Panduan Isi, Jumlah Dan Jenis Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
K A RT I K A D O C TA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com
ISI, JUMLAH DAN JENIS

ASESMEN AWAL MEDIS DAN
KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH KARTIKA DOCTA

JALAN GAJAH MADA NO 14 GUNUNG PANGILUN, PADANG
TAHUN 2019
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH KARTIKA DOCTA
NOMOR : /SK/RSKBKD/DIR/ /2019
TENTANG
PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS DAN

KEPERAWATAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH KARTIKA DOCTA
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH KARTIKA DOCTA
Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutut pelayanan RSKB Kartika
Docta, maka diperlukan penyelenggaraan isis, jumlah dan jenis
asesmen awal medis dan keperawatan pasien unit rawat jalan, unit
rawat inap dan unit gawat darurat yang efektif;
b. Bahwa agar pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis
dan keperawatan unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
pasien di RSKB Kartika Docta dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan RSKB Kartika Docta sebagai landasan bagi
penyelenggaraan asesmen awal medis dan keperawatan pasien di
RSKB Kartika Docta;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di dalam

a dan b, maka perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSKB
Kartika Docta Padang;
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Mengingat :
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peratur Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
4. Permenkes No 290/MENKES/PER/II/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Nomor HK.02.04/1/2790/11 tanggal 1 Januari 2012 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Dewan Pengurus PT Rumah Sakit Kartika
docta Nomor: 01/SK-PTRSKB/IV/2018 Tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Kartika Docta.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA TENTANG PANDUAN ISI, JUMLAH DAN
JENIS ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT
KHUSUS BEDAH KARTIKA DOCTA

Mengesahkan Panduan Isi, Jumlah dan Jenis Asesmen Medis dan
PERTAMA :
Keperawatan Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta
KEDUA : Panduan Isi, Jumlah dan Jenis Asesmen Medis dan Keperawatan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
akan diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan.
Ditetapkan di Padang
pada tanggal 2019

KARTIKA DOCTA
Direktur
dr. Keesa Nabila Afida
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Direktur PT RS Kartika Docta
2. Kepala Bagian Medik dan Keperawatan
3. Ka. Komite Medik
4. Seluruh Unit RSKB Kartika Docta
5. Arsip
Lampiran Keputusan Direktur RSKB Kartika Docta

Nomor : /SK/RSKBKD/DIR/ /2019
Tanggal : 2019
Perihal : Panduan Isi, Jumlah Dan Jenis Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan
RSKB Kartika Docta
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta dirintis sejak tahun 2013 dibawah PT
Rumah Sakit Kartika Docta. Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta mulai
beroperasi pada 04 Juli 2014. Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta terletak di
Jalan Gajah Mada No. 14, Kelurahan Gunung Pangilun, Kecamatan Padang Utara,
Provinsi Sumatera Barat.
Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta Adalah RS swasta yang

mengkhususkan diri dalam bidang pelayanan spesialistik bedah dengan unggulan
bedah orthopaedi, serta ditunjang dengan unit-unit pelayanan spesialistik lain, Dalam
menjalankan fungsinya Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta disamping
memberikan pelayanan bagi pasien bedah juga memberikan pelayanan kesehatan
untuk umum di IGD, pelayanan kesehatan diberikan secara optimal dan profesional
bagi pasien, keluarga pasien dan dokter-dokter provider. Dalam upaya mencapai
pelayanan yang optimal dan profesional ini, maka secara konsisten dan
berkesinambungan manajemen Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta
menjalankan program-program peningkatan mutu dan pengawasan pada semua
bidang pelayanan untuk menunjang upaya peningkatan mutu dan pelayanan.
Seiiringnya dengan berkembangnya kebutuhan pelayanan terhadap pasien di

