PANDUAN

PEMULANGAN PASIEN

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia Nya sehingga
Panduan Pemulangan Pasien ini dapat terselesaikan.
Undang-Undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 29 menyebutkan
bahwa menerapkan standar pelayanan keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit, proses
rencana pemulangan pasien (discharge planning) akan dapat meningkatkan outcome pasien.
Perencanaan pemulangan pasien yang efektif dapat mengurangi kemungkinan
pasienakan masuk kembali ke rumah sakit, membantu dalam pemulihan, memastikan obat
yang diresepkan dan diberikan dengan benar dan cukup mempersiapkan keluarga untuk
mengambil alih perawatan bagi seseorang yang mereka cintai.
Panduan Pemulangan Pasien berisi tentang definisi Discharge Planning, ruang lingkup
pelaksanaan Discharge Planning, serta tata laksana Discharge Planning di RS
Muhammadiyah Babat.
Panduan ini disusun bersama antara Bidang Pelayanan dan Penunjang dengan beberapa
instalasi terkait dan perwakilan Pokja APK (Akses Ke Pelayanan & Kontinuitas Pelayanan)
yang merupakan bagian dari Panitia Akreditasi RS Muhammadiyah Babat.
Akhir kata semoga ini dapat bermanfaat bagi seluruh tenaga medis dalam memberikan
pelayanan yang aman dan bermutu menuju kepuasan pasien. Kritik dan saran yang
membangun sangat kami harapkan untuk perbaikan sehingga akan menambah kesempurnaan
penyusunan panduan dimasa mendatang.

Babat,

Penyusun

KATA SAMBUTAN DIREKTUR

RS Muhammadiyah Babat merupakan rumah sakit rujukan tipe D, non pendidikan

yang akan selalu menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. Oleh karenanya kita sambut
dengan hangat penerbitan "Panduan Pemulangan Pasien” tahun 2022 yang telah disusun
oleh Bidang Pelayanan dan Penunjang RS Muhammadiyah Babat.
"Panduan Pemulangan Pasien” ini disusun berdasarkan Undang - Undang yang
berlaku dan telah diterapkan pada proses pelayanan di RS Muhammadiyah Babat. Proses
penyempurnaan Panduan ini terus menerus dilakukan, sehingga diharapkan akan lebih dapat
memenuhi kebutuhan untuk pelayanan pasien yang seragam diseluruh rumah sakit serta sesuai
dengan perkembangan ilmu terkini. Panduan ini menjadi pegangan bagi seluruh komponen
pelayanan di RS Muhammadiyah Babat yaitu Dokter Spesialis, Dokter Umum, Perawat serta
seluruh karyawan di lingkungan RS Muhammadiyah Babat.
Semoga ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik, sehingga tujuan untuk
mencapai keamanan dan mutu tinggi dalam menjalankan pelayanan secara selaras, serasi, dan
seimbang di RS Muhammadiyah Babat akan semakin cepat terwujud.
Penghargaan yang tinggi saya tujukan kepada Bidang Pelayanan dan Penunjang yang
telah menyelesaikan penyusunan ini dengan sebaik-baiknya.

Babat,
DIREKTUR RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH BABAT

dr. Ernik saptowati, MARS

NBM : 886.535

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................................... i

KATA PENGANTAR.................................................................................................... ii
KATA SAMBUTAN DIREKTUR ................................................................................ iii
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….…............. v
BAB I DEFINISI..................................................................................................... 1
A. Pengertian......................................................................... 1
B. Tujuan.............................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP.................................................................. 2

Panduan Pemulangan Pasien ii

RS Muhammadiyah Babat
BAB III TATA LAKSANA..................................................................... 4
A. Prosedur Discharge Planning............................................ 4
B. Kriteria Pasien Pulang....................................................... 8
BAB IV DOKUMENTASI..................................................................... 12
LAMPIRAN........................................................................................... 13

