedah, radiologi, alergi obat dan
makanan, anestesi, dan rawat inap dirumah sakit karena
penyakit riwayat umum.
e. Riwayat dental (Post Medical History PDH): Apakah
pasien pernah datang kedokter gigi karena akan
mempengaruhi seseorang dokter gigi dalam meninjau
tindakan perawatan pada pasien yaitu pasien rutin
kedokter gigi apa tidak, sikap pasien datang kedokter gigi
saat dilakuhkan perawatan, keluhan gigi pasien,
perawatan restorasi, dll.
f. Riwayat keluarga (Famili History FH): Ini berkaitan
dengan problem herediter yang berkaitan dengan riwayat
penyakit keluarga, seperti ayah ibu pernah rawat inap
dirumah sakit, ayah ibu pernah berkunjung kedokter gigi
memeriksakan keluhan.
g. Riwayat sosial (Sosial History SH): Riwayat sosial yang
dapat dipertimbangkan seperti apakah pasien masih
memiliki keluarga, keadaan sosial ekonomi pasien,
pasien pergi kekeluar negeri, riwayat seksual pasien,
kebiasaan merokok, minum alkohol, pengguna obat-
obatan, informasi tentang diet makan pasien

2. Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan objektif yang dilakuhkan secara umum ada
dua macam yaitu pemeriksaan ekstraoral dan
pemeriksaan intra oral.
a. Pemeriksaan ekstra oral
1. Pemeriksaan Limfonodi
2. Pemeriksaan otot mastikasi
3. Pemeriksan temporo mandibullar joint (TMJ)
b. Pemeriksaan Intra oral
1. Bentuk bibir

45
 2. Palatum
3. Mukosa labial
4. Ginggiva
5. Mukosa bukal
6. Gigi Geligi
7. Dasar mulut dan bagian ventral lidah
8. Frenulum
Pemeriksaan obyektif gigi dapat dilakuhkan dengan
pemeriksaan beberapa cara antara lain sebagai berikut:
1. Inspeksi 5. Tes mobilitas
2. Sondasi 6. Tes suhu
3. Perkusi 7. Tes elektrik
4. Palpasi 8. Transimulasi

Diagnosis adalah cara menentukan jenis penyakit

berdasarkan gejala (simtom) dan tanda (sign) yang ada.
Macam macam diagnosis:
a. Diagnosis medis, yaitu proses penentuan jenis
penyakit berdasarkan tanda dan gejala
menggunakan cara dan alat penunjang seperti
laboratorium, foto dan klinik.
b. Diagnosis banding/ differential diagnostik (DD)
yaitu diagnosis yang dilakuhkan dengan
membandingkan tanda klinis suatu penyakit
dengan tanda klinis penyakit lain.

Pemeriksaan penunjang
Dental radiografi memegang peranan penting dalam
menegakkan diagnosis dan merencanakan perawatan dan
mengevaluasi hasil perawatan untuk melihat keaadaan
gigi secara utuh. Dalam mempelajari bidang radiologi
oral ada 2 hal yang perludiketahui, yakni
1. teknik dan cara mendapatkan hasil yang optimal
2. interprestasi dan menafsirkan
radiogram yang telah dibuat Ada
dua macam dalam radiologi
kedokteran gigi

46
 1. radiologi intra oral : tehnik periapikal, tehnik bite wing
atau saya gigit, tehnik oklusal
2. radiografi ekstra oral : panoramik, oblique lateral,
postero anterior PA jaw, reversi town’s projection
3. Assessment penilan terhadap status yang
diperlakuhkan pasien, baik dalam hal ststus gizi dan
jaringan periodontal apakah bisa dirawat apa tidak,
melihat pasien dengan kondisi yang bisa
mempengaruhi rencana perawatan dengan situasi dan
keadaan pasien apakah bisa dilakuhkan.
4. Rencana perawatan yang sangat perlu oleh seorang
dokter gigi untuk membuat jadwal kerja dan prioritas
perawatan. Prinsip rencana perawatan yang dapat
diaplikasikan sebagai berikut: mengilangkan keluhan
pada pasien, memberi edukasi, ekstraksi gigi yang
tidak dapat dirawat, meningkatkan kondisi
periodontal, restorasi gigi yang mengalami karies,
prosedur perawatan yang lebih lanjut: endodontik,
prostodontik, orthodontik, dan fase pemeliharaan.