RSKB Kartika Docta, diperlukan pelaksanaan Asesmen Pasien dalam lingkup medis
dan keperawatan di RSKB Kartika Docta sesuai dengan Standar Akreditasi Versi
SNARS Edisi 1 Tahun 2018.Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan
keputusan ttg kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah.
4
Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan pasien
di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada
pasien ( Patient/ Person Centered Care).
Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptual framework integrated people-
centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services
2016-2026, July 2015). Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam
bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan
elemen:
1. DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua tim asuhan / Clinical Leader
2. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra dan inter disiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu dengan PPK (Panduan Praktik Klinis), Panduan
Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis “Clinical Pathway “ terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi)
3. Manajer Pelayanan Pasien “Case Manager”

4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan
informasi).
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi. (R - rencana disusun).
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan
permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan
tempat pelayanan.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons
5
pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk
menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien dapat bekerja sama.
B. Pengertian
Asesmen Pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-
rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana dokter, perawat,
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
1. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen
awal dan asesmen ulang.
a. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk dari
UGD maupun Unit Rawat Jalan masuk ke Unit Rawat Inap, bisa lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
b. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
c. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter dan
perawat mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
2. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi
yang kompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan) yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain :
1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian
untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
2) Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3) Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasa nyeri/sakit pasien.
6
4) Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.
5) Asesmen Gawat Darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap
pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
6) Asesmen Tambahan yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau
populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada
pasien neonatus, anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses
melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan, lansia (geriatri).
3. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
4. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut
5. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut.
6. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
7. Dietisien adalah seorang profesional yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
7
BAB II
RUANG LINGKUP
RSKB Kartika Docta menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, asesmen pasien dari aspek
biologis, psikologis, social, ekonomi, kultural dan spiritual yang dilakukan pada unit rawat
jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat. Isi minimal asesmen awal antara lain :
1. Status fisik
2. Psiko – Sosio – Spiritual
3. Ekonomi
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Riwayat alergi
6. Asesmen nyeri
7. Risiko jatuh
8. Asesmen fungsional
9. Risiko nutrisional
10. Kebutuhan edukasi
11. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
8
BAB III
KEBIJAKAN
A. Kebijakan Umum
1. Isi, jumlah dan jenis dari asesmen awal dalam disiplin medis dan keperawatan terdiri
dari 3 proses utama yaitu :
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial,
spiritual, ekonomi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, resiko
nutrisional, kebutuhan edukasi, perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning) dan riwayat alergi serta riwayat kesehatan pasien.
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan
diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatan pasien.
c. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen tambahan
untuk menentukan kebutuhan pasien.
3. Ahli kesehatan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi yang ditetapkan oleh
RSKB KARTIKA DOCTA dalam melaksanakan asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen tambahan. Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter , dokter spesialis dan
paramedis.
4. Semua pasien yang di asesmen ulang berdasar interval tertentu sesuai kondisi dan
pengobatan yang diterimanya untuk mengetahui respon pasien terhadap
pengobatannya. Interval dapat ditetapkan dalam ukuran hari/one day care sesuai
dengan kondisi pasien.
5. Semua hasil asesmen harus diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga pasien.
6. Semua hasil asesmen harus dianalis dan diintegrasikan serta didokumentasikan
dalam rekam medis RSKB KARTIKA DOCTA.
B. Kebijakan Khusus :
1. Untuk pasien populasi tertentu dilakukan asesmen tambahan dengan
melakukan asesmen keperawatan individual khusus risiko jatuh untuk :
9
a. Anak-anak
b. Dewasa
c. Geriatri
2. Asesmen awal keperawatan lengkap untuk rawat jalan dilakukan hanya saat pertama
kali pasien datang, untuk perawatan pada pertemuan berikutnya dilakukan lanjutan
perawatan yang dituliskan pada CPPT.
3. Asemen awal keperawatan lengkap gawat darurat umum dilakukan setiap saat pasien
datang.
4. Asesmen awal keperawatan lengkap rawat inap dilakukan pertama kali pasien datang
untuk melengkapi hasil asesmen awal keperawatan rawat jalan atau gawat darurat.
Selanjutnya dilakukan sesmen lanjutan dan asesmen ulang metode IAR dan
dituliskan pada CPPT.
5. Asesmen awal medis lengkap dilakukan pada unit rawat jalan saat pertama kali
pasien datang kemudian asesmen lanjutan dan asesmen ulang. Pada kunjungan
berikutnya dilakukan asesmen ulang medis lengkap untuk pasien dengan penyakit
akut (setelah 1 bulan) dan pasien dengan penyakit kronis (setelah 3 bulan).
6. Asesmen awal medis lengkap rawat inap dilakukan jika asesmen awal rawat jalan
belum dilakukan, jika sudah diteruskan dengan asesmen lanjutan dan asesmen ulang.
7. Asesmen awal medis lengkap gawat darurat dilakukan setiap kali pasien datang
dengan menggunakan Triase. Asesmen ulang dilakukan untuk memantau
perkembangan pasien selama ada di unit gawat darurat kurang dari 24 jam.
10
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Asesmen Pasien
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang

