1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14.04.03

RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.03 Dr. R ISMOYO

PANDUAN
ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT TK IV 14.07.03 Dr. R ISMOYO

2019

Asesmen Pasien
 2

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang maha Esa atas segala karunia
dan anugrahnya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Isi,
Jumlah dan Jenis Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Rumah Sakit Tk.IV
14.07.03 Dr. R Ismoyo ini dapat selesai disusun.
Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam
rangka memberikan pelayanan kepada pasien Rumah Sakit Tk.IV14.07.03 Dr. R
Ismoyo.
Dalam panduan ini diuraikan tentang Panduan Isi, Jumlah dan Jenis Asesmen
Awal Medis dan Keperawatan di Rumah Sakit Tk.IV 14.07.03 Dr. R Ismoyo.
Tidak luput penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dan menyelesaikan Panduan Isi,
Jumlah dan Jenis Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Rumah Sakit
Tk.IV14.07.03 Dr. R Ismoyo.
Kendari,

Kepala Rumah SakitTk. IV14.07.03

Dr. R. Ismoyo,

dr. Arif Budiman.,M.Kes.,Sp.B.,FICS

Mayor Ckm NRP 11040003910877

Asesmen Pasien
 3

DAFTAR ISI
Sampul ......................................................................................................................1
Kata Pengantar .........................................................................................................2
Daftar Isi....................................................................................................................3
Bab I Pendahuluan....................................................................................................4
A. Latar Belakang ...............................................................................................4
B. Tujuan ............................................................................................................4
Bab II Definisi ............................................................................................................6
A. Asesmen Pasien.............................................................................................7
B. Assesmen Awal dan Assesmen Ulang ...........................................................7
C. Jenis Asesmen ...............................................................................................8
D. Rekam Medis..................................................................................................9
E. DPJP ..............................................................................................................9
F. Keperawatan ..................................................................................................9
G. Dietisien..........................................................................................................9
Bab III Ruang Lingkup.............................................................................................10
A. Asesmen Pasien...........................................................................................10
Bab IV Tata Laksana...............................................................................................11
A. Asesmen Awal..............................................................................................11
B. Asesmen Ulang ............................................................................................12
C. Asesmen Gawat Darurat ..............................................................................13
D. Asesmen Rawat Jalan..................................................................................14
E. Asesmen Rawat Inap ...................................................................................15
F. Asesmen Keperawatan ................................................................................16
G. Asesmen Resiko Jatuh.................................................................................18
H. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya ................................................................19
I. Skrinning dan Asesmen Nyeri ......................................................................19
J. Asesmen dan Penanganan Pasien dengan Kondisi Terminal ......................21
Bab V Penutup ........................................................................................................22
Daftar Pustaka ........................................................................................................23

Asesmen Pasien
 4

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit Tk.IV14.07.03 Dr. R Ismoyo adalah badan pelaksanaan
Ditkesad yang bertugas menyelenggarakan fungsi perumahsakitan tertinggi di
jajaran TNI AD yang menjadi kebanggaan prajurit dan masyarakat. Untuk
menjadi kebanggan pelayanan yang diberikan harus melalui proses asesmen
pasien yang efektif yang akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan
penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan.
Proses asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan
berlangsung terus menerus diberbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan
serta departemen dan klinik. Asesmen pasien melibatkan seluruh disiplin
kesehatan yang memiliki kompetensi dibidangnya, secara bersama-samasaling
berkoordinasi untuk mencapai pelayanan yang paripurna kepada pasien.
Untuk dapat mencerminkan pelayanan kesehatan yang professional dan
komprehensif maka perlu dibuat pedoman asesmen pasien sebagai proses
untuk menilai kebutuhan pasien selama dalam perawatan.
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah
bagianintegral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi
menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit
(kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat.
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dari pengertian di atas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan
haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat.Dalam
rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan
akreditasi rumah sakit. Undang-Undang Kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal
40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan,
rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali.
Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam
medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008

Asesmen Pasien
 5

yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter
gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan.

B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

Tujuan dilakukannya asesmen ulang :

1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanansudah tepat dan efektif.
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.

