Memahami Konsep Dasar RMIK

1. Pengertian / Definisi RMIK

I Pengertian RMIK (Rekam Medis dan Informasi Kesehatan)
Arti kata
Record = Rekam (super ordinat dari hiponim kata-kata...)
catatan
Note (Nota)
Scratch (goresan)
Writting (tulisan)
Documen (dokumen / berkas)
Draft (naskah isi, konsep)
Sculpture
Negatif film
Disket
Script (naskah)
Dummy (model)
Pita suara( kaset/tape)
Dimana semua dapat berbentuk sederhana, manual atau elektronik. Sesuai dengan kemajuan
Teknologi dan perkembangan peradaban dan kebudayaan.
Rekam (kamus B. Indonesia Pusat Pembinaan, Dep.P&K jilid 1,1983) Adalah Berkas atau
Kesan dari suatu yang diucapkan atau ditulis.
Pengertian Medis yaitu menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995:640) : ‘’Termasuk atau
berhubungan dengan bidang kedokteran ‘’
Istilah lain Rekam Medis:
Medical Document: Dokumen Medis
Medical Notes: Catatan Medis
Medical Record : Rekam Medis
Health Record : Rekaman Kesehatan
Personel Health record : Rekaman Kesehatan Pribadi
Family health record ; rekaman kesehatan keluarga
Medical Repord : Laporan Medis
Devinisi Rekam medis :
* Rekam Medis adalah keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap
meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien
tersebut.
Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;
-Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani
-Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien
-Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau sering disebut dengan indikasi medis
-Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu (tanggal, jam dan menit)
-Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien

Rekam medis juga dapat diartikan secara lebih luas Geoffery A. Robinson (1966)
1. Arti Sempit = “ Catatan kasus-kasus setiap pasien yang dirawat di rumah sakit.
2. Arti Luas = Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak langsung
dengan segala aktivitas di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien.

Pengertian Rekam Medis menurut Para Ahli

Edna K. Huffman Rekam Medis: kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat
penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang
memberikan pelayanan pada pasien tersebut. Rekam Kesehatan ialah kumpulan data-data dari
keadan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan yang meliputi data sosial
pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan seluruh penyakit & pengobatan
yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan.

Gemala Hatta (Sabarguna, 2004 : 63) Rekam Medis adalah ‘’ Siapa, apa, mengapa, dimana,
harapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat dan diobati’’.
Dari pengertian dari Hatta dapat digambarkan adanya hal-hal

Ikatan Dokter IndonesiaSebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

Pengertian Rekam Medis menurut Dirjen Pelayanan Medis (1997) “ Keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat nginap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.”
Devinisi Rekam Medis Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis “ Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
III Falsafah, Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
1. Falsafah Rekam Medis
Administrasion
Legal
Financial
Research
Education
Documentation
Acurate
Informatif
Responsibility

2. Tujuan Rekam Medis

 ‘’Menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit.’’ (dirjen Yanmed) 

3. Kegunaan Rekam Medis

-Aspek administrasi isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

 Aspek Hukum ( Legal Affairs)karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, Memberikan data untuk melindungi kepentingan pasien , dokter, dan
institusi pelayanan kesehatandalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakan keadilan.
Aspek Keuangan (Finansial/Fiscal) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan
Aspek Penelitian (Research) karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan
Aspek Pendidikan (Education) karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai studi kasus yang aktual bahan/referensi pengajaran di bidang
profesi si pemakai.
Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Public Health: Mengidentifikasi penyakit yang ada, dapat menjadikan dasar bagi peningkatan
kesehatan nasional/ dunia.
Planning and Marketing: mengidentifikasi data-data penting untuk menyeleksi dan
mempromosikan pelayanan dari fasilitas yang ada. ------------Untuk mendapatkan informasi
yang berguna bagi perencanaan sarana pelayanan kesehatan tersebut dan dapat digunakan dalam
mengambil keputusan
Patient Care Management, Mencatat keadaan penyakit & pengobatan, Komunikasi antar dokter
dan pemberi yankes lain, Memberi informasi Kelanjutan

IV. JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih
lanjut dengan peraturan tersendiri
Rekam Medis Rawat jalan
a. identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis;
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j.persetujuan tindakan bila diperlukan.

