Regulasi PP

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan model tradisional menempatkan dokter sebagai pusat/ sentral
pelayanan kesehatan, dengan dibantu oleh perawat, apoteker, fisioterapi, radiographer, analis,
ahli gizi, dan tenaga kesehatan lainnya sebagai Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Namun
model pelayanan kesehatan tradisional ini tidak menjamin keselamatan pasien (patient
safety). Model Pelayanan Kesehatan Berfokus pada Pasien (Patient-Centered Care/ PCC)
yang telah diterapkan dengan cepat di banyak RS di seluruh dunia telah menggeser semua
PPA menjadi di sekitar pasien, dan menempatkan pasien sebagai fokus pelayanan kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien harus dilakukan dengan
melakukan kajian/ skrining terlebih dahulu untuk menentukan dan memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien secara tepat dan benar. Pengkajian pasien merupakan kegiatan penilaian
terhadap seorang pasien secara menyeluruh dan terintegrasi, yang meliputi pengumpulan
informasi, analisis informasi dan penyusunan rencana pelayanan/ pengobatan.
B. Pengertian
1. Pengkajian pasien
Pengkajian pasien merupakan serangkaian proses yang untuk menilai kondisi dan
kebutuhan pasien terhadap pelayanan . Pengkajian pasien terdiri atas 3 proses utama
dengan metode IAR :
a. Mengumulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I– Informasi dikumpulkan)
b. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
diagnostik dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan akan
layanan kesehatan. (A – Analisis data dan informasi)
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi. (R – Rencana disusun)
2. Pengkajian awal pasien rawat inap
Pengkajian pasien rawat inap adalah awal dari proses dimanja dokter dan
perawat mengevaluasi data dan keluhan pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis .
1
3. Pengkajian pasien rawat jalan
Pengkajian pasien rawat jalan adalah tahap. Awal dari proses dimanja. Dokter
mengevaluasi data dan keluhan pasien rawat jalan.
4. Pengkajian ulang pasien
Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana semua
profesional pemberi asuhan (PPA) mengevaluasi ulang data dan keluhan pasien setiap
terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
Dilakukan pengkajian ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas
kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien
sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medis
pasien sebagai informasi untuk digunakan oleh semua profesional pemberi asuhan
PPA).
5. Rekam medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan yang merupakan
tulisan- tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi serta profesional pemberi
asuhan (PPA)
6. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
DPJP adalah seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut.lain mengenai tindakan- tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
7. Keperawatan
Keperawatan adalah suatu bentuk layanan kesehatan profesional yang
merupakan bagian integral dari layanan kesehatan berbasis ilmu dan kiat
keperawatan, yang berbentuk bio-psiko-sosio-spiritual secara komprehensif yang
ditujukan bagi individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik sehat maupun
sakit, yang mencakup keseluruhan proses kehidupan manusia (Lokakarya
keperawatan nasional, 1983)
2
8. Ahli gizi
Ahli gizi (dietitian) adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan
diri dalam dietika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
3
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Pengkajian Pasien
Pengkajian pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan di kerjakan di
instalasi rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pengkajian yang efektif
menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan
pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi
oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people-centred health
services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk
Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan
elemen:
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical
Leader;
2. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi,
Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi);
3. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager; dan
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
B. Proses Pengkajian Pasien

Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer
1. Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status
sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya.
2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji
diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
3. Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah
diidentifikasi. Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh,
rawat inap atau rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi
4
apa yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan
dan prosedur rumah sakit.
Isi minimal pengkajian awal antara lain:
1. Isi Minimal Pengkajian Awal Meliputi :
a. Keluhan Utama
Anamesa meliputi :
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit terdahulu, untuk mengetahui penyakit terdahulu
 Riwayat penyakit keluarga
b. Status Fisik pemeriksaan fisik meliputi, keadaan pasien, GCS, Tanda-tanda
vital,pemeriksaan kepala, mata,THT,mulut,leher, jantung, dada dan payau dara,
abdomen.
c. Skrining psikologis
a. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format
yang ada diformulir asesmen pasien.
b. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format
yang ada dilembar asesmen keperawatan.
d. Assesmen ekonomi
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas
administrasi Rumah Sakit Borneo Citra Medika
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan
Masuk.
2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan
kemampuan dan kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar
belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang
terbaik sesuai dengan keadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form
asesmen keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
5
3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapan administrasi dari pasien.
Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial
assessment pasien rawat jalan perlu ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai
pelayanan kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi
(membaca, mendengar atau melihat?)
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia layanan
(dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalam bahasa yang paling nyaman
untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien atau staf
Rumah Sakit Borneo Citra Medika yang mempu menjembatani
komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-
anak atau kondisisecara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-
pertanyaan di atas perlu diajukan kewali pasien tersebut.
5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut
yang berhubungandengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan
adanya obat-obat alternatif yang dikonsumsi atau dilakukan selama
perawatan.
e. Riwayat kesehatan pasien
1. Pengkajian fisik
Pengkajian umum dan fungsional, kemampuan funsional meliputi kemampuan
klien untuk melakukan mobilitas, kesasaran, dan ketangkasan.
2. Tes laboratorium
Tes laboratorium dilakukan untuk memperoleh informasi klien tentang
penyakit dan kebutuhan klien serta meningkatkan kemampuan dalam
penyusunan dan penyajian laporan sesuai dengan pengalaman nyata.
3. Klasifikasi data
 Data subjektif
Data subjektif adalah adata yang merupakan kutipan langsung dari
pernyataan pasien/keluarga.
6
 Data objektif
Data objektif adalah data yang dapat diukur, dilihat, dirabah, dihitung dan
memiliki satuan.
Riwayat pasien, pada situasi keperawatan kritis lamanya dan urutan dari
riwayat standar memerlukan proses yang harus diselesaikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang sakit kritis. Macamnya mungkin penting
tergantung pada beratnya kondisi pasien.
Keluhan utama, merupakan persepsi pasien terhadap penyakit; seringkali
juga meliputi catatan mengenai kemungkinan dari sumber seseorang yang
dapat dipercaya.
Identifikasi informasi, terdiri dari: nama lengkap, tempat tinggal (alamat
dan nomor telepon), jenis kelamin, tanggal lahir dan umur, tempat lahir,
asal suku bangsa dan etnik, status perkawinan atau orang terdekat, agama,
Teknik pengkajian diterapkan dengan wawancara dan pemeriksaan fisik,
teknik pengkajian dimaksud
adalah pengumpulan data untuk mengidentifikasikan kebutuhan perawatan
pasien selanjutnya dengan sumber datanya dari keluarga dan dari pasien
sendiri. Dibutuhkan pengkajian yang komprehensif untuk
mengidentifikasikan kebutuhan pasien saat ini, antisipasi kebutuhan yang
akan datang membuat keputusan dan melakukan dan melakukan koordinasi
tindak lanjut perawatan.
f. Riwayat alergi
Evaluasi kecurigaan terhadap alergi obat dimulai dengan riwayat
penyakit dan terapi yang diberikan secara terperinci, meliputi nama atau jenis
obat, dosis, indikasi, tanggal pemberian dan lama pemberian. Interval antara
waktu pertama kali minum obat denganonset reaksi dapat menjadi lebih
pendek apabila sebelumnya penderita pernah tersensitisasi oleh obat yang
sama. Dari anamnesis dapat dibedakan antara alergi obat dengan reaksi toksik
dan idiosinkrasi. Misalnya gejala gastrointestinal setelah minum antibiotik
atau nyeri pada tempat suntikan obat dapat diperkirakan bukan berdasarkan
reaksi
Pada pemeriksaan fisik perlu dicari tanda bahaya yang dapat
mengancam jiwa seperti kolaps kardiovaskular, edema laring atau saluran
7
nafas atas, wheezing dan hipotensi. Adanya demam, lesi membran mukosa,
limfadenopati, nyeri sendi dan bengkak menandakan reaksi alergi yang berat.
Lesi pada kulit harus diseskripsikan secara akurat mulai dari bentuk, ukuran
dan distribusinya.
Pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis alergi obat
meliputi uji tusuk kulit (skin prick test) dan uji provokasi. Uji tusuk kulit dapat
digunakan untuk mengkonfirmasi adanya reaksi tipe I yaitu dengan
ditemukannya kompleks antigen-IgE spesifik. Uji kulit dapat dilakukan
dengan menggunakan bahan yang bersifat imunogenik, yaitu determinan
antigen dari obat atau metabolitnya.
Uji provokasi dapat memastikan diagnosis alergi obat tetapi merupakan
prosedur diagnostik yang berbahaya. Uji provokasi tidak dilakukan pada
kondisi alergi obat yang berat seperti anafilaksis atau kelainan hematologis.
g. Riwayat Penggunaan Obat
Pasien Kecanduan Obat Terlarang/Alkohol
- Tahap pengkajian terdiri atas kumpulan data yang meliputi Data biologis,
psikologis, sosial dan spiritual. Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah:
- Kaji situasi kondisi penggunaan zat
- Kapan zat digunakan
- Kapan zat menjadi lebih sering digunakan/mulai menjadi masalah
- Kapan zat dikurangi dan dihentikan, sekalipun hanya sementara
- Riwayat over dosis
- Riwayat serangan selama putus zat
- Kaji pola penggunaan
- Waktu penggunaan dalam sehari
- Kehadiran atau bertemu orang-orang tertentu kaji hal baik/atau buruk tentang
penggunaan obat maupun tentang kondisi apabila tidak menggunakan
h. Pengkajian Nyeri
1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
8
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan
pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter /
klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikandalam catatan keperawatan.
7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam danmenunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
kunjungan/visite ke pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun),
pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer
pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan, nyeri neuropatik).
8. Skala Nyeri
a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
9
 1–3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari).
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka, gunakan
assesmen ini.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana
yang paling sesuaidengan yang ia rasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
c. Comfort Scale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif/kamar operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat dinilai
10
menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces
Pain Scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki
skor 1-5, dengan skor total antara 9 – 45.
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal
3) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat
pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal
akan rasa nyeri.
1) Tabel Comfort Scale
Kategori Skor Tanggal Waktu
Kewapadaan 1. Tidur pulas / nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan
waspada
5. Hiper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panik
Distress pernapasan 1. Tidak ada respirasi
spontan dan tidak ada
batuk
11
2. Respirasi spontan dengan
sedikit / tidak ada respon
terhadap ventilasi
3. Kadang-kadang batuk
atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4. Seringa batuk, terdapat
tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif
terhadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak
Menangis 1. Bernapas dengan tenang,
tidak menangis
2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerkan
2. Kadang-kadang bergerak
perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif / gelisah
5. Pergerakan aktif
termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 1. Otot relaks sepenuhnya
tidak ada tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot
dan rileks jari tangan dan
kaki
12
5. Kekakuan otot ekstrim
kaki
Tegangan wajah 1. Otot wajah relaks
sepenuhnya
2. Tonus otot wajah yang
nyata
3. Tegangan beberapa otot
wajah terlihat nyata
4. tegangan hampir di
seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah
tegang meringis
Tekanan darah basal 1. Tekanan darah di bawah
batas normal
2. Tekanan darah berada di
batas normal secara
konsisten
3. Pengingkatan tekanan
sesekali ≥ 15% di atas
batas normal (>3 kali
dalam observasi selama
2 menit)
4. Seringnya peningkatan
tekanan darah ≥ 15% di
atas batas normal (>3 kali
dalam observasi selama 2
menit)
5. Peningkatan tekanan
darah terus-menerus ≥
15%
Denyut jantung basal 1. Denyut jantung di
bawah batas normal
13
2. Denyut jantung berada
di batas normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut
jantung sesekali ≥ 15%
di atas batas normal (1-3
kali dalam observasi
selama 2 menit)
4. Seringnya penigkatan
denyut jantung ≥ 15% di
atas batas normal (> 3
selama 2 menit)
jantung terus-menerus ≥
15%
Skor Total
2) Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)
Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi aterm dan
pre term usia 0-1 bulan
No Parameter Skor Kategori Keterangan
1 Ekspresi wajah 0 Rileks Wajah tenang, ekspresi
netral
1 Meringis Otot wajah tegang
2 Tangisan 0 Tidak menangis Tenang tidak menangis
1 Merengek Mengerang lemah
intermitten
2 Menangis keras Menangis kencang,
melengking terusmenerus
(catatan : menangis tanpa
suara diberi skor bila bayi
diintubasi
3 Pola nafas 0 Rileks Bernafas biasa
14
1 Perubahan nafas Tarikan nafas irregular,
lebih cepat dibandingkan
biasa, menahan nafas,
tersedak
4 Tungkai 0 Rileks Tidak ada kekuatan otot,
gerakan tungkai biasa
1 Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
5 Tingkat 0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau
kesadaran bangun
1 Gelisah Sadar atau gelisah

Total Skor
Keterangan skala nyeri sesuai NIPS
1. Skor 0 : bebas nyeri
2. Skor 1-2 : nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4 : nyeri derajat sedang
4. Skor > 4 : nyeri derajat berat
i. Risiko jatuh
1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang
ke rumahsakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit
lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
risiko jatuh daripasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk
pasien postoperatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
5. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk
15
di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall

Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 diagnosis Ya 15
medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori :
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
16
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:
Faktor Risiko Skala Poin
Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi 2
sekitar
Dapat menggunakan daya pikir 1
tanpa hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita 4
yang ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat 3
bantu/ bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
anestesi respon
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan 3
sedative, barbiturate, anti
17
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa 1
obat
TOTAL
Kategori:
Skor :7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
j. Pengkajian fungsional
1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional)
dilakukan sebagaibagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat
inap oleh perawat.
2. Asesmen ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang
dibutuhkan pasien sudahsesuai dengan kondisi dan kemampuan
pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkatketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter /
perawat) yang merawat pasienini mengetahui kebutuhan pasien akan
bantuan.
d. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang
akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.
k. Risiko Nutrisional
1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, IGD
dan rawat inap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool).
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
18
3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana
perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi Rumah Sakit Borneo Citra
Medika
4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitandengan status gizi pasien.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus
yang dimiliki pasien sebagai bagian dari asesmen.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L. Kebutuhan edukasi
Pengkajian yang dilakukan oleh staff rumah sakit untuk mengidentifikasi kebutuhan
pengetahuan masing masing pasien dan keluarganya.Mengidentifikasi ketrampilan
dan pengetahuan pasien,Membantu pasien dan keluarga dalam mengambil
keputusan dalam proses pelyanan3. Sebagai dasar dalam membuat perencanaan
pendidikan pasien.
Identifikasi kebutuhan :
1. Hak dan kewajiban pasien
2. Tata tertib Rumah Sakit
3. Informasi tariff dan fasilitas
4. Tim yang bertugas merawat pasien ( dokter, perawat, Bidan dll )
5. Waktu dan tempat konsultasi dokter, perawat dll
19
6. Perawatan luka ( stoma , combotio dll* )
7. Perawatan pasien ( personal Hygiene, Poli catheter urin, makan
personde, injeksi insulin dll* )
8. Tindakan kebidanan ( IMD, perawatan payudara, rawat gabung ASI
eksklusif, imunisasi, perawatan bayi * )
9. Penjelasan penyakit ( Diagnosa, prognosa )
10. Perlembangan pasien dan Rencana pengobatan
11. Teknik rehabilitasi medic : Fisioterapi, terapi wicara, penggunaan
peralatan medic
12. Penggunaan obat aman dan efektif
13. Tata cara pengurusan administrasi keuangan, pembiayaan pasien
asuransi
14. Kapan dan cara cuci tangan
15. Cara membuang sampah yang benar
16. Etika batuk
17). Jalur evakuasi dan lokasi APAR
18). Manajemen nyeri
19). Rencana pemeriksaan dan tindakan
20). Resiko penyakit / resiko tindakan
21). Resiko bila tidak dilakukan tindakan
22). Alternatif tindakan lain
23). Penundaan pelayanan
24). Pengaturan diet dan nutrisi
25). Bimbingan dan konseling Rohani
26). Cara pengaturan administrasi pasien pulang
27). Perkiraan biaya perawatan
28). Mobilisasi pasien
29). Kebersihan diri dan lingkungannya
30). Interaksi obat dengan obat ODC, obat dan makanan
M. Rencana Pemulangan Passien (Dischage Planning)
20
1. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan
perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya
di rumah. Hal ini berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum
obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
2. Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis dan
berat ringannya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakit
pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan,
serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.
3. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK PERLU
Discharge Planning.
4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
transportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu /
penanggungjawab pasien.
5. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai berikut :
a. Pasien yang tinggal sendiri
b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatanlanjutan di rumah atau di tempat lain
c. Pasien dengan gangguan mental
d. Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
e. Bayi prematur, cacat
f. Pasien yang memerlukan pembedahan.
g. Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke Negara
asalnya.
2. PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP SELESAI 24 JAM

a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form asesmen
awal keperawatan secara lengkap dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk
diruang rawat inap.
b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan dewasa), kondisi,
diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
21
1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak dilengkapi di
gawatdarurat).
2) Riwayat alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian sosial dan psikologis
5) Skrining gizi awal
6) Asesmen nyeri
7) Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
10) Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat asesmen
awal akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan
halanganpembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan.
C. Pengkajian awal di RS Borneo Citra Medika

1. Pengkajian Awal Medis
Pasien yang sudah terdaftar atau di terima di rumah sakit untuk asuhan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat segera dilakukan pengkajian awal untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk memberikan proses asuhan pasien.
Isi dari pengkajian awal medis yaitu:
a. Anamnesa: keluhan utama dan riwayat kesehatan pasien
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis yang mencakup kondisi utama
dan kondisi lainnya yang membutuhkan tatalaksana dan
pemantauan.Selanjutnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Pengkajian Awal Keperawatan
Isi dari pengkajian awal keperawatan yaitu:
a. Status fisik pasien
b. Riwayat psiko – sosio – kultural – spiritual pasien
c. Status ekonomi
22
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Pengkajian nyeri
g. Risiko jatuh
h. Pengkajian fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
l. Riwayat penggunaan obat
3. Skrining nyeri
9. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap
13. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila
dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
15. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
danmenunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
f. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
g. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
h. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
i. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
23
j. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis
medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri
neuropatik).
4. Skala Nyeri
d. Numeric Rating Scale
3) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
4) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
 7 – 10= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
e. Wong Baker Faces Pain Scale

4) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen ini.
5) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang
paling sesuaidengan yang ia rasakan.
g) Lokasi nyeri
h) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
i) Onset, durasi, dan faktor pemicu
24
j) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
k) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
l) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f. Comfort Scale
4) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar
operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric
Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.
5) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,
dengan skor total antara 9 – 45.
j) Kewaspadaan
k) Ketenangan
l) Distress pernapasan
m)Menangis
n) Pergerakan
o) Tonus otot
p) Tegangan wajah
q) Tekanan darah basal
r) Denyut jantung basal
6) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Kewapadaan 6. Tidur pulas / nyenyak
7. Tidur kurang nyenyak
8. Gelisah
9. Sadar sepenuhnya dan
waspada
25
10. Hiper alert
7. Agak cemas
8. Cemas
9. Sangat cemas
10. Panik
batuk
7. Respirasi spontan dengan
sedikit / tidak ada respon
terhadap ventilasi
8. Kadang-kadang batuk
atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
9. Seringa batuk, terdapat
tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
10. Melawan secara
aktif terhadap ventilator,
batuk terus-menerus /
tersedak
Menangis 6. Bernapas dengan tenang,
tidak menangis
7. Terisak-isak
8. Meraung
9. Menangis
10. Berteriak
Pergerakan 6. Tidak ada pergerkan
7. Kadang-kadang bergerak
perlahan
8. Sering bergerak perlahan
9. Pergerakan aktif / gelisah
26
10. Pergerakan aktif
termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 6. Otot relaks sepenuhnya
tidak ada tonus otot
7. Penurunan tonus otot
9. Peningkatan tonus otot
kaki
10. Kekakuan otot
ekstrim dan rileks jari
tangan dan kaki
sepenuhnya
7. Tonus otot wajah yang
nyata
8. Tegangan beberapa otot
wajah terlihat nyata
seluruh otot wajah
tegang meringis
Tekanan darah basal 6. Tekanan darah di bawah
batas normal
7. Tekanan darah berada di
batas normal secara
konsisten
8. Pengingkatan tekanan
sesekali ≥ 15% di atas
batas normal (>3 kali
2 menit)
27
9. Seringnya peningkatan
tekanan darah ≥ 15% di
atas batas normal (>3 kali
dalam observasi selama 2
menit)
10. Peningkatan
tekanan darah terus-
menerus ≥ 15%
bawah batas normal
7. Denyut jantung berada
di batas normal secara
konsisten
selama 2 menit)
9. Seringnya penigkatan
denyut jantung ≥ 15% di
atas batas normal (> 3
selama 2 menit)
15%
Skor Total

