KEBIJAKAN PENGKAJIAN

PASIEN
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT
Nomor : 009/SK-Dir/MHKJ/VIII/2022
Tentang
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSIA METRO HOSPITALS KEBON JERUK

Menimbang : 1. Bahwa pelayanan kesehatan di RSIA Metro Hospitals Kebon

Jeruk
Tangerang perlu mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan agar
dapat memberikan pelayanan lebih baik, optimal dan
bermutu tinggi;
2. Bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang
lebih baik perlu dibuat Kebijakan Pengkajian Pasien di RSIA Metro
Hospitals Kebon Jeruk;
3. Bahwa Kebijakan Tersebut di atas mengacu pada Visi, Misi, Falsafah
dan Tujuan RSIA Metro Hospitals Kebon Jeruk;
4. Bahwa sehubungan dengan butir 1, 2 dan 3 tersebut di atas dipandang
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSIA Metro Hospitals
Kebon Jeruk tentang Kebijakan Pengkajian Pasien di RSIA Metro
Hospitals Kebon Jeruk tersebut di atas.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tanggal 06 Oktober 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Menetapkan Kebijakan Pengkajian Pasien di RSIA Metro Hospitals Kebon Jeruk

Kedua : Kebijakan Pengkajian Pasien di RSIA Metro Hospitals Kebon Jeruk meliputi
1. Setiap pasien yang sudah terdaftar atau yang diterima di RSIA
METRO HOSPITALS KEBON JERUK untuk asuhan rawat inap
2. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan
berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien (Patient/ Person
Centered Care)
3. Pengkajian Pasien harus memperhatikan kondisi pasien, umur,
kebutuhan kesehatan dan permintaan atau prefensinya
4. Jenis Asesmen awal pasien terdiri
dari: 1.) Asesmen keperawatan
terdiri dari
a. Asesmen rawat inap
b. Asesmen rawat
jalan 2.) Asesmen medis
terdiri dari:
a. Asesmen awal medis rawat inap
b. Asesmen awal medis rawat
jalan 3.) Asesmen IGD terdiri dari
a. Asesmen awal medis IGD
b. Asesmen keperawatan IGD
5. Asesmen awal pada populasi khusus pada rumah sakit terdiri dari:
a. Neonatus (asesmen awal rawat inap bayi baru lahir)
b. Obstetri/ maternitas (asesmen awal kebidanan rawat inap dewasa)
c. Anak (asesmen awal rawat inap anak)
d. Pasien dengan nyeri kronis atau nyeri (intense); (asesmen Nyeri)
6. Asesmen pasien/ pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama
dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai
disampai dengan dengan dibawah. Pada SOAP adalah S- Subyektif
dan O- Obyektif
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis
terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi untuk mengidentifikasi yang kebutuhan pasien. Pada SOAP
adalah A- Asesmen
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b.
7. RSIA METRO HOSPITALS KEBON JERUK menentukan isi minimal
asesmen awal antara lain:
a. Keluhan saat ini
b. Status fisik
c. Psiko-sosio-spiritual
d. Ekonomi
e. Riwayat kesehatan pasien
f. Riwayat penggunaan obat
g. Riwayat alergi
h. Pengkajian nyeri;
i. Risiko jatuh
j. Pengkajian fungsional
k. Risiko nutrisional
l. Kebutuhan edukasi dan
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
8. Asesmen awal Medis pasien rawat jalan, dilakukan dengan metode SOAP
9. Asesmen awal keperawatan rawat inap meliputi:
a. Keluhan utama dan Riwayat penyakit
b. Riwayat Kesehatan pasien, termasuk Riwayat alergi
c. Pemeriksaan fisik
d. Skrining nyeri
e. Asesmen fungsional
f. Istirahat tidur
g. Risiko nutrisional
h. Psikososial dan spiritual
i. Ekonomi
j. Asesmen restrain
k. Kebutuhan edukasi
l. Diagnose keperawatan dan perencanaan
m. Perencanaan pulang (discharge planning)
10. Asesmen awal keperawatan rawat jalan meliputi:
a. Keluhan utama dan riwayat penyakit
b. Riwayat kesehatan pasien, termasuk riwayat alergi
c. Pemeriksaan fisik
d. Skrining nyeri
e. Skrining risiko jatuh
f. Asesmen fungsional
g. Risiko nutrisional
h. Psikososial dan spiritual
i. Ekonomi
j. Kebutuhan edukasi
11. Asesmen awal gawat darurat meliputi:
1.) Asesmen awal medis gawat darurat:
a. Triage
- keluhan utama
- tanda-tanda vital, kategori triage/ skore triage
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS), Riwayat Penyakit Dahulu
(RPD), Riwayat Penggunaan Obat (RPO)
c. Riwayat alergi
d. Pemerikasaan fisik
e. Pengkajian nyeri
f. Pemerikassan penunjang
g. Diagnose kerja
h. Diagnose banding
i. Masalah medis
j. Masalah keperawatan
k. Terapi atau Tindakan
l. Indikasi rawat
m. Tindak lanjut, rawat operasi, pulang
n. Kondisi pulang/ rawat / evaluasi pasien
o. Kondisi pasien sebelum meninggalkan instalsi gawat darurat
dan rancana tindak lanjut.
12. Asesmen awal memberikan informasi perihal:
a. Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
b. Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
c. Diagnose awal dan masalah kesehatan pasien
d. Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya
13. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen
a. Asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien
b. Asesmen awal pasien rawat jalan harus selesai dalam waktu 1 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien
c. Asesmen awal pasien gawat darurat harus selesai dalam waktu 30
menit atau lebih ccepat sesuai dengan kondisi pasien
14. Kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
sebagai bagian dari asesmen awal. Pasien dengan risiko nutrisional
dilanjutkan dengan asesmen gizi
15. Kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh dikembangan
bersama staf yang kompeten dan berwenang. Pasien di skiring
fungsional termasuk risiko jatuh. Pasien dengan kebutuhan riwayat
fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh. Memperoleh asuhan sesuai
ketentuan.
16. Rumah sakit menetapkan skrining nyeri
17. Asesmen tambahan terhadap pasien memperhatikan kebutuhan dan
 kondisi pasien dalam kerangka kultural pasien. Proses asesmen ini
disesuaikan dengan peraturan perundangan dan standart professional.
18. Asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan oleh profesional
pemberi asuhan yang kompeten dan berwenang sesuai rincian klinis
yang ditetapkan
19. Asesmen ulang:
1.) Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksankan oleh
professional pemberi asuhan yang kompeten dan berwenang sesuai
rincian kewenang klinis yang di tetapkan

