LAPORAN

LAPORAN REVIEW KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

JL.WONOSARI-YOGYA KM.7 JAMBUREJO BANDUNG PLAYEN

GUNUNGKIDUL
TELP.0274-394574 Email: rs_nurrohmah@yahoo.co.id
 RUMAH SAKIT
NUR ROHMAH
JL.WONOSARI-YOGYA KM.7
BANDUNG, PLAYEN, GUNUNGKIDUL
TELP.0274-394574

Kepada Yth.
Wakil Direktur Penunjang Medis

Perihal : Laporan Review Kelengkapan berkas Rekam Medis

Dengan hormat,
Berikut kami lampirkan Laporan Review Kelengkapan berkas Rekam Medis
Demikian laporan ini kami susun, besar harapan kami laporan ini memberikan manfaat
dalam proses pelayanan di Rumah Sakit Nur Rohmah, dan untuk mendapat masukan guna
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Playen,03 Januari 2019

Kepala Instalasi Rekam Medis

Mei Dita Nurcahyani, A.Md

 RUMAH SAKIT
NUR ROHMAH
JL.WONOSARI-YOGYA KM.7 JAMBUREJO BANDUNG PLAYEN
GUNUNGKIDUL
TELP.0274-394574 Email: rs_nurrohmah@yahoo.co.id

REVIEW KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

pada pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumententang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Setiap rumah sakit harus membuat rekam medis baik itu
rekam medis rawat jalan maupun rekam medis rawat inap. Rekam medis juga
berguna sebagai bukti tertulis atas tindakan-tindakan pelayanan terhadap
seseorang pasien, juga mampu melindungi kepentingan hukum bagi pasien yang
bersangkutan, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya, apabila
dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak diinginkan menyangkut rekam
medis itu sendiri Menurut Permenkes 269 / Menkes Per /III/2008 tentang Rekam
Medis pada pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Setiap rumah sakit harus membuat rekam medis baik
itu rekam medis rawat jalan maupun rekam medis rawat inap. Rekam medis juga
berguna sebagai bukti tertulis atas tindakan-tindakan pelayanan terhadap
seseorang pasien, juga mampu melindungi kepentingan hukum bagi pasien yang
bersangkutan, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya, apabila
dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak diinginkan menyangkut rekam
medis itu sendiri Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis pada pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
 tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Setiap rumah sakit harus membuat rekam medis baik
itu rekam medis rawat jalan maupun rekam medis rawat inap. Rekam medis juga
berguna sebagai bukti tertulis atas tindakan-tindakan pelayanan terhadap
seseorang pasien, juga mampu melindungi kepentingan hukum bagi pasien yang
bersangkutan, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya, apabila
dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak diinginkan menyangkut rekam
medis itu sendir Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis pada pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Setiap rumah sakit harus membuat rekam medis baik
itu rekam medis rawat jalan maupun rekam medis rawat inap. Rekam medis juga
berguna sebagai bukti tertulis atas tindakan-tindakan pelayanan terhadap
seseorang pasien, juga mampu melindungi kepentingan hukum bagi pasien yang
bersangkutan, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya, apabila
dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak diinginkan menyangkut rekam
medis itu sendir
Menurut WHO (World Health Organization) Rumah Sakit adalah bagian integral
dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan
paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit
(preventif) kepada masyarakat. Rumah Sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga
kesehatan dan pusat penelitian medis. Rumah sakit merupakan salah satu pelayananan
kesehatan baik dari organisasi, milik pemerintah atau non pemerintah untuk menciptakan
budaya keselamatan dan budaya kualitas dalam suatu pelayanan kesehatan yang
senantiasa berusaha secara terus menerus meningkatkan mutu proses perawatannya dan
kepercayaan masyarakat.
UU No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Pada Bab XI Tentang Pencatatan
dan Pelaporan, khususnya Pasal 52 (1) disebutkan bahwa “Setiap Rumah Sakit wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan Penyelenggaraan Rumah
Sakit dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit”
Menurut undang-undang nomor 44 tahun 2009 pasal 29 tentang Rumah sakit maka
setiap rumah sakit berkewajiban meyelenggarakan rekam medis dengan baik dan
benarsesuai dengan standar yang secara bertahap diupayakan mencapai standar
internasional. Menurut Permenkes Nomor 55 Tahun tahun 2013 Rekam Medis adalah
 berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan
kesehatan. Rekam medis yang tidak lengkap mengakibatkan dampak bagi intern rumah
sakit dan ekstern rumah sakit yang mana hasil pengolahan data menjadi dasar pembuatan
laporan rumah sakit. Laporan ini berkaitan dengan penyusunan berbagai perencanaan
rumah sakit, proses akreditasi, pengambilan keputusan oleh pimpinan khususnya
evaluasi pelayanan yang telah diberikan yang diharapkan hasil evaluasinya akan menjadi
lebih baik.Salah satu bahan yang dapat digunakan sebagai bahan evaluasi medis adalah
rekam medis pasien,karena rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting di
rumah sakit yang dapat digunakan sebagai evaluasi dari kualitas pelayanan
yangdiberikan pada pasien.oleh sabab itu maka diharapkan rekam medis dapat terbaca
dan terisi dengan lengkap.