28
netral
intermitten
diintubasi
tersedak
kesadaran bangun

Total Skor
5. Kebutuhan Fungsional
3. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan
sebagaibagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap oleh
perawat.
4. Asesmen ini perlu meliputi :
29
e. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
f. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan pasien
sudahsesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
g. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkatketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang
merawat pasienini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
h. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan
dibahas secara terpisah di berikut ini.
6. Risiko Jatuh
6. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
7. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumahsakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lainnya.
8. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
risiko jatuh daripasien.
d. Pasien jatuh
e. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien
postoperatif maupun tindakan lainnya)
f. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
10. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
Ya Tidak
c. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk
di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
d. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall

Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Riwayat jatuh Ya 25
30
Tidak 0
medis) Tidak 0
Tidak ada/kursi 0
Tidak 0
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
yang dimiliki
sendiri
Total
Kategori :
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:

Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Neurologi 4
31
Perilaku 2
Lain – lain 1

sekitar
tanpa hambatan
Dalam 24 jam 3
anestesi respon
obat
TOTAL
Kategori:
7. Skrining Risiko Nutrisi
32
7. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, IGD dan
rawat inap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool).
8. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
9. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana
perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi Rumah Sakit Borneo Citra
Medika
10. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
11. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik
berkaitandengan status gizi pasien.
12. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang
dimiliki pasien sebagai bagian dari asesmen.
8. Pengkajian Gizi
1. Skrining Gizi Pasien Dewasa/ Lansia/ Obstetri/ Kehamilan/ Nifas
menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST) Modifikasi :
a. Perawat/ bidan ditempat dimana pasien dirawat menanyakan penurunan
berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir.
b. Perawat/ bidan ditempat dimana pasien dirawat menanyakan asupan
makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan
menerima makanan.
c. Perawat/ bidan ditempat dimana pasien dirawat menentukan apakah pasien
dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus apa tidak
d. Diagnosa khusus/ kondisi khusus untuk pasien dewasa/ obstetri /
kehamilan / nifas diantaranya yaitu pasien dengan.
a) Diabetes Mellitus
b) CVA
c) DSS (Dengue Shock Syndrome)
d) Tindakan dengan tracheostomy
e) Appendicitis
33
f) Gastritis kronis
g) Hiperemesis
h) Demam thypoid
i) Penyakit jantung
j) Penyakit ginjal kronik
k) Hipertensi
l) Geriatri
m) Luka bakar luas > 50%
n) Sirosis hepatis
o) SCTP dengan hipoalbumin dan anemia
p) Kanker dengan hipoalbumin dan anemia
q) Diare akut dehidrasi ringan sedang
r) Kemoterapi dengan hipoalbumin dan atau anemia
e. Perawat/ bidan ditempat dimana pasien dirawat melihat nilai hemoglobin
darah < 10 g/dl atau HCT < 30% (*khusus pasien obstetri / kehamilan /
nifas)
2. Skrining Gizi Anak dengan adaptasi STRONG-Kids
1) Perawat/ bidan ditempat dimana pasien dirawat mengamati pasien
tersebut apakah nampak kurus.
2) Perawat/ bidan ditempat dimana pasien dirawat menilai secara objektif
data BB bila ada atau penilaian subjektif dari orang tua pasien apakah
ada penurunan BB selama satu bulan terakhir.
3) Perawat/ bidan menentukan apakah terdapat salah satu kondisi sebagai
berikut : 1. Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam
seminggu terakhir, 2. Asupan makan berkurang selama 1 minggu
terakhir.
4) Perawat/bidan menentukan apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko malnutrisi yaitu sebagai berikut :
a. Difteri
b. Demam Thypois
c. Penyakit ginjal kronik
d. Demam dengue
e. Rencana atau paska operasi mayor (misal: laparatomi)
f. Penyakit jantung bawaan (PJB)
34
g. Sirosis hepatis
h. Luka bakar luas ≥ 30
i. Diare akut dehidrasi ringan sedang
j. Kejang demam sederhana
k. DM
l. Bibir sumbing
m. Broncopneumonia
n. DSS (Dengue Shock Syndrome)
Adapun kesimpulan dari skrining awal yaitu :
a) skor ≥ 2 yang berarti pasien beresiko malnutrisi maka dilakukan
pengkajian gizi oleh ahli gizi dan dilanjutkan dengan langkah-
langkah proses asuhan gizi terstandar (PAGT) oleh ahli gizi yang
terdapat dalam form rekam medik pasien FRM 2.6
b) Bila skor < 2 yang berarti pasien tidak beresiko malnutrisi maka ahli
gizi akan menghitung status gizi pasien dan menentukan kebutuhan
energinya selama pasien dirawat ruang rawat inap.
Bila sebelum 7 hari pasien ditemukan dalam kondisi khusus/ keadaan
yang mengakibatkan pasien beresiko malnutrisi maka akan dilakukan
pengkajian ulang oleh ahli gizi. Pengkajian ulang ahli gizi ditulis
dalam lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) yang
terdapat dalam form rekam medik pasien FRM 6.1.
9. Pengkajian Farmasi
Apoteker penanggung jawab pasien melakukan rekonsiliasi obat pada pasien
rawat inap meliputi :
a. Riwayat penyakit
b. Riwayat Pengobatan terdahulu
c. Riwayat Alergi :
a) Terhadap obat – obatan yang pernah di konsumsi
b) Non obat misal : jamu atau ramuan – ramuan lain
d. Obat pribadi yang dibawa pasien ke Rumah Sakit
e. Intervensi farmasi
D. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Yang Kompeten Dan Berwenang
35
Pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien adalah proses penting yang
memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA. Oleh
karena itu PPA yang telah mendapatkan kompetensi dan kewenangan saja yang dapat
melakukan pengkajian awal dan pengkajian ulang termasuk melakukan asemen gawat
darurat.
Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan asuhan langsung pada
pasien sesuai kompetensi dan kewenangan yang ditetapkan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) adalah staf klinis profesional yang langsung memberikan asuhan
kepada pasien yang sudah mendapatkan izin sesuai ketentuan dan peraturan
perundang-undangan .Asesmen pasien meliputi asesmen awal,asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat.
Asesmen awal dilakukan oleh DPJP(Dokter Penanggung Jawab Pasien) dan
Perawat Penanggung Jawab Asuhan(PPJA),meliputi pemeriksaan fisik,riwayat
kesehatan,pengkajian pasien dari aspek biologis,psikologis,social,ekonomi,kultural
dan spiritual pasien Dalam asesmsen awal juga dilakukan :a.asesmen risiko
nutrisional,b.kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,c.skrining nyeri,dan dilakukan
asesmen nyeri bila ada nyeri Bila diperlukan,asesmen awal dilengkapi dengan
memperhatikan kebutuhan dan kondisi pasien
A. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, social, kultur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien (informasi dikumpulkan)
2. Analisis informasi dan data,termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien (analisis data dan
informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi (rencana asuhan dan pelayanan disusun)
4. Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksanakan oleh PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) yang kompeten dan berwenang sesuai rincian kewenangan
klinis yang ditetapkan untuk evaluasi respon terhadap asuhan yang diberikan
5. Asuhan ulang medis dilaksanakan minimal 1 (satu) kali sehari,termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut
6. ulang perawat minimal 1 (satu) kali pershift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien
7. Asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan sesuai kondisi pasien
36
8. Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan
oleh semua PPA,dapat dibantu oleh staf klinis lainnya
9. Asesmen gawat darurat
Asesmen medis dan keperawatan pada pasien gawat darurat dilakukan
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. Apabila tidak ada waktu untuk mencatat
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien
gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan ringkas dan diagnosis pra-
operasi sebelum tindakan dilaksanakan.
B. Pengkajian Assesmen Nyeri

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap
setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila
dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
37
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
neuropatik).
16. Skala Nyeri
a. Numeric Rating Scale
1. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
2. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
 0 = tidak nyeri
 1–3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
b. Wong Baker Faces Pain Scale

1. Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen
ini.
2. Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang
3. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
38
a. Lokasi nyeri
b. Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
c. Comfort Scale
1. Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar
operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.
2. Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,
a. Kewaspadaan
b. Ketenangan
c. Distress pernapasan
d. Menangis
e. Pergerakan
f. Tonus otot
g. Tegangan wajah
h. Tekanan darah basal
i. Denyut jantung basal
3. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
a) Tabel Comfort Scale
Kewapadaan 11. Tidur pulas /
nyenyak
39
12. Tidur kurang
nyenyak
13. Gelisah
14. Sadar sepenuhnya
dan waspada
15. Hiper alert
12. Agak cemas
13. Cemas
14. Sangat cemas
15. Panik
batuk
12. Respirasi spontan
dengan sedikit / tidak ada
respon terhadap ventilasi
13. Kadang-kadang
batuk atau terdapat
tahanan terhadap
ventilasi
14. Seringa batuk,
terdapat tahanan /
perlawanan terhadap
ventilator
15. Melawan secara
tersedak
Menangis 11. Bernapas dengan
tenang, tidak menangis
12. Terisak-isak
13. Meraung
40
14. Menangis
15. Berteriak
Pergerakan 11. Tidak ada
pergerkan
12. Kadang-kadang
bergerak perlahan
13. Sering bergerak
perlahan
14. Pergerakan aktif /
gelisah
termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 11. Otot relaks
sepenuhnya tidak ada
tonus otot
12. Penurunan tonus
otot
14. Peningkatan tonus
otot dan rileks jari tangan
dan kaki
15. Kekakuan otot
tangan dan kaki
sepenuhnya
12. Tonus otot wajah
yang nyata
13. Tegangan beberapa
otot wajah terlihat nyata
seluruh otot wajah
41
tegang meringis
Tekanan darah basal 11. Tekanan darah di
bawah batas normal
12. Tekanan darah
berada di batas normal
secara konsisten
13. Pengingkatan
tekanan sesekali ≥ 15%
di atas batas normal (>3
selama 2 menit)
14. Seringnya
peningkatan tekanan
darah ≥ 15% di atas batas
normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
15. Peningkatan
menerus ≥ 15%
bawah batas normal
12. Denyut jantung
secara konsisten
selama 2 menit)
14. Seringnya
penigkatan denyut
jantung ≥ 15% di atas
42
batas normal (> 3 kali
2 menit)
15%
Skor Total
b. Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi aterm dan pre term
usia 0-1 bulan
netral
intermitten
diintubasi
tersedak
43
kesadaran bangun

Total Skor
E. Pengkajian Assesmen Risiko Jatuh

1. Semua hasil Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumahsakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko
jatuh daripasien.
a) Pasien jatuh
b) Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien
postoperatif maupun tindakan lainnya)
c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
5. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
6. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala
jatuh morse) sebagai berikut:
44
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
medis) Tidak 0
Tidak ada/kursi 0
Tidak 0
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
yang dimiliki
sendiri
Total
Kategori :
7. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai
berikut:

Lebih 13 tahun 1
45
Laki – laki 2
Neurologi 4
Perilaku 2
Lain – lain 1

sekitar
tanpa hambatan
Dalam 24 jam 3
anestesi respon
obat
TOTAL
Kategori:
46
asesmen pasien gawat darurat dicatat dalam rekam medis dalam waktu
tanggap 15 menit.
F. Pengkajian Awal Pasien Tertentu

1. Skrining Rapid Assesmen
Skrining Rapid Assesmen terdiri dari:
2. Pengkajian Lanjutan
Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment) Data pada
dokumentasi ini merupaka pengembangan dasar yang dilakukan untuk
melengkapi pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi
lengkapsehingga mendukung infromasi tentang permasalahan kesehatan
pasien. Hasil pengkajian ini dimasukkan dalam catatan perkembangan
terintegrasi pasien atau pada lembar data penunjang.
Dalam pengkajian keperawatan terdapat jenis data yang dapat diperoleh, yaitu:
a. Data Subjektif
Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan
teknik wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta
riwayat keperawatan. Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien
terhadap status kesehatannya.
b. Data Objektif
Informasi data objektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik,
hasil pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari
pengkajian data objektif berupa status kesehatan, pola koping, fungsi
status respons pasien terhadap terapi, risiko untuk masalah potensial,
dukungan terhadap pasien. Karakteristik data yang diperoleh dari hasil
pengkajian seharusnya memiliki karakteristik yang lengkap, akurat, nyata
dan relevan. Data yang lengkap mampu mengidentifikasi semua masalah
keperawatan pada pasien.
Untuk memperoleh data pada tahap pengkajian metode yang dapat
digunakan perawat adalah:
1. Komunikasi Efektif
Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan
komunikasi terapeutik yang merupakan upaya mengajak pasien dan
47
keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Untuk dapat memperoleh
data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar aktif terhadap
keluhan pasien, adapun unsur yang menjadi pendengar yang aktif
adalah dengan mengurangi hambatan dalam berkomunikasi,
memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan
menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh pasien,
mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien,
memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan pembicaraannya,
bersikap empati dan hindari untuk interupsi, berikan perhatian penuh
pada saat berbicara dengan pasien. Data yang lengkap memerlukan
upaya pengkajian yang fokus dan lebih komprehensif. Beberapa
persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang diperoleh menjadi data
yang baik adalah menjaga kerahasiaan pasien, memperkenalkan diri,
menjelaskan tujuan wawancara, pertahankan kontak mata serta
mengusahakan agar saat pengkajian tidak tergesa-gesa.
2. Observasi
Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada
pengumpulan data ini perawat mengamati perilaku dan melakukan
observasi perkembangan kondisi kesehatan pasien. Kegiatan observasi
meliputi sight, smell, hearing, feeling, dan taste. Kegiatan tersebut
mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara, yang
menjadi fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan
fungsional pasien. Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk
menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah
kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana
tindakan perawatan.
G. Pengkajian Ulang Pasien

Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang
diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval
waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai
dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil pengkajian
48
ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh
semua PPA.
1. Pengkajian ulang meliputi :
a. Pengkajian Ulang Medis
Pengkajian ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi
perubahan yang signifikan. Untuk pasien rawat inap dilakukan sekurang-
kurangnya setiap hari termasuk di akhir minggu/ hari libur dan jika ada
perubahan kondisi pasien.
b. Pengkajian ulang Perawat
Pengkajian ulang oleh perawat di lakukan minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perkembangan pasien. Perawat juga melakukan pengkajian
ulang untuk nyeri dan pengkajian ulang resiko jatuh sesuai dengan kondisi
pasien.
c. Pengkajian Ulang Gizi
Ahli gizi/ Dietisien melakukan pengkajian gizi (≤ 2 x 24 jam) dan dilakukan 1
kali selama pasien dirawat di form pengkajian gizi. Jika pasien masuk rumah
sakit (MRS) diluar jam dinas dan pulang/ meninggal pada malam hari, maka
pengkajian gizi tidak dilakukan. Ahli gizi/ Dietisien melakukan pengkajian
ulang pada form CPPT menggunakan metode SOAP-Instruksi dilakukan
minimal 1 kali, pencatatan selanjutnya dilakukan jika ada perubahan diet.
Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi yang dilakukan untuk mengetahui
respon pasien terhadap intervensi dan tingkat keberhasilannya, ditulis di form
Catatan Perkembangan Pasien. Pasien berisiko malnutrisi dan kondisi khusus
dilakukan monitoring 1-3 hari sekali. Pasien tidak berisiko malnutrisi
dilakukan monitoring minimal 1x selama dirawat.
d. Pengkajian Ulang Farmasi Pengkajian ulang oleh farmasidi lakukan bila ada
perubahan terapi atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Pengkajian ulang berbasis IAR didokumentasikan pada catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT) dengan menggunakan metoda penulisan SOAP
(Subjektif, Objektif, Pengkajian, Planning) dan instruksi medis yang diberikan
saat perawat melaporkan perkembangan kondisi pasien
a. Subyektif (S)
49
Berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh
pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.
b. Objektif (O)
Berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, hasil diagnostik dan laboratorium
dan terapi obat.
c. Pengkajian (A)
Analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosa.
d. Planning (P)
Berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang
akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Bila di perlukan
instruksi PPA juga didokumentasikan pada CPPT
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a. Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat
tanda-tanda vital, nyeri, dan sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b. Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c. Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien;
d. Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan
perencanaan yang direvisi; dan
e. Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk
mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian
ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain dicatat di rekam
medik untuk digunakan oleh semua PPA yang memberikan asuhan ke pasien.
H. Catatan Perkembangan Pasien Terintegritas

Pengkajian ulang berbasis IAR di dokumentasikan di lembar CPPT dengan
metode penulisan SOAP. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan
seragam pada lembar CPPT akan menjadikan rencana kelanjutan asuhan pasien
menjadi lebih efisien. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi adalah format yang
akan digunakan bagi PPA bekerja secara tim memberikan asuhan pasien yang
terintegrasi sesuai konsep pelayanan berfokus pada pasien.
50
Dari kolaborasi ini kebutuhan pasien teridentifikasi sehingga dapat ditentukan
urutan prioritas dan keputusan yang akan di buat. Integrasi temuan akan memudahkan
koordinasi asuhan pasien dimana DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical
Leader) melakukan verifikasi dari temuan PPA yang bertanggung jawab terhadap
pasien sesuai standar pelayanan profesi masing-masing. Jika diperlukan pasien,
keluarga pasien dan lainnya, yang membuat keputusan atas nama pasien dilibatkan
dalam proses membuat keputusan.
I. Unit Kerja Trkait Pelaksanaan Pengkajian Pasien