Rekam Medis Rawat Inap

a.identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis:
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.persetujuan tindakan bila diperlukan;
i.catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j.ringkasan pulang (discharge summary);
k.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
l.pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Rekam Medis Gawat Darurat

a.identitas pasien;
b.kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c.identitas pengantar pasien;
d.tanggal dan waktu;
e.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g.diagnosis;
h.pengobatan dan/atau tindakan;
i.ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut;
j.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain; dan
l.pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan. Pembetuan sebagaimana hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan

V. Dasar-Dasar Penyelenggaraan Rekam Medis

Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis di Indonesia secara hierarki bersumber kepada
UUD 1945.
Undang-undang baik yang kesehatan ataupun nonkesehatan.
Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis mencakup berbagai aspek yang terkait dengan
penyelenggaraan rekam medis yaitu:
- Pengelolaan rekam medis
- Tenaga kesehatan
- Tunjangan fungsional perekam medis 1

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis :

- UU RI Nomor 11 Tahun 2008, tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.
- UU RI Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
- UU RI Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran.
- UU RI Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan.
- UU RI Nomor 43 Tahun 2009, tentang Kearsipan.
- PP RI Nomor 10 Tahun 1966, tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
- Permenkes RI Nomor 269/ MENKES/ PER/III/2008, tentang Rekam Medis.
- PP RI Nomor 32 Tahun 1996, tentang Tenaga Kesehatan.
- Permenkes RI Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
- KEPMENKES RI Nomor 377/MENKES/SK/III/2007, tentang Standar Profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan.
- KEPMENPAN RI Nomor 135/KEP/M.PAN/12/2002, tentang Jabatan Fungsional Perekam
Medis dan Angka Kreditnya.

VI. Siapa yang memanfaatkan RM?

diagram

Users of MR
Pihak pengguna RM :
semua individu yang mengisi, memverifikasi, mengkoreksi, menganalisa dan mendapatkan
informasi dari RK baik secara langsung maupun tidak langsung.

1. Pasien
-Catat jenis pelayanan : evidence based practice
Alat bukti pelayanan
Bukti tenaga kesehatan
Terhadap kondisi risiko
Biaya pelayanan
2. Pihak pemberi pelayanan kesehatan (provider)
Membantu kelanjutan yan (menyokong komunikasi)
Menggambarkan kondisi penyakit, penyebab (mendukung diagnostik kerja)
Mendukung keputusan diagnosis, pengobatan
Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
Fasilitasi pelayanan: pedoman. praktek klinis
Mendokumentasi faktor risiko pasien
Nilai, catat keinginan & kepuasan pasien
Menghasilkan rencana yan
Memberi saran pencegahan atau informasi promkes & sarana pengingat para klinisi
Menunjang pelayanan pasien & mendokumentasi pelayanan yg diberikan
3. Bagi manajemen pelayanan pasien(Komite Medis)
*Informasi RM berperan sebagai alat bukti
Pendokumentasian kasus penyakit dan prakteknya
Menganalisis kegawatan penyakit
Merumuskan pedoman praktik
Mengelola risiko
Memberikan corak u/ penggunaan pelayanan
Memberikan dasar bagi penelaahan penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)
Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
4. Bagi penunjang pelayanan pasien
RM berperan sebagai alat untuk alokasi sumber
Menganalisis trend dan yg akan terjadi
Menilai beban kerja
Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja
5. Bagi pihak pembayaran dan penggantian biaya
Mendokumentasikan fasilitas yankes yang digunakan
Menerangkan biaya yang dikeluarkan
Dasar pengajuan klaim ke asuransi
Mempertimbangkan dan memutuskan klaim di asuransi
Menetapkan pasien tidak mampu
Mengatur dan melaporkan pembiayaan
Menganalisis aktuarial
6. Pendidik
Mendokumentasi pengalaman profesional di bidang kesehatan
Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
Bahan Pengajaran dan pembelajaran
7. Peneliti
Mengembangkan produk baru
Melaksanakan riset klinis
Menilai teknologi
Studi hasil keluaran pasien
Studi manfaast dan cost effectiveness pelayanan pasien
Mengidentifikasi populasi yang beresiko
Mengembangkan registrasi dan data base
Menilai biaya dan manfaat sistem rekaman
8. Regulasi
Sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan
Membantu pemasaran Surveillance
Menilai kepatuhan standar pelayanan
Akreditasi profesional dan RS
Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
9. Pengambil Keputusan
Mengalokasi sumber
Melaksanakan rencana strategi
Memonitor Kesehatan Masyarakat
10.Pihak Industri
Menjalankan riset dan pengembangan
Merencanakan strategi pemasaran

VII. TANGGUNG JAWAB TERHADAP RM

Governing Board – CEO - Medical Staff bertanggungjawab secara resmi (hukum) dan moral
atas kualitas asuhan yang diberikan kepada pasien.

a. CEO
b Kepala Bagian Rekam Medis (Inf.Kesehatan)
c. Dokter yang merawat
d. Staf Medis