berkompeten memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain bila
diperlukan. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, apoteker,dan fisioterapis.
Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di Rawat Jalan, UGD dan Rawat Inap
serta melibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan
asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya
disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian
hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
Asesmen awal minimal meliputi :
1. Rawat Jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
2. Rawat Inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11
j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

3. Unit Gawat Darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dan tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain (jika dirujuk)
Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang

sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen,
keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta
adanya diagnosis awal.
B. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan intensif
dalam bentuk catatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang
lain.
Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari
perjalanan dan perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan
hal-hal sebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah
medis satu dengan yang lain?
12
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan

pasien?
6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan
untuk berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai
berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau
direncanakan?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien ditulis
dalamtanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai

hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap
data subjektifdan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan

nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan.
C. Asesmen Gawat Darurat
1. Asesmen gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat untuk pasien dengan
kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSKB Kartika Docta atau
perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
3. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat
darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas, dan eksposur).
13
Untuk asesmen di UGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di
Formulir Asesmen Gawat Darurat.
4. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak
pasien tiba di RSKB Kartika Docta untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit
untuk pasien prioritas 2.
Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:

a. Persiapan
b. Triase
c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
h. Tambahan terhadap survei sekunder
i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitif
5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat mengenali
penurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila diperlukan. Urutan kejadian
diatas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), namun dalam praktek sehari-
hari dapat berlangsung bersama-sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini
merupakan suatu cara atau sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan keadaan
pasien.
6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi
waktu yang jelas,dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di rekam
medis.
8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (biopsy, dll) maka
pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30
hari, maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.
9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan lanjutan,
keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test diagnostik
dan rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan
jenis kunjungannya.
D. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di UGD, Poli klinik rawat jalan.
14
2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai dengan
format yang telah ditetapkan.
3. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien lama
dengan keluhan yang baru.
4. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
b. Riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat pengobatan.
d. Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus untuk anak-anak
dan medical check up)
e. Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining gizi awal, dan status
fungsional.
f. Asesmen risiko jatuh
g. Asesmen nyeri
5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah sakit
atau dokter umum di UGD RSKB Kartika Docta
6. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan / kebijakan
rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal
dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
7. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut : Asesmen penyakit
dalam, anak, obgyn, dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan sesuai
keluhan pasien dan standar profesi.
E. Asesmen Medis Rawat Inap
1. Asesmen Awal
Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan
sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap atau DPJP. Hasil asesmen awal
oleh dokter jaga ruangan didokumentasikan di Form Asesmen Awal Rawat Inap
Medis dan dilaporkan ke DPJP. Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk
ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil asesmen jika asesmen awal
dilakukan oleh dokter ruangan.
Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen dokter
yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang dari 24 jam,
pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medik dapat langsung menjalani
poses admission.Sedangkan jika pasien dengan asesmen lebih dari 24 jam sebelum
15
pasien tiba di RSKB Kartika Docta, maka pasien harus menjalani asesmen ulang di
UGD RSKB Kartika Docta guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan
tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan /kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik (danpenunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis
dan terapi
Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan
sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
b. Asesmen Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format yang ada di
formasesmen khusus.
Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam
sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. Ketentuannya
sebagai berikut :
UNIT Jangka waktu Asesmen Awal
Perawatan Kritis (HCU) Dalam 2 jam
Kebidanan (Labour and delivery) Dalam 8 jam
Pasca persalinan (Maternity) Dalam 8 jam
Dewasa Bedah / Non Bedah Dalam 24 jam
Anak-anak Dalam 24 jam
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatan berkelanjutan pasien.
b. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di akhir pekan
terutama untuk pasien akut.
c. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.
d. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan signifikan
dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi
perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca
operasi.
e. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
16
F. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.