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi
5. Unit Hemodialisa
6. Unit Radioterapi
7. Unit Fisioterapi
8. Unit Gizi
51
BAB III
KEBIJAKAN
A. Ketentuan Umum
1. Semua pasien yang dilayani di Rumah Sakit Lavalette akan diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui proses pengkajian.
2. Pengkajian informasi dilakukan ketika pasien diterima di Rumah Sakit Lavalette
untuk mendapatkan pelayanan/ pengobatan gawat darurat atau rawat jalan dan atau
rawat inap
3. Pengkajian pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR :
a. Mengumpulkan data dan informasi tentang hal-hal sesuai a) sampai dengan
tersebut diatas. Pada SOAP adalah S- Subyektif dan O- Obyektif.
b. Analisis data dan informasi yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien. Pada SOAP adalah A – Pengkajian.
c. Membuat rencana yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/ memperbaiki kelainan
kesehatan sesuai butir b). Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P – Plan.
4. Pengkajian awal pasien meliputi pengkajian awal medis dan keperawatan.
5. Pengkajian awal dilakukan pada pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
52
6. Pengkajian awal pasien rawat inap
h. Pengkajian awal medis rawat inap meliputi riwayat penyakit pasien, riwayat
alergi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja dan rencana
asuhan terintegrasi. Terdiri dari :
1. Pengkajian awal medis umum
2. Pengkajian awal medis pasien bedah
3. Pengkajian awal medis pasien anak
4. Pengkajian awal medis pasien ginekologi
5. Pengkajian awal medis pasien obstetri
6. Pengkajian medis pasien neurologi
7. Pengkajian awal medis pasien THT
8. Pengkajian awal medis pasien mata
9. Pengkajian awal medis pasien neonatus
i. Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan,

riwayat alergi, riwayat penggunaan obat, status fisik, skrining gizi, skrining dan
pengkajian nyeri, pengkajian risiko jatuh, pengkajian fungsional, pengkajian
psikologis, sosial-ekonomi, spiritual, kultural, kebutuhan edukasi dan pengkajian
perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).
1. Pengkajian awal keperawatan pasien dewasa
2. Pengkajian awal keperawatan pasien lansia
3. Pengkajian awal pasien kebidanan ante, intra, dan post partum rawat inap
4. Pengkajian awal pasien kandungan
5. Pengkajian awal keperawatan pasien anak
6. Pengkajian awal pasien neonatus
7. Pengkajian awal pasien kemoterapi dewasa/ anak
8. Pengkajian awal pasien radioterapi dewasa/ anak
7. Pengkajian awal pasien rawat jalan
a) Pengkajian medis rawat jalan terdiri dari:
1. Pengkajian awal medis rawat jalan
2. Pengkajian medis hemodialisa
3. Pengkajian awal medis radioterapi
4. Pengkajian awal medis gigi
53
Meliputi riwayat penyakit,riwayat alergi,pemeriksaan fisik,pemeriksaan
penunjang,diagnosis, masalah medis-keperawatan, rencana asuhan, tolak ukur
atau sasaran.
b) Pengkajian perawat rawat jalan terdiri dari
1. Pengkajian awal keperawatan rawat jalan
2. Pengkajian awal keperawatan pasien hemodialisa meliputi pengkajian
psikologis, mental, sosial, spiritual, kultural/ bahasa, ekonomi, pengkajian
fungsi aktifitas sehari-hari, skrining dan pengkajian nyeri, skrining gizi,
pengkajian risiko jatuh (get up and go test), dan kebutuhan edukasi
c) Pengkajian medis untuk pasien rawat jalan ODC (One Day Care) menggunakan
pengkajian awal medis pasien bedah rawat inap.
8. Pengkajian awal pasien dilakukan oleh DPJP(Dokter Penanggung Jawab Pasien),
PPJA. (Perawat Penanggung Jawab Asuhan), dan PPA (Profesional Pemberi
Asuhan)lain yang berkompeten dan mempunyai ijiin praktik sesuai dengan
profesinya.
9. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
10. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama
dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
11. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang
spesifik.
12. Kerangka waktu penyelesaian pengkajian awal pasien sampai dengan tercatat dalam
rekam medis:
a. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
b. Pasien gawat darurat : dilakukan selambat-lambatnya 30 menit sejak pasien mulai
diperiksa.
c. Pasien rawat jalan: dilakukan selambat-lambatnya 1 jam sejak pasien mulai
diperiksa.
d. Pasien fisioterapi: dilakukan selambat-selambatnya 20 menit sejak pasien mulai
diperiksa.
54
e. Pasien poli gizi rawat jalan: dilakukan selambat-lambatnya 15 menit sejak pasien
mulai diperiksa
13. Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang
14. Dalam Perencanaan Pemulangan (Discharge Planning) juga dilakukan skrining
kebutuhan Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
15. Pasien dilakukan pengkajian kebutuhan fungsional. Pada pasien lansia dengan
menggunakan metode bartle index.
16. Semua pasien dilakukan skrining gizi/ status nutrisi oleh perawat yang sudah
termasuk dalam pengkajian awal keperawatan.
17. Pada pasien rawat jalan dilakukan pengkajian awal resiko jatuh dengan menggunakan
skala get up and go test pada pengkajian awal keperawatan.
18. Pada pasien rawat inap dewasa dan gawat darurat dilakukan pengkajian awal resiko
jatuh dengan menggunakan morse fall scale sedangkan pada pasien anak
menggunakan humpty dumpty scale yang sudah termasuk dalam pengkajian awal
keperawatan.
19. Semua pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat dilakukan skrining terhadap
nyeri. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri akan dilakukan pengkajian nyeri lebih
mendalam dengan melakukan pengkajian berdasarkan P, Q, R, S, T yaitu :
P (Provokes / Point ) : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri
Q (Quality) : Bagaimana rasa nyerinya;
R (Radiation/Relief/ Regio) : Melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri
S (Severity) : Keparahan atau intensitas nyeri
T (Time / On set) : Waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri
20. Metode pengkajian nyeri yang digunakan antara lain
a. Pasien bayi/ neonatus (usia 0-28 hari) dengan menggunakan Neonatus infant Pain
Scale (NIPS)
b. Pada anak usia < 3 tahun menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,
Consolability).
c. Pada anak-anak di atas 3 tahun menggunakan Wong Baker Faces Pain Scale.
55
d. Pada pasien dewasa dengan menggunakan Numerical Rating Scale (NRS), dan
pada pasien dengan penurunan kesadaran menggunakan Non Verbal Pain scale
(NVPS)
21. Semua pasien rawat inap di lakukan pengkajian ulang oleh DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pasien) dan PPA untuk melihat respon pasien dan menentukan rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
a. Pengkajian ulang di catat dalam CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dengan metoda penulisan S-O-A-P (subyektif, obyektif, analisa dan
planning/rencana).
b. Pengkajian ulang medis sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir
minggu/hari libur untuk pasien akut.
c. Jika DPJP berhalangan melakukan kunjungan langsung/ visite, maka DPJP dapat
mendelegasikan kepada tenaga medis lain yang memiliki kompetensi untuk kasus
pasien tersebut serta Surat Izin Praktek (SIP) di RS atau kepada dokter jaga IGD.
d. Pengkajian ulang perawat minimal satu kali pershift atau sesuai dengan
perkembangan kondisi pasien.
e. Pengkajian ulang PPA lain minimal satu kali atau sesuai kondisi pasien.
f. Ahli gizi/ Dietisien melakukan pengkajian gizi (≤ 2 x 24 jam) dan dilakukan 1
kali selama pasien dirawat di form pengkajian gizi.
g. Jika pasien masuk rumah sakit (MRS) diluar jam dinas dan pulang/ meninggal
pada malam hari, maka pengkajian gizi tidak dilakukan.
h. Pasien tidak berisiko malnutrisi dilakukan monitoring minimal 1x selama dirawat.
i. Pengkajian ulang perawat dan PPA lain di lembar CPPT di verifikasi oleh DPJP
1x24 jam.
j. Pengkajian ulang risiko jatuh dilakukan sesuai dengan skor risiko jatuh pasien.
k. Pengkajian ulang nyeri dilakukan sesuai dengan skala nyeri yang dialami pasien.
22. Pengkajian awal, pengkajian ulang dan pengkajian gawat darurat dilakukan oleh PPA
yang berkompeten dan berwenang yang telah mendapatkan Rincian Kewenangan
Klinis (RKK), Surat Penugasan Klinis (SPK), dan Surat Ijin Praktek (SIP) ayau Surat
Ijin Kerja (SIK).
l. Perawat yang melaksanakan pengkajian awal dan pengkajian ulang (termasuk
pengkajian ulang nyeri, dan risiko jatuh) mulai dari perawat PK I
23. Pengkajian ulang pasien rawat jalan dan gawat darurat
56
a. Pengkajian ulang pada pasien rawat jalan poli spesialis dan poli radioterapi
dilakukan oleh dokter di lembar catatan perkembangan pasien rawat jalan (F5.RJ)
b. Pengkajian ulang pada pasien hemodialisa rawat jalan dilakukan oleh dokter dan
perawat di lembar catatan perkembangan pasien hemodialisa rawat jalan (F5.HD).
c. Pengkajian pada pasien gawat darurat : dilakukan pengkajian awal tiap kali
kunjungan pasien ke IGD
B. Ketentuan Khusus
1. Pengkajian pasien rawat jalan unit fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis dan atau
dokter spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik.
2. Pengkajian medis rawat jalan dilakukan kepada semua pasien yang dilayani di Poli
Spesialis Rawat jalan dan kamar terima
3. Pengkajian awal medis rawat jalan hanya terdiri 1 form, jadi digunakan untuk semua
pasien rawat jalan baik itu pasien anak, bedah, penyakit dalam, obgyn, jantung, paru,
dan lain -lain
4. Pengkajian keperawatan rawat jalan dilakukan kepada semua pasien yang dilayani di
poli spesialis, kecuali pasien yang meminta surat kesehatan dan melakukan medical
check up.
5. Pengkajian gizi pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh Ahli Gizi,
berdasarkan hasil skrining gizi awal yang dikolaborasikan dengan perawat. Apabila
ditemukan pasien berisiko malnutrisi, maka perawat melakukan konsultasi ke Ahli
Gizi untuk dilakukan pengkajian gizi lanjutan
6. Untuk pasien tertentu atau populasi pasien khusus dilakukan pengkajian tambahan
untuk memenuhi kebutuhan khususnya. Pengkajian tambahan antara lain:
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obstetri dan kebidanan ante, intra, dan post partum rawat inap
e. Geriatri
f. Sakit terminal / menghadapi kematian
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
i. Pasien kecanduan obat terlarangatau alkoho
j. Korban kekerasan atau kesewenangan
57
k. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
l. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
m. Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
7. Pengkajian pasien lanjut usia dan pasien akhir kehidupan dilakukan apabila
ditemukan pada pasien dengan kondisi tersebut, dan didokumentasikan pada form
yang telah disediakan
8. Sebelum pembedahan dalam kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan
diagnosis pra operasi yang didokumentasikan dalam rekam medis.
9. Hasil dari seluruh pengakajian yang dikerjakan diluar rumah sakit ditinjau dan/ atau
diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Tata Laksana Skrining Informasi

Kegiatan skrining dilakukan pada saat kontak pertama pasien dengan petugas RS
yaitu di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP), dengan mengajukan serangkaian pertanyaan
kepada pasien untuk menentukan kebutuhan pelayanan pasien dan disesuaikan dengan
kemampuan RS dalam memenuhi kebutuhan pelayanan pasien tersebut. Pertanyaan yang
diajukan oleh petugas Tempat Pendaftran Pasien (TPP), antara lain :
1. Tujuan pasien datang ke RS
2. Keluhan Utama (dan keluhan tambahan apabila ada)
3. Apabila dalam komunikasi awal, petugas mengetahui adanya kesulitan pasien dalam
berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia, maka petugas menanyakan bahasa
yang dikuasai oleh pasien; selanjutnya ditanyakan apakah pasien mengalami kesulitan
dalam berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia; dan apakah ada
keluarga/kerabat pasien yang dapat menjadi penterjemah; serta apakah pasien
58
memerlukan tenaga penterjemah dari RS. Kendala fisik dan kondisi fungsional
(Cacat)
4. Apabila petugas melihat adanya kesulitan mobilitas pasien (karena lemah, cacat, atau
akibat penyakitnya) maka petugas menanyakan jenis bantuan yang dibutuhkan untuk
mobilitas pasien ( tongkat/ kruk, kursi roda, brankart)
B. Tatalaksana Pengkajian Awal Pasien

Urutan pengkajian ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Pengkajian ini
terbagi menjadi tiga kelompok berdasarkan profesi dan tempat pelayanan, yaitu:
1) Pengkajian gawat darurat
a. Triase pasien gawat darurat
Pasien di di triase oleh perawat triase untuk menentukan tingkat kegawatan pasien
yang meliputi :
 Triage Pasien Umum
1) Tanggal periksa, jam datang dan jam pemeriksaan dokte
2) Asal pasien rujukan atau tidak
3) Keluhan utama pasien, termasuk kasus trauma/ non trauma
4) Riwayat alergi
5) Tanda vital: jalan napas (bebas/ obstruksi), frekuensi napas, saturasi oksigen,
tekanan darah, nadi, suhu, skala nyeri, dan GCS
6) Triase
(1) Resusitasi (P1) : obstruksi, henti napas, frekuensi napas <10x/mnt,
sianosis, henti jantung, nadi tidak teraba, GCS ≤ 8
(2) Emergensi (P2) : frekuensi napas > 32x/menit, wheezing, saturasi oksigen
< 90%
(3) Urgent (P3) : Nadi 100-150 x/menit, TD sistol > 160 mmHg, TD diastol
>100mmHg, frekuensi napas 24-32 x/menit, wheezing, saturasi oksigen
91-95%, GCS ≥ 13, skala nyeri 5-7
(4) Semi urgent (P4) : jalan naaps bebas, frekuensi napas 12-20 x/menit,
frekuensi nadi 60-100 x/menit, GCS 15, skala nyeri 0-5, perlu tindakan
(5) Non Urgent (P5) : jalan naaps bebas, frekuensi napas 12-20 x/menit,
frekuensi nadi 60-100 x/menit, GCS 15, skala nyeri 0-5, tidak perlu
tindakan
(6) Adanya gangguan perilaku atau tidak
59
(7) Keadaan emosi: tenang, marah, gelisah
(8) Triase khusus pasien bayi dan anak (P2)
 Usia : > 3 bulan, 3 bulan – 3 tahun, 3 tahun – 8 tahun, > 8 tahun
 Nadi/ HR : > 180 x/menit, > 160 x/menit, > 140 x/menit, > 100
x/menit
 Frekuensi napas/ RR: > 50 x/menit, > 40 x/menit, > 30 x/menit, > 20
x/menit
 Suhu/Temp. :>38o C,>39o C,>40o C
(9) Jam diambil keputusan triage oleh petugas
 Triase Ponek
1) Tanggal periksa, jam datang dan jam periksa
2) Asal pasien rujukan atau tidak
3) Keluhan utama pasien,termasuk kasus trauma/non trauma
4) Riwayat alergi
5) Tanda Vita: jalan napas (bebas/obstruksi), frekuensi nafas, saturasi oi gen,
tekanan darah, nadi,suhu,skala nyeri,GCS, HPHT, TAPI/taksiran Partus,
Status Kehamilan
6) Triase
(a) Prioritas 1 (P1 : HR maternal <40 atau >130, Apnea, SpO2<93%, TD
sistolik ≥ 160 atau diastolik ≥110 atau <60/palpasi, DJJ (-), DJJ <110 kali/
menit selama >60 detik, Penurunan fungsi jantung, Distres napas berat,
Kejang, Perdarahan, Perubahan status mental akut atau tidak respon
dengan perintah, Placental abruption, Ruptur uterine
(b) Prioritas 2 (P2): HR maternal <50 atau >120 kali/menit, Temp. ≥ 38,3o C,
RR > 26 kali/menit atau <12 kali/menit, SpO2< 95%, TD sistolik ≥ 140
atau diastolik ≥90 simtomatik atau <80/40, DJJ >160 kali/ menit selama
>60 detik, Deselerasi, Kondisi medis resiko tinggi, tidak stabil, Kesulitan
bernafas, Perubahan status mental, Resiko bunuh diri/homicidal, UK <34
minggu, kontraksi rahim (+), UK <34 minggu, keluar air ketuban/bercak
perdarahan (+), Perdarahan vaginal aktif, Pergerakan janin menurun,
Trauma, UK ≥ 34 minggu, kontraksi reguler/ keluar air ketuban, HIV (+),
rencana operasi dengan indikasi medis, malpresentasi sungsang atau yang
lain, kehamilan kembar, atau placenta previa
60
(c) Prioritas 3 (P3): Temp ≥ 38,0o C, TD sistolik ≥ 140 atau diastolik ≥90
asimtomatik, Tanda persalinan aktif, UK ≥ 34 mgg, Tanda persalinan dini
dan/atau tanda pecah ketuban, UK 34 – 36 6/7 minggu, UK ≥ 34 minggu,
kontraksi reguler, lesi HSV (+), UK ≥34 minggu, kontraksi reguler,
terjadwal operasi elektif, riwayat operasi sesar (+), UK ≥34 minggu,
kontraksi ireguler dan kehamilan kembar, Wanita yang tidak tahan nyeri
persalinan.
(d) Semi urgent (P4): Tanda persalinan (+), UK ≥37 minggu, Keluhan tidak
urgent.
(e) Non urgent (P5): tidak ada keluhan, memita pelayanan general check up
(f) Jam diambil keputusan triage oleh petugas
b. Pengkajian Awal Medis

1) Dokter mencatat jam mulai pengkajian
2) Dokter melakukan anamnesa dan mencatatnya, anamnesa yang dilakukan
dibedakan berdasarkan orang yang memberi informasi, apakah dari pasien
secara langsung (Auto Anamnesa) atau dari keluarga pasien (Allo Anamnesa)
3) Dokter mencatat data subjektif yang diperoleh dari pasien yang meliputi
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang.
4) Dokter mencatat data objektif yang merupakan temuan data yang diperoleh
selama pemeriksaan fisik pasien.
5) Dokter memberi keterangan pada gambar jika temukan trauma atau kelainan
pada tubuh pasien: memberi tanda dengan melingkari pada bagian tubuh yang
terkena trauma, dan diberi penjelasan tentang trauma tersebut sesuai dengan
kode gambar : A (Abrasio), C (Combustio), D (Deformitas), H (Hematoma),
N (Nyeri), L (Lain-lain, dab beri keterangan), VA (Vulnus Appertum)
6) Dokter mencatat riwayat penyakit dahulu pasien
7) Dokter mencatat riwayat pengobatan dan penggunaan obat pasien
8) Dokter mencatat pemeriksaan penunjang diagnostik yang diperlukan untuk
menegakkan diagnostik atau kelengkapan sebelum dilakukan tindakan antara
lain EKG, pemeriksaan radiologi dan laboratorium. Apabila pasien sudah
membawa hasil pemeriksaan dari rumah, maka dokter dapat mencatat hasil
pemeriksaan tersebut yang penting dan menunjang 24 diagnosa, atau
menggandakannya sebagai berkas rekam medis. Pada pasien rawat inap
61
pemeriksaan penunjang diagnostik yang memerlukan waktu penyelesaian dan
pembacaan maka hasil tersebut akan dicatat atau dilampirkan dalam rekam
medis rawat inap.
9) Setelah melakukan pemeriksaan dan mengumpulkan data maka dokter dapat
menentukan dan mencatat diagnosa awal, diagnosa banding, masalah
kesehatan yang ditemukan, dan masalah keperawatan.
10) Dokter menentukan rencana pelayanan yang diperlukan pasien
(penatalaksanaan, pengobatan, rencana tindakan, konsultasi, instruksi,
standing order) dan tolak ukur/ sasaran yang akan dicapai.
11) Dokter mencatat jam selesai pengkajian
12) Dokter mencatat kesimpulan saat pengobatan diakhiri: apakah keluhan
berkurang, keluhan bertambah berat, adakah keluhan lain, atau hasil
pemeriksaan penunjang yang telah terlampir hasilnya, pasien diputuskan rawat
jalan, rawat inap, rujuk atau meninggal
13) Dokter mencatat jam selesai pelayanan gawat darurat
c. Pengkajian Awal Keperawatan