Panduan Pemulangan Pasien iii

RS Muhammadiyah Babat
 BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN
Perencanaan pulang (Discharge planning) menurut National Council of
Social Service/NCSS (2006) adalah suatu rencana pulang pada pasien yang ditulis
di lembar catatan medis yang merupakan tujuan dari perencanaan perawatan
pasien, yang akhirnya bertujuan untuk memberdayakan klien untuk membuat
keputusan dan berupaya untuk memaksimalkan potensi hidup secara mandiri,dan
untuk memberdayakan pasien dengan melalui dukungan dan sumber-sumber yang
ada dalam keluarga atau masyarakat.
Proses pelaksanaan perencanaan pulang dapat dilakukan dengan
pemindahan pasien dari rumah sakit ke fasilitas perawatan pasien pada level yang
lebih rendah, misalnya pasien pindah dari tempat perawatan akut ke tempat
perawatan biasa. Proses pemindahan pasien dari level perawatan yang tinggi ke
level yang rendah juga terjadi pada semua tempat, termasuk rumah sakit
rehabilitasi rawat inap, fasilitas perawatan terampil dan perawatan kesehatan di
rumah (Birmingham, 2010).

B. TUJUAN
1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifikasi untuk mempertahankan atau
mencapai fungsi maksimal setelah pulang
2. Memberikan pelayanan terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan
berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi
komunikasi yang efektif
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk
ditransfer kerumah.
4. Memperpendek AvLOS (Average Length Of Stay) pasien/ lama perawatan
5. Meningkatkan efisiensi biaya perawatan
6. Membuktikan kemandirian dan tanggung jawab dalam merawat dirinya
sendiri bila telah kembali ke rumah
7. Memudahkan pemantauan kesehatan setelah pasien pulang kerumah.

BAB II

Panduan Pemulangan Pasien 1

RS Muhammadiyah Babat
 RUANG LINGKUP

Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus

untuk beberapa pasien tertentu, seperti rencana pemulangan pasien. RS Muhammadiyah
Kota Babat mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang rencana pemulangannya kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas
atau gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan
dalam beraktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien
dapat membutuhkan waktu yang agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan
dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
Untuk pasien yang di rawat inap tidak semua pasien direncanakan discharge
planning, akan tetapi hanya pasien – pasien tertentu saja yang harus dilakukan
penanganan lanjut selama pasien di rumah.
Pasien – pasien yang memerlukan penanganan lanjut setelah pulang dari rumah
sakit diantaranya :
1. Stroke
2. Serangan jantung
3. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
4. DM dengan pengobatan insulin
5. Gagal jantung kongestif
6. Emfisema
7. Demensia
8. Alzeimer
9. AIDS
10. Trauma multipel atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya
11. Pasien yang masih harus kembali dirawat dalam tempo 30 hari.
12. Usia > 65 tahun
13. Pasien berasal dari panti jompo
14. Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
15. Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
16. Pasien tidak dikenal/tidak ada identitas atau tunawisma

Panduan Pemulangan Pasien 2

RS Muhammadiyah Babat
 17. Tidak bekerja/tidak ada asuransi
18. Percobaan bunuh diri
19. Korban dari kasus kriminal

BAB III
TATA LAKSANA

A. Prosedur Discharge Planning adalah sebagai berikut:

Berikut hal yang berkenan dengan Discharge Planning yang harus dipahami oleh
pasien dan keluarga:
1. Prinsip
Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan ke lingkungan
yang lain, ada beberapa prinsip yang harus diikuti/diperhatikan yaitu:
a. Discharge Planning harus merupakan proses multidisiplin, dimana
sumber– sumber untuk mempertemukan kebutuhan pasien dengan
pelayanan kesehatan ditempatkan pada satu tempat.

