PEDOMAN
ASSESSMENT of PATIENTS (AOP) / ASESMEN
PASIEN (AP)
Asesmen Pasien
24
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang maha Esa atas segala karunia
dan anugrahnya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman
Assesment of Patients (AOP)/ Asesmen Pasien (AP) Rumah Sakit Tk.Iv 14.07.02
Dr.Sumantri ini dapat selesai disusun.
Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam
rangka memberikan pelayanan kepada pasien Rumah Sakit Tk.Iv 14.07.02
Dr.Sumantri.
Dalam panduan ini diuraikan tentang Pedoman Asesmen Pasien (AP) di
Rumah Sakit Tk.Iv 14.07.02 Dr.Sumantri.
Tidak luput penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dan menyelesaikan Pedoman
Assesment of Patients (AOP)/ Asesmen Psien (AP) Rumah Sakit Tk.Iv 14.07.02
Dr.Sumantri.
Asesmen Pasien
24
DAFTAR ISI
Sampul........................................................................................................................1
Kata Pengantar...........................................................................................................2
Daftar Isi......................................................................................................................3
Bab I Pendahuluan......................................................................................................4
A. Latar Belakang.................................................................................................4
B. Tujuan...............................................................................................................4
Bab II Definisi..............................................................................................................6
A. Asesmen Pasien..............................................................................................7
B. Assesmen Awal dan Assesmen Ulang............................................................7
C. Jenis Asesmen.................................................................................................8
D. Rekam Medis....................................................................................................9
E. DPJP................................................................................................................9
F. Keperawatan....................................................................................................9
G. Dietisien............................................................................................................9
Bab III Ruang Lingkup...............................................................................................10
A. Asesmen Pasien............................................................................................10
Bab IV Tata Laksana.................................................................................................11
A. Asesmen Awal................................................................................................11
B. Asesmen Ulang..............................................................................................12
C. Asesmen Gawat Darurat................................................................................13
D. Asesmen Rawat Jalan...................................................................................14
E. Asesmen Rawat Inap.....................................................................................15
F. Asesmen Keperawatan..................................................................................16
G. Asesmen Resiko Jatuh..................................................................................18
H. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya.................................................................19
I. Skrinning dan Asesmen Nyeri........................................................................19
J. Asesmen dan Penanganan Pasien dengan Kondisi Terminal......................21
Bab V Penutup..........................................................................................................22
Daftar Pustaka.......................................................................................................... 23
Asesmen Pasien
24
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit Tk.IV 14.07.02 Dr.Sumantri adalah badan pelaksanaan
Ditkesad yang bertugas menyelenggarakan fungsi perumah sakitan tertinggi di
jajaran TNI AD yang menjadi kebanggaan prajurit dan masyarakat. Untuk
menjadi kebanggan pelayanan yang diberikan harus melalui proses asesmen
pasien yang efektif yang akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan
penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan.
Proses asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan
berlangsung terus menerus diberbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta
departemen dan klinik. Asesmen pasien melibatkan seluruh disiplin kesehatan
yang memiliki kompetensi dibidangnya, secara bersama-sama saling
berkoordinasi untuk mencapai pelayanan yang paripurna kepada pasien.
Untuk dapat mencerminkan pelayanan kesehatan yang professional dan
komprehensif maka perlu dibuat pedoman asesmen pasien sebagai proses
untuk menilai kebutuhan pasien selama dalam perawatan.
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi
menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit
(kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat.
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat.
Dari pengertian di atas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan
kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat.
Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan
akreditasi rumah sakit. Undang-Undang Kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal
40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan,
rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali.
Asesmen Pasien
24
B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Asesmen Pasien
24
BAB II
DEFINISI
A. Asesmen pasien
Assesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun
obyektif untuk membuat keputusan terkait :
1. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
2. RM/Medical Record : diisi dengan nomer rekam medis pasien yang
diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit angka secara
lengkap dan jelas.
3. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan tahun.
4. Kolom 1 (Tgl / jam) : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan dilakukan
5. Kolom 2 (Profesi / bagian) : diisi dengan jenis profesi atau bagian petugas
yang melakukan pencatatan dalam formulir. Contoh : Dokter DPJP, Perawat,
Anastesi, Ahli Gisi, Fisioterapi, Farmasi.