Asesmen Pasien
 6

BAB II
DEFINISI

A. Asesmen pasien
Assesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakithingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun
obyektif untuk membuat keputusan terkait :
1. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
2. RM/Medical Record : diisi dengan nomer rekam medis pasien yang
diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit angka secara
lengkap dan jelas.
3. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan tahun.
4. Kolom 1 (Tgl / jam) : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan dilakukan
5. Kolom 2 (Profesi / bagian) : diisi dengan jenis profesi atau bagian petugas
yang melakukan pencatatan dalam formulir. Contoh : Dokter DPJP, Perawat,
Anastesi, Ahli Gisi, Fisioterapi, Farmasi.
6. Kolom 3 diisi anamnese pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
diagnosa, dan planning ( terapi atau instruksi ).
7. Dokter akan melakukan pencatatan setiap kali melakukan visite ke pasien
dengan format SOAP.
- S(Subyektif) : diisi dengan keluhan pasien saat ini.
- O(Obyektif) : diisi dengan hasil pengkajian ulang yang dilakukan
pada pasien saat visite.
- A(Assasment) : diisi dengan diagnose medis sesuai data
pengkajian yang telah dilakukan.
- P(Planning) : diisi dengan rencana dengan target yang terukur
yang akan dilakukan pada pasien.

8. Prosedur
a. Perawat akan melakukan pencatatan setiap kali terjadi kejadian khusus
yang perlu diinformasikan pada petugas kesehatan lain. Perawat juga
akan melakukan pencatatan perkembangan pasien setiap akhir shift
dengan format IAR.

Asesmen Pasien
 7

1) (I) Informasi : perawat membuat catatan tentang informasi keluhan

pasien yang diterima dari pasien setiap shift.
2) (A) Analisa : diisi dengan diagnosa keperawatan yang belum
teratasi sesuai data pengkajian ulang yang telah dilakukan
3) (R) Rencana : diisi dengan rencana dengan target yang terukur
yang akan dilakukan pada pasien

Setelah melakukan pencatatan dilanjutkan dengan menuliskan nama

jelas dan tanda tangan.Khusus penulisan perawat IGD (perawat akan
menulis setiap tindakan yang diberikan pada pasien sesuai jam dan
perawat akan menuliskan tanda tangan dan nama jelas)

b. Apoteker, Analis, Ahli gizi dan petugas rehabilitasi medik akan

melakukan pencatatan sesuai standar profesi masing-masing.
Pencatatan dilakukan untuk menyampaikan informasi yang dibutuhkan
sesuai dengan perencanaan perawatan pasien.Setelah melakukan
pencatatan petugas diharuskan menuliskan nama jelas dan tanda
tangan.

9. Bila Perawat melakukan pelaporan melalui telpon dengan cara SBAR

kepada petugas kesehatan lain dan petugas lain tersebut memberikan
instruksi atau terapi tambahan maka Perawat akan menuliskan instruksi atau
terapi tambahan kemudian menuliskan penerima berita atau pengirim berita.
Perawat sebagai penerima berita menuliskan nama jelas dan tanda
tangannya pada formulir sehingga di lain waktu pengirim berita akan
menandatangan dan menuliskan nama jelasnya tanda persetujuan berita.

10. Kolom 3 diisi Seluruh kegiatan pemeriksaan, analisa dan rencana

penatalaksanaan dan perawatan pasien dibaca dan diverifikasi oleh DPJP
utama denganmembubuhkan tanda tangan dan nama jelas.

B. Assesmen Awal dan Assesmen Ulang

Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari
asesmen awaldan asesmen ulang.

Asesmen Pasien
 8

a. Asesmen Awal Pasien Rawat Inapadalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis.
b. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalanadalah tahap awal dari proses
dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. pelaksanaan
pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, assesmen awal
diperbaharui setelah 1 bulan. sedangkan pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asssesmen awal diperbaharui setelah 3 bulan.
c. Asesmen Ulang Pasienadalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi
perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
C. Jenis Assesmen
Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau
dokter gigi yangkompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat
(termasuk bidan)yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain :
1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau
pengkajian untukmengidentifikasi status nutrisi pasien.
2) Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk
mengidentifikasikebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3) Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan
atau status ungsional pasien. Asesmen fisioterapi dan neurologi berada
dalam satu ruangan dengan jam kunjungan poli yang berbeda.poli
fisioterapi asesmen rawat jalan di mulai pukul 08.00 s/d 13.00
sedangakan untuk poli neurologi rawat jalan di mulai pukul 14.00 s/d
17.00.
4) Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi rasanyeri/sakit pasien.
5) Asesmen risikojatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien
jatuh danasesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi
perubahan kondisi ataupengobatan.

