POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

PANDUAN PENGKAJIAN

RS BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

BAB I

DEFINISI

A. PENGERTIAN

1. Pengkajian pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari

fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Pengkajian
pasien sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan
pasien akan pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling
tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan
pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan
perawatan, gizi, dan aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan
pengkajian

2. Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan

pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan
berkelanjutan pasien. Pengkajian pasien merupakan proses yang
berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di layanan rawat jalan serta
rawat inap. Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama:

a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status

sosial, dan riwayat kesehatan pasien.

b. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan

laboratorium, pencitraan diagnostik, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien akan layanan kesehatan.

c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang

telah teridentifikasi.

3. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan

konsep pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk
Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal
dengan elemen:

/a. Dokter penanggung…

 2

a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim

asuhan/Clinical Leader;

b. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin

dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical
Pathway terintegrasi, Prosedur, dan CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi);

c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager; dan

d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.

4. Pengkajian awal pasien dilakukan oleh PPA di unit gawat darurat, rawat inap
dan rawat jalan. Pengkajian awal dilakukan di awal untuk mengkaji anamnesa,
informasi dan kebutuhan pasien.

5. Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan

untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah penting
untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan
dan pelayanan, serta juga penting untuk menentukan apakah keputusan
asuhan memadai dan efektif.

6. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya,

perizinan, dan perundangundangan. Hanya PPA yang kompeten dan di
izinkan oleh rumah sakit yang akan melakukan pengkajian. PPA yang
melakukan pengkajian memenuhi kualifikasi memiliki STR SIK SIP SIKB SIKP
dalam bentuk SPK dan RKK yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata dalam melaksanakan pengkajian awal dan pengkajian ulang.
Yang termasuk PPA adalah dokter, perawat / bidan, ahli gizi, dan apoteker.

7. Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang

kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan
berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana,
bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien
adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit
gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. Pengkajian
pasien terdiri dari tiga proses primer:

a. Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan

status sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya.

/b. Analisis data…

Panduan Pengkajian | 2023

 3

b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan

uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan
pasien.
c. Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
yang telah diidentifikasi.
8. Hasil dari pengkajian awal dan ulang didokumentasikan dalam rekam medis
oleh semua PPA untuk selanjutnya dianalisis untuk menyusun rencana
asuhan. Jika dalam proses ditemukan sebuah masalah, yang menjembatani
adalah MPP sehingga akan ditemukan pemecahan masalah yang terbaik dan
tepat.

9. Hasil pengkajian awal dan pengkajian ulang oleh PPA akan diintegrasikan dan
didokumentasikan di rekam medis. Hasil pengkajian akan dianalisis untuk
menyusun rencana asuhan.

10. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakir ditinjau dan
atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan yang dibuktikan dengan stempel verifikasi pada lembar hasil
penunjang yang sudah di fotokopi. Isi stempel berupa tanggal dan jam
menerima hasil penunjang tersebut dan tandatangan dokter yang memeriksa

B. TUJUAN
1. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien.
2. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
3. Intervensi segera
4. Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer.

