PERTEMUAN KE 15

REKAM MEDIS

S . S M U LYA N I N G S I H , S K M , M M
Pengertian
Adalah dokumen berisi riwayat kesehatan, pemeriksaan, pengobatan
yang diterima pasien.
Adalah Rekam medis adalah dokumen berisi riwayat penyakit yang
diderita pasien.
Adalah keterangan baik secara tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnose segala
pelayanan dan Tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatak pelayanan darurat
Permenkes RI no 269 tahun 2008
Tentang Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen tentang
identitas diri pasien, riwayat pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien pada sarana
/fasilitas pelayanan kesehatan
Dukumen itu berujuk pada catatan dokter, dokter gigi. Ada atau
tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil penunjang, catatan observasi
dan pengobatan harian serta semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro
diagnostik
Peranan Rekam Medis
Digunakan sebagai alat Pembuktian adanya kelalaian Tindakan medis
Berisikan informasi tentang apa yang telah terjadi pada pasien
selama dalam perawatan
Dapat memperlihatkan apa yang telah dilakukan oleh para pemberi
pelayanan Kesehatan yang dapat dibandingkan dengan apa
seharusnya dilakukan sebagaimana tertera dalam standar profesi dan
standar prosedur operasional yang merupakan pembuktian ada atau
tidaknya pelanggaran kewajiban dan ada atau tidaknya kerugian yang
diakibatakan dari pelayanan.
Isi Rekam medis
Isi Rekam medis adalah dokumen berisi riwayat penyakit yang
diderita pasien.
Ada 2 jenis data dalam rekam medis
1. Data klinis pasien pada rekam medis
2. Data administrasi pada rekam medis
Ad 1 Data Klinis Pasien
Identitas pasien
Tanggal dan waktu Tindakan
Hasil anamnesis, setidaknya tentang keluhan dan Riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan yang diberikan kepada pasien
Ad 2 Data Administrasi Pada Rekam
medis
Nama lengkap
Nomor rekam medis dan nomor identitas lainnya
Alamat lengkap pasien
Tanggal, bulan, tahun dan kota kelahiran
Jenis kelamin
Status pernikahan
Nama dan alamat keluarga terdekat yang bisa dihubungi
Tanggal dan waktu saat terdaftar di tempat penerimaan pasien
Nama dan identitas lain dari sarana pelayan kesehatan
Isi Rekan Medis Rawat Jalan
Indentitas pasien
Tanggal dan waktu pelayanan kesehatan
Hasil anamnese
Hasil pemeriksaan fisik dan pemeunjang medis
Diagnosis pasien
Rencana penatalaksanaan
Persetujuan tindakan apabila ada
Isi Rakam Medis Rawat Inap
Identitas Pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamneses
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
Diagnosis
Rencana Penataklaksanaan
Pengobatan dan atau tinndakan
Persetujuan Tindakan
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang
Nama dan tanda tangan pemberi pelayanan
 Isi Rekam Medis Pasien Gawat
Darurat
Indentitas pasien
Tangal dan waktu pelayanan
Kondisi pasien saat tiba di fayankes
Identitas pengantar pasien
Hasil anamneses
Diagnosis
Pengobatan dan atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelaum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke pelayanan kesehatan lain
Nama dan tanda tangan yang memberikan pelayanan kesehatan
Guna Rekam Medis Secara umum
Pada Fayankes
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan nakes lainnya
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan pasien
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
pengobatan pasien berkunjung atau dirawat di rumah Sakit.
Sebagai bahan yang berguna untuk Analisa, penelitian dan evaluasi yang
diberikan kepada pasien
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun dokter dan
tenaga kesehatan.
Sebagai sumber data ststistik kesehatan
lanjutan
Menyediakan data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian
dan Pendidikan.
Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medis pasien
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan
Sebagai cara melihat adanya peningkatan pelayanan
Sebagai bukti
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam
Medis
Rekam medis menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi adalah wajib
membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran dan
pelayanan peyanan Kesehatan
Kepemilikan rekam medis : dokter, dokter gigi atau sarana fasilitas
pelayanan Kesehatan
Isi Rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien
Penyimpanan dan pemusnahan rekam medis sesuai dengan peraturan
yang berlaku
 Kewajiban Nakes atau Fayankes Untuk membuat dan
merahasiakan Rekam Medis Serta Konsekuansi
Yuridisnya
UU RI No 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1
Tentang Praktik Kedokteran
UU RI Nomor 44 tahun 2009 pasal 29 ayat 1
Tentang Rumah sakit berkewanjiban menyelenggarakan rekam medis
UU RI Nomer 44 tahun 2009 pasal 46
Tentang Rumah sakit
Permenkes nomor 269 tahun 2008
Tentang Rekam Medis
UU RI Nomor 36 tahun 2014 pasal 70 dan pasal 71
Tentang tenaga kesehatan
UU RI Nomor 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1
dan Permenkes Nomor 269 tahun 2018
Isinya Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Secara umum informasi yang di Rekam medis ada 3 unsur
1. Siapa pasien tersebut dan siapa yang memberikan tindakan medis
2. Apa keluhan pasien, kapan mulai dirasakan, sebab terjadinya dan bagaimana tindakan yang
dilakukan ke pasien
3. Hasil atau dampak dari tindakan medis dan pengobatan yang diterima pasien