Telinga, Hidung, Tenggorok

Untuk dapat menegakkan diagnosis suatu kelainan atau penyakit THT,
diperlukan kemampuan dan keterampilan melakukan anamnesis dan
pemeriksaan organ-organ tersebut.
Telinga
Keluhan utama yang sering ditemui pada penderita dengan gangguan telinga
berupa :
1. Gangguan pendengaran/tuli
2. Suara berdenging (tinnitus)
3. Rasa pusing yang berputar (vertigo)
4. Rasa nyeri didalam telinga (otalgia)
5. Keluar cairan dari telinga (otore)
Gangguan pada telinga dapat terjadi pada satu ataupun kedua telinga, timbul
tiba-tiba ataupun bertambah secara bertahap. Gangguan pendengaran dapat
terjadi akibat trauma kepala, trauma akustik, infeksi (parotitis, influenza
berat

47
dan meningitis) atau sebagai efek samping dari pemakaian obat-obatan yang
bersifat ototoksik. Gangguan pendengaran dapat diderita sejak bayi sehingga
biasanya disertai juga dengan gangguan bicara dan komunikasi. Gangguan
pendengaran biasanya disertai dengan tinnitus pada awalnya, walaupun pada
beberapa kasus ketulian dapat terjadi total dan mendadak. Gangguan telinga
luar dan telinga tengah dapat menyebabkan tuli konduktif, sedangkan
gangguan telinga dalam menyebabkan tuli saraf, mungkin tuli koklea atau
tuli retrokoklea. Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara,
sedangkan pada tuli saraf terdapat kelainan perseptif dan sensorineural.

Tuli campur merupakan kombinasi tuli konduktif dan tuli saraf, dapta
merupakan satu penyakit ataupun karena dua penyakit yang berbeda. Vertigo
merupakan keluhan gangguan keseimbangan dan rasa ingin jatuh. Perubahan
posisi biasanya mempengaruhi kualitas dan kuantitas vertigo. Vertigo
biasanya juga disertai dengan keluhan mual, muntah, rasa penuh di telinga
dan telinga berdenging yang kemungkinan kelainannya terdapat di labirin
atau disertai keluhan neurologis seperti disartri dan gangguan penglihatan
sentral. Kadang- kadang keluhan vertigo akan timbul bila ada kekakuan
pergerakan otot-otot leher. Penyakit diabetes mellitus, hipertensi,
arteriosclerosis, penyakit jantung, anemia, kanker, sifilis dapat menimbulkan
keluhan vertigo dan tinnitus. Otalgia biasanya merupakan nyeri alih dari rasa
nyeri pada gigi molar, sendi rahang, dasar mulut, tonsil atau tulang servikal.
Sedangkan otore dapat berasal dari infeksi telinga luar, namun bila secret
banyak dan bersifat mukoid umumnya berasal dari infeksi telinga tengah.
Bila secret bercampur darah harus dicurigai adanya infeksi akut berat atau
keganasan, dan harus diwaspadai adanya LCS bila cairan keluar seperti air
jernih.

Hidung

Hidung memiliki fungsi yang penting sebagai jalan nafas, pengatur kondisi
udara, penyaring udara, indra penghidu, resonansi suara, turut membantu
proses bicara dan refleks nasal. Keluhan utama penyakit atau kelainan
hidung dapat berupa sumbatan hidung, secret hidung dan tenggorok, bersin,
rasa nyeri di daerah muka dan kepala, perdarahan hidung dan gangguan
penghidu. Gangguan penghidu dapat berupa hilangnya penciuman (anosmia)
atau berkurang (hiposmia), disebabkan karena adanya kerusakan pada saraf
penghidu ataupun karena sumbatan pada hidung. Sinusitis adalah radang

48
mukosa sinus paranasal, sering dijumpai dengan tanda dan gejala nyeri di
daerah dahi, pangkal hidung, pipi dan tengah kepala. Rasa nyeri dapat
bertambah bila menundukkan kepala dan dapat berlangsung sampai beberapa
hari. Sinusitis yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksilaris,
kemudian sinusitis etmoidalis, sinusitis frontalis dan sinusitis sfenoidalis.