Panduan Pemulangan Pasien 3

RS Muhammadiyah Babat
 b. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten dan
kualitas tinggi pada semua pasien.
c. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang
dan kelanjutan pelayanan medis.
d. Kebutuhan pemberian asuhan (care giver) juga harus dikaji.
e. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman dan
adekuat.
f. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang utama,
bila memungkinkan RS Muhammadiyah Kota Babat merujuk ke fasilitas
kesehatan berbadan hukum secara spesifik.
g. Informasi tentang penyusunan pemulangan harus diinformasikan antara
tim kesehatan dengan pasien/care giver (pengasuh), dan kemampuan
terakhir disediakan dalam bentuk tertulis tentang perawatan
berkelanjutan.
h. Kebutuhan atas kepercayaan dan budaya pasien harus dipertimbangkan
ketika menyusun discharge planning.
i. Discharge planning berisi :
1) Diagnosa masuk, Diagnosa keluar, diagnosa keperawatan
2) Obat-obatan yang masih diminum
3) Nasehat, aktifitas dan istirahat
4) Tanggal, tempat kontrol
5) Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang
6) Keadaan waktu pulang
7) Fasilitas kesehatan terdekat yang bisa dihubungi

2. Karakteristik
Beberapa karakteristik yang harus dipertimbangkan dalam membuat
rencana pemulangan adalah:
a. Berfokus pada pasien. Nilai, keinginan dan kebutuhan pasien merupakan
hal penting dalam perencanaan. Pasien dan keluarga harus berpartisipasi
aktif dalam hal ini.
b. Kebutuhan dasar pasien pada waktu pulang harus diidentifikasi pada

Panduan Pemulangan Pasien 4

RS Muhammadiyah Babat
 waktu masuk dan terus dipantau pada masa perawatan.
c. Kriteria evaluasi menjadi panduan dalam menilai keberhasilan
implementasi dan evaluasi secara periodik.
d. Rencana pemulangan suatu proses yang melibatkan tim kesehatan dari
berbagai disiplin ilmu.
e. Pasien harus membuat keputusan yang tertulis mengenai rencana
pemulangan.

3. Cara Penyampaian
a. Ikut sertakan keluarga dalam proses pemulangan pasien.
b. Gunakan bahasa yang sederhana, jelas dan ringkas.
c. Jelaskan langkah-langkah dalam melaksanakan suatu perawatan.
d. Perkuat penjelasan lisan dengan intruksi tertulis.
e. Motivasi pasien untuk mengikuti langkah–langkah tersebut dalam
melakukan perawatan dan pengobatan.
f. Kenali tanda-tanda dan gejala komplikasi yang harus dilaporkan pada tim
kesehatan.
g. Berikan nama dan nomor telepon fasilitas kesehatan terdekat yang dapat
dihubungi pasien.

4. Asesmen Awal Pasien (Pengkajian Keperawatan)

Identifikasi pasien dengan mempelajari rekam medis untuk merancang
Discharge Planning.
a. Lakukan kajian/asesmen terhadap:
1) Kebutuhan perawatan dan medikasi terkini.
2) Kemajuan fisik, mobilitas dan kondisi psikis/status mental pasien.
3) Kondisi rumah, sosial dan finansial.
4) Siapa pengaruh utama pasien serta kebutuhan/ keinginannya.
5) Keterlibatan keluarga dalam merawat pasien, identifikasi siapa
caregiver (pengasuh) utama pasien.

b. Setelah asesmen awal pasien dilakukan, analisis hasil asesmen dengan

Panduan Pemulangan Pasien 5

RS Muhammadiyah Babat
tim multidisipliner terkait mengenai:
1) Perencanaan
a) Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh
pasien dan keluarga.
b) Ikutsertakan keluarga dalam proses perencanaan pemulangan
pasien.
c) Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun
perencanaan dan tata laksana pasien. Perencanaan ini disusun
untuk menetapkan kriteria hasil yang hendak dicapai terkait
dengan kebutuhan pemulangan.
d) Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan pasien
memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses
discharge planning berjalan lancar.
e) Menginformasikan pasien mengenai rencana keperawatan,
pastikan bahwa kebutuhan – kebutuhan khusus pasien terpenuhi.
f) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan,dan konfirmasikan dengan pasien dan keluarga.
g) Apabila kondisi pasien berubah (tiba-tiba memburuk) dari yang
telah direncanakan, maka lakukan evaluasi ulang terhadap
rencana pemulangan pasien.

2) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu
penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari pemulangan, dan
penatalaksanaan yang dilakukan pada hari pemulangan.

a) Persiapan sebelum hari pemulangan pasien

i. Menganjurkan cara untuk mengubah keadaan rumah demi
memenuhi kebutuhan pasien.
ii. Mempersiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan
informasi tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan

Panduan Pemulangan Pasien 6

RS Muhammadiyah Babat
 komunitas. Rujukan dapat dilakukan sekalipun pasien
masih dirumah
iii. Setelah menentukan segala hambatan untuk belajar serta
kemauan untuk belajar, mengadakan sesi pengajaran
dengan pasien dan keluarga secepat mungkin selama
dirawat dirumah sakit (seperti tanda dan gejala terjadi
komplikasi kepatuhan terhadap pengobatan, kegunaan
alat-alat medis, perawatan lanjutan, diet, latihan
pembatasan yang disebabkan oleh penyakit atau
pembedahan)
iv. Komunikasikan respon pasien dan keluarga terhadap
penyuluhan dan usulan perencanaan pulang kepada
anggota tim kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan
pasien

b) Penatalaksanaan pada hari pemulangan

Jika beberapa aktifitas berikut ini dapat dilakukan sebelum hari
pemulangan, perencanaan yang dilakukan akan lebih efektif.
Adapun aktifitas yang dilakukan pada hari pemulangan antara
lain:
i. Periksa instruksi pemulangan dokter, masukan dalam
terapi atau kebutuhan akan alat-alat medis yang khusus.
(instruksi harus dituliskan sedini mungkin).
ii. Tentukan apakah pasien dan keluarga telah dipersiapkan
dalam kebutuhan transportasi menuju rumah.
iii. Persiapkan pasien dengan prescription atau resep
pengobatan pasien sesuai dengan yang diinstruksikan oleh
dokter. Lakukan pemeriksaan terakhir untuk kebutuhan
informasi atau fasilitas pengobatan yang aman.
iv. Berikan informasi tentang jadwal kontrol / periksa dokter.
v. Kursi roda untuk pasien yang tidak mampu untuk ke mobil
ambulans / mobil antar jemput pasien.

Panduan Pemulangan Pasien 7

RS Muhammadiyah Babat
 vi. Bantu pasien menuju kursi roda, gunakan sikap tubuh dan
teknik pemindahan yang sopan.
vii. Bantu pasien pindah ke mobil pribadi atau kendaraan bagi
pasien yang masih membutuhkan kursi roda.
c) Evaluasi
i. Minta pasien dan anggota keluarga menjelaskan tentang
penyakit, pengobatan yang dibutuhkan, tanda – tanda fisik
atau gejala yang harus dilaporkan kepada dokter.
ii. Minta pasien atau anggota keluarga mendemonstrasikan
setiap pengobatan yang akan dilanjutkan di rumah.
iii. Perawat yang melakukan perawatan di rumah
memperhatikan keadaan rumah, mengidentifikasikan
rintangan yang dapat membahayakan bagi pasien, dan
menganjurkan perbaikan.