/BAB II.....
Panduan Pengkajian | 2023
 4

BAB II

RUANG LINGKUP

A. ISI MINIMAL PENGKAJIAN.

Ruang Lingkup
1. Identitas pasien yang meliputi:
a. Nama pasien : Adalah nama sendiri (untuk wanita menikah bukan
nama suami), untuk dewasa sesuai KTP, lengkap, dengan status
(Tn/Ny/Sdr/i/An)
b. Tanggal lahir
c. Jenis Kelamin
d. Alamat : Alamat tempat tinggal saat ini, meliputi nama jalan, no rumah,
desa dengan RT/RW, kecamatan, kabupaten
2. Keluhan saat ini
Keluhan yang dirasakan pasien saat datang ke rumah sakit, berupa data
subyektif dari pasien (alloanamnesa) atau dari keluarga pasien
(heteroanamnesa)
3. Status fisik
Pemeriksaan yang dilakukan dari data obyektif dimulai dari head to toe,
keadaan umum pasien, dan status lokalis sesuai apa yang sedang
dikeluhkan oleh pasien
4. Data psiko-sosio-spiritual
Mengkaji tentang apakah pasien bisa bicara degan jelas/tidak dapat
dimengerti, status emosional pasien stabil / cemas / marah, apakah
pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, apakah pasien
memiliki riwayat trauma sebelumnya, bagaimana kondisi status mental
pasien saat ini, bagaimana interaksi selama wawancara apakah pasien
kooperatif atau tidak kooperatif, apa agama pasien, apakah pasien
membutuhkan kebutuhan spiritual dalam perawatan selama di rumah sakit
5. Data Sosial Ekonomi Pasien yang akan dilaksanakan oleh petugas
pendaftaran, meliputi :
a. Suku bangsa : WNI/WNA
b. Pekerjaan
c. Pendidikan Terakhir
d. Status Perkawinan
e. Agama
f. Pembiayaan
6. Riwayat kesehatan pasien
Meliputi apakah pasien pernah memiliki penyakit sebelumnya, sudah
berapa lama dan melakukan pemeriksaan dimana
/7. Riwayat alergi…

Panduan Pengkajian | 2023

 5

7. Riwayat alergi
Meliputi apakah pasien pernah memiliki reaksi alergi terhadap obat atau
makanan sebelumnya
8. Riwayat penggunaan obat
Meliputi apakah pasien pernah minum obat sebelumnya, obat – obatan
yang diminum sebelum datang ke rumah sakit
9. Pengkajian nyeri
Menilai menggunakan skala wong baker faces baker pain rating scale
untuk pasien anak dan skala nyeri numeric rating untuk pasien dewasa
ditambahi dengan P(Provokatif/penyebab), Q (Quailty / nyeri seperti apa),
R (Region / lokasi), S (Severity / skala), T (Time / waktu terjadinya).
10. Resiko Jatuh
Dinilai menggunakan skala morse (berdasarkan indicator apakah pasien
pernah jatuh sebelumnya, apakah pasien memiliki lebih dari 2 diagnosa
medis, apakah pasien menggunakan alat bantu pasien, apakah pasien
terpasang infus, bagaimana gaya berjalan pasien, bagaimana status
mental pasien) dan Humpty Dumpty (berapa umur pasien, apa jenis
kelamin pasien, apa diagnosa pasien, bagaimana keadaan kognitif
pasien, bagaimana faktor lingkungan pasien, apakah pasien pernah
menjalani operasi atau menggunakan obat penenang untuk anestesi, apa
saja obat obatan yang pernah dikonsumsi pasien)
11. Pengkajian fungsional
Apakah dalam aktivitas sehari – hari pasien dalam melakukan akitivitas
dengan mandiri atau dengan bantuan
12. Resiko nutrisional / skrining gizi
Skrining Gizi dilakukan oleh ahli gizi untuk melihat apakah nutrisi pasien
beresiko malnutrisi atau tidak. Skrining gizi dilakukan pada pasien
dewasa, obstetri dan anak sesuai dengan kriteria masing masing. Jika
dalam indikator tersebut terdapat skor lebih dari atau sama dengan 2
maka perawat / bidan harus mengisi formulir permintaan konsultasi gizi,
selanjutnya ahli gizi harus melakukan pengkajian awal gizi untuk pasien
tersebut. Berikut indicator yang harus dikaji:
a. Pasien Dewasa : apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir, apakah asupan makan berkurang
karena tidak nafsu makan, apakah pasien mempunyai diagnosa
khusus / kondisi khusus seperti DM, kemoterapi, hemodialisa, geriatric,
imunitas menurun dll

/b. Pasien obstetri...