Tenggorok
Tenggorok dibagi menjadi faring dan laring. Berdasarkan letaknya faring
dibagi atas:

1. Nasofaring
2. Orofaring
Dinding posterior faring Fossa
tonsil Tonsil
3. Laringofaring (Hipofaring)
Sedangkan fungsi faring terutama untuk respirasi, proses
menelan, resonansi suara dan artikulasi. Keluhan di
daerah faring umumnya berupa nyeri tenggorok
(odinofagi), rasa penuh dahak di tenggorok, rasa ada
sumbatan dan sulit menelan (disfagi). Kelainan yang
sering dijumpai pada faring yaitu tonsillitis, faringitis,
tonsilofaringitis dan karsinoma nasofaring. Laring
merupakan bagian terbawah dari saluran nafas bagian
atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung,
dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah.
Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi,
sirkulasi, menelan, emosi serta fonasi. Fungsi laring
untuk proteksi ialah mencegah makanan dan benda asing
masuk ke dalam trakea dengan jalan menutup aditus
laring dan rima glottis secara bersamaan. Selain itu
dengan refleks batuk, benda asing yang telah masuk ke
dalam trakea dapat dibatukkan keluar. Suara parau
merupakan gejala penyakit yang khas untuk kelainan
tenggorok khususnya laring terkait dengan fungsi fonasi
dari laring. Sedangkan lainnya dapat berupa batuk,
disfagi, dan rasa ada sesuatu di tenggorok. Kelainan yang
sering dijumpai pada laring yaitu laryngitis, paralisa otot
laring dan tumor laring.
49
Mata
ANAMNESA GANGGUAN PENGLIHATAN
Data Umum: nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan

Keluhan Utama: Mata merah, Mata berair, Mata gatal, Mata Nyeri, Belekan,
Gangguan penglihatan (Kabur, penglihatan ganda/diplopia, buta), Timbilan,
Kelilipan

Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Mellitus, Hipertensi, Trauma

MENGKAJI KELUHAN UTAMA

Apakah gangguan terjadi pada saat melihat jauh atau
dekat? Onset mendadak atau gradual?

Di seluruh lapang pandang atau sebagian? Jika sebagian letaknya di sebelah

mana?

Diplopia satu mata atau kedua mata? Apakah persisten jika mata ditutup
sebelah?

Adakah gejala sistemik lain: demam, malaise

PEMERIKSAAN MATA
INSPEKSI MATA
Bentuk dan penyebaran alis dan bulu mata. Apakah bulu mata lentik,
kebawah atau tidak ada. Fungsi alis dan bulu mata untuk mencegah mauknya
benda asing (debu) untuk mencegah iritasi atau mata kemerahan.

Lihat sclera dan konjungtiva.

Konjungtiva, dengan menarik palpebral inferior dan meminta klien melihat
keatas. Amati warna, anemis atau tidak, apakah ada benda asing atau tidak

Sclera, dengan menarik palpebral superior dan meminta klien melihat ke

bawah. Amati kemerahan pada sclera, icterus, atau produksi air mata berlebih.
Amati kedudukan bola mata kanan kiri simetris atau tidak, bola mata keluar
(eksoptalmus) atau ke dalam (endoftalmus).

Palpebral turun menandakan kelemahan atau atropi otot, atau hiperaktivitas

palpebral yang menyebabkan kelopak mata terus berkedip tak terkontrol.

Observasi celah palpebral. Minta klien memandang lurus ke depan lalu

perhatikan kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan iris. Normal jika
simetris. Adanya kelainan jika celah mata menyempit (ptosis, endoftalmus,

50
blefarospasmus) atau melebar (eksoftalmus, proptosis)

Kaji sistem lakrimasi mata dengan menggunakan kertas lakmus untuk

mendapatkan data apakah mata kering atau basah yang artinya lakrimasi
berfungsi baik ( Schime test).

Kaji sistem pembuangan air mata dengan uji anel test. Yaitu dengna
menggunakan spuit berisi cairan, dan berikan pada kanal lakrimal.

REFLEK PUPIL
Gunakan penlight dan sinari mata kanan kiri dari lateral ke medial. Amati
respon pupil langsung. Normalnya jika terang, pupil mengecil dan jika gelap
pupil membesar.

Amati ukuran lebar pupil dengan melihat symbol lingkaran yang ada pada
badan penlight dan bagaimana reflek pupil tersebut, isokor atau anisokor.

Interpretasi:
- Normal : Bentuk pupil (bulat reguler), Ukuran pupil : 2
mm – 5 mm, Posisi pupil ditengah-tengah, pupil kanan
dan kiri Isokor, Reflek cahaya langsung (+) dan Reflek
cahaya konsensuil atau pada cahaya redup (+)

- Kelainan : Pintpoin pupil, Bentuk ireguler, Anisokor

dengan kelainan reflek cahaya dan ukuran pupil kecil
atau besar dari normal (3-4 mm)

LAPANG PANDANG / TES KONFRONTASI

Dasarnya lapang pandang klien normal jika sama dengan pemeriksa. Maka
sebelumnya, pemeriksa harus memiliki lapang pandang normal. LP klien =
LP pemeriksa

Normalnya benda dapat dilihat pada: 60 derajat nasal, 90 derajat temporal,

50 derajat , dan atas 70 derajat bawah. Cara pemeriksaan :

- Klien menutup mata salah satu, misalnya kiri tanpa menekan

bola mata.