Asesmen Pasien
 9

6) Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian

terhadap pasiendengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
7) Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau
populasipasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu
pada pasien-pasien :anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam
proses melahirkan, wanita dalamproses terminasi kehamilan.
D. Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
E. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
F. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
G. Dietisienadalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

Asesmen Pasien
 10

BAB III
RUANG LINGKUP

A. Asesmen Pasien
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompetenmemberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli
lain bila diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter,
perawat, bidan, ahli gizi, apoteker,dan fisioterapis.
Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, UGD dan Rawat
inap sertamelibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam
seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat
evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien,
maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen
adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan
faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang
diharapkan pasien.

BAB IV

Asesmen Pasien
 11

TATA LAKSANA

A. Asesmen Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat
asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang
berlaku di RS TK. IV 14.07.03 Dr. R Ismoyo.
Asesmen awal minimal meliputi :
1. Rawat Jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Rawat Inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan
j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

3. GawatDarurat

Asesmen Pasien
 12

a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dantindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke saranapelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

Asesmenawal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan

yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan
asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best
setting o fcare) serta adanya diagnosis awal.

B. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi danpengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan
intensif dalam bentuk catatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi
asuhan yang lain.
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep
SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:

1. S = Subjective

Asesmen Pasien
 13

Data subyektif yang berisikan keluhan pasien.Seringkali perkataan pasien

ditulis dalamtanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai
hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)
terhadap data subjektifdan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa
dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana
edukasi/penyuluhan.

C. Asesmen Gawat Darurat

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat untuk pasien dengan
kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter atau perawat yang
terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
3. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas,
dan eksposur). Untuk asesmen di UGD, asesmen tambahan dilakukan
sesuai format yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat.
4. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 10 menit
sejak pasien tiba di RS untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit
untuk pasien prioritas 2.
Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:
a. Persiapan
b. Triase
c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan

Asesmen Pasien
 14

g. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)

h. Tambahan terhadap survei sekunder
i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitif
5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat
mengenalipenurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila
diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan
(sekuensial), namun dalam praktek sehari-haridapat berlangsung bersama-
sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan suatu cara
atau sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan keadaan pasien.
6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam
kronologi waktu yang jelas,dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan
di rekammedis.
8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan makapengkajian
awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari/ 1 bulan. Apabila sudah lebih dari 30
hari,maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.
9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan
lanjutan,keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi
test diagnostik danrencana penatalaksanaan harus dilakukan dan
didokumentasikan sesuai dengan jeniskunjungannya.

D. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di UGD, Poliklinik rawat jalan.
2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai
denganformat yang telah ditetapkan.
3. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau
pasien lama dengankeluhan yang baru.
4. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
b. Riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat pengobatan.

Asesmen Pasien
 15

d. Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus untuk

anak-anak danmedical check up)
e. Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining gizi awal, dan
status fungsional.
f. Asesmen risiko jatuh
g. Asesmen nyeri
5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di umum
6. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakanrekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu
pemeriksaan (tanggal danjam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang relevan untukjustifikasi diagnosis dan terapi.
7. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :Asesmen
penyakit dalam, anaktidak memiliki standar khusus,dilakukan sesuai keluhan
pasien dan standar profesi.
8. Asesmen poliklinik gigidilakukan sesuai format yang ada diform asesmen
khusus untuk dokter atau perawat.

E. Asesmen Medis Rawat Inap

1. Asesmen Awal
Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter
ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap atau DPJP.Hasil
asesmen awal oleh dokter jagaruangan didokumentasikan di Form
Asesmen Awal Rawat Inap Medis dan dilaporkan keDPJP. Asesmen awal
medis rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien(DPJP)
pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus
melakukanreview hasil asesmen jika asesmen awal dilakukan oleh dokter
ruangan.
Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen
dokter yang akanmerawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang
dari 24 jam, pasien dalamkeadaan tanpa kegawat daruratan medik dapat
langsung menjalani poses admission.Sedangkan jika pasien dengan
asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RS, maka pasien harus
menjalani asesmen ulang di UGD guna memastikan bahwa diagnosis

Asesmen Pasien
 16

masih tetap dantidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang
rawat inap.
Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis
sesuai ketentuan/kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik (danpenunjang jika ada) yang relevan
untuk justifikasi diagnosis dan terapi
Asesmen spesialistik dilakukan seperti assesmen penyakit dalam
dan kasus anak tidak memiliki standar khusus, dilakukan sesuaikeluhan
pasien dan standar profesi.