1) Perawat melengkapi data identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir,
rekam medis
2) Perawat melakukan anamnesa dan mencatatnya, anamnesa yang dilakukan
dibedakan berdasarkan orang yang memberi informasi, apakah dari pasien
secara langsung (Auto Anamnesa) atau dari keluarga pasien (Allo Anamnesa).
3) Perawat mencatat cara masuk pasien ke IGD, antara lain dengan jalan tanpa
bantuan, jalan dengan bantuan, kursi roda atau tempat tidur dorong
4) Perawat mengkaji dan mencatat tentang riwayat penyakit sekarang yang
meliputi: keluhan utama, sejak kapan keluhan mulai dirasakan, adakah
pengobatan yang telah dilakukan terhadap keluhan tersebut, riwayat penyakit
dahulu
5) Perawat mengkaji tentang masalah psikologis, mental, sosial, spiritual,
kultural/ Bahasa, status ekonomi dan pengkajian fungsi aktivitas seharihari
6) Perawat melakukan dan mencatat pengkajian nyeri sesuai dengan usia dan
keadaan pasien yang meliputi penyebab, karakteristik, lokasi, skala dan waktu
terjadinya nyeri. Pengukuran skala nyeri untuk pasien dewasa dengan
62
menggunakan Skala nyeri NRS (Numerical Rating Scale) dan NVPS (non
verbal pain scale) untuk pasien anak – anak dengan menggunakan skala nyeri
Wong-Baker Faces Pain Rating Scale dan FLACC behavioral. Perawat
mencatat tentang PQRST, P (Provokes) penyebab nyeri, Q (Quality) nyeri
yang dirasakan seperti apa, R (Regio) lokasi nyeri, S (Severity) Skala atau
intensitas nyeri, T (Time) Waktu terjadinya nyeri.
7) Perawat melakukan skrining gizi pada pasien. Skrining gizi dibedakan menjadi
dua yaitu pada pasien dewasa/lansia dan pasien anak. Jika skor hasil skrining
≥ 2 maka pasien berisiko malnutrisi. Jika pasien mengalami risiko malnutrisi
dan pasien tersebut rawat jalan/ pulang, maka perawat menganjurkan agar
pasien berkonsultasi dengan ahli gizi di Poli Gizi pada hari kerja dan jam
kerja. JIka pasien mengalami risiko malnutrisi dan pasien tersebut rawat inap,
maka akan dilakukan skrining gizi lanjutan oleh ahli gizi diruang perawatan
rawat inap.
8) Perawat melakukan dan mencatat pengkajian risiko jatuh dengan Morse Fall
Scale pada pasien dewasa dan Humpty Dumpty pada pasien pediatri.
9) Perawat menentukan dan mencatat status kehamilan pasien jika pasien masuk
dengan keluhan kehamilannya atau sedang hamil.
10) Bila perawat menerima pasien bayi baru lahir, maka perawat menanyakan dan
mencatat tiga pertanyaan
11) Perawat mencatat kebutuhan edukasi yang dibutuhkan pasien/ keluarga
12) Setelah melakukan pengkajian maka perawat dapat menentukan masalah
keperawatan gawat darurat, dengan cara memberi tanda (√) pada masalah
keperawatan sesuai dengan yang ditemukan pada pasien.
13) Perawat menentukan intervensi keperawatan yang akan dilakukan pada pasien
dengan cara memberi tanda (√)
14) Perawat mencatat implementasi yang sudah dilakukan pada pasien, dengan
cara memberi tanda (√) dan mengisi keterangan obat yang diberikan (nama
obat/ infus, dosis, serta rute pemberian)
15) Perawat mencatat tindak lanjut yang meliputi apakah pasien rawat jalan, rawat
inap, dirujuk (alas an dirujuk dan rumah sakit rujukan)
16) Perawat mencatat jam dan kondisi saat pasien pindah/ pulang/ transfer dari
IGD yang meliputi kesadaran/ GCS, keadaan umum, tekanan darah, nadi,
suhu, pernapasan, saturasi, glukosa darah acak
63
17) Perawat mencatat transportasi yang digunakan untuk pulang/ pindah
18) Perawat menentukan dan mencatat pendidikan kesehatan pasien pulang antara
lain makan/ obat teratur, diet, perawatan luka, kontrol, dan lain lain
d. Pengkajian Awal Rawat Jalan
a. Pengkajian Awal Medis
1) Kamar Terima Poli Spesialis
a) Dokter melengkapi data identitas pasien yang meliputi nama, tanggal
lahir, rekam medis (atau dengan menempel stiker identitas pasien)
b) Dokter mencatat tentang sumber anamnesis : auto anamnesis/
alloanamnesis
c) Dokter melakukan dan mencatat keluhan utama
d) Dokter melakukan dan mencatat anamnesis pasien yang meliputi
a. Riwayat Penyakit yang meliputi riwayat penyakit sekarang, dahulu,
penyakit keluarga
b. Riwayat pengobatan dan penggunaan obat
c. Riwayat alergi
e) Dokter melakukan pemeriksaan fisik: kesadaran, tekanan darah, suhu,
GCS, pernapasan, nadi, dan pemeriksaan fisik dan status lokalis sesuai
dengan temuan positif yang dilakukan dokter. Jika pasien pasien 27
tersebut akan dilakukan pembedahan, maka dokter bisa membuat
gambar skema lokasi yang akan dilakukan pembedahan
f) Dokter mencatat pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien
g) Dokter membuat diagnosa kerja berdasarkan hasil pengkajian,
pemeriksaan fisik, dan analisis pemeriksaan penunjang yang sudah
dibawah pasien
h) Dokter menentukan rencana asuhan/ terapi/ instruksi/ standing order
i) Dokter menentukan tolak ukur/ sasaran yang akan dicapai
j) Dokter dan pasien/ keluarga tanda tangan
e. Pengkajian Awal Pasien Hemodialisa

Pengkajian awal medis pasien hemodialisa rawat jalan
a) Dokter menuliskan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, nomor
rekam medis (atau dengan menempelkan stiker identitas)
b) Dokter menulis tanggal periksa pasien
64
c) Dokter mencatat tentang sumber anamnesis : auto anamnesis/ alloanamnesis
d) Dokter menanyakan dan mencatat keluhan utama pasien
e) Dokter melakukan dan mencatat anamnesis pasien yang meliputi
a. Riwayat Penyakit yang meliputi riwayat penyakit sekarang, dahulu,
penyakit keluarga
b. Riwayat pengobatan dan penggunaan obat
c. Riwayat alergi
f) Dokter melakukan pemeriksaan fisik: tekanan darah, suhu, pernapasan, nadi,
dan berat badan, kesadaran/ GCS, sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler,
sistem neurologi, sistem urologi, sistem pencernaan, sistem integumen/
muskuloskeletal, akses yang digunakan untuk HD
g) Dokter mencatat pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien
h) Dokter membuat diagnosa kerja berdasarkan hasil pengkajian, pemeriksaan
fisik, dan analisis pemeriksaan penunjang yang sudah dibawah pasien
i) Dokter menulis masalah medis dan keperawatan
j) Dokter menentukan rencana asuhan/ terapi/ instruksi/ standing order
a) Program hemodialisa kronik
b) Lama hemodialisa akan dilakukan
1. Ultrafitrasi
2. BB kering
3. QB (Blood Pump)
4. QD (Blood Flow)
k) Dokter menentukan tolak ukur/ sasaran yang akan dicapai
f. Pengkajian Awal Medis Radiotera
a) Dokter melengkapi data identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir,
rekam medis (atau dengan menempel stiker identitas pasien) dan foto pasien
b) Dokter mencatat tentang sumber anamnesis : auto anamnesis/ alloanamnesis
c) Dokter melakukan dan mencatat keluhan utamA
d) Dokter melakukan dan mencatat anamnesis pasien yang meliputi
(1) Riwayat Penyakit yang meliputi riwayat penyakit sekarang, dahulu,
penyakit keluarga
(2) Riwayat pengobatan dan penggunaan obat
(3) Riwayat alergi
e) Dokter mencatat pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien
65
1. Dokter membuat diagnosa kerja dan stadium berdasarkan hasil pengkajian,
pemeriksaan fisik, dan analisis pemeriksaan penunjang yang sudah
dibawah pasien
2. Dokter menentukan rencana asuhan/ terapi/ instruksi/ standing order
3. Dokter menulis masalah medis dan keperawatan
4. Dokter menentukan tolak ukur/ sasaran yang akan dicapai
5. Dokter menentukan tujuan dan dosis radioterapi
g. Pengkajian Medis Gigi
a. Dokter gigi melakukan dan mencatat anamesa antara lain menanyakan
1. Keluhan utama
2. Anamesa (pemeriksaan fisik) termasuk riwayat penyakit
b. Dokter memeriksa kondisi gigi pasien dan mencatat dalam odontogram
c. Hasil. Pemeriksaan penunjang
d. Diagnosa kerja
e. Rencana pemeriksaan/rencana pengobatan
1. Pengkajian keperawatan
a. Asuhan Keperawatan kamar terima, Poli Spesialis dan Radioterapi
1) Perawat menulis identitas pasien: nama pasien, tanggal lahir
dan nomor rekam medis pasien (atau dengan menempelkan
stiker identitas pasien)
2) Perawat menulis tanggal periksa, jam datang dan pasien
diperiksa
3) Perawat mencatat cara masuk dan asal pasien: datang sendiri
atau rujukan (dilengkapi keterangan asal rujukan)
4) Perawat mengkaji tentang status psikologis, status mental,
status sosial, masalah spiritual, masalah kultural/ bahasa, status
ekonomi, pengkajian fungsi aktifitas sehari-hari, pengetahuan
pasien/ keluarga terhadap kondisi sakit
5) Perawat melakukan skrining nyeri ada atau tidak, jika ada
keluhan nyeri kemudian dilakukan pengkajian lebih mendalam
PQRST, P (Provokes) penyebab nyeri, Q (Quality) nyeri yang
dirasakan seperti apa, R (Regio) lokasi nyeri, S (Severity) Skala
atau intensitas nyeri dengan skala NIPS/FLACC/Wong
Baker/NRS, T (Time) Waktu terjadinya nyeri. Perawat
66
melakukan skrining gizi pada pasien dewasa atau lansia, dan
pasien anak. Skrining gizi dibedakan menjadi dua yaitu pada
pasien 30 dewasa dan pasien anak. Jika skor hasil skrining ≥ 2
maka pasien berisiko malnutrisi.
6) Perawat melakukan pengkajian risiko jatuh dengan
menggunakan Get Up and Go Test, dan perawat menentukan
pasien termasuk kategori tidak berisiko, risiko rendah, atau
risiko tinggi.
7) Jika pasien mengalami risiko malnutrisi dan pasien tersebut
rawat jalan/ pulang, maka perawat menganjurkan agar pasien
berkonsultasi dengan ahli gizi di Poli Gizi pada hari kerja dan
jam kerja. Jika pasien mengalami risiko malnutrisi dan pasien
tersebut rawat inap, maka akan dilakukan skrining gizi lanjutan
oleh ahli gizi diruang perawatan rawat inap. Dari hasil
pengkajian yang telah diakukan, perawat menulis masalah
keperawatan yang ditemukan pada pasien Perawat menulis
rencana asuhan keperawatan apa yang akan dilakukan pada
pasien
8) Perawat mendokumentasikan pemberian edukasi tentang
skrining nyeri, risiko jatuh, pengkajian fungsi aktivitas, dan gizi
beserta asuhannya
h. Pengkajian perawatan Hemodialisa

a) Perawat menulis identitas pasien: nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam
medis pasien (atau dengan menempelkan stiker identitas pasien)
b) Perawat menulis tanggal periksa, jam datang dan pasien diperiksa
c) Perawat mencatat cara masuk dan asal pasien: datang sendiri atau rujukan
(dilengkapi keterangan asal rujukan)
d) Perawat mengkaji riwayat penyakit sekarang
e) Perawat mengkaji tentang status psikologis, status mental, status sosial,
masalah spiritual, masalah kultural/ bahasa, status ekonomi, pengkajian fungsi
aktifitas sehari-hari, pengetahuan pasien/ keluarga terhadap kondisi sakit
f) Perawat melakukan skrining nyeri ada atau tidak, jika ada keluhan nyeri
kemudian dilakukan pengkajian lebih mendalam PQRST, P (Provokes)
67
penyebab nyeri, Q (Quality) nyeri yang dirasakan seperti apa, R (Regio) lokasi
nyeri, S (Severity) Skala atau intensitas nyeri dengan skala
NIPS/FLACC/Wong Baker/NRS, T (Time) Waktu terjadinya nyeri.
g) Perawat melakukan skrining gizi pada pasien dewasa dan lansia. Skrining gizi
dibedakan menjadi dua yaitu pada pasien dewasa dan pasien anak. Jika skor
hasil skrining ≥ 2 maka pasien berisiko malnutrisi.
h) Perawat melakukan pengkajian risiko jatuh dengan menggunakan Get Up and
Go Test, dan perawat menentukan pasien termasuk kategori tidak berisiko,
risiko rendah, atau risiko tinggi.
i) Jika pasien mengalami risiko malnutrisi dan pasien tersebut rawat jalan/
pulang, maka perawat menganjurkan agar pasien berkonsultasi dengan ahli
gizi di Poli Gizi pada hari kerja dan jam kerja. Jika pasien mengalami risiko
malnutrisi dan pasien tersebut rawat inap, maka akan dilakukan skrining gizi
lanjutan oleh ahli gizi diruang perawatan rawat inap. Perawat
mendokumentasikan pemberian edukasi tentang skrining nyeri, risiko jatuh,
pengkajian fungsi aktivitas, dan gizi beserta asuhannya
j) Dari hasil pengkajian yang telah diakukan, perawat menulis masalah
keperawatan yang ditemukan pada pasien
k) Perawat menulis rencana asuhan keperawatan apa yang akan dilakukan pada
pasien
l) Perawat menulis implementasikan tindakan keperawatan yang dilakukan pada
pasien
m) Perawat mencatat kondisi saat pasien pulang dari hemodialisa yang meliputi
kesadaran/ GCS, suhu, keadaan umum, pernapasan, tekanan darah, saturasi
oksigen, nadi dan GDA
i. Pengkajian profesi Kesehatan Lainya:

1. Pengkajian Gizi
Pada pengkajian gizi. Rawat jalan yang perlu dikaji antara lain:
a) Pasien datang ke ruang konseling gizi dengan membawa surat rujukan
dokter dari poliklinik yang ada di rumah sakit atau luar rumah sakit.
b) Ahli gizi melakukan pencatatan data pasien dalam form rekam medik gizi
rawat jalan.
68
c) Ahli gizi melakukan pengkajian gizi dimulai dengan pengukuran
antropometri pada pasien yang belum ada data berat badan, tinggi badan.
d) Ahli gizi melanjutkan pengkajian gizi berupa anamnesa riwayat makan
(pola makan, alergi makanan), riwayat personal (pendidikan, pekerjaan,
agama, pengobatan), membaca hasil pemeriksaan laboratorium dan fisik
klinis (bila ada). Kemudian menganalisa semua data pengkajian gizi.
e) Ahli gizi menetapkan diagnosa gizi.
f) Ahli gizi memberikan intervensi gizi berupa edukasi dan konseling dengan
langkah menyiapkan dan mengisi leaflet/brosur diet sesuai penyakit dan
kebutuhan gizi pasien serta menjelaskan tujuan diet, jadwal, jenis, jumlah
bahan makanan sehari menggunakan alat peraga food model, menjelaskan
tentang makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan, cara pemasakan
dan lain-lain yang disesuaikan dengan pola makan dan keinginan serta
kemampuan pasien.
j. Pengkajian Fisioterapi
Pengkajian Fisioterapi Pada pengkajian fisioterapi rawat jalan yang perlu dikaji
antara lain:
1. Identitas Terdiri dari : nama, Jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, jenis
pekerjaan, nomor rekam medis, diagnosa medis dan dokter yang
mengirim/DPJP.
2. Keluhan Utama: hal yang dirasakan pasien saat ini
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta
4. Pemeriksaan fisik yang meliputi tekanan darah, dan nadi.
5. Observasi, melakukan pengkajian tentang kondisi pasien meliputi
a. apakah pasien saat berjalan memerlukan alat bantu, adakah oedem, atropi,
luka, obesitas, decubitus
b. gangguan pada integumen
c. keadaan tonus, aphasia, dan nervus cranialis jika terdapat gangguan Hasil
Pemeriksaan Penunjang Lain Mengkaji ada tidak hasil pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan rontgen, MRI, EMG, CT Scan.
6. Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan khusus dilakukan pada pasien dengan kasus
khusus, seperti pemeriksaan LGS (Luas gerak Sendi)
7. Setelah melakukan pengkajian, petugas fisioterapi menyusun diagnosa
fisioterapi dan rencana tindakan fisioterapi
69
8. Fisioterapis melakukan intervensi dan evaluasi
k. Pengkajian Rawat Inap

a. Pengkajian Medis
Pada pengkajian medis rawat inap, yang memiliki wewenang untuk
melakukan pengkajian dan dokumentasi adalah. Dokter yang merawat pasien.
Pengkajian medis dilakukan oleh DPJP. Saat kontak. Pertama. Dengan pasien.
Pengkajian medis rawat inap di rumah Sakit RSBCm terdiri dari. 8 jenis,
Antara lain:
1) Pengkajian Awal Medis. Umum:
a) Dokter mencatat tentang sumber anamnesis : auto anamnesis/
alloanamnesis
b) Keluhan utama: dokter menanyakan keluhan utama sakit yang menjadi
alasan pasien dibawa ke rumah sakit.Riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat pengobatan, riwayat penggunaan
obat, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat alergi.
c) Pemeriksaan Fisik, dokter melakukan pemeriksaan
(1) Kepala (telinga, hidung, rongga mulut dan tenggorokan, mata dan
lain –lain): dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
(2) Leher (kelenjar tiroid dan lain-lain): dokter mencatat jika
ditemukan masalah pada pasien
(3) Thoraks (jantung dan paru): dokter mencatat hasil pemeriksaan
dan masalah yang ditemukan pada pasien
(4) Abdomen (hati, lien, dan lain-lain): dokter mencatat jika
(5) Punggung: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
(6) Ekstremitas: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
(7) Genetalia: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
(8) Rectum: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
(9) Sistem Syaraf: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien Pemeriksaan fisik persistem diisi sesuai dengan temuan
positif
(10) Pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien saat awal rawat inap
meliputi pemeriksaan laboratorium dan radiologi
70
(11) Dokter menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding
Dokter menulis rencana asuhan terintegrasi yang didalamnya bisa
meliputi masalah, sasaran dan rencana pemeriksaan/ diagnostik,
rencana pengobatan/ terapi, rencana tindakan, rencana
monitoring yang akan
(12) dilakukan kepada pasien. Perawat menulis masalah, sasaran, dan
rencana keperawatan pada pasien
d. Pemeriksaan fisik persisten disi sesuai dengan temuan positif
e. Pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien saat awal rawat inap
f. Dokter menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding Dokter
menulis rencana asuhan terintegrasi yang didalamnya bisa meliputi
masalah,sasaran dan rencana pemeriksaan/ diagnostik, rencana
pengobatan/ terapi, rencana tindakan, rencana monitoring yang akan
dilakukan kepada pasien. Perawat menulis masalah, sasaran, dan
2) Pengkajian. Awal Medis Pasien Bedah

Terdiri dari:
alloanamnesis
alasan pasien dibawa ke rumah sakit.
c) Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
pengobatan, riwayat penggunaan obat, riwayat penyakit keluarga, dan
riwayat alergi.
d) Pemeriksaan Fisik, dokter melakukan pemeriksaan
(1) Dokter menentukan kesadaran pasien, dan GCS pasien.
(2) Tanda vital yang meliputi tekanan darah, pernapasan, suhu, dan
nadi.
(3) Kepala dan leher (telinga, hidung, rongga mulut dan
tenggorokan, kelenjar tiroid,dan lain –lain): dokter mencatat jika
71
(8) Genetalia/ rektum: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien
(9) Status lokalis tentang diagram atau bagan tubuh manusia
Pemeriksaan fisik persistem diisi sesuai dengan temuan positif
e) Pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien saat awal rawat inap
f) Dokter menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding Dokter
masalah, sasaran dan rencana pemeriksaan/ diagnostik, rencana
(3) Pengkajian Awal Medis Pasien Anak

Terdiri dari :
alloanamnesis
riwayat alergi, riwayat perinatal, riwayat tumbuh kembang, riwayat
imunisasi, riwayat gizi/ nutrisi
nadi.
(3) Tonus otot: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
72
(4) Kulit: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
lain –lain): dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
(8) Abdomen (hati, lien, dan lain-lain): dokter ditemukan masalah
pada pasien mencatat jika
(12) Rectum: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasienSistem Syaraf: dokter mencatat jika ditemukan masalah
pada pasien
Pemeriksaan fisik persisten Didi sesuai dengan temuan positif
4) Pengkajian Awal Medis Pasien Ginekologi

Terdiri dari :
alloanamnesis
b) Keluhan utama: dokter menanyakan keluhan utama sakit yang
menjadi alasan pasien dibawa ke rumah sakit.
pengobatan, riwayat penggunaan obat, riwayat penyakit keluarga,
73
dan riwayat alergi, riwayat menstruasi, riwayat perkawinan, riwayat
KB, riwayat persalinan
(1) Dokter menentukan kesadaran pasien, dan GCS pasien
nadi.
(3) Tonus otot: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien
(4) Kulit: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasie
(5) Kepala (telinga, hidung, rongga mulut dan tenggorokan, mata
dan lain –lain): dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien
(9) Punggung: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien
(10) Ekstremitas: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien
(12) Rectum: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
(13) Sistem Syaraf: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien
f) Pemeriksaan fisik persisten. Diisi sesuai dengan temuan posit
g) Pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien saat awal rawa inap
h) Dokter menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding Dokter
74
5) Pengkajian Awal Medis Pasien Obsetri

Terdiri dari :
alloanamnesis
dan riwayat alergi, riwayat persalinan
nadi
(3) Status interna: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien
(4) Status obstetri: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien Pemeriksaan fisik persistem diisi sesuai dengan temuan
positif
dilakukan kepada pasien. Perawat
menulis masalah, sasaran, dan rencana keperawatan pada
pasien
6) Pengkajian Awal Medis. Pasien Neurologi

Terdiri dari :
75
alloanamnesis
riwayat alergi.
nadi.
lain –lain) dan leher (kelenjar tiroid dan lain-lain): dokter
mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
(6) Status Psikiatri: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien
(7) Status Neurologis meliputi motorik, sensorik, tanda meningitis,
reflek patologis/ fisiologis, sistem syaraf tepi Pemeriksaan fisik
persistem diisi sesuai dengan temuan positif
rencana keperawatan pada pasien.
7) Pengkajian Awal Medis Pasien THT Terdiri dari :