1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form
asesmen awal keperawatan secara lengkap dan dilakukan maksimal 24 jam
sejak pasien masuk diruang rawat inap.
b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan dewasa),
kondisi,diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak
dilengkapi di gawat darurat).
2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian sosial dan psikologis
5) Skrining gizi awal
6) Asesmen Nyeri
7) Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
10) Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat
asesmen awal akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan
halangan pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan.
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali
dalam 1 hari, kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien
dan untuk menentukan respon pasien terhadap intervensi. Asesmen ulang
keperawatan didokumentasikan dalam form catatan perawatan pasien
terintegrasi (CPPT) dan catatan implementasi.
b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara
kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
(di RSKB Kartika Docta belum ada pelayanan Intensif / ICU)
c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik
pasien, perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap
intervensi.
17
d. Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien
dan/atau kebutuhan individu pasien.
G. Asesmen Peri Operatif
1. Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama datau dokter lain
dengan kompetensi saa yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter
operator utama.
2. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif dan dokumentasi di
rekam medis yang minimal menliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta
penunjang jika standar profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukan
justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
3. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-masing,
dan didokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi harus
dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi.
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bila mana asesmen pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-connsent) dan skrining
dilakukan oleh unit kamar bedah.
H. Asesmen Peri Anestesi Dan Sedasi
1. Asesmen peri anestesi meliputi :
a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi
cito dapatdigabungkan dengan asesmen pre induksi.
b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat
sebelum induksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Asesmen pasca anestesi / sedasi
2. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai
standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
3. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan
dalam rekam medis secara lengkap
4. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining
dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.
I. Skrining Dan Asesmen Gizi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien Rawat Jalan, UGD dan
Rawat Inap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool).
18
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan
kepada dokter penanggung jawab pasien.
3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana perlu
pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi RSKB Kartika Docta.
4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik
berkaitan dengan status gizi pasien.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat
inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki
pasien sebagai bagian dari asesmen.
J. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan
sebagai bagian dari asesmen awal pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap oleh perawat.
2. Asesmen ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan pasien
sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat
ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat
pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
d. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan
dibahas secara terpisah di poin berikut ini.
K. Asesmen Risiko Jatuh

1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumah sakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko
jatuh dari pasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
19
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien
postoperatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
5. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 diagnosis Ya 15
medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori :
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty

sebagai berikut:
Faktor Risiko Skala Poin
Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun – 7 tahun 3
20
7 tahun – 13 tahun 2
Umur Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosa anorexia, syncope

Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi 2
sekitar
Dapat menggunakan daya pikir 1
tanpa hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita 4
yang ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat 3
bantu/ bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
pembedahan, sedasi, dan
respon
anestesi
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan 3
sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa 1
obat
TOTAL
Kategori:
Skor :7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
21
L. Skrining Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang
ada diformulir asesmen pasien.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada
dilembar asesmen keperawatan.
M. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan
petugas administrasi RSKB Kartika Docta.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar ringkasan Masuk.
2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis ) untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan
dan kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar
belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang
terbaik sesuai dengan keadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :

1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form asesmen
keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi kelengkapan
administrasi dari pasien.
Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial assessment pasien
rawat jalan perlu ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai pelayanan
kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi (membaca,
mendengar atau melihat?)
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk mengkomunikasikan
mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia layanan (dokter/perawat) tidak dapat
berbicara dalam bahasa yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan
22
mencari keluarga pasien atau staf RSKB Kartika Docta yang mempu menjembatani
komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak atau
kondisi secara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas perlu
diajukan kewali pasien tersebut.
5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang
berhubungan dengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obat-obat
alternatif yangdikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.
N. Skrining Dan Asesmen Nyeri

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap
harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari
pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
kunjungan/visite ke pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang
dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis
23
atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri

neuropatik).
8. Skala Nyeri
a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
 7– 10= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen ini.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang
paling sesuai dengan yang ia rasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
c. Comfort Scale
24
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar
operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric
Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,
dengan skor total antara 9 – 45.
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal
3) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
1) Tabel Comfort Scale
Kategori Skor Tanggal Waktu

Kewapadaan 1. Tidur pulas / nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
5. Hiper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panik
Distress 1. tidak ada respirasi spontan dan tidak
pernapasan ada batuk
2. respirasi spontan dengan sedikit / tidak
ada respon terhadap ventilasi
3. kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4. seringa batuk, terdapat tahanan /
perlawanan terhadap ventilator
5. melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-menerus /
tersedak
Menangis 1. bernapas dengan tenang, tidak
25
menangis
2. terisak-isak
3. meraung
4. menangis
5. berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerkan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif / gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 1. otot relaks sepenuhnya tidak ada tonus
otot
2. penurunan tonus otot
3. tonus otot normal
4. peningkatan tonus otot dan rileks jari
tangan dan kaki
5. kekakuan otot ekstrim dan rileks jari
tangan dan kaki
Tegangan wajah 1. otot wajah relaks sepenuhnya
2. tonus otot wajah yang nyata
3. tegangan beberapa otot wajah terlihat
nyata
4. tegangan hampir di seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah tegang meringis
Tekanan darah 1. Tekanan darah di bawah batas normal
2. Tekanan darah berada di batas normal
basal
secara konsisten
3. Pengingkatan tekanan sesekali ≥ 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
4. Seringnya peningkatan tekanan darah ≥
15% di atas batas normal (>3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
5. Peningkatan tekanan darah terus-
menerus ≥ 15%
Denyut jantung 1. Denyut jantung di bawah batas normal
2. Denyut jantung berada di batas normal
basal
secara konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥
15% di atas batas normal (1-3 kali
26

4. Seringnya penigkatan denyut jantung
≥ 15% di atas batas normal (> 3 kali
5. Peningkatan denyut jantung terus-
menerus ≥ 15%
Skor Total
2) Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)
Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi aterm dan pre term
usia 0-1 bulan
No Parameter Skor Kategori Keterangan
1 Ekspresi wajah 0 Rileks Wajah tenang, ekspresi
netral
1 Meringis Otot wajah tegang
2 Tangisan 0 Tidak menangis Tenang tidak menangis
1 Merengek Mengerang lemah
intermitten
2 Menangis keras Menangis kencang,
melengking terusmenerus
(catatan : menangis tanpa
suara diberi skor bila bayi
diintubasi
3 Pola nafas 0 Rileks Bernafas biasa
1 Perubahan nafas Tarikan nafas irregular,
lebih cepat dibandingkan
biasa, menahan nafas,
tersedak
4 Tungkai 0 Rileks Tidak ada kekuatan otot,
gerakan tungkai biasa
1 Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
5 Tingkat 0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau
kesadaran bangun
1 Gelisah Sadar atau gelisah