- Pemeriksa duduk di depan klien dg jarak 60cm sama

tinggi dengan klien. Pemeriksa menutup mata
berlawanan dengan klien, yaitu kanan. Lapang pandang
pemeriksa dianggap sebagai referensi (LP pemeriksa
harus normal)

- Objek digerakkan dari perifer ke central (sejauh

51
 rentangan tangan pemeriksa) dari delapan arah pada
bidang ditengah pemeriksa dan klien

- Lapang pandang klien dibandingkan dengan

pemeriksa. Lalu lanjutkan pada mata berikutnya

PEMERIKSAAN OTOT EKSTRAOKULER

Minta klien melihat jari, dan anda menggerakkan jari anda. Minta klien
mengikuti gerak jari, dengan 8 arah dari central ke perifer.

Amati gerakan kedua mata, simetris atau ada yang tertinggal

SENSIBILITAS KORNEA
Bertujuan mengetahui bagaimana reflek sensasi kornea dengan
menggunakan kapas steril.

Cara pemeriksaan :
- Bentuk ujung kapas dengan pinset steril agar runcing
dan halus
- Fiksasi mata pasien keatas agar bulu mata tidak
tersentuh saat kornea disentuh

- Fiksasi jari pemeriksa pada pipi pasien dan ujung

kapas yang halus dan runcing disentuhkan dengan hati-
hati pada kornea, mulai pada mata yang tidak sakit.
Intrepetasi : dengan sentuhan, maka mata akan reflek
berkedip. Nilai dengan membandingkan sensibilitas kedua
mata klien.

PEMERIKSAAN VISUS / KETAJAMAN PENGLIHATAN

SNELLEN CARD
- Menggunakan kartu snellen dengan
mengganttungkan kartu pada jarak 6 atau 5 meter dari
klien.

- Pemeriksaan dimulai dengan mata kanan, maka

minta klien untuk tutup dengan penutup mata atau
telapak tangan tanpa menekan bolamata

- Pasien disuruh membaca huruf SNELLEN dari

baris paling atas ke bawah. Hasil pemeriksaan dicatat,
kemudian diulangi untuk mata sebelahnya.

52
 - HASIL :
VOD 6/6 &VOS 6/6
o 6/6 pasien dapat membaca seluruh huruf dideretan 6/6
pada snellen chart

o 6/12 pasien bisa membaca sampai baris 6/12 pada

snellen chart
o 6/30 pasien bisa membaca sampai baris 6/30 pada
snellen chart

HITUNG JARI

- Apabila tidak bisa membaca huruf Snellen pasien

diminta menghitung jari pemeriksa pada jarak 3
meter
- 3/60 pasien bisa hitung jari pada jarak 3 meter.

- 1/60 bila klien dapat membaca pada jarak 1 meter

PERGERAKAN JARI
- Tidak bisa hitung jari, maka dilakukan pemeriksaan
gerakan tangan didepan pasien dengan latar belakang
terang. Jika pasien dapat menentukan arah gerakan
tangan pada jarak 1 m:

- VISUS 1/300 (Hand Movement/HM) kadang kala

sdh perlu menentukan arah proyeksin

PENYINARAN

- Jika tidak bisa melihat gerakan tangan

dilakukan penyinaran dengan penlight ke arah
mata pasien.
- Apabila pasien dapat mengenali saat disinari dan tidak
disinari dari segala posisi (nasal,temporal,atas,bawah)
maka tajam penglihatan V = 1/ ~ proyeksi baik (Light
Perception/LP).

- Jika tidak bisa menentukan arah sinar maka penilaian V

= 1/ ~ (LP, proyeksi salah).

- Jika sinar tidak bisa dikenali maka tajam penglihatan

dinilai V= 0 (NLP). Bila tidak dapat melihat sinar
senter disebut BUTA TOTAL (tulis 00/000)

53
PEMERIKSAAN DENGAN PINHOLE
- Bila responden tidak dapat melanjutkan lagi
bacaan huruf di kartu Snellen atau kartu E maka
pada mata tersebut dipasang PINHOLE

- Dengan pinhole responden dapat melanjutkan

bacaannya sampai baris normal (20/20) berarti responden
tersebut GANGGUAN REFRAKSI
- Bila dengan pinhole responden tidak dapat
melanjutkan bacaannya maka disebut
KATARAK
- Bila responden DAPAT membaca sampai baris normal
20/20 TANPA pinhole maka responden tidak perlu
dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan pinhole