Terdiri dari :
76
alloanamnesi
riwayat alergi.
nadi.
tenggorokan, kelenjar tiroid,dan lain –lain): dokter mencatat jika
(7) Ekstremitas dan lain-lain: dokter mencatat jika ditemukan
masalah pada pasien
(8) Genetalia/ rektum : dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien
(9) Status lokalis tentang THT Telinga: telinga luar, telinga tengah,
audiometri Hidung: hidung luar, hidung dalam Tenggorokan:
tonsil daerah posterior faring
e) Pemeriksaan fisik persistem diisi sesuai dengan temuan positif
f) Pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien saat awal rawat inap
meliputi pemeriksaan laboratorium dan radiologi Dokter menentukan
diagnosis kerja dan diagnosis banding
g) Dokter menulis rencana asuhan terintegrasi yang didalamnya bisa
rencana pengobatan/ terapi, rencana tindakan, rencana monitoring yang
77
akan dilakukan kepada pasien. Perawat menulis masalah, sasaran, dan
8) Pengkajian Awal Medis Pasien Mata Terdiri dari :

Terdiri dari :
alloanamnesis
dan riwayat alergi.
nadi.
tenggorokan, kelenjar tiroid,dan lain –lain): dokter mencatat
jika ditemukan masalah pada pasien
(6) Punggung: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada
pasien
(7) Ekstremitas dan lain-lain: dokter mencatat jika ditemukan
masalah pada pasien
(8) Status lokalis tentang mata dengan parameter meliputi visual,
koreksi, gerakan bola mata, kesegarisan, kelopak
mata,konjungtiva, kornea, bilik mata depan, pupil, iris, lensa,
vitreous, fundus, TIO, lapang pandang, persepsi warna
e) Pemeriksaan fisik persistem diisi sesuai dengan temuan positif
f) Pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien saat awal rawat inap
78
g) Dokter menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding
h) Dokter menulis rencana asuhan terintegrasi yang didalamnya bisa
rencana pengobatan/ terapi, rencana tindakan, rencana monitoring
yang akan dilakukan kepada pasien. Perawat menulis masalah,
sasaran, dan rencana keperawatan pada pasien
9) Pengkajian Awal Medis Pasien Neonatus

Terdiri dari:
alloanamnesis
c) Riwayat penyakit sekarang, riwayat kelahiran yang lalu dan riwayat
kehamilan sekarang, riwayat persalinan saat ini, riwayat penggunaan
obat, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi
e) Tanda vital yang meliputi pernapasan, suhu, dan nadi.
f) Tonus otot: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
g) Kulit: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
h) Kepala (telinga, hidung, rongga mulut dan tenggorokan, mata dan lain
–lain): dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
i) Leher (kelenjar tiroid dan lain-lain): dokter mencatat jika ditemukan
masalah pada pasien
j) Thoraks (jantung dan paru): dokter mencatat hasil pemeriksaan dan
masalah yang ditemukan pada pasien
k) Abdomen (hati, lien, dan lain-lain): dokter ditemukan masalah pada
pasien
l) Punggung: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
m) Ekstremitas: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
n) Genetalia: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
o) Rectum: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
p) Sistem Syaraf: dokter mencatat jika ditemukan masalah pada pasien
q) Pemeriksaan fisik persistem diisi sesuai dengan temuan positif
79
r) Pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien saat awal rawat inap
s) Dokter menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding Dokter
10) Pengkajian pasien

Pada pengkajian keperawatan,perwata melakukan asesmen segera setelah
pasien datang dikamar perawatan. Form pengkajian yang dilakukan
dibedakan sesuai dengan umur dan kasus penyakit.pengkajian dilakukan
sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang digunakan
1) Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Dewasa
Pada asuhan keperawatan umum dan bedah, perawat melakukan
pengkajian yang terdiri dari:
a) Informasi umum yang meliputi asal pasien, cara transportasi ruang
rawat inap, jam kedatangan dan perawat pengantar, pemasangan
gelang identitas, diagnosa pasien saat awal masuk rawat inap,
riwayat alergi dan penyebabnya,
b) Anamnesis diperoleh dari pasien atau orang tahu tentang riwayat
penyakit pasien
c) Keluhan utama yang dirasakan pasien
d) Riwayat penyakit sekarang
e) Riwayat kesehatan yang meliputi riwayat penyakit dahulu, riwayat
di rawat inap sebelumnya, alasan dirawat, riwayat operasi, dan
riwayat penggunaan obat.
f) Pengkajian fisik dengan identifikasi masalah
(1) Pernapasan, hal yang perlu dikaji meliputi frekuensi napas, pola
napas, sesak, suara napas tambahan, batuk, kelainan yang
ditemukan.
(2) Kardiovaskuler dan sirkulasi, hal yang perlu dikaji meliputi
frekuensi nadi, keteraturan, dan kuat lemah denyutan, pengisian
80
kapiler, tekanan darah, suhu tubuh, warna kulit, perabaan,
edema
(3) Persyarafan, hal yang perlu dikaji meliputi kesadaran, GCS,
mata, Pupil, adanya kejang, gangguan pergerakan/ kelemahan,
gangguan bicara, pengkajian nyeri dengan skala NRS (Numeric
Rating Scale) dan NVPS (Non Verbal Pain Scale) untuk pasien
dengan penurunan kesadaran
(4) Perkemihan, hal yang perlu dikaji meliputi kebiasaan BAK,
keterangan urine, adanya distensi kandung kemih, masalah
dalam BAK, alat bantu BAK yang digunakan
(5) Pencernaan, hal yang perlu dikaji meliputi kondisi mulut dan
gigi, adanya gigi palsu, bising usus, kebiasaan makan, nafsu
makan, gangguan dalam makan, diet pasien, alat bantu makan
yang digunakan, kebiasaan BAB, masalah dengan BAB,
skrining gizi dilakukan skoring, jika skor ≥ 2 pasien berisiko
malnutrisi sehingga konsul ke ahli gizi.
(6) Integumen dan musculoskeletal/ mobilisasi, hal yang perlu
dikaji meliputi keadaan kulit, turgor kulit, kesulitan pergerakan,
(7) kekuatan otot, fungsi motoric menggunakan indeks ADL
menurut barthel, pengkajian risiko dekubitus jika pasien
berisiko maka dilanjutkan dengan pengkajian skala braden,
pengkajian risiko jatuh dengan Morse Fall Scale
(8) Skala braden
(9) Reproduksi, hal yang perlu dikaji meliputi riwayat menstruasi,
status perkawinan, jumlah anak
(10) Istirahat dan tidur, hal yang perlu dikaji meliputi
kebiasaan tidur, masalah/ gangguan tidur, penggunaan obat
tidur
(11) Pengkajian fungsi, hal yang perlu dikaji fungsi sensorik
(penglihatan, penciuman, pendengaran), fungsi kognitif, fungsi
motorik (aktivitas sehari – hari, berjalan)
g) Pengkajian Sosiologi-Ekonomi-Psikologis-Spiritual
(1) Psikologis, hal yang perlu dikaji meliputi status emosi/
perasaan, pola mengatasi masalah, keterampilan interaksi.
81
(2) Sosial dan ekonomi, hal yang dikaji meliputi tinggal bersama
siapa, tempat tinggal, hubungan pasien dengan anggota
keluarga, status ekonomi, penggunaan biaya perawatan.
(3) Spiritual dan budaya, hal yang perlu dikaji meliputi kegiatan
menjalankan ibadah pasien, kebutuhan spiritual/ bantuan
bimbingan rohani, keyakinan/ nilai kepercayaan, harapan
pasien terhadap perawatan dan pengobatan.
(4) Pola koping dukungan keluarga atau orang terdekat.
h) Pengkajian kebutuhan edukasi
Pengetahuan keluar/keluarga terhadap kondisi sakit, edukasi yang
dibutuhkan oleh pasien/keluarga
i) Pemeriksaan Penunjang yang dibawa pada awal rawat inap.
j) Penatalaksanaan yang sudah dilakukan di unit sebelumnya
k) Skrining perencanaan pemulangan pasien, hal yang dikaji meliputi
umur ≥ 60 tahun, keterbatasan mobilisasi/gerak / penggunaan alat
bantu gerak, perawatan atay pengobatan lanjutan, bantuan untuk
melakukan aktivitas sehari – hari, setelah pulang dari RS pasien
2) Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Lansia
Pada asuhan keperawatan umum dan bedah, perawat melakukan
pengkajian yang terdiri dari:
riwayat alergi dan penyebabnya,
b) Anamnesis diperoleh dari pasien atau orang tahu tentang riwayat
penyakit pasien
c) Keluahan utama yang dirasakan pasien
e) Riwayat kesehatan yang meliputi riwayat penyakit dahulu, riwayat
di rawat inap sebelumnya, alasan dirawat, riwayat operasi, dan
riwayat penggunaan obat.
f) Pengkajian fisik dan identifikasi masalah
82
(1) Pernapasan, hal yang perlu dikaji meliputi frekuensi napas, pola
ditemukan.
(2) Kardiovaskuler dan sirkulasi, hal yang perlu dikaji meliputi
kapiler, tekanan darah, suhu tubuh, warna kulit, perabaan,
edema
(3) Persyarafan, hal yang perlu dikaji meliputi kesadaran, GCS,
mata, Pupil, adanya kejang, gangguan pergerakan/ kelemahan,
gangguan bicara, pengkajian nyeri dengan skala NRS (Numeric
Rating Scale) dan NVPS (Non Verbal Pain Scale) untuk pasien
dengan penurunan kesadaran.
(4) Perkemihan, hal yang perlu dikaji meliputi kebiasaan BAK,
keterangan urine, adanya distensi kandung kemih, masalah
dalam BAK, alat bantu BAK yang digunakan
(5) Pencernaan, hal yang perlu dikaji meliputi kondisi mulut dan
gigi, adanya gigi palsu, bising usus, kebiasaan makan, nafsu
makan, gangguan dalam makan, diet pasien, alat bantu makan
yang digunakan, kebiasaan BAB, masalah dengan BAB,
skrining gizi dilakukan skoring, jika skor ≥ 2 pasien berisiko
malnutrisi sehingga konsul ke ahli gizi.
(6) Integumen dan musculoskeletal/ mobilisasi, hal yang perlu
dikaji meliputi keadaan kulit, turgor kulit, kesulitan pergerakan,
kekuatan otot, fungsi motoric menggunakan indeks ADL
menurut barthel, pengkajian risiko decubitus jika pasien
berisiko maka dilanjutkan dengan pengkajian skala braden,
pengkajian risiko jatuh dengan Morse Fall Scale.
(7) Reproduksi, hal yang perlu dikaji meliputi riwayat menstruasi,
status perkawinan, jumlah anak
(8) Istirahat dan tidur, hal yang perlu dikaji meliputi kebiasaan
tidur, masalah/ gangguan tidur, penggunaan obat tidur
(9) Pengkajian fungsional, hal yang perlu dikaji aktivitas sehari –
hari dengan menggunakan barthel indeksdirawat oleh siapa.
g) Pengkajian Sosio- Ekonomi- Psikologis- Spiritual
83
1) Psikologis, hal yang perlu dikaji meliputi status emosi/ perasaan,
pola mengatasi masalah, keterampilan interaksi.
2) Sosial dan ekonomi, hal yang dikaji meliputi tinggal bersama
siapa, tempat tinggal, hubungan pasien dengan anggota keluarga,
status ekonomi, penggunaan biaya perawatan.
3) Spiritual dan budaya, hal yang perlu dikaji meliputi kegiatan
bimbingan rohani, keyakinan/ nilai kepercayaan, harapan pasien
terhadap perawatan dan pengobatan.
4) Pola koping dukungan keluarga atau orang terdekat.
h) Pengkajian kebutuhan edukasi Pengetahuan pasien/ keluarga
terhadap kondisi sakit, edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga
bantu gerak, perawatan atay pengobatan lanjutan, bantuan untuk
dirawat oleh siapa.
l) Masalah keperawatan yang muncul
3) Pengkajian Awal Kebidanan Ante, Intra, dan Post partum
Pada asuhan kebidanan ante partum, perawat/ bidan melakukan
pengkajian yang terdiri dari :
riwayat alergi dan penyebabnya, hambatan fisik, dan diagnosa saat
masuk.
b) Data subjektif yang meliputi
1. Anamnesis diperoleh dari pasien atau orang yang tahu tentang
riwayat penyakit pasien,
2. Keluhan utama yang dirasakan pasien
3. Riwayat penyakit sekarang,
84
4. Riwayat kesehatan yang meliputi riwayat penyakit dahulu,
riwayat di rawat inap sebelumnya, alasan dirawat, riwayat
operasi dan jenis operasi
5. Riwayat Menstruasi
6. Riwayat kehamilan sekarang
7. Riwayat persalinan saat ini
8. Riwayat obstetri yang lalu
9. Riwayat kontrasepsi
10. Pola daily activity yang meliputi pola nutrisi, pola eliminasi, pola
kebiasaan, pola aktivitas
c) Data Objektif yang meliputi :
1) Pemeriksaan umum meliputi keaadaan umum, TTV,
antropometri, skrining nyeri,
2) Pemeriksaan fisik meliputi wajah, dada, abdomen, genetalia,
anus, ektremitas, pengkajian fungsi dan pengkajian risiko
dekubitus
d) Pengkajian Sosio- Ekonomi- Psikologis- Spiritual
(1) Psikologis, hal yang perlu dikaji meliputi status emosi/ perasaan,
(4) Pola koping dukungan keluarga atau orang terdekat Pengkajian
kebutuhan edukasi Pengetahuan pasien/ keluarga terhadap
kondisi sakit, edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga
e) Pemeriksaan Penunjang yang dibawa pada awal rawat inap.
f) Penatalaksanaan yang sudah dilakukan di unit sebelumnya
g) Skrining perencanaan rawat gabung dengan bayinya, yang meliputi
riwayat persalinan dengan komplikasi atau tidak, jika memang terjadi
komplikasi, dijelaskan apa komplikasi yang terjadi.
85
h) Skrining perencanaan pemulangan pasien, hal yang dikaji meliputi
umur ≥ 60 tahun, keterbatasan mobilisasi/gerak/ penggunaan alat
bantu gerak, perawatan atau pengobatan lanjutan, bantuan untuk
i) melakukan aktivitas sehari – hari, setelah pulang dari RS pasien
dirawat oleh siapa.
j) Masalah kebidanan yang muncul
(4) Pengkajian Awal Pasien Kandungan Rawat Inap

Padaasuhan ginekologi, perawat melakukan pengkajian yang terdiri dari:
riwayat alergi dan penyebabnya, hambatan fisik, diagnose saat
masuk
b) Data subjektif yang meliputi
1. Anamnesis diperoleh dari pasien atau orang yang tahu tentang
riwayat penyakit pasien,
2. Keluhan utama yang dirasakan pasien
3. Riwayat penyakit sekarang,
4. Riwayat kesehatan yang meliputi riwayat penyakit dahulu,
riwayat di rawat inap sebelumnya, alasan dirawat, riwayat
operasi dan jenis operasi,
5. Riwayat Menstruasi
6. Riwayat Obstetri yang lalu
7. Riwayat kontrasepsi
8. Pola daily activity yang meliputi pola nutrisi, pola eliminasi, pola
kebiasaan, pola aktivitas Data
c) Objektif yang meliputi :
1. Pemeriksaan umum meliputi keaadaan umum, TTV,
antropometri, skrining nyeri,
2. Pemeriksaan fisik meliputi wajah, dada, abdomen, genetalia,
anus, ekstremitas, risiko. Dekubitus jika berisiko dengan skala
braden,pengkajian fungsi
d) Pengkajian Sosio-Ekonomi-Psikologi-Spirt
86
1. Psikologis, hal yang perlu dikaji meliputi status emosi/ perasaan,
2. Sosial dan ekonomi, hal yang dikaji meliputi tinggal bersama
3. Spiritual dan budaya, hal yang perlu dikaji meliputi kegiatan
4. Pola koping dukungan keluarga atau orang terdekat
e) Pengkajian kebutuhan edukasi Pengetahuan pasien/ keluarga
terhadap kondisi sakit, edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga
f) Pemeriksaan Penunjang yang dibawa pada awal rawat inap.
g) Penatalaksanaan yang sudah dilakukan di unit sebelumnya
h) Pengkajian perencanaan pemulangan pasien, hal yang dikaji meliputi
dirawat oleh siapa
i) Masalah kebidanan yang muncul
5) Pengkajian Awal Keperawatan Anak Rawat Inap

Pada asuhan keperawatan anak, perawat melakukan pengkajian yang
terdiri dari:
gelang identitas, diagnosa pasien saat awal masuk rawat inap, riwayat
alergi dan penyebabnya,
b) Anamnesis diperoleh dari pasien sendiri atau dari orang lain yang tahu
tentang riwayat penyakit pasien
87
e) Riwayat kesehatan yang meliputi riwayat penyakit dahulu, riwayat di
rawat inap sebelumnya, alasan dirawat, riwayat operasi dan jenis
operasi.
f) Riwayat kehamilan/ persalinan, imunisasi, dan tumbuh kembang anak
Usia kehamilan, kehamilan ke-, adanya gangguan selama kehamilan,
riwayat persalinan, BB saat lahir, BB sekarang, riwayat imunisasi,
riwayat tumbuh kembang
g) Pengkajian fisik dan identifikasi masalah
1. Pernapasan, hal yang perlu dikaji meliputi frekuensi napas, pola
ditemukan
2. Kardiovaskuler dan sirkulasi, hal yang perlu dikaji meliputi
kapiler, tekanan darah, suhu tubuh, warna kulit, perabaan, edema
3. Persyarafan, hal yang perlu dikaji meliputi kesadaran, GCS, mata,
Pupil, adanya kejang, gangguan pergerakan/ kelemahan, gangguan
bicara, pengkajian nyeri dengan menggunakan skala FLACC
Behavioral Pain Scale untuk usia kurang dari 3 tahun dan skala
Wong Baker Faces Pain Rating Scale untuk pasien anak usia lebih
dari 3 tahun
4. Perkemihan, hal yang perlu dikaji meliputi kebiasaan BAK,
keterangan urine, adanya distensi kandung kemih, masalah dalam
BAK, alat bantu BAK yang digunakan
5. Pencernaan, hal yang perlu dikaji meliputi skrining gizi dilakukan
skoring, jika skor ≥ 2 pasien berisiko malnutrisi sehingga konsul ke
ahli gizi, kondisi mulut dan gigi, adanya gigi palsu, bising usus,
kebiasaan makan, nafsu makan, gangguan dalam makan, diet
pasien, alat bantu makan yang digunakan, kebiasaan BAB, masalah
dengan BAB.
6. Integumen dan musculoskeletal/ mobilisasi, hal yang perlu dikaji
meliputi keadaan kulit, turgor kulit, kesulitan pergerakan, risiko
jatuh menggunakan skala Humpty Dumpty
88
7. Reproduksi, hal yang perlu dikaji meliputi kondisi scrotum dan
penis untuk laki-laki dan kondisi perineum dan vagina untuk
perempuan, dan kondisi anus.
8. Istirahat dan tidur, hal yang perlu dikaji meliputi kebiasaan tidur,
masalah/ gangguan tidur, penggunaan obat tidur
9. Pengkajian fungsi, hal yang perlu dikaji fungsi sensorik
motorik (aktivitas sehari – hari, berjalan)
h) Pengkajian Sosio- Ekonomi- Psikologis- Spiritual
(2) Sosial dan ekonomi, hal yang dikaji meliputi tinggal bersama siapa,
tempat tinggal, hubungan pasien dengan anggota keluarga, status
ekonomi, penggunaan biaya perawatan.
menjalankan ibadah pasien, kebutuhan spiritual/ bantuan bimbingan
rohani, keyakinan/ nilai kepercayaan, harapan pasien terhadap
perawatan dan pengobatan.
(4) Pola koping dukungan keluarga atau orang terdekat Pengkajian
kebutuhan edukasi Pengetahuan pasien/ keluarga terhadap kondisi
sakit, edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga.
keterbatasan mobilisasi/gerak / penggunaan alat bantu gerak,perawatan
atau pengobatan lanjutan, bantuan untuk melakukan aktivitas sehari –
hari, setelah pulang dari RS pasien dirawat oleh siapa.
l) masalah yang muncul
6) Pengkajian Awal Keperawatan Neonatus Rawat Inap