6. Kolom 3 diisi anamnese pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
diagnosa, dan planning ( terapi atau instruksi ).
7. Dokter akan melakukan pencatatan setiap kali melakukan visite ke pasien
dengan format SOAP.
- S (Subyektif) : diisi dengan keluhan pasien saat ini.
- O (Obyektif) : diisi dengan hasil pengkajian ulang yang dilakukan
pada pasien saat visite.
- A (Assasment) : diisi dengan diagnose medis sesuai data
pengkajian yang telah dilakukan.
- P (Planning) : diisi dengan rencana dengan target yang terukur
yang akan dilakukan pada pasien.
8. Prosedur
a. Perawat akan melakukan pencatatan setiap kali terjadi kejadian khusus
yang perlu diinformasikan pada petugas kesehatan lain. Perawat juga
Asesmen Pasien
24
Asesmen Pasien
24
Asesmen Pasien
24
Asesmen Pasien
24
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Asesmen Pasien
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompeten memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli
lain bila diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter,
perawat, bidan, ahli gizi, apoteker,dan fisioterapis.
Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, UGD dan Rawat
inap sertamelibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam
seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat
evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien,
maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen
adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan
faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang
diharapkan pasien.
Asesmen Pasien
24
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Asesmen Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat
asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang
berlaku di RS TK. IV 14.07.02 Dr. Sumantri.
Asesmen awal minimal meliputi :
1. Rawat Jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Asesmen Pasien
24
2. Rawat Inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan
j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
3. Gawat Darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Asesmen Pasien
24
B. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan
dan untuk merencanakanpengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan
intensif dalam bentuk catatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi
asuhan yang lain.
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep
SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien
ditulis dalamtanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai
hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)
terhadap data subjektifdan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa
dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana
edukasi/penyuluhan.
Asesmen Pasien
24
1. Asesmen gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat untuk pasien dengan
kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter atau perawat yang
terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
3. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas,
dan eksposur). Untuk asesmen di UGD, asesmen tambahan dilakukan
sesuai format yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat.
4. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 10 menit
sejak pasien tiba di RS untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit
untuk pasien prioritas 2.
Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:
a. Persiapan
b. Triase
c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
h. Tambahan terhadap survei sekunder
i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitif
5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat
mengenali penurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila
diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan
(sekuensial), namun dalam praktek sehari-haridapat berlangsung bersama-
sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan suatu cara
atau sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan keadaan pasien.
6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam
kronologi waktu yang jelas,dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan
di rekam medis.
Asesmen Pasien
24
Asesmen Pasien
24
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral
dari perawatan berkelanjutan pasien.
b. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di akhir
pekan terutama untuk pasien akut.
Asesmen Pasien
24
F. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan
dalam form asesmen awal keperawatan secara lengkap dan dilakukan
maksimal 24 jam sejak pasien masuk diruang rawat inap.
b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan
dewasa), kondisi,diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-
kurangnya:
1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak
dilengkapi di gawatdarurat).
2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian spiritual, sosial dan psikologis
5) Skrining gizi awal
6) Asesmen Nyeri
7) Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
10) Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat
asesmen awalakan dilanjutkan sampai dengan saat pasien
dipulangkan.
Asesmen Pasien
24
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal
sekali dalam 1 hari,kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau
diagnosis pasien dan untuk menentukanrespon pasien terhadap
intervensi. Asesmen ulang keperawatan didokumentasikan dalam form
catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan catatan
implementasi.
b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif
dilakukan secara kontinyu,dan didokumentasikan dalam chart minimal
setiap interval satu jam.
c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data
spesifik pasien,perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon
terhadap intervensi.
d. Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi
pasien dan/ataukebutuhan individu pasien.
Asesmen Pasien
24
I. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat
dan petugas administrasi RS
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar
Ringkasan Masuk.
2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis)untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan
kemampuan dan kemauan pasien untukkelanjutan proses pengobatannya.
Asesmen Pasien
24
Asesmen Pasien
24
Asesmen Pasien
24
Asesmen Pasien
24
Asesmen Pasien
24
DAFTAR PUSTAKA
Asesmen Pasien
24
Asesmen Pasien