Panduan Pengkajian | 2023
 6

b. Pasien Obstetri / kehamilan / nifas : apakah asupan makan berkurang

karena tidak nafsu makan, ada tambahan BB yang kurang atau lebih
selama kehamilan, nilai HE< 10 g/dl atau HTC < 30%, adakah
gangguan metabolism / kondisi khusus seperti DM, gangguan fungsi
tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, lupus dll
c. Pasien anak : apakah pasien tampak kurus, apakah terdapat
penurunan BB selama 1 bulan terakhir, apakah pasien pernah diare >
5 kali sehari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir,
apakah asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir, apakah
terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi seperti diare kronis, PJB, HIV, kanker, hepato,
ginjal, TB paru, luka bakar, trauma, rencana / pasca operasi mayor,
kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan,
dll
13. Kebutuhan edukasi
Meliputi apakah komunikasi pasien menggunakan komunikasi verbal atau
non verbal, apakah terdapat hambatan dalam pembelajaran, apakah
pasien membutuhkan penterjemah, informasi apa saja terkait edukasi
yang dibutuhkan pasien, dan bahasa yang digunakan
14. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
Meliputi apakah pasien memiliki kriteria EWS tinggi dan apakah pasien
membutuhkan bantuan dalam aktivitas sehari – hari, jika satu saja
terpenuhi berarti pasien membutuhkan perencanaan pulang khusus.
B. Macam pengkajian:

1. Menurut jenisnya
a. Pengkajian awal
Pengkajian yang dilakukan di awal saat pasien baru datang ke
rumah sakit. Dilakukan oleh semua PPA yang kompeten dalam
melakukan pengkajian awal pasien.
b. Pengkajian Ulang
Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah
asuhan yang diberikan telah berjalan dengan efektif. Hasil
pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai
informasi untuk di gunakan oleh semua PPA.

/Pengkajian ulang…

Panduan Pengkajian | 2023

 7

Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien

sebelumnya. DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien
sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari
libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien. Perawat / bidan
melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai
perkembangan pasien, ahli gizi melakukan pengkajian ulang setiap
hari untuk pasien dengan resiko nutrisi dengan hasil skor >2, untuk
farmasi melakukan pengkajian ulang setiap hari dan setiap hari
DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang
perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya. Penilaian ulang
dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
1) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat
secara berkala mencatat tanda-tanda vital, nyeri, penilaian
dan suara paru-paru dan jantung, sesuai kebutuhan
berdasarkan kondisi pasien);
2) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
3) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi
pasien;
4) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan
perawatan memerlukan perencanaan yang direvisi; dan
5) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain
telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.
Format Pengkajian lanjut di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu meliputi SOAP :
1) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam
medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan.
2) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik. Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi
yang diberikan saja.
3) A (Assessment) merupakan kesimpulan dari pengkajian.
Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan pengkajian
yang relevan dengan rencana perubahan terapi
(penambahan maupun pengurangan) atau yang merupakan
tindak lanjut dari Pengkajian sebelumnya. Termasuk
perubahan diagnosis harus dituliskan.
4) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.
Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan
terapi / penanganan.

/2. Menurut yang…

Panduan Pengkajian | 2023
 8

2. Menurut yang mengisi

a. Pengkajian medis
Pengkajian medis ini dilakukan oleh dokter yang bisa dilakukan di
unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan berisi tentang data
subyektif pasien, data obyektif pasien, bagaimana pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan menghasilkan diagnosis medis dan
rencana penatalaksanaan / pengobatan pasien.
b. Pengkajian keperawatan / kebidanan
Pengkajian keperawatan / kebidanan dilakukan oleh perawat /
bidan yang mengkaji pasien terkait isi minimal pengkajian pasien
menghasilkan diagnosa keperawatan/kebidanan dan rencana
asuhan pasien
c. Pengkajian farmasi
Pengkajian farmasi dilakukan oleh apoteker untuk melihat
kebutuhan farmakologi, riwayat penyakit pasien, riwayat alergi, dan
riwayat pengobatan terdahulu yang selanjutnya direncanakan
intervensi apoteker.
d. Pengkajian Gizi
Pengkajian Gizi dilakukan oleh tenaga medis untuk melihat apakah
nutrisi pasien beresiko malnutrisi atau tidak. Pengkajian gizi melihat
terkait antropometri dewasa / anak, data biokimia pasien, data fisik
klinik, riwayat gizi pasien, riwayat penyakit terdahulu, sosio-
ekonomi yang menghasilkan diagnosa gizi dan intervensi gizi.
3. Menurut Tempat Pelayanan