2.) Asesmen ulang oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

memperhitungan asuhan pasien selanjutnya. Seorang Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) melakukan asesmen terhadap
pasien setiap hari, termasuk di hari minggu/ libur, dan jika ada
perubahan penting kondisi pasien. Dan setiap hari DPJP akan
mengkoordinasi dan melakukan verifiksai ulang perawat untuk
melakukan asuhan keperawatan selanjutnya

3.) Asesmen ulang perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien

4.) Asesmen ulang oleh ahli gizi dilaksanakan dalam interval waktu yang
minimal satu kali sehari dan jika ada perubahan kondisi pasien

5.) Asesmen ulang oleh apoteker dilaksanakan dalam interval waktu

minimal satu kali sehari dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.
Meliputi respon pasien terhadap rekomendasi yang telah diberikan

6.) Hasil asesmen ulang di catat di rekam medis (CPPT) sebagai

informasi untuk digunakan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan
(PPA)

7.) Urutan penyimpanan lembar-lembar Rekam Medis yang terstandart

20. Kelengkapan asesmen

1.) Isi rekap medis untuk pelayanan dokter spesialis dapat dikmbangkan
sesuai dengan kebutuhan sebagai asesmen tambahan
2.) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal
dicatat dalam rekam medis dan disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku.
21. PPA yg berhak melakukan asesmen awal, ulang & IGD
PPA kompeten dan berwenang dalam melakukan asesmen adalah
mereka yang mempunyai pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan
dan keahlihan dan telah mendapatkan SPK dan RKK
 22. Seluruh asesmen awal harus dilakukan sebelum pasien mendapatkan
pengobatan. Asesmen awal pasien merupakan proses penting untuk
identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien
23. Penggolongan pasien dalam “satu golongan tertentu” tidak bermaksud
menggolongkan pasien dengan golongan tertentu, namun status sosisal,
kultur, spiritual, ekonomi dari pasien merupakan faktor penting yang
dapat berpengaruh terhadap respon pasien terhadap penyakit.

24. Pasien rawat jalan, Asesmen awal dilakukan pada pasien baru dengan
diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama yang pada
kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, yaitu lebih dari satu bulan
sedangkan pasien dengan diagnosa kronis asesmen ulang dilakukan
setelah 3 bulan

25. Integrasi asesmen PPA

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan
asuhan pasien terintegrasi untuk menentukan prioritas kebutuhan bagi
pasien rawat inap. Hasil asesmen pasien yang terintegrasi menjadi dasar
asuhan pasien terintegrasi asuhan.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan. Apabila dikemudian hari terdapat
perubahan dalam keputusan ini, maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 24 Agustus 2022

Direktur
RSIA Metro Hospitals Kebon Jeruk

dr. Marshella Synthia, MARS