PEMERIKSAAN BUTA WARNA

- Pasien diminta menyebutkan berapa angka yang tampak
di kartu
- Orang normal mampu meyebutkan angka 74 buta
waran merah hijau menyebutkan angka
21MEMERIKSA TEKANAN INTRA OKULER
- Rerata Tekanan Intra Okular normal ± 15
mmHg, dengan batas antara 12-20 mmHg
- Alat yang digunakan: Tonometer Schiotz, Lidocaine
2%/ Panthocaine tetes mata, Chloramphenicol zalf
mata 2% ,Kapas alkohol 70%
A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
- Klien duduk tegak, melirik ke bawah dan menutup mata

- Jari telunjuk kanan dan kiri pemeriksa bergantian

menekan bola mata pada kelopak atas ke arah bawah
(45º) dengan halus. Tiga jari yang lain bersandar pada
tulang pipi, bandingkan kanan dan kiri

- Hasil TN, TN+1, TN+2, TN+3, TN-1, TN-2, TN-3

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Persiapan alat : tonometer ditera dengan meletakkan di

54
 permukaan datar, jarum menunjukkan angka 0,
permukaan tonometer dibersihkan dengan kapan alkohol

Pengkajian Tambahan untuk Populasi Khusus

Pengkajian tambahan untuk populasi khusus merupakan pengkajian yang
dilakukan kepada pasien-pasien yang dari pengkajian awal atau pengkajian
ulang teridentifikasi adanya kebutuhan khusus. Pengkajian tambahan adalah
pengkajian yang dilakukan dalam mengidentifikasi kebutuhan layanan
terhadap pasien-pasien populasi berisiko tinggi. Pengkajian tambahan antara
lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan

kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses pengkajian
disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
Pengkajian tambahan dilakukan oleh perawat/bidan dan dilaporkan kepada
dokter penanggung jawab pelayanan. Pengkajian tambahan juga dilakukan
pada pasien paliatif dengan mengisi formulir pengkajian pasien terminal.

Integrasi Hasil Pengkajian

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing-masing melakukan pengkajian berbasis
pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan

55
(IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan
asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien
rawat inap.

Hasil pengkajian pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus

pada pasien, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan
elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja di tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager menjaga kesinambungan
pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
e) Perencanaan Pemulangan Pasien /Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegras

56
 BAB IV
DOKUMENTAS
I
Hasil pengkajian pasien didokumentasikan dalam formulir sebagai berikut:
1. Pengkajian medis gawat darurat didokumentasikan dalam formulir
pengkajian medis gawat darurat
2. Pengkajian keperawatan gawat darurat didokumentasikan dalam
formulir pengkajian keperawatan gawat darurat
3. Pengkajian medis rawat jalan di poliklinik didokumentasikan dalam
formulir pengkajian medis rawat jalan
4. Pengkajian keperawatan/kebidanan rawat jalan di poliklinik
didokumentasikan dalam formulir pengkajian keperawatan/kebidanan
rawat jalan
5. Pengkajian medis awal rawat inap didokumentasikan dalam formulir
pengkajian medis awal rawat inap
6. Pengkajian keperawatan awal rawat inap anak didokumentasikan
dalam formulir pengkajian keperawatan awal rawat inap anak
7. Pengkajian keperawatan awal rawat inap dewasa didokumentasikan
dalam formulir pengkajian keperawatan awal rawat inap dewasa
8. Pengkajian medis awal rawat inap obsgyn didokumentasikan dalam
formulir pengkajian medis awal rawat inap obsgyn
9. Pengkajian kebidanan awal rawat inap obsgyn didokumentasikan
dalam formulir pengkajian kebidanan awal rawat inap obsgyn
10. Pengkajian praoperasi didokumentasikan dalam formulir pengkajian
praoperasi
11. Pengkajian prasedasi didokumentasikan dalam formulir prasedasi
12. Pengkajian tambahan didokumentasikan dalam formulir pengkajian
tambahan untuk populasi khusus
13. Pengkajian untuk pasien paliatif/terminal/akhir kehidupan
didokumentasikan dalam formulir pengkajian pasien terminal
14. Pengkajian awal dokter dan perawat untuk pasien IGD, ICU, PICU,
NICU, Maternal, Ruang isolasi, dan Ruang operasi
didokumentasikan dalam formulir pengkajian pasien sesuai ruang.

57
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana
praktek kedokteran bahwa “jika Anda tidak mendokumentasikannya, Anda
tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga
ahli
asuhan kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan pasien, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses
ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan
tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan
pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan
dengan cepat

58