Pada asuhan keperawatan bayi, perawat melakukan pengkajian yang terdiri
dari:
89
alergi dan penyebabnyaa
c) Keluhan utama yang dirasakan pasien
d) Riwayat penyakit sekarang. Penilaian gawat napas dengan downe skor
e) Riwayat persalinan: tempat dan waktu kelahiran, jenis kelamin, usia
gestasi, kondisi saat lahir
f) Penilaian bayi baru lahir: cukup bulan/ bernapas/ menangis, tonus otot,
apgar skor
g) Riwayat kesehatan: riwayat dirawat di RS, riwayat operasi, riwayat
selama kehamilan, riwayat penyakit keluarga, riwayat resusuitasi,
riwayat medikasi.
h) Pengkajian fisik dan identifikasi masalah
a. Pernapasan, hal yang perlu dikaji meliputi frekuensi napas, pola
ditemukan
b. Kardiovaskuler dan sirkulasi, hal yang perlu dikaji meliputi
kapiler, tekanan darah, suhu tubuh, warna kulit, perabaan, edema
c. Persyarafan, hal yang perlu dikaji meliputi kesadaran, GCS, mata,
bicara, pengkajian reflek pada bayi
d. Perkemihan, hal yang perlu dikaji meliputi kebiasaan BAK,
keterangan urine, adanya distensi kandung kemih, masalah dalam
BAK, alat bantu BAK yang digunakan
e. Pencernaan, hal yang perlu dikaji meliputi skrining gizi dilakukan
ahli gizi, kondisi mulut dan gigi, bising usus, diet pasien, alat bantu
makan, kondisi tali pusat, kondisi anus, kebiasaan BAB
f. Integumen dan musculoskeletal/ mobilisasi, hal yang perlu dikaji
meliputi keadaan kulit, turgor kulit, kesulitan pergerakan,
g. Pengkajian nyeri dengan menggunakan skala FLACC Behavioral
Pain Pain Scale
90
h. Pengkajian risiko jatuh dengan menggunakan skala Humpty
Dumpty
i. Reproduksi, hal yang perlu dikaji untuk laki-laki kondisi testis dan
penis, untuk perempuan kondisi vagina
j. Pengkajian fungsi, hal yang perlu dikaji fungsi sensorik
motorik (aktivitas sehari – hari, berjalan) Pengkajian Sosio-
Ekonomi- Psikologis- Spiritual
i) Psikologis, hal yang perlu dikaji meliputi status emosi/ perasaan, pola
mengatasi masalah, keterampilan interaksi.
j) Sosial dan ekonomi, hal yang dikaji meliputi tinggal bersama siapa,
tempat tinggal, hubungan pasien dengan anggota keluarga, status
ekonomi, penggunaan biaya perawatan.
k) Spiritual dan budaya, hal yang perlu dikaji meliputi kegiatan
menjalankan ibadah pasien, kebutuhan spiritual/ bantuan bimbingan
rohani, keyakinan/ nilai kepercayaan, harapan pasien terhadap
perawatan dan pengobatan.
l) Pola koping dukungan keluarga atau orang terdekat
m) Pengkajian kebutuhan edukasi Pengetahuan pasien/ keluarga terhadap
kondisi sakit, edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga
n) Pemeriksaan Penunjang yang dibawa pada awal rawat inap.
o) Penatalaksanaan yang sudah dilakukan di unit sebelumnya
p) Skrining perencanaan rawat gabung, hal yang dikaji meliputi neonatus
lahir dengan persalinan normal/ tanpa komplikasi, nilai apgar skor >7,
berat lahir 2500 – 4000 gram, usia kehamilan 37-41 minggu, tanpa
kelainan kongenital, setelah pulang dari RS pasien dirawat oleh siapa.
q) Masalah keperawatan yang muncul
7) Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Kemoterapi Dewasa/ Anak Rawat

Inap
Pada asuhan keperawatan pasien kemoterapi dewasa/anak, perawat
melakukan pengkajian yang terdiri dari:
rawat inap, jam kedatangan dan perawat pengantar, pemasangan gelang
91
identitas, diagnosa pasien saat awal masuk rawat inap, riwayat alergi
dan penyebabnya, hambatan fisik, diagnose saat masuk.
operasi.
f) Riwayat kemoterapi yang meliputi riwayat kemoterapi sebelumnya,
keluhan post kemoterapi, perubahan respon tumor, status perbaikan
h) Pernapasan, hal yang perlu dikaji meliputi frekuensi napas, pola napas,
sesak, suara napas tambahan, batuk, kelainan yang ditemukan
i) Kardiovaskuler dan sirkulasi, hal yang perlu dikaji meliputi frekuensi
nadi, keteraturan, dan kuat lemah denyutan, pengisian kapiler, tekanan
darah, suhu tubuh, warna kulit, perabaan, edema
j) Persyarafan, hal yang perlu dikaji meliputi kesadaran, GCS, mata,
bicara, pengkajian nyeri dengan menggunakan skala NRS untuk pasien
dewasa dan skala Wong Baker Faces Pain Rating Scale untuk pasien
anak usia lebih dari 3 tahun
k) Perkemihan, hal yang perlu dikaji meliputi kebiasaan BAK, keterangan
urine, adanya distensi kandung kemih, masalah dalam BAK, alat bantu
BAK yang digunakan
l) Pencernaan, hal yang perlu dikaji meliputi skrining gizi dilakukan
kebiasaan makan, nafsu makan, gangguan dalam makan, diet pasien,
alat bantu makan yang digunakan, kebiasaan BAB, masalah dengan
BAB.
m) Integumen dan musculoskeletal/ mobilisasi, hal yang perlu dikaji
meliputi keadaan kulit, turgor kulit, kesulitan pergerakan, kekuatan
otot, gerakan sendi, risiko deubitus, jika berisiko dikaji dengan skala
92
braden, pengkajian risiko jatuh menggunakan skala Morse Fall Scale
untuk pasien dewasa dan skala Humpty Dumpty untuk pasien anak.
n) Reproduksi, hal yang perlu dikaji meliputi kondisi scrotum dan penis
untuk laki-laki dan kondisi perineum dan vagina untuk perempuan, dan
kondisi anus.
o) Istirahat dan tidur, hal yang perlu dikaji meliputi kebiasaan tidur,
p) Pengkajian fungsi, hal yang perlu dikaji fungsi sensorik (penglihatan,
penciuman, pendengaran), fungsi kognitif, fungsi motorik (aktivitas
sehari – hari, berjalan)
q) Pengkajian Sosio- Ekonomi- Psikologis- Spiritual
(4) Pola koping dukungan keluarga atau orang terdekat
r) Pengkajian kebutuhan edukasi
Pengetahuan pasien/ keluarga tentang kanker, kemoterapi dan
fungsinya, edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga
s) Pemeriksaan Penunjang yang dibawa pada awal rawat inap
t) Penatalaksanaan yang sudah dilakukan di unit sebelumnya
u) Skrining perencanaan pemulangan pasien, hal yang dikaji meliputi
dirawat oleh siapa.
v) Masalah keperawatan yang muncul
93
8) Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Radioterapi Dewasa/ Anak Rawat
Inap
Pada Asuhan keperawatan pasien radioterapi dewasa/anak,perawat
melakukan pengkajian terdiri dari :
alergi dan penyebabnya, hambatan fisik, diagnose saat masuk.
operasi.
f) Riwayat kemoterapi yang meliputi riwayat radioterapi sebelumnya,
keluhan post kemoterapi, perubahan respon tumor, status perbaikan
h) Pernapasan, hal yang perlu dikaji meliputi frekuensi napas, pola napas,
sesak, suara napas tambahan, batuk, kelainan yang ditemukan
i) Kardiovaskuler dan sirkulasi, hal yang perlu dikaji meliputi frekuensi
nadi, keteraturan, dan kuat lemah denyutan, pengisian kapiler, tekanan
darah, suhu tubuh, warna kulit, perabaan, edema
j) Pencernaan, hal yang perlu dikaji meliputi skrining gizi dilakukan
kebiasaan makan, nafsu makan, gangguan dalam makan, diet pasien,
alat bantu makan yang digunakan, kebiasaan BAB, masalah dengan
BAB.
k) Perkemihan, hal yang perlu dikaji meliputi kebiasaan BAK, keterangan
urine, adanya distensi kandung kemih, masalah dalam BAK, alat bantu
BAK yang digunakan.
l) Persyarafan, hal yang perlu dikaji meliputi kesadaran, GCS, mata,
94
bicara, pengkajian nyeri dengan menggunakan skala NRS untuk pasien
dewasa dan skala Wong Baker Faces Pain Rating Scale untuk pasien
anak usia lebih dari 3 tahun
m) Integumen dan musculoskeletal/ mobilisasi, hal yang perlu dikaji
meliputi keadaan kulit, turgor kulit, kesulitan pergerakan, kekuatan
otot, gerakan sendi, risiko deubitus jika berisiko dikaji dengan skala
braden, pengkajian risiko jatuh menggunakan skala Morse Fall Scale
untuk pasien dewasa dan skala Humpty Dumpty untuk pasien anak.
n) Reproduksi, hal yang perlu dikaji meliputi kondisi scrotum dan penis
untuk laki-laki dan kondisi perineum dan vagina untuk perempuan, dan
kondisi anus.
o) Istirahat dan tidur, hal yang perlu dikaji meliputi kebiasaan tidur,
p) Pengkajian fungsi, hal yang perlu dikaji fungsi sensorik (penglihatan,
penciuman, pendengaran), fungsi kognitif, fungsi motorik (aktivitas
sehari – hari, berjalan)
q) Pengkajian Sosio- Ekonomi- Psikologis- Spiritual
(4) bimbingan rohani, keyakinan/ nilai kepercayaan, harapan pasien
(5) Pola koping dukungan keluarga atau orang terdekat
r) Pengkajian kebutuhan edukasi
Pengetahuan pasien/ keluarga tentang kanker, kemoterapi dan
fungsinya, edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga
s) Pemeriksaan Penunjang yang dibawa pada awal rawat inap.
t) Penatalaksanaan yang sudah dilakukan di unit sebelumnya
u) Skrining perencanaan pemulangan pasien, hal yang dikaji meliputi
95
dirawat oleh siapa
v) Masalah keperawatan yang muncul
C. Tatalaksana Pengkajian Tambahan Populasi Khusus

1. Pengertian Populasi Khusus
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang
dilayani rumah sakit. Asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan
dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia.
Populasi tertentuitu diantaranya :
a. Pengkajian Pada Neonatus
Asesmen pada perkembangan neonatus di mulai dari bayi baru lahir usia 0-28 hari.
- Identitas orang tua bayi
- Kelahiran sekarang
- Riwayat kelahiran sebelumnya seperti jenis persalinan, obat-obatan selama
persalinan dll.
- Penilaian APGAR Score
- Pemeriksaan fisik seperti tanggal dan jam periksa dan pemeriksaan yang meliputi
warna, pernapasan, kepala, neurologi, thorak dan paru, jantung, abdomen dan
ekstermitas.
- Pemeriksaan penunjang
- Diagnosa kerja
- Diagnosa banding
- Perencanaan / therapy yang diberikan
b. Pengkajian Pada Anak

Menurut WHO definisi anak adalah dihitung sejak seseorang di dalam kandungan
sampai dengan usia 19 tahun. Menurut Undang - Undang Republik Indonesia nomor
23 tahun 2002 pasal 1 ayat 1 tentang perlindungan anak, anak adalah seseorang yang
belum berusia 18 tahun, termasuk juga yang masih di dalam kandungan
Pengumpulan data
- Tanggal/ jam masuk rumah sakit dan asesmen
- Keluhan utama saat pasien diperiksa
96
- Anannesis meliputi :
 Riwayat penyakit sekarang,untuk mengetahui riwayat penyakit yang dialami
pasien saat di anamnesa.
 Riwayat penyakit dahulu untuk mengetahui riwayat penyakit pasien
sebelumnya.
 Riwayat penyakit keluarga, untuk mengetahui riwayat penyakit yang ada di
keluarga pasien.
 Riwayat alergi yang pernah di miliki pasien.
 Status psikososial, untuk mengetahui status psikologis, ekonomi dan sosial
pasien baik untuk diri sendiri, keluarga dan lingkungannya.
- Pemeriksaan umum dan fisik meliputi : keadaan pasien, GCS, tanda – tanda
vital, pemeriksaan kepala, mata, THT, mulut, leher, jantung, dada dan
payudara, abdomen, urogenital, ekstermitas, status neurologis,
musculoskeletal.
- Status lokalis pasien untuk menandakan letak bagian tubuh pasien yang
terdapat pembedahan / luka.
- Pemeriksaan penunjang pre rawat inap
- Diagnosis kerja
- Diagnosis banding
- Pengobatan / terapi
- Rencana terapi lanjutan
- Kebutuhan edukasi
- Rencana pemulangan
c. Pengkajian Pada Remaja

Pengertian remaja adalah seseorang yang berada dalam masa peralihan dari
anak-anak menuju dewasa. Menurut WHO, masa remaja terjadi dalam rentang usia
10-19 tahun. Sementara, menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 25 tahun
2014, arti remaja merupakan penduduk yang berusia 10-18 tahun.
Pengumpulan data
- Tanggal/ jam masuk rumah sakit dan asesmen
- Keluhan utama saat pasien diperiksa
- Anannesis meliputi :
97
 Riwayat penyakit sekarang,untuk mengetahui riwayat penyakit yang dialami
 Riwayat penyakit dahulu untuk mengetahui riwayat penyakit pasien
sebelumnya.
 Riwayat penyakit keluarga, untuk mengetahui riwayat penyakit yang ada di
keluarga pasien.
 Riwayat alergi yang pernah di miliki pasien.
 Status psikososial, untuk mengetahui status psikologis, ekonomi dan sosial
- Pemeriksaan umum dan fisik meliputi : keadaan pasien, GCS, tanda – tanda
vital, pemeriksaan kepala, mata, THT, mulut, leher, jantung, dada dan
payudara, abdomen, urogenital, ekstermitas, status neurologis,
musculoskeletal.
- Status lokalis pasien untuk menandakan letak bagian tubuh pasien yang
terdapat pembedahan / luka.
- Pemeriksaan penunjang pre rawat inap
- Diagnosis kerja
- Diagnosis banding
- Pengobatan / terapi
- Rencana terapi lanjutan
- Kebutuhan edukasi
- Rencana pemulangan
d. Pengkajian pada Obsetri / Maternitas

1. Tanggal / jam masuk rumah sakit dan asesmen
2. Pengirim pasien dan riwayat penolong kelahiran anak sebelumnya jika ada.
3. Diperiksa oleh.
4. Keterangan Jika Janin lahir diluar RS, meliputi tanggal dan jam, cara kelahiran,
penyulit, penolong, jenis kelamin bayi, panjang dan Apgar Score.
5. Status Umum pasien, meliputi kesadaran, tanda – tanda vital, riwayat penyakit
sebelumnya.
6. Status Obstetrik, meliputi Fundus uteri, letak janin, His, Detak jantung janin.
7. Riwayat persalinan yang lalu.
98
8. Riwayat persalinan sekarang.
9. Pemeriksaan dalam.
10. Hasil pemeriksaan USG, ECG dll.
11. Kesimpulan meliputi Diagnosa, penyulit ibu dan penyulit janin
12. Rencana perawatan.
13. Kala II.
14. Kala III.
15. Kala IV.
16. Penyulit Persalinan.
17. Catatan Lain-lain.
18. Perencanaan pemulangan pasien
e. Pengkajian Geriatri
Geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit dan/atau gangguan
akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang
membutuhkan pelayanan kesehatan secara terpadu dengan pendekatan multidisiplin
yang bekerja secara interdisiplin. Sedangkan lanjut usia (lansia) adalah seseorang
yang telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun ke atas. Menurut Kementerian
Kesehatan RI (2012), lansia dikelompokkan menjadi 3 kelompok yaitu: pra lanjut usia
(45-59 tahun), lanjut usia (60-69 tahun), dan lanjut usia risiko tinggi ( > 70 tahun atau
usia > 60 tahun dengan masalah kesehatan).
o Pemeriksaan fisik terdiri dari Pemeriksaan umum dan fisik meliputi : keadaan
pasien, GCS, tanda – tanda vital, pemeriksaan kepala, mata, THT, mulut, leher,
jantung, dada dan payudara, abdomen, urogenital, ekstermitas, status neurologis,
musculoskeletal.
o Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang
ada diformulir asesmen pasien.
psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada
dilembar asesmen keperawatan.
o Pengkajian ekonomi Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di
lembar Ringkasan Masuk.
99
o Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan
kemampuan dan kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatannya.
o Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar
belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang
terbaik sesuai dengan keadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien tersebut.
o Riwayat penyakit sekarang,untuk mengetahui riwayat penyakit yang dialami
Riwayat penyakit dahulu untuk mengetahui riwayat penyakit pasien sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga, untuk mengetahui riwayat penyakit yang ada di
keluarga pasien.
Riwayat alergi yang pernah di miliki pasien.
Status psikososial, untuk mengetahui status psikologis, ekonomi dan sosial
o Riawat Alergi Evaluasi kecurigaan terhadap alergi obat dimulai dengan riwayat
penyakit dan terapi yang diberikan secara terperinci, meliputi nama atau jenis
obat, dosis, indikasi, tanggal pemberian dan lama pemberian. Interval antara
waktu pertama kali minum obat denganonset reaksi dapat menjadi lebih pendek
apabila sebelumnya penderita pernah tersensitisasi oleh obat yang sama. Dari
anamnesis dapat dibedakan antara alergi obat dengan reaksi toksik dan
idiosinkrasi. Misalnya gejala gastrointestinal setelah minum antibiotik atau nyeri
pada tempat suntikan obat dapat diperkirakan bukan berdasarkan reaksi
f. Sakit terminal/Menghadapi Kematian

1. Melakukan asesmen dan pengelolaan yang sesuai terhadap pasien dalam tahap
terminal. Problem yang berkaitan dengan kematian antara lain:
a. Problem fisik, berkaitan dengan kondisi atau penyakit terminalnya
b. Problem psikologis, ketidakberdayaan, kehilangan kontrol, ketergantungan
kehilangan diri dan harapan
c. Problem sosial isolasi dan perpisahan
d. Problem spiritual
e. Ketidaksesuaian antara kebutuhan dan harapan dengan perlakuan yang
didapat (dokter, perawat, keluarga dan sebagainya)
100
2. Memberikan pelayanan dan perawatan pada pasien tahap terminal dengan
hormat dan respek
3. Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri, gejala primer, atau sekarat
serta memberi pengobatan sesuai keinginan pasien dan keluarga
4. Menyediakan akses terapi lainnya yang secara realistis diharapkan dapat
memperbaiki kualitas hidup pasien, yang mencakup terapi alternatif atau terapi
non tradisional
5. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan aspek budaya pasien dan
keluarga
6. Melakukan asesmen ststus mental terhadap keluarga yang ditinggalkan dan
terhadap mekanisme penanganan
7. Peka dan tanggap terhadap harapan keluarganya
8. Menghormati hak pasien untuk menolak pengobatan atau tindakan medis
9. Mengikutsertakan keluarga dalam pemberian pelayanan
10. Menghormati keputusan dokter untuk tidak melanjutkan pengobatan dengan
persetujuan pasien dan atau keluarganya
g. Pasien Dengan Nyeri Kronik atau Nyeri (Intense)

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap
setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam
sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
101
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
neuropatik).
17. Skala Nyeri

g. Numeric Rating Scale
5) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya
6) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari).
102
h. Wong Baker Faces Pain Scale
7) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen
ini.
8) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang
m) Lokasi nyeri
n) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
o) Onset, durasi, dan faktor pemicu
p) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
q) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
r) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
i. Comfort Scale
7) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar
operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric
Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.
8) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,
s) Kewaspadaan
t) Ketenangan
u) Distress pernapasan
v) Menangis
w) Pergerakan
x) Tonus otot
y) Tegangan wajah
z) Tekanan darah basal
aa) Denyut jantung basal
103
9) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