2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral
dari perawatanberkelanjutan pasien.
b. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di akhir
pekan terutama untukpasien akut.
c. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaanlainnya berhasil dan apakah pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
d. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan
signifikan dalam kondisipasien atau perubahan diagnosis pasien dan
harus ada revisi perencanaan kebutuhanperawatan pasien.
e. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan dalam
Catatan PerkembanganPasien Terintegrasi (CPPT).

F. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan
dalam form asesmenawal keperawatan secara lengkap dan dilakukan
maksimal 24 jam sejak pasien masuk diruang rawat inap.
b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan
dewasa), kondisi,diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-
kurangnya:

Asesmen Pasien
 17

1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak

dilengkapi di gawatdarurat).
2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian spiritual, sosial dan psikologis
5) Skrining gizi awal
6) Asesmen Nyeri
7) Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
10) Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat
asesmen awalakan dilanjutkan sampai dengan saat pasien
dipulangkan.
d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk
belajar, dan halanganpembelajaran juga akan dikaji pada saat
penerimaan dan didokumentasikan.

2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal
sekali dalam 1 hari,kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau
diagnosis pasien dan untuk menentukanrespon pasien terhadap
intervensi. Asesmen ulang keperawatan didokumentasikan dalamform
catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan catatan
implementasi.
b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif
dilakukan secara kontinyu,dan didokumentasikan dalam chart minimal
setiap interval satu jam.
c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data
spesifik pasien,perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon
terhadap intervensi.
d. Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi
pasien dan/ataukebutuhan individu pasien.

Asesmen Pasien
 18

G. Skrining Dan Asesmen Gizi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, IGD
dan rawatinap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool).
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein
EnergyMalnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining
melaporkan kepada dokterpenanggung jawab pasien.
3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan
bilamana perlu pasienakan dikonsultasikan ke ahli gizi RS
4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan
pasien pasiendidokumentasikan dalam rekam medis.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitandengan status gizi pasien.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk
pasien rawat inapperlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan
khusus yang dimiliki pasiensebagai bagian dari asesmen.

H. Asesmen Risiko Jatuh

1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang
ke rumahsakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit
lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
risiko jatuh daripasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk
pasien postoperatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
5. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
b. Asesmenrisiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty

Asesmen Pasien
 19

I. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat
dan petugas administrasiRS
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar
Ringkasan Masuk.
2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis)untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan
kemampuan dan kemauan pasien untukkelanjutan proses pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai
latar belakangpasien secara holistik guna membuat rencana penanganan
pasien yang terbaik sesuai dengankeadaan sosio – ekonomi – budaya dari
pasien tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form
asesmen keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapanadministrasi dari pasien.

J. Skrining Dan Asesmen Nyeri

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupunrawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukanskrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganannyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiapharinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila
dalam sehari pasienmengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikandalam catatan keperawatan.

Asesmen Pasien
 20

7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam danmenunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukankunjungan/visite ke pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksananyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun),
pasien yangmenjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien,
dan sebelumpasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmenulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1
jamsetelah pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampaimenimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosismedis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan,nyeri neuropatik).
8. SkalaNyeri
a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
b. Wong Baker Faces Pain Scale
1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka, gunakan
assesmen ini.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana
yang paling sesuaidengan yang ia rasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu

Asesmen Pasien
 21

d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
c. ComfortScale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif/kamar operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong BakerFaces Pain
Scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor
1-5, dengan skortotal antara 9 – 45.
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal

K. Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal

a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan
diseluruh unit, baik olehdokter maupun oleh perawat.
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen mengenai
kebutuhan unik daripasien maupun keluarga.

Asesmen Pasien
 22

BAB IV
PENUTUP

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Tingkat IV 14.07.03 Dr. R

Ismoyo tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi
dan implementasi dilapangan. Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi
proses pemberian pelayanan Asesmen pasien dengan harapan terciptanya
pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata
cara penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala
apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal
atau ketidakpatuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenya,
tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanyak milik Tuhan Yang
Maha Esa semata, sehinggapanduan ini ttap harus selalu dilakukan riview
secara berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus
menerus.

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 14.07.03 Dr. R Ismoyo

dr. Arif Budiman., M.Kes.,Sp.B.,FICS

Mayor Ckm NRP 11040003910877

Asesmen Pasien
 23

DAFTAR PUSTAKA

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain
intensity instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

Asesmen Pasien
 24

Asesmen Pasien