2. Tujuan

Tujuan dari review rekam medis adalah :

1. Mengetahui kelengkapan data rekam medis
2. Mengetahui angka kelengkapan data rekam medis
3. Menganalisa penyebab ketidaklengkapan data rekam medis
4. Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian (evaluasi) pelayanan
kesehatan
5. Mengetahui dampak terjadinya ketidaklengkapan data rekam medis

3. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit
3. PERMENKES no.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis
 BAB II

PEMBAHASAN

Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa
di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
a. Rekam Medis Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam meids sekurang-
kurangnya antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
10. Persetujuan tindakan bila perlu.
b. Rekam Medis Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-
kurangnya antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
 12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Rekam Medis Gawat Darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam rekam
medis sekurang-kurangnya antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;

b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
c. identitas orang yang menemukan pasien;
Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan
sesuai kebutuhan.Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan
masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana
kesehatan. Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi
setelah memberikan pelayanan.
d. Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis
Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi
ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:
1. identitas pasien;
2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan tindak lanjut; dan
4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri :
Di Rumah Sakit Nur Rohmah untuk review rekam medis sudah dilakukan setiap hari dan
dilaporkan setiap bulan dan setiap 3 bulan. Review yang dilakukan oleh petugas rekam medis
yaitu menganalisis setiap lembar rekam medis baik rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat.
Analisis dilakukan terhadap pengisian isi rekam medis sesuai ketentuan dalam Permenkes
No.269 tahun 2008. Hasil analisi tersebut ditampilkan dalam laporan indikator mutu rekam
medis Rumah Sakit Nur Rohmah. Hasil analisis dalam proses review rekam medis
ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik.
Dalam grafik tersebut dijelaskan berapa % kelengkapan dan ketidaklengkapan berkas rekam
medis. Adapun hasil rekapan kelengkapan status dalam 1 tahun terlampir sebagai berikut :

Proses review berkas rekam medis yang dilaporkan setiap hari ke tim mutu Rumah sakit Nur
Rohmah yang kemudian akan dianalisis dan diolah oleh tim mutu. Hasil analsisis dari tim
mutu akan disosialisasikan ke pihak-pihak terkait yang kemudian digunakan sebagai bahan
pertimbangan pengambilan keputusan.
 BAB III

KESIMPULAN

Proses review berkas rekam medis sudah dilakukan oleh petugas rekam medis di Rumah sakit
Nur Rohmah. Dari proses review yang dilakukan oleh panitia rekam medis didapatkan hasil
bahwa precentage ketidaklengkapan berkas rekam medis masih tinggi. Kelengkapan berkas
rekam medis masih dibawah standar yang ditetapkan. Hasil review dalam proses analisis
pengisian rekam medis dibuktikan dengan bukti pencatatan oleh petugas rekam medis di
lembar pencatatan kelengkapan berkas rekam medis. . Namun proses review yang sudah
berjalan harus tetap dilakukan agar tim rekam medis bisa meningkatkan mutu rekam medis
dengan meningkatakan jumlah kelengkapan status rekam medis yang ada di Rumah sakit
Nur Rohmah.
 BAB IV

PENUTUP

Demikian laporan review berkas rekam medis ini dibuat. Semoga dengan adanya
laporan review ini dapat digunakan dalam evaluasi di rumah sakit dan digunakan
sebagai pertimbangan dalam pengambilan keputusan sehingga dapat meningkatkan
mutu pelayanan di rumah sakit

Playen 16 Januari 2019

Mengetahui,

Wakil Direktur Penunjang Medis Kepala Instalasi rekam medis

Runtas Listiana Dewi, S Farm.,Apt Mei Dita Nurcahyani,A.Md

01.07.82.0108 08.05.92.0913

Pjs.Direktur RS Nur Rohmah

dr. Retno Handayani Pramestri Dewi.

NRP.01.04.76.0504