Kewapadaan 16. Tidur pulas /
nyenyak
17. Tidur kurang
nyenyak
18. Gelisah
19. Sadar sepenuhnya
dan waspada
20. Hiper alert
17. Agak cemas
18. Cemas
19. Sangat cemas
20. Panik
batuk
17. Respirasi spontan
dengan sedikit / tidak ada
respon terhadap ventilasi
18. Kadang-kadang
batuk atau terdapat
tahanan terhadap
ventilasi
19. Seringa batuk,
terdapat tahanan /
perlawanan terhadap
ventilator
104
20. Melawan secara
tersedak
Menangis 16. Bernapas dengan
tenang, tidak menangis
17. Terisak-isak
18. Meraung
19. Menangis
20. Berteriak
Pergerakan 16. Tidak ada
pergerkan
17. Kadang-kadang
bergerak perlahan
18. Sering bergerak
perlahan
19. Pergerakan aktif /
gelisah
termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 16. Otot relaks
sepenuhnya tidak ada
tonus otot
17. Penurunan tonus
otot
19. Peningkatan tonus
otot dan rileks jari tangan
dan kaki
20. Kekakuan otot
tangan dan kaki
105
sepenuhnya
17. Tonus otot wajah
yang nyata
18. Tegangan beberapa
otot wajah terlihat nyata
seluruh otot wajah
tegang meringis
Tekanan darah basal 16. Tekanan darah di
bawah batas normal
17. Tekanan darah
secara konsisten
18. Pengingkatan
tekanan sesekali ≥ 15%
di atas batas normal (>3
selama 2 menit)
19. Seringnya
peningkatan tekanan
darah ≥ 15% di atas batas
normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
20. Peningkatan
menerus ≥ 15%
bawah batas normal
17. Denyut jantung
secara konsisten
106
selama 2 menit)
19. Seringnya
penigkatan denyut
jantung ≥ 15% di atas
batas normal (> 3 kali
2 menit)
15%
Skor Total

netral
intermitten
diintubasi
107
tersedak
kesadaran bangun

Total Skor
h. Pasien Dengan Gangguan Emosional atau Pasien Psikiatri

o Aspek Penilaian Hal yang Perlu Digali
o Tujuan pemeriksaan
o Keluhan pasien saat ini dan durasi keluhan saat ini. Keluhan ini sebaiknya
dituliskan dalam bahasa pasien sendiri
o Bila keluhan yang dialami pasien sifatnya kronis, harus digali alasan spesifik
yang membawa pasien ke dokter pada saat ini
o Alasan pasien untuk melakukan pemeriksaan saat ini (bila pasien tidak merasa
ada keluhan, termasuk bila ada permintaan visum atau untuk kepentingan legal).
o Bila pasien dikonsulkan dari bagian lain, kondisi medis yang menyebabkan
perawatan pasien tersebut harus didokumentasikan
o Alasan pasien dibawa saat ini bila pasien tidak komunikatif atau pasien tidak
merasa ada gangguan spesifik (dapat ditanyakan pada keluarga pasien atau
orang yang membawa pasien)
o Riwayat penyakit sekarang
108
o Gejala yang dialami pasien saat ini yang disusun secara kronologis untuk
mengetahui perjalanan penyakit pasien
o Berapa berat gejala yang dialami pasien saat ini
o Apakah keluhan pasien menetap atau fluktuatif, sejak kapan gejala tersebut
dialami
o Faktor yang mencetuskan dan meredakan gejala yang dialami pasien
o Adakah gejala lain yang menyertai keluhan utama
o Adakah kejadian spesifik yang dipikirkan oleh pasien berkaitan dengan gejala
saat ini
o Berapa besar hendaya yang dialami dengan keluhannya saat ini
o Apakah pasien sudah mencoba mendapatkan pengobatan, bila iya, apakah
pasien mengobati sendiri atau mengunjungi dokter, apa pendapat dokter tersebut
o Riwayat penyakit sebelumnya
o Apakah pasien pernah mengalami keluhan serupa, bagaimana perjalanan
penyakit pasien saat itu
o Apakah pasien saat itu mendapatkan pengobatan, apa diagnosis pasien saat itu,
apa terapi yang diterima pasien saat itu, dan bagaimana respons terapi yang
diterimanya
o Riwayat perawatan dengan gangguan psikiatri
o Riwayat perilaku agresif dan percobaan bunuh diri
o Riwayat penggunaan alkohol dan obat terlarang
o Apakah pasien pernah mengonsumsi alkohol atau obat terlarang, apa yang
digunakannya, berapa dosis yang digunakan termasuk cara pemakaian dan
seberapa sering pasien menggunakannya, seberapa lama pasien sudah
menggunakannya
o Bagaimana pengaruh penggunaan alkohol atau obat terlarang terhadap
kehidupan pasien sehari-hari, atau bagaimana pasien merasakan “manfaat” dari
perilakunya tersebut
o Apakah pasien pernah mengalami gejala toleransi, withdrawal, abuse atau
intoksikasi
o Apakah penggunaan alkohol atau obat terlarang berhubungan dengan gejala
psikiatri
109
o Penting pula untuk mengonfirmasi pernyataan pasien akan hal ini terhadap
keluarganya
o Gangguan medis umum
o Riwayat penyakit terdahulu pasien termasuk riwayat perawatan serta
pengobatan yang diterima
o Apakah terdapat penyakit medis umum yang tidak terdiagnosis yang
menyebabkan hendaya pada pasien
o Apakah pasien memiliki perilaku berisiko yang menyebabkan dirinya rentan
mengalami penyakit tersebut
o Bagaimana perilaku pasien terhadap pengobatan, termasuk apakah pasien
mengonsumsi obat-obat lain yang dibelinya secara mandiri, kepatuhan pasien
terhadap pengobatan, penggunaan obat-obatan herbal pada pasien
o Apakah pasien memiliki riwayat alergi atau mengalami efek samping berat
pengobatan
o Riwayat perkembangan, psikososial dan sosiokultural pasien
o Bagaimana riwayat pendidikan pasien
o Apakah terdapat sebuah peristiwa atau kejadian yang penting dalam kehidupan
dan bagaimana pasien merespon peristiwa tersebut
o Bagaimana pandangan pasien terhadap kebudayaan dan agamanya, dan
bagaimana hal tersebut mempengaruhi kehidupannya
o Apakah terdapat riwayat kehilangan anak, orang tua, atau riwayat perceraian,
Apakah pasien pernah mengalami pelecehan fisik, emosional, dan seksual,
pengalaman traumatis, serta bagaimana pasien berespon akan hal tersebut
o Bagaimana mekanisme coping yang selama ini dilakukan pasien
o Apakah ada faktor risiko gangguan mental pada masa anak-anak
o Apakah pasien sudah menikah dan sudah memiliki anak
o Bagaimana perilaku seksual pasien, termasuk orientasinya, dan riwayat selama
ini
o Bagaimana kapasitas pasien membangun dan mempertahankan hubungan
interpersonal
o Apakah ada riwayat stresor psikososial yang terjadi pada pasien, termasuk
pekerjaan, masalah rumah tangga, masalah ekonomi
110
o Bagaimana kemampuan pasien untuk merawat diri
o Bagaimana kepercayaan dan akses pasien terhadap layanan kesehatan
o Riwayat pekerjaan
o Apa pekerjaan pasien, termasuk gambaran tanggung jawabnya
o Bagaimana keadaan hubungan pasien dengan teman kantornya
o Bagaimana performa pasien dalam pekerjaannya, termasuk apakah terdapat
hendaya
o Riwayat hukum
o Apakah pasien terlibat masalah hukum sebelumnya dan apakah masalah hukum
itu terkait dengan penggunaan zat terlarang atau perilaku agresif
o Apakah masalah hukum yang dialami pasien sebelumnya berkaitan dengan
stressor tertentu
o Apakah saat ini pasien memiliki keterlibatan hukum spesifik (misalnya
pemeriksaan psikiatri untuk kepentingan legal)
o Riwayat keluarga
o Riwayat kesehatan keluarga, termasuk riwayat masalah psikiatri (terlebih
masalah psikiatri yang memiliki risiko untuk diwariskan) dan penyalahgunaan
obat-obatan
o Apakah ada riwayat bunuh diri dan perilaku yang membahayakan pada keluarga
pasien
o Anamnesis berkaitan dengan gejala spesifik
o Perlu ditanyakan adakah gejala-gejala seperti gangguan tidur, gangguan makan,
nyeri, gejala neurologis tertentu atau gejala fisik lainnya, termasuk upaya pasien
untuk mengatasi hal tersebut
o Apakah ada kemungkinan pasien mengalami gangguan medis tertentu
o Apakah pasien mungkin mengalami efek samping obat-obatan tertentu yang
menyebabkan gangguan psikiatrinya
i. Pasien Kecanduan Obat Terlarang/Alkohol

o Tahap pengkajian terdiri atas kumpulan data yang meliputi Data biologis,
psikologis, sosial dan spiritual. Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah:
o Kaji situasi kondisi penggunaan zat
111
o Kapan zat digunakan
o Kapan zat menjadi lebih sering digunakan/mulai menjadi masalah
o Kapan zat dikurangi dan dihentikan, sekalipun hanya sementara
o Riwayat over dosis
o Riwayat serangan selama putus zat
o Kaji pola penggunaan
o Waktu penggunaan dalam sehari
o Kehadiran atau bertemu orang-orang tertentu kaji hal baik/atau buruk tentang
penggunaan obat maupun tentang kondisi apabila tidak menggunakan
J. Korban Kekerasan atau Kesewenangan

1. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, No MR, tanggal masuk RS, tangal pengkajian.
2. Alasan masuk
Biasanya klien masuk dengan alasan sering mengamuk tanpa sebab, memukul,
membanting, mengancam, menyerang orang lain, melukai diri sendiri,
mengganggu lingkungan, bersifat kasar dan pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu kambuh karena tidak mau minum obat secara teratur (Keliat,2016).
3. Faktor Predisposisi
a. Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu dan pernah
dirawat atau baru pertama kali mengalami gangguan jiwa (Parwati, Dewi &
Saputra 2018).
b. Biasanya klien berobat untuk pertama kalinya kedukun sebagai alternative
serta memasung dan bila tidak berhasil baru di bawa kerumah sakit jiwa.
c. Trauma. Biasnya klien pernah mengalami atau menyaksikan penganiayaan
fisik, seksual, penolakan, dari lingkungan.
d. Biasanya ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, kalau ada
hubungan dengan keluarga, gejala, pengobatan dan perawatan.
e. Biasanya klien pernah mengalami pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan misalnya, perasaan ditolak, dihina, dianiaya, penolakan dari
lingkungan
4. Fisik
Pengkajian fisik
112
a. Ukur dan observasi tanda-tanda vital seperti tekanan darah akan bertambah
naik, nadi cepat, suhu, pernapasan terlihat cepat.
b. Ukur tinggi badan dan berat badan.
c. Yang kita temukan pada klien dengan prilaku kekerasan pada saat
pemeriksaan fisik (mata melotot, pandangan tajam, tangan mengepal, rahang
mengatup, wajah memerah)
d. Verbal (mengancam, mengupat kata-kata kotor, berbicara kasar dan ketus).
5. Psikososial
a. Genogram
Genogram dibuat 3 generasi keatas yang dapat menggambarkan hubungan
klien dengan keluarga. Tiga generasi ini dimaksud jangkauan yang mudah
diingat oleh klien maupu keluarg apa dasaat pengkajian.
b. Konsep diri
Biasanya ada anggota tubuh klien yang tidak disukai klien yang
mempengaruhi keadaan klien saat berhubungan dengan orang lain sehingga
klien merasa terhina, diejek dengan kondisinya tersebut.
c. Identitas
Biasanya pada klien dengan prilaku kekerasan tidak puas dengan
pekerjaannya, tidak puas dengan statusnya, baik disekolah, tempat kerja dan
dalam lingkungan tempat tinggal
d. Harga diri
Biasanya klien dengan risiko prilaku kekerasan hubungan dengan orang lain
akan terlihat baik, harmoni sata terdapat penolakan atau klien merasa tidak
berharga, dihina, diejek dalam lingkungan keluarga maupun diluar lingkungan
keluarga.
1. Peran diri
Biasanya klien memiliki masalah dengan peranatau tugas yang diembannya
dalam keluarga, kelompok atau masyarakat dan biasanya klien tidak
mampu melaksanakan tugas dan peran tersebut dan merasa tidak berguna.
2. Ideal diri
Biasanya klien memilki harapan yang tinggi terhadap tubuh, posisi dan
perannya baik dalam keluarga, sekolah, tempat kerja dan masyarakat.
6. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti Tempat mengadu, berbicara
113
b. Kegiatan yang diikuti klien dalam masyarakat dan apakah klien berperan aktif
dalam kelompok tersebut
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain/tingkat keterlibatan klien dalam
hubungan masyarakat.
7. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Biasanya klien mengatakan bahwa dia tidak mengalami gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah
c. Biasaya dalam selama sakit klien jarang melakukan ibadah.
d. Status mental
a. Penampilan.
b. Biasanya penampilan klien kotor.
e. Pembicaraan.
Biasanya pada klien prilaku kekerasan pada saat dilakukan pengkajian bicara
cepat,keras, kasar, nada tinggi dan mudah tersinggung.
f. Aktivitas motorik
Biasanya aktivitas motoric klien dengan prilaku kekerasan akan terlihat tegang,
gelisah, gerakan otot muka berubah-ubah, gemetar, tangan mengepal, dan
rahang dengan kuat.
g. Alam perasaan
Biasanya akan merasa sedih dan menyesali apa yang telah dilakukan
h. Efek
Biasanya klien mudah tersinggung dan sering marah-marah tanpa sebab
i. Interaksi selama wawancara
Biasanya klien dengan risiko prilaku kekerasan akan terlihat bermusuhan,
curiga, tidak kooperatif, tidak mau menatap lawan bicara dan mudah
tersinggung.
j. Persepsi
Biasanya klien dengan prilaku kekerasan masih dapat menjawab pertanyaan
dengan jelas.
k. Isi Pikir
Biasanya klien meyakini dirinya tidak sakit, dan baik-baik saja.
l. Tingkat kesadaran Biasanya klien prilaku kekerasan kadang tampak bingung,
m. Memori
114
Biasanya klien diwaktu wawancara dapat mengingat kejadian yang terjadi dan
mengalami gangguan daya ingat jangka panjang.
n. Kemampuan penilaian
Biasanya klien mengalami kemampuan penilaian ringan dan sedang dan tidak
mampu mengambil keputusan
o. Daya fikir diri
Biasanya klien mengingkari penyakit yang dideritanya
8. Kebutuhan persiapan pulang
a. Makan
Biasanya klien tidak mengalami perubahan
b. BAB/BAK
Biasanya klien dengan risiko prilaku kekerasan tidak ada gangguan
c. Mandi
Biasanya klien jarang mandi, tidak menyikat gigi, jarang mencuci rambut dan
bercukur atau berhias. Badan klien sangat bau dan kotor, dan klien hanya
melakukan kebersihan diri jika disuruh.
d. Berpakaian
Biasanya klien jarang mengganti pakaian, dan tidak mau berdandan. Klien
tidak mampu mengenakan pakaian dengan sesuai dan klien tidak mengenakan
alas kaki
e. Istirahat dan tidur
Biasanya klien tidak melakukan persiapan sebelum tidur, seperti: menyikat
gigi, cucu kaki, berdoa. Dan sesudah tidur seperti: merapikan tempat tidur,
mandi atau cuci muka dan menyikat gigi. Frekuensi tidur klien berubah-ubah,
kadang nyenyak dan kadang gaduh atau tidak tidur.
f. Penggunaan obat
Biasanya klien mengatakan minum obat 3 kali sehari dan klien tidak
mengetahui fungsi obat dan akibat jika putus minum obat.
g. Pemeliharaan kesehatan
Biasanya klien tidak memperhatikan kesehatannya, dan tidak peduli tentang
bagaimana cara yang baik untuk merawat dirinya.
h. Aktifitas didalam rumah
Biasanya klien mampu merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan,
merapikan rumah, mencuci pakaian sendiri dan mengatur biaya sehari-hari.
115
K. Pasien Dengan Penyakit Menular/Infeksius
Biodata Merupakan data subyektif yang didapat dari klien terhadap situasi dan
kejadian, informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh tenaga kesehatan secara
independent tetapi melalui suatu sistem interaksi atau komunikasi seperti:
Nama untuk mengenal dan mengetahui pasien sehingga penulisan nama harus jelas
dan lengkap, bila perlu nama panggilan sehari-hari agar tidak keliru dalam
memberikan pelayanan.
Umur; dicatat dalam tahun untuk mengetahui adanya resiko dalam menentuk dosi
obat, skap yang belum matang, mental dan
Agama untuk memberikan motivasi dorongan moril sesuai dengan agama yang
dianut;
Suku untuk mengetahui faktor bawaan atau ras serta pengaruh adat istiadat atau
kebiasaan sehari-hari;
Pendidikan Perlu dinyatakan karena tingkat pendidikan berpengaruh pada tingkat
pemahaman pengetahuan, sehingga perawat dapat memberikan konseling sesuai
dengan pendidikannya;
Alamat Untuk mengetahui tempat tinggal serta mempermudah pemantauan bila
diperlukan melakukan kunjungan rumah;
Pekerjaan untuk mengetahui status ekonomi keluarga, karena dapat mempengaruhi
gizi pasien
1) Kesehatan sekarang
Biasanya klien datang berobat dengan keluhan adanya lesi dapat tunggal atau
multipel, neuritis (nyeri tekan pada saraf) kadang-kadang gangguan keadaan
umum penderita (demam ringan) dan adanya komplikasi pada organ tubuh.
2) Kesehatan masa lalu
Pada klien dengan reaksinya mudah terjadi jika dalam kondisi lemah, stres,
sesudah mendapat imunisasi.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Kusta merupakan penyakit menular yang menahun yang disebabkan olehkuman
kusta ( mikobakterium leprae) yang masa inkubasinya diperkirakan 2-5 tahun.
Jadi salah satu anggota keluarga yang mempunyai penyakit morbus hansen akan
tertular.
4) Riwayat psikologi
116
Klien yang menderita penyakit menular akan malu karena sebagian
besarmasyarakat akan beranggapan bahwa penyakit ini merupakan penyakit
kutukan, sehingga klien akan menutup diri dan menarik diri, sehingga klien
mengalami gangguan jiwa pada konsep diri karena penurunan fungsi tubuh dan
komplikasi yang diderita.
5) Pemeriksaan Fisik
Di awali dengan menilai keadaan umum klien biasanya dalam keadaan demam
karena reaksi berat pada tipe I, reaksi ringan, berat tipe II morbus hansen. Lemah
karena adanya gangguan saraf tepi motorik.
a. Sistem penglihatan
Adanya gangguan fungsi saraf tepi sensorik, kornea mata anastesi sehingga
reflek kedip berkurang jika terjadi infeksi mengakibatkan kebutaan, dan saraf
tepi motorik terjadi kelemahan mata akan lagophthalmos jika ada infeksi
akan buta.Pada morbus hansen tipe II reaksi berat, jika terjadi peradangan
pada organ-organ tubuh akan mengakibatkan irigocyclitis. Sedangkan pause
basiler jika ada bercak pada alis mata maka alismata akan rontok.
b. Sistem syaraf
Kerusakan fungsi sensorik. Pada kasus kusta biasanya yang terjadi
yaitu mati rasa pada telapak tangan dan kaki, kadang disertai luka, pada
kornea mata mengakibatkan kurang/hilangnya reflek kedip. Kerusakan fungsi
motorik. Kekuatan otot tangan dan kaki dapat menjadi lemah/lumpuh dan
lamalama ototnya mengecil (atropi) karena tidak dipergunakan. Jari-jari
tangan dan kaki menjadi bengkok dan akhirnya dapat terjadikekakuan pada
sendi (kontraktur), bila terjadi pada mata akan mengakibatkan mata tidak
dapat dirapatkan (lagophthalmos). Kerusakan fungsi otonom. Terjadi
gangguan pada kelenjar keringat, kelenjar minyak dan gangguan sirkulasi
darah sehingga kulit menjadi kering, menebal, mengeras dan akhirnya dapat
pecah-pecah. System Musculoskeletal. Adanya gangguan fungsi saraf tepi
motorik adanya kelemahan atau kelumpuhan otot tangan dan kaki, jika
dibiarkan akanatropi. System Integumen. Terdapat
kelainan berupa hipopigmentasi (seperti panu), bercak eritem
(kemerah-merahan), infiltrat (penebalan kulit), nodul (benjolan). Jika ada
kerusakan fungsi otonom terjadi gangguan kelenjar keringat, kelenjar minyak
117
dan gangguan sirkulasi darah sehingga kulit kering, tebal, mengeras dan
pecah-pecah. Rambut: sering didapati
L. Pasien yang Menerima Kemoterapi atau Terapi Radiasi