a. Pengkajian di IGD
1) Pengkajian gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat
dilakukan oleh dokter atau perawat yang terlatih dalam
melakukan pengkajian gawat darurat.
2) Pengkajian gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat
singkat kejadian gawat darurat, kesadaran, Airway,
Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang meliputi
tekanan darah, nadi, dan pernapasan.
3) Hasil pengkajian gawat darurat didokumentasikan di rekam
medik dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang
diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
b. Pengkajian di Rawat Jalan
1) Pengkajian awal pasien di rawat jalan dengan suatu
diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit
“X” dan datang kurang dari /sama dengan 30 hari, maka
dilakukan pengkajian ulang.
/2) pengkajian awal…
Panduan Pengkajian | 2023
 9

2) Pengkajian awal pasien di rawat jalan dengan suatu

diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit
“X” dan datang lebih dari 30 hari kemudian maka harus
dilakukan pengkajian awal.
c. Pengkajian di rawat inap
1) Pengkajian awal minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik, serta terdokumentasi dalam rekam medik;
2) Pengkajian awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta
kebutuhan pasien saat dilakukan pengkajian.
4. Pengkajian Tambahan
Pengkajian tambahan antara lain untuk
a. Neonatus;
Meliputi :
1) Data identitas bayi seperti identitas ibu dan identitas ayah
2) Riwayat kehamilan ibu sebelumnya
3) Apakah ibu memiliki riwayat penyakit atau pengobatan
sebelumnya
4) Data persalinan bayi seperti tanggal lahir dengan umur
kehamilan berapa, berapa lama persalinan pasien, riwayat
persalinan, obat – obatan yang diberiksan selama
persalinan, tanda – tanda gawat Janis sebelum lahir,
karakteristik plasenta
5) Nilai APGAR (detak jantung, pernafasan, tonus otot, reflex,
dan warna kulit)
6) BB, PB, Lingkar kepala, lingkar dada lahir
7) Pemeriksaan fisik
8) Diagnose medis dan keperawatan
b. Anak / remaja;
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit sebelumnya
3) Riwayat kehamilan, persalinan, imunisasi dan tumbuh
kembang anak
4) Pengkajian fisik
5) Pengkajian sosio-ekonomi-psikologis-spiritual
6) Diagnosa
c. Obstetri / maternitas;
1) Status ibu dan suami
2) Riwayat pernikahan
3) Riwayat haid
4) Riwayat kehamilan
/5) Riwayat ASI…
Panduan Pengkajian | 2023
 10

5) Riwayat ASI
6) Riwayat KB
7) Riwayat ANC pasien
8) Status obstetri pasien seperti TFU, letak janin, DJJ,
kontraksi uterus, VT dll
9) Riwayat partus sekarang (keadaan bayi dan ibu)
10) Keadaaan post partus seperti karakteristik plasenta, jumlah
perdarahan post partus
11) Pemeriksaan obstetric
12) Pemeriksaan penunjang
13) Kesimpulan sementara
14) Rencana pengobatan
d. Geriatri;
1) Bagaimana tingkat kemandirian pasien dalam melakukan
aktivitas sehari – hari
2) Menilai aspek kognitif pasien menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
3) Menilai tes keseimbangan / Time Up Go Test
4) Pengkajian kecemasan / depresi
5) Status nutrisi pasien
6) Skor Norton untuk mengkur resiko decubitus pasien
e. Sakit terminal / menghadapi kematian;
1) Factor-faktor yang perlu dikaji