Data ini tidak boleh ada yang ketinggalan, lengkap dan akurat karena
akan fatal bagi keselamaytan jiwa pasien jika ada kesalahan.
UU RI Nomer 44 tahun 2009 pasal 29
ayat 1
Rumah sakit mempunyai kewajiban menyelenggarakan Rekam Medis
adalah dilakukan sesuai dengan standar yang secara bertahat
diupayakan mencapai standar internasional.
Penaggaran kewajibana dikenakan sanksi :
1. Teguran lansung
2. Teguran Tertulis
3 pencabutan izin operasional Rumah sakit
Undang Undang RI no 44 tahun 2009
pasal 46 Tentang Rumah Sakit
Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua
kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan di Rumah Sakit. Tanggung jawab hukum rumah sakit
dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilihat
dari aspek etika profesi, hukum perdata, hukum pidana dan hukum
administrasi. Dalam pelayanan kesehatan rekam medis sangat
melekat pada kegiatan pelayanan kesehatan.
UU RI Nomer 36 Tahun 2014 pasal 70
dan 71
Setiap tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan
wajib membuat rekam medis penerima pelayanan kesehatan yang harus segera
dilengkapi setelah penerima pelayanan kesehatan selesai menerima pelayanan
Kesehatan.
Setiap Rekam Medis penerima pelayanan harus ada nama, waktu dan tanda
tangan atau paraf tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
Rekam medis penerima pelayanan kesehatan milik Fayankes
RM penerima pelayanan kesehatan harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya
oleh Fayankes di mana pasien mendapat pelayanan
Isi Rekam Medis milik dari pasien dalam bentuk ringkasan.
Penyimpanan dan Pemusnahan
Rekam Medis
Penyimpanan
1. Disimpan sekurang- kurangnya 5 tahun terhitung dari dari tanggal terakhir
berobat.
2. Ringkasan pulang dan persetujuan Tindakan medis disimpan jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal pembuat ringkasan.
3. Rekam Medis selain Rumah sakit disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun dari
tanggal terakhir pasien berobat.

Pemusnahan Rekam Medis

Setelah batas 5 tahun terlampaui penyimpanan Rekam Medis
Pemanfaat isi Rekam Medis bisa
Digunakan
Secara Yuridis semua informasi yanag ada di Rekam Medis sifatnya Rahasia dan
dijaga kerahasiaanya
Pemanfaatan isi Rekam medis harus seijin dengan pasien yang bersangkutan
Bisa digunaka apabila :
Keperluan hukum
Rujukan pelayanan lain untuk kepentingan pasien /keluargaanya
Evalusi Pelayana Fayankes itu sendiri
Riset / edukasi
Kontrak badan atau organisasi pelayanan
Kedudukan Rekam Medis Sebagai alat
Bukti dan kekuatan menurut Hukum
Proses Pembuktian Perkara pidana di Pengadilan
Keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti untuk
mendukung pembelaan rumah sakit dan tenaga kesehatan.
Saksi ahli harus memberikan keterangan yang benar sesuai dengan sumpah
Alat-alat bukti berupa rekam medis dan kesaksian ahli menjadi pertimbangan
dan keputusan hakim dalam kasus gugatan.
Gugatan atas perbuatan pidana harus diperkuat adanya unsur kesengajaan atau
kelalaian sehingga mengakibatkan pasien cidera, catat atau meninggal.
Syarat Rekam medis yang dibawa ke
Pengadilan
Rekam medis tidak tertulis dengan pensil
Tidak ada penghapusan
Coretan, ralat hanya dapat dilakukan pada saat itu dan diberi paraf
Tulisan jelas dan terbaca
Ada tanda tangan dan nama petugas kesehatan
Ada tanggal dan waktu pemeriksaan maupun tindakan
Ada lembar persetujuan tindakan medis.
 TERIMA KASIH

MOGA SELALU SUKSES