1. Identitas Pasien
Meliputi nama pasien, tempat tanggal lahir, usia, status perkawinan, pekerjaan,
jumlah anak, agama, alamat, jenis kelamin, pendidikan terakhir, asal suku
bangsa, tanggal masuk rumah sakit, nomor rekam medik, nama orangtua dan
pekerjaan orangtua.
2. Identitas penanggung jawab
Meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan, hubungan dengan pasien.
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Biasanya pasien datang kerumah sakit dengan keluhan seperti pendarahan
intra servikal dan disertai keputihan yang menyerupai air dan berbau (Padila,
2015). Pada pasien kanker serviks post kemoterapi biasanya datang dengan
keluhan mual muntah yang berlebihan, tidak nafsu makan, dan anemia.
Riwayat kesehatan sekarang
Menurut (Diananda, 2008) biasanya pasien pada stadium awal tidak
merasakan keluhan yang mengganggu, baru pada stadium akhir yaitu
stadium 3 dan 4 timbul keluhan seperti keputihan yang berbau busuk,
perdarahan setelah melakukan hubungan
seksual, rasa nyeri disekitar vagina, nyeri pada panggul. Pada pasien kanker
serviks post kemoterapi biasanya mengalami keluhan mual muntah
berlebihan, tidak nafsu makan, dan anemia.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pada pasien kanker serviks memiliki riwayat kesehatan dahulu
seperti riwayat penyakit keputihan, riwayat penyakit HIV/AIDS (Ariani,
2015).
c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya riwayat keluarga adalah salah satu faktor yang paling
mempengaruhi karena kanker bisa dipengaruhi oleh kelainan genetika.
Keluarga yang memiliki riwayat kanker didalam keluarganya lebih berisiko
118
tinggi terkena kanker dari pada keluarga yang tidak ada riwayat di dalam
keluarganya (Diananda, 2008).
4. Keadaan psikososial
Biasanya tentang penerimaan pasien terhadap penyakitnya serta harapan terhadap
pengobatan yang akan dijalani, hubungan dengan suami/keluarga terhadap pasien
dari sumber keuangan. Konsep diri pasien meliputi gambaran diri peran dan
identitas. Kaji juga ekspresi wajah pasien yang murung atau sedih serta keluhan
pasien yang merasa tidak berguna dan meresahkan.
M. Pasien Dengan Sistem Imunologi Terganggu

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan, pengkajian
keperawatan ini bertujuan untuk menggali atau mendapatkan data utama tentang
kesehatan pasien baik itu fisik, psikologis, maupun emosional (Debora, 2013).
1) Pengkajian (Anamnesis)
a. Biodata
Pada biodata, bisa diperoleh data tentang identitas pasien meliputi nama
pasien, tempat tanggal lahir, alamat, umur pasien, jenis kelamin pasien,
pekerjaan pasien, pendidikan pasien, status kawin pasien, agama dan asuransi
kesehatan. Selain itu juga dilakukan pengkajian tentang orang terdekat pasien.
b. Keluhan utama
Selama pengumpulan riwayat kesehatan, perawat menanyakan kepada pasien
tentang tanda dan gejala yang dialami oleh pasien. Setiap keluhan harus
ditanyakan dengan detail kepada pasien disamping itu diperlukan juga
pengkajian mengenai keluhan yang disarasakan meliputi lama timbulnya.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada riwayat penyakit sekarang, perawat mengkaji apakah gejala terjadi pada
waktu yang tertentu saja, seperti sebelum atau sesudah makan, ataupun
setelah mencerna makanan pedas dan pengiritasi dan setelah mencerna obat
tertentu atau setelah mengkonsumsi alhohol.
d. Riwayat penyakit dahulu Untuk mengkaji riwayat penyakit dahulu atau
riwayat penyakit sebelumnya, perawat harus mengkaji apakah gejala yang
berhubungan dengan ansietas, stress, alergi, makan atau minum terlalu
banyak, atau makan terlalu cepat. Selain itu perawat juga harus mengkaji
adakah riwayat penyakit lambung sebelumnya atau pembedahan lambung
119
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam riwayat kesehatan keluarga perawat mengkaji riwayat keluarga yang
mengkonsumsi alkohol, mengidap gastritis, kelebihan diet, serta diet
sembarangan. Selain itu perawata juga mananyakan tentang penyakit yang
pernah dialami oleh keluarga.
Selain pengkajian riwayat harus bisa diseimbangkan sesuai dengan kebutuhan
seorang pasien. Setiap pola merupakan suatu rangkaian perilaku yang membantu
perawat dalam mengumpulkan suatu data (Wijaya & Putri, 2013).
2) Pengkajian pola-pola fungsi Gordon adalah:
a. Pola Persepsi Kesehatan
Persepti terhadap adanya arti kesehatan, penatalaksanaan kesehatan
sertapengatahuan tentang praktek kesehatan.
b. Pola nutrisi
Mengidentifikasi masukan nutrisi dalam tubuh, balance cairan serta elektrolit.
Pengkajian meliputi: nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual,
muntah, kebutuhan jumlah zat gizi.
c. Pola eliminasi
Menjelaskan tentang pola fungsi ekskresi serta kandung kenih dan kulit.
Pengkajian yang dilakukan meliputi: kebiasaan deddekasi, ada tidaknya
masalah defekasi, masalah miksi (oliguria, disuri), frekuensi defekasi dan
miksi. Karakteristik urine dan feses, pola input cairan, masalah bau badan.
d. Pola latihan-aktivitas
Menggambarkan tentang pola latihan, aktivitas, fumgsi pernapasan.
Pentingnya latihan atau gerak dalam keadaan sehat maupun sakit, gerak tubuh
dan kesehatan berhubungan dengan satu sama lain. Kemampuan klien dalam
menata dirinya sendiri apabila tingkat kemampuannya 0: mandiri, 1: dengan
alat bantu,2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
dalam melakukan ADL, kekuatan otot dan ROM, riwayat penyakit jantung,
frekuensi, irama dan kedalaman napas, bunyi napas, riwayat penyakit paru.
e. Pola kognitif perseptual
Menjelaskan tentang persepsi sendori dan kognitif. Pola ini meliputi
pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Dan pola kognitif memuat kemampuan daya
ingat klien terhadap peristiwa peristiwa yang telah lama atau baru terjadi.
120
f. Pola istirahat dan tidur
Menggambarkan pola tidur serta istirahat pasien. Pengkajian yang dilakukan
pada pola ini meliputi: jam tidur siang dan malam pasien, masalah selama
tidur, insomnia atau mimpi uruk, penggunaan obat serta mengaluh letih.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Menggambarkan sikap tentan diri sendiri serta persepsi terhadap kemampuan
diri sendiri dan kemampuan konsep diri yang meliputi: gambaran diri, harga
diri, peran, identitas dan ide diri sendiri.
h. Pola peran dan hubungan
Menggambarkan serta mengatahui hubungan pasien serta peran pasien
terhadap anggota keluarga serta dengan masyarakat yang berada dalam
lingkungan sekitar tempat tinggalnya.
i. Pola reproduksi atau seksua
l Menggambarkan tentang kepuasan yang dirasakan atau masalah yang
dirasakan dengan seksualitas. Selain itu dilakukan juga pengkajian yang
meliputi: dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan
payudara sendiri, riwayat penyakit hubungan seks, serta pemeriksaan
genetalia.
j. Pola koping dan Toleransi Stres
Menggambarkan tentang pola cara menangani stress, yang meliputi dengan
cara: interaksi dengan orang terdekat menangis, dam lain sebagainya.
k. Pola keyakinan dan nilai
Menggambarkan tentang pola nilai dan keyakinan yang dianut. Menerangkan
sikap serta keyakinan yang dianaut oleh klien dalam melaksanakan agama atau
kepercayaan yang dianut.
3) Pemeriksaan Fisik menurut (Ardiansyah, 2012) adalah:
a. Kesadaran: pada awalnya compos mentis, adalah perasaan tidak berdaya.
b. Respirasi: tidak mengalami gangguan.
c. Kardiovaskuler: hipotensi, takikardia, disritmia, nadi perifer lemah, pengisian
kapiler lambat (vasokontriksi), warna kulit pucat, sianosis, dan kulit/
membrane
mukosa berkeringat (status shock, nyeri akut).
d. Persarafan: sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu,
disorientasi/bingung, dan nyeri epigastrium.
121
e. Pencernaan: anoreksia, mual, muntah yeng disebabkan karena adanya luka
duodenal, nyeri pada ulu hati, tidak toleran terhadap adanya makanan seperti
cokelat dan makanan pedas serta membran mukosa kering.
4) Faktor pencetus
Faktor-faktor pencetus dari gangguan ini menurut (Ardiansyah, 2012) yaitu:
a. Makanan, rokok, alkohol, obat-obatan, dan stresor (faktor-faktor pencetus
stress).
b. Kondisi psikologis.
c. Musculoskeletal (ditunjukkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan)
d. Integritas ego, yaitu faktor stress akut, kronis, dan perasaan tidak berdaya.
D. Tatalaksana Pengkajian Ulang Pasien

1. Pengkajian ulang pasien gawat darurat
Pengkajian gawat darurat dilakukan pad pasien tiap kali pasien datang ke IGD
2. Pengkajian ulang pasien rawat jalan
a. Pengkajian ulang pasien rawat jalan poli spesialis dilakukan oleh dokter pada
kunjungan pasien yang kedua dan seterusnya.
b. Pengkajian ulang pasien rawat jalan meliputi monitoring atas keluhan, temuan
fisik, diagnosis kerja, perencanaan selanjutnya (format S-O-A-P) yang tertulis
dalam catatan perkembangan pasien rawat jalan (F5.RJ)
c. Pengkajian ulang pasien hemodialisa rawat jalan dilakukan oleh dokter dan
perawat meliputi monitoring atas keluhan, temuan fisik, diagnosis kerja,
perencanaan selanjutnya (format S-O-A-P) yang tertulis dalam catatan
perkembangan pasien hemodialisa rawat jalan (F5.HD)
3. Pengkajian ulang pasien rawat inap
a. Pengkajian medis ulang dilakukan oleh DPJP setiap hari pada saat visite;
termasuk pada akhir pekan dan hari libur Nasional, DPJP dapat mendelegasikan
kepada tenaga medis lain yang memiliki kompetensi untuk kasus pasien tersebut
serta Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah Sakit, misalnya kepada dokter jaga IGD
b. Pengkajian ulang medis dan keperawatan meliputi monitoring atas keluhan,
temuan fisik, diagnosis kerja, perencanaan selanjutnya (format S-O-A-P) yang
tertulis dalam catatan perkembangan pasien
122
c. Monitoring keluhan meliputi berkurangnya keluhan pasien atas penatalaksanaan
yang diterimanya, atau keluhan lain yang muncul sebagai reaksi/ efek samping
dan atau komplikasi atas pengobatan yang diterimanya, atau keluhan lain yang
muncul, termasuk berkurangnya keluhan nyeri.
d. Asemen ulang oleh keperawatan dilakukan minimal 3 kali sehari (minimal 1x tiap
shift) setelah pasien mendapatkan pelayanan kesehatan, atau dalam interval waktu
yang sesuai dengan perubahan kondisi pasien
e. Pengkajian ulang atas kondisi fisik pasien meliputi observasi tanda vital,
monitoring keseimbangan cairan, status neurologis, hasil pemeriksaan penunjang
yang mempunyai makna klinis.
f. Berdasarkan monitor keluhan subyektif dan temuan data obyektif, maka PPA akan
menentukan diagnosis kerja atas pasien atau diagnosis tambahan terkait dengan
perubahan kondisi pasien.
g. Selanjutnya akan ditentukan rencana pelayanan atau tindakan berdasarkan atas
hasil pengkajian ulang tersebut.
h. Rencana pelayanan atau tindakan yang akan dilakukan memuat sasaran yang
ditulis di bagian P pada CPPT, dievaluasi tiap asuhan ulang selanjutnya dan
dilakukan revisi rencana asuhan bila sasaran tidak tercapai
i. Dilakukan verifikasi harian oleh DPJP yang ditandai dengan adanya tanda tangan
DPJP setiap harinya yang menandakan DPJP membaca seluruh pengkajian ulang
dari PPA lain yang melakukan pengkajian sebelum DPJP
j. Bila perlu untuk pengkajian ulang dari PPA lain dibuat notasi pada CPPT apabila
diperlukan perbaikan
k. Untuk pengkajian kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi yang signifikan,
sejak pengkajian dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
4. Pengkajian ulang pasien risiko jatuh
a. Pengkajian ulang dilakukan saat transfer pasien ke unit lain (WT/ Ward on
Transfer), adanya perubahan kondisi pasien (CC/ Change of Condition), adanya
kejadian jatuh pada pasien (PF/ Post Fall) dan penggunaan obat-obatan yang
mempengaruhi resiko jatuh (AM/ Addition or Change of Medication).
b. Pada pasien dewasa, untuk mengubah kategori dari risiko tinggi atau risiko sedang
ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pengkajian ulang risiko jatuh
berturut-turut
123
c. Pada pasien anak, untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko sedang,
diperlukan skor < 12 dalam 2 kali pengkajian ulang risiko jatuh berturut-turut
d. Setelah dilakukan assesmen awal dan ditemukan adanya risiko jatuh, rumah sakit
menetapkan dengan penilaian ringan, sedang dan tinggi. Untuk penilaian sedang
dan tinggi ditetapkan dengan pemasangan stiker kuning pada gelang pasien
bertuliskan fall risk dan pemberian tanda risiko jatuh pada tempat tidur pasien
rawat inap. Pada pasien rawat jalan untuk risiko rendah pemberian edukasi
sedangkan untuk risiko tinggi pemasangan pita kuning dan pemberian edukasi
e. Hasil penilaian di dokumentasikan dalam rekam medis
5. Pengkajian ulang pasien nyeri

Pengkajian ulang dilakukan pada pasien dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Lakukan pengkajian nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien.
b. Pengkajian ulang pada pasien yang mengeluh nyeri :
a) Dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai skala nyeri ≤ 3
b) Pasien yang menjalani prosedur menyakitkan,
c) Sebelum transfer pasien
d) Sebelum pasien pulang dari rumah sakit
c. Interval pengkajian ulang nyeri pada tata laksana nyeri:
a) Pemberian parenteral: 15 - 30 menit
b) Pemberian oral: 1 – 2 jam
c) Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit
d) 1 x tiap shift untuk nyeri ringan (skor 1 – 3)
e) Setiap 3 jam untuk nyeri sedang (skor 4 -6)
f) Setiap 1 jam untuk nyeri berat (skor 7 – 10)
g) Pengkajian ulang dihentikan bila skor nyeri 0
d. Pengkajian ulang untuk neonatus, jika didapatkan pasien nyeri ringan dan atau
nyeri sedang dan atau nyeri berat, maka dilakukan intervensi non-farmakologis
dan atau farmakologis sesuai indikasi dan dilakukan pengkajian ulang nyeri pada
menit ke-30 setelah dilakukan intervensi.
e. Pengkajian ulang pada pasien yang mendapatkan terapi farmakologi golongan
Opioid menggunakan alat ukur POSS (Passaro Mc Caffery Opioid Sedation Scale)
yaitu:
124
4 : Somnolent, minimal/tidak respon terhadap rangsang fisik
3 : Sering mengantuk, bisa dibangunkan, mudah tertidur saat sedang bicara
2 : Agak mengantuk, mudah dibangunkan
1 : Bangun dan sadar
0 : Tidur, mudah dibangunkan
f. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan pengkajian ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
g. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis
atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).
BAB V
DOKUMENTASI
Pencatatan Seluruh Kegiatan Yang Dilaksanakan Pada Rekam Medis

A. Pengkajian awal medis, keperawatan, dan profesi lain dicatat dalam rekam medis
sesuai dengan kompetensi masing-masing.
B. Dicatat pada lokasi yang seragam
1. Pencatatan dan pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga medis dan para
medis yang mempunyai kewenangan dan kompetensi yang dimilikinya.
2. Pencatatan medis baik tindakan, catatan perkembangan pasien atau konsultasi
dicatat selambat-lambatnya 1 x 24 jam.
3. Catatan medis berupa simbol dan tanda khusus yang dilakukan para praktisi
medis dan para medis dibuat dan ditetapkan menjadi standar baku dalam
penulisannya, sedemikian sehingga berkas rekam medis dapat dibaca dan
dipergunakan oleh petugas lainnya.
4. Tindakan medis yang bersifat khusus/spesifik yang perlu persetujuan dari
pasien/ keluarga pasien langsung dapat dibuatkan dalam bentuk catatan/
lembar persetujuan dan penolakan tindakan medis untuk menjaga hal-hal atau
kejadian yang tidak diinginkan dikemudian harinya.
125
5. Pencatatan dan pengisian rekam medis yang melibatkan pihak yang
berwenang dalam memastikan keadaan pasien berupa visum et repertum
(VeR) perlu diketahui dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dalam
periode tertentu
6. Penulisan catatan pada berkas rekam medis pasien menggunakan tinta.
Koreksi atas penulisan yang salah dilakukan dengan mencoret kata/tulisan
yang salah, kemudian menuliskan kata/tulisan yang benar di atas atau
disamping kata/tulisan yang dicoret dan dibubuhi paraf petugas yang
melakukan koreksi. Tidak dibenarkan menghapus tulisan apapun dalam berkas
rekam medis pasien.
126

Regulasi PP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Regulasi PP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. Proses Pengkajian Pasien

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1 Gelisah Sadar atau gelisah

b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall

Faktor Risiko Skala Poin

Kurang dari 3 tahun 4

Keterbatasan daya piker 3

M. Rencana Pemulangan Passien (Dischage Planning)

2. PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP SELESAI 24 JAM

C. Pengkajian awal di RS Borneo Citra Medika

e. Wong Baker Faces Pain Scale

4) Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

1 Gelisah Sadar atau gelisah

b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall

Faktor Risiko Skala Poin

Kurang dari 3 tahun 4

Keterbatasan daya piker 3

7. Skrining Risiko Nutrisi

D. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Yang Kompeten Dan Berwenang

B. Pengkajian Assesmen Nyeri

b. Wong Baker Faces Pain Scale

b. Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

1 Gelisah Sadar atau gelisah

E. Pengkajian Assesmen Risiko Jatuh

5. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.

Faktor Risiko Skala Poin

Kurang dari 3 tahun 4

Keterbatasan daya piker 3

F. Pengkajian Awal Pasien Tertentu

G. Pengkajian Ulang Pasien

H. Catatan Perkembangan Pasien Terintegritas

I. Unit Kerja Trkait Pelaksanaan Pengkajian Pasien

i. Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan,

A. Tata Laksana Skrining Informasi

B. Tatalaksana Pengkajian Awal Pasien

b. Pengkajian Awal Medis

c. Pengkajian Awal Keperawatan

e. Pengkajian Awal Pasien Hemodialisa

h. Pengkajian perawatan Hemodialisa

i. Pengkajian profesi Kesehatan Lainya:

k. Pengkajian Rawat Inap

2) Pengkajian. Awal Medis Pasien Bedah

(3) Pengkajian Awal Medis Pasien Anak

4) Pengkajian Awal Medis Pasien Ginekologi

5) Pengkajian Awal Medis Pasien Obsetri

6) Pengkajian Awal Medis. Pasien Neurologi

7) Pengkajian Awal Medis Pasien THT Terdiri dari :

8) Pengkajian Awal Medis Pasien Mata Terdiri dari :

9) Pengkajian Awal Medis Pasien Neonatus

10) Pengkajian pasien

(4) Pengkajian Awal Pasien Kandungan Rawat Inap

5) Pengkajian Awal Keperawatan Anak Rawat Inap

6) Pengkajian Awal Keperawatan Neonatus Rawat Inap

7) Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Kemoterapi Dewasa/ Anak Rawat

C. Tatalaksana Pengkajian Tambahan Populasi Khusus

b. Pengkajian Pada Anak

c. Pengkajian Pada Remaja

d. Pengkajian pada Obsetri / Maternitas

f. Sakit terminal/Menghadapi Kematian

g. Pasien Dengan Nyeri Kronik atau Nyeri (Intense)

17. Skala Nyeri

5) Tabel Comfort Scale