B. Kriteria Pasien Pulang

1. Pasien diperbolehkan pulang berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan
pelayanan selanjutnya.
2. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
3. Yang berwenang memutuskan pasien boleh pulang atau tidak adalah dokter
Penangggung Jawab Pelayanan (DPJP).
4. Pastikan pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien.
5. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh ( holistik ).
6. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien.
7. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan finansial pasien.
8. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari
rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
Penentuan tempat ini dilakukan oleh perawat bersama dengan dokter
penanggungjawab pasien.
Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :

Panduan Pemulangan Pasien 8

RS Muhammadiyah Babat
 a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk
menunjang perawatan pasien.
b. Pemulangan pasien kerumah tanpa perlu perawatan khusus.
c. Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat / carer
d. Rumah sakit/ fasilitas perawatan jangka panjang.
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih.
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo dan sebagainya
9. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksanaan perawatan
primer, sekunder dan sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima
perawatan dan penanganan yang sesuai dan akurat, yaitu dengan :
a. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter
keluarga pasien / tim pelayanan primer mengenai rencana pemulangan
pasien.
b. Identifikasi pasien – pasien yang memerlukan perawatan khusus / ekstra
seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, sosial dan sebagainya.
Usahakan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan
tambahan.
c. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai
rencana keperawatan.
d. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
e. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / carer telah memperoleh informasi
yang akurat.
f. Hak pasien sebelum dipulangkan :
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, assesmen
medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi dan
informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan
tatalaksana selanjutnya.
2) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama
dengan kerabat, carer atau teman pasien.

3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik

sebelum / saat pasien masuk rumah sakit.

Panduan Pemulangan Pasien 9

RS Muhammadiyah Babat
 4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan
dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka
panjang, termasuk dampak finansialnya.
6) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien
membutuhkanbantuan/ saran mengenai pemulangannya.
7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan
yang dapat diakses.
8) Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya
perawatan yang berkesinambungan.
9) Perawat tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien
dalam membantu memberikan saran.
10) Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai peraturan
discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.

g. Proses penatalaksanaan pasien yang ingin pulang atas permintaan sendiri

(Pulang APS) atau menolak nasehat medis pada pasien rawat inap dan
rawat jalan diberikan informasi dan edukasi mengenai :
1) Resiko yang timbul akibat pulang paksa.
2) Pasien diberi alternatif ke tempat pelayanan kesehatan terdekat,
apabila sewaktu – waktu ada keluhan
3) Pasien yang tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan jiwa,
maka informasi dan edukasi diberikan kepada keluarga pasien.
4) Apabila ada keluarga pasien yang berprofesi sebagai dokter,
kepadanya diberitahukan tentang kondisi pasien tersebut untuk
mengurangi resiko karena menolak nasehat medis.
h. Resume medis dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang
i. Dokumentasikan resume medis pasien pulang pada rekam medis dan
berikan salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya/praktisi
kesehatan perujuk.
j. Ringkasan/ resume medis pasien pulang berisi :

Panduan Pemulangan Pasien 10

RS Muhammadiyah Babat
 1) Alasan masuk rumah sakit
2) Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
3) Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
4) Pemberian medikamentosa dan pemberian pasien pulang
5) Status/kondisi pasien waktu pulang
6) Instruksi/follow-up/tindak lanjut
k. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien
l. RS Muhammadiyah Kota Babat tidak mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan Rumah Sakit sementara dalam rencana
pengobatan dengan ijin yang disetujui untuk waktu tertentu.

Panduan Pemulangan Pasien 11

RS Muhammadiyah Babat
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pemulangan pasien berupa :

1. Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning
2. Resume Medis Pasien Pulang

Panduan Pemulangan Pasien 12

RS Muhammadiyah Babat
LAMPIRAN :
1. SPO Pembuatan Resume Medis Pasien Pulang
2. SPO Discharge Planning
3. SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap Pasien Umum
4. SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap dengan Penjamin
5. SPO Pemulangan Atas Permintaan Sendiri Dengan Alasan Medis Maupun Non
Medis
6. Form Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning
7. Resume Medis Pasien Rawat Inap
8. Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri

Panduan Pemulangan Pasien 13

RS Muhammadiyah Babat