a) faktor fisik : perubahan pada pengelihatan,

pendengaran, nutrisi, cairan, eliminasi, kulit, tanda-tanda
vital, mobilisasi, nyeri
b) faktor psikologis : kecemasan yang terjadi pada pasien
terminal, ekspresi wajah sedih, depresi atau marah,
kehilangan harga diri dan harapan
c) faktor sosial : pada pasien terminal kondisi ini pasien
cenderung menarik diri, mudah tersinggung, tidak ingin
berkomunikasi, dan sering bertanya tentang kondisi
penyakitnya
d) faktor spiritual : sikap pasien menghadapi saat-saat
terakhirnya
2) Hal – hal yang perlu dikaji
a) Meliputi tanggal kapan dilakukannya assesmen
b) apakah ada kegawatan pernafasan
c) kehilangan tinus otot
d) keluhan nyeri
/e) Perlambatan sirkulasi…
Panduan Pengkajian | 2023
 11

e) perlambatan sirkulasi
f) apakah ada factor – factor yang dapat meningkatkan
dan membangkitkan gejala fisik
g) bagaimana kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
h) bagaimana status psikososial dan keluarga
i) apakah ada orang yang ingin dihubungi
j) bagaimana rencana perawatan selanjutnya
k) bagaimana reaksi pasien dan keluarga atas penyakit
yang sedang diderita pasien
l) apakah pasien dan keluarga membutuhkan dukungan
atau kelonggaran pelayanan
m) apakah ada kebutuhan akan alternative seperti tindakan
autopsy atau donasi organ
n) apakah ada factor resiko bagi keluarga yang
ditinggalkan yang selanjutnya menghasilkan diagnose
keperawatan sebagai dasar dalam membuat rencana
asuhan.
f. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris;
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Status psikososial
5) Pengkajian fisik
6) Status mental (Penampilan, Pembicaraan, psikomotor,
mood dan afek, interaksi selama wawancara, persepsi,
sensorik, proses piker, orientasi, memori, tingkat konsentrasi
dan berhitung, kemampuan penilaian, daya tilik diri
7) Kemampuan pasien dalam perawatan diri, nutrisi dan tidur
8) Mekanisme koping
9) Diagnose keperawatan jiwa
g. Pasien Tahanan;
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Penyebab pasien menjadi tahanan
4) Status psikososial
5) Pengkajian fisik
6) Status mental (Penampilan, Pembicaraan, psikomotor,
mood dan afek, interaksi selama wawancara, persepsi,
sensorik, proses piker, orientasi, memori, tingkat konsentrasi
dan berhitung, kemampuan penilaian, daya tilik diri
7) Kemampuan pasien dalam perawatan diri, nutrisi dan tidur
/8) Mekanisme koping…
Panduan Pengkajian | 2023
 12

8) Mekanisme koping
9) Diagnose keperawatan
h. Pasien dengan kecanduan obat terlarang atau alkohol
1) Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan
ketergantungan :
a) Alkohol;
b) Nikotin;
c) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam,
temazepam, and nimetazepam);
d) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon);
e) Amfetamin dan Metamfetamin;
2) Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi
(mencurigai adanya masalah ketergantungan) dapat
melakukan Pengkajian awal berupa pertanyaan-pertanyaan
sebagai berikut.
a) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
b) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan?
Darimana didapatkan?)
c) Sejak usia berapa?
d) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
3) Bila ditemukan populasi beresiko, pasien dibuatkan rujukan
ke psikiater untuk pengkajian dan penanganan lebih lanjut.
Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam
rekam medik.
i. Pengkajian pasien dengan penyakit menular
1) Dari siapa pengkajian didapatkan
2) Bagaimana status perkawinan pasien
3) Keadaan keluarga pasien
4) Apa pekerjaannya
5) Apakah pernah menggunakan narkoba sebelumnya
6) Apakah ada riwayat berhubungan pasangan
7) Apakah pernah tes HIV, hepatitis atau TB sebelumnya
8) Adakah penurunan BB
9) Riwayat pengobatan sebelumnya
j. Pengkajian korban penganiayaan.
1) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak
kekerasan fisik