27
Total Skor
Keterangan skala nyeri sesuai NIPS
1. Skor 0 : bebas nyeri
2. Skor 1-2: nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4: nyeri derajat sedang
4. Skor > 4: nyeri derajat berat
O. Asesmen Awal Individual Untuk Populasi Tertentu
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu

yang dilayani rumah sakit. Asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap
kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan
bersifat rahasia. Populasi tertentu itu diantaranya :
1. Asesmen Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda
Asesmen anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti ketentuan pada
asesmen awal (poin sebelumnya). Untuk anak-anak, akan ditangani dokter spesialis
anak. Untukdewasa muda, akan dirujuk sesuai temuan pada asesmen awal.
2. Asesmen Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan dan Terminasi
Kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan langsung dirujuk ke
dokterspesialis kebidanan dan kandungan untuk mendapat asesmen dan penanganan
selanjutnya
3. Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan diseluruh
unit, baik olehdokter maupun oleh perawat.
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen mengenai
kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan melakukan :
1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.
Dokterberunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan
kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu
bentukpendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan
28
untuk melaluifase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini
dapat dilakukandalam outpatient / inpatient setting.
3) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di
mana,serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanceddirectives) yang terkait dengan penanganan pasien.
4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi,
makalangkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
5) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit
dandapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien /
keluargadapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual
pilihannya sendiridengan menginformasikan kepada perawat ruangan
(untuk inpatient)
6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat
kondisiruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagipasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien
lain.
7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama
obatnyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada
pasien terminal.
Akan tetapi saat ini pelayanan ICU belum ada di RSKB Kartika Docta,
namun pelayanan dan asesmen pasien terminal dapat dijadikan acuan
apabila ada pasien gawat yang akan meninggal secara akut atau penanganan
segera.
4. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan
a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat jalan,
rawatinap, maupun Unit Gawat Darurat.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke
psikiater,disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical
maupun surgical).
3) Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting
apapun harus dikonsulkan ke psikiater. (akan dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lebih lengkap SDM nya)
4) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
menggangguaktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung
29
jawabnya. Pasien dengankecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa

organic underlying disease perludikonsulkan ke psikiater.
b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat
dengankewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk
bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi, karena RSKB Kartika Docta
tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan bunuh diri.
3) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
5. Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol / Obat.
a. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan:
1) Alkohol
2) Nikotin
3) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, dan
nimetazepam)
4) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
5) Amfetamin& Metamfetamin
b. Identifikasi populasi berisiko:
1) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau
opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat
melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien).
2) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang
mengeluhnyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta
peningkatan dosis.
3) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah
obat,alkohol maupun merokok.
4) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi,
makapetugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien
yangbersangkutan.
5) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari
pertanyaanrutin untuk Medical Check Up.
c. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai
adanya masalah ketergantungan) dapat melakukan asesmen awal berupa
pertanyaan-pertanyaansebagai berikut:
1) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?(Jika drug abuse : ditanya, obat
apayang digunakan? Darimana didapatkan?)
2) Sejak usia berapa?
3) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
4) Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?
30
d. Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untuk

pengkajian dan penanganan lebih lanjut.
e. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya
konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting
drug users / IDUs)
f. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medic.
g. Saat ini RSKB Kartika Docta belum melayani pasien dengan ketergantungan
NAPZA.
6. Asesmen untuk korban penganiayaan.
a. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik
diluarkemauannya.
b. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,
pasangan hidup,orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi
budaya dan fisik tergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini,
petugas harus mewaspadaikemungkinan terjadinya penganiayaan.
c. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan,
maka disamping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat
pengkajian lebihdalam dan penanganan khusus yang meliputi:
1) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas.
2) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang
tuanyasecara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk mendapat
gambaran lebihlengkap mengenai kejadiannya.
3) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannyasendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga
yang ada, termasuk orangyang sehari-hari merawat korban.
4) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada
korbanyang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil,
bayi maupunorang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan).
5) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan /penganiayaan.
7. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi.
a. Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat
berakibat padatidak sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan
komunikasi yang mungkin terjadiadalah:
1) Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu, maupun buta
(blindness).
2) Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat), misalnya
retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).
31
b. Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga pasien
dimintamemberi informasi mengenai bagaimana komunikasi sehari-hari di
rumah yang efektifdilakukan.
c. Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif
denganpasien.
d. Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama untuk
asesmen, dandalam hal pasien bisu/tuli, maka komunikasi tertulis merupakan
salah satu alternative pertama untuk asesmen.
e. Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi dengan
bahasa isyaratuntuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada pada saat itu tidak
dapat berkomunikasi,maka rumah sakit mengundang ahli bahasa isyarat untuk
membantu proses komunikasiatau menunggu hingga anggota keluarga yang
mampu berkomunikasi hadir di rumah sakit,kecuali dalam keadaan life saving.
f. Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas
doktermenganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya. Dan
perlu dilakukankonfirmasi dengan keluarga mengenai hasil asesmen tersebut.
g. Bila ada pasien dengan kesulitan bicara / tunarungu di RSKB Kartika Docta,
maka kami memfasilitasi translator bahasa, namun untuk gangguan komunikai
akibat kelainan/cacat mental dan saraf, RSKB Kartika Docta belum melakukan
pelayanannya.
P. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)

1. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan
perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya
di rumah. Hal ini berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum
obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
2. Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis dan
berat ringannya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakit
pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan,
serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.
32
3. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK PERLU

Discharge Planning.
4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
transportasididiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu /
penanggungjawab pasien.
5. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai berikut :
a. Pasien yang tinggal sendiri
b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatanlanjutan di rumah atau di tempat lain
c. Pasien dengan gangguan mental
d. Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
e. Bayi prematur, cacat
f. Pasien yang memerlukan pembedahan.
g. Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke Negara
asalnya.
33
BAB V
DOKUMENTASI
1. Formulir Asesmen Keperawatan Pasien Rawat Jalan

2. Formulir Asesmen Medis Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Asesmen Keperawatan Pasien Unit Gawat Darurat
4. Formulir Asesmen Medis Pasien Unit Gawat Darurat
5. Formulir Asesmen Keperawatan Pasien Rawat Inap
6. Formulir Asesmen Medis Pasien Rawat Inap
7. Formulir Asesmen Nyeri
8. Formulir Asesmen Nyeri Ulang
9. Formulir Asesmen Resiko Jatuh
10. Formulir Asesmen Resiko Jatuh Ulang
11. Formulir Dischange Planning
Ditetapkan di : Padang
Pada tanggal : 2019
RSKB Kartika Docta
Direktur,
dr. Keesa Nabila Afida

NIK. 137146317

Panduan Isi, Jumlah Dan Jenis Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Isi, Jumlah Dan Jenis Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

ISI, JUMLAH DAN JENIS

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH KARTIKA DOCTA

PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS DAN

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di dalam

KHUSUS BEDAH KARTIKA DOCTA

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

dr. Keesa Nabila Afida

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Lampiran Keputusan Direktur RSKB Kartika Docta

Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta Adalah RS swasta yang

Seiiringnya dengan berkembangnya kebutuhan pelayanan terhadap pasien di

3. Manajer Pelayanan Pasien “Case Manager”

Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang

j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang

5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan

Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai

Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan

Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:

D. Asesmen Rawat Jalan

Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.

I. Skrining Dan Asesmen Gizi

J. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

K. Asesmen Risiko Jatuh

Faktor risiko Skala Poin

b. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty

Faktor Risiko Skala Poin

Kurang dari 3 tahun 4

Diagnosa anorexia, syncope

Keterbatasan daya piker 3

Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :

N. Skrining Dan Asesmen Nyeri

atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

b. Wong Baker Faces Pain Scale

Kategori Skor Tanggal Waktu

dalam observasi selama 2 menit)

2) Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

1 Gelisah Sadar atau gelisah

O. Asesmen Awal Individual Untuk Populasi Tertentu

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu

1. Asesmen Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda

jawabnya. Pasien dengankecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa

d. Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untuk

P. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)

3. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK PERLU

1. Formulir Asesmen Keperawatan Pasien Rawat Jalan

dr. Keesa Nabila Afida

Anda mungkin juga menyukai