/2) Kelompok yang…

Panduan Pengkajian | 2023
 13

2) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat

anak-anak, pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain
orang yang secara sosio-ekonomi budaya dan fisik
tergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini,
petugas harus mewaspadai kemungkinan terjadinya
penganiayaan.
3) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan
korban penganiayaan, maka di samping penanganan
terhadap cederanya, maka korban harus mendapat
Pengkajian lebih dalam dan penanganan khusus yang
meliputi:
a) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka
dapat bicara bebas.
b) Bila korban anak-anak, pengkajian mungkin perlu
dilakukan terhadap orang tuanya secara terpisah, atau
keluarga lain di luar orang tuanya untuk mendapat
gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya
c) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu
mengutarakan keinginannya sendiri, pengkajian perlu
dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada,
termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
d) Pengkajian terhadap kemungkinan fraktur multipel
dilakukan, terutama pada korban yang tidak dapat
mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil,
bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan /
keterbatasan)
e) Apakah pernah mengalami kekerasan / penganiayaan
sebelumnya ? berapa lama ? seberapa sering ? dan
siapa yang melakukan kekerasan tersebut?
f) Apakah korban memerlukan pendampingan?

/BAB III…
Panduan Pengkajian | 2023
 14

BAB III

TATA LAKSANA

A. Tata laksana Pengkajian pasien meliputi :

1. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan

penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan
menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien
2. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu
pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .
3. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik,
psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri
atau orang lain), status gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang,
dengan cara mengisi pada lembar pengkajian yang telah disediakan
4. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan
(informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik
kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
5. Semua hasil temuan dari hasil pengkajian termasuk apabila ada observasi
klinis, konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada
rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta
ditandatangani oleh dokter pemeriksa
6. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan pengkajian awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.
7. Pengkajian awal dan pengkajian ulang dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) atau dokter pengganti yang sudah ditunjuk
sebelumnya. Untuk perawat melakukan tiap shift.
8. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
9. Pendokumentasian hasil pengkajian dituangkan ke dalam rekam medis
10. Untuk pengkajian awal medis, semua hasil pengkajian didokumentasikan
pada lembar / form pengkajian awal medis.
11. Untuk pengkajian ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi
(CPPT lanjutan).

/b. Kerangka waktu…

Panduan Pengkajian | 2023

 15

B. Kerangka Waktu Pengkajian

1. pelaksanaan Pengkajian awal rawat jalan selesai dalam waktu 4 jam
atau lebih cepat
2. pelaksanaan Pengkajian awal IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10
– 15 menit
3. pelaksanaan pengkajian awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat dengan mencantumkan tanggal dan jam
4. pelaksanaan Pengkajian ulang pasien di unit rawat inap adalah
penilaian yang dilakukan minimal 1 kali sehari yang dilakukan oleh
DPJP atau dokter pengganti yang sudah ditunjuk meskipun hari libur,
oleh perawat minimal 1 kali / shift dan atau saat terjadi perubahan
kondisi, jika dalam pelaksanaannya DPJP tidak bisa melakukan visite
maka DPJP berhak dapat digantikan oleh dokter jaga untuk visite
pasien, oleh ahli gizi minimal 1 kali selama pasien rawat inap untuk
pasien dengan hasil skor nutrisi > 2 atau misalkan ada perubahan pola
diet pasien, oleh apoteker minimal 1 kali selama pasien rawat inap atau
misalkan ada perubahan terapi dari DPJP.

/BAB IV…..

Panduan Pengkajian | 2023

 16

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Panduan ini dibuat sebagai acuan dalam melakukan pengkajian dan
repengkajian yang dilakukan untuk seluruh tenaga kesehatan baik medis
maupun non medis di RS Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. Sehingga
dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang diberikan Rumah Sakit
kepada pasien.

B. Dokumen
1. Form pengkajian awal rawat jalan
2. Form pengkajian awal rawat inap
3. Form pengkajian awal IGD
4. Form pengkajian awal populasi tambahan
5. Form CPPT

Bojonegoro, Januari 2023

KARUMKIT BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

drg. MUHAMMAD ZAKIR, SH., MH

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72070739

Panduan Pengkajian | 2023