BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori

1. Rumah Sakit

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah

sakit mempunyai fungsi sebagai berikut:

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatan paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai

kebutuhan medis.

c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan

kesehatan.

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan (Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009).

8
 9

2. Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan

seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit dan

pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh praktisi

kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan

kepada pasien (Hatta, 2010).

Menurut Permenkes No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008, rekam

medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan

lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal

46 ayat 1 mengatakan bahwa rekam medis adalaah berkas yang berisi

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien.

Menurut Huffman (1994), rekam medis adalah himpunan fakta –

fakta tentang kehidupan seseorang atau riwayat penyakitnya termasuk

keadaan sakit, pengobatan saat itu dan lampau yang ditulis oleh para

praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan

kesehatan terhadap pasien.

Rekam Medis (DepKes RI, 1997) adalah keterangan baik tertulis

maupun terekam tentang identitas pasien, diagnosis, dan tindakan

 10

medis yang diberikan kepada pasien baik rawat jalan, rawat inap,

maupun rawat darurat (Rustiyanto, Rahayu, 2011).

b. Aspek Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan berkas rekam medis dapat dilihat dari berbagai aspek yaitu:

1) Aspek Administrasi (Administration)

Rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedis sejak pasien diterima

di rawat jalan, rawat darurat, rawat inap, hingga pasien pulang.

2) Aspek Hukum (Legal)

Rekam medis mempunyai nilai hukum karena sebagai bukti telah

melakukan proses pelayanan kesehatan yang akan dihadirkan

dalam proses persidangan untuk menyelesaikan kasus mediko –

legal (kasus medis yang bermuatan hukum). Isinya juga

menyangkut masalah kepastian hukum atas dasar keadilan.

3) Aspek Keuangan (Finance)

Rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya

digunakan untuk menghitung biaya pelayanan kesehatan yang

telah diberikan kepada pasien di rumah sakit.

4) Aspek Penelitian (Research)

Rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya

mengandung data atau informasi tentang perkembangan

kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada

 11

pasien. Pada penggunaan informasi rekam medis, peneliti tetap

memperhatikan etika dan peraturan perundang – undangan yang

berlaku.

5) Aspek Pendidikan (Education)

Dalam proses pendidikan tenaga kesehatan, banyak informasi

dalam rekam medis digunakan sebagai bahan pendidikan.

Penggunaan informasi untuk pendidikan tetap memperhatikan

etika dan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

6) Aspek Dokumentasi (Documentation)

Rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya

menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah

sakit.

c. Isi Rekam Medis

Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis

dalam bab II pasal 2 mengatur sebagai berikut:

1) Rekam Medis Rawat Jalan minimal memuat tentang:

a) Identitas pasien;

b) Tanggal dan waktu;

c) Hasil anamnesis mencakup sekurang – kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit;

d) Hasil pemeriksaan medis dan penunjang medis;

e) Diagnosis;
 12

f) Rencana penatalaksanaan;

g) Pengobatan dan/atau tindakan;

h) Pelayanan lain yang telah diberikan pasien;

i) Odontogram klinik khusus pasien kasus gigi;

j) Persetujuan tindakan (bila diperlukan).

2) Rekam Medis Rawat Inap minimal memuat tentang:

a) Identitas pasien;

b) Tanggal dan waktu;

c) Hasil anamnesis mencakup sekurang – kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit;

d) Hasil pemeriksaan medis dan penunjang medis;

e) Diagnosis;

f) Rencana penatalaksanaan;

g) Pengobatan dan/atau tindakan;

h) Persetujuan tindakan (bila diperlukan);

i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

j) Ringkasan pulang (discharge summary);

k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan yang memberi pelayanan kepada pasien;

l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan;

m) Odontogram klinik khusus pasien kasus gigi.

3) Rekam Medis Rawat Darurat minimal memuat tentang:

a) Identitas pasien;
 13

b) Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan

c) Identitas pengantar pasien;

d) Tanggal dan waktu;

e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit;

f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;

g) Diagnosis;

h) Pengobatan dan/atau tindakan;

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan lain yang memberi pelayanan kepada pasien;

k) Saran transportasi yang digunakan pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;

l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4) Rekam Medis dalam Kondisi Bencana minimal memuat data

seperti rekam medis rawat darurat ditambah dengan:

a) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;

b) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal;

c) Identitas yang menemukan pasien.

5) Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi

spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.

 14

6) Rekam medis untuk pelayanan dalam ambulans atau pengobatan

massal minimal memuat data seperti rekam medis rawat darurat.

7) Rekam Medis untuk Perawatan Satu Hari

Ada kalanya pasien tidak sampai dirawat lebih dari 1 hari (< 24

jam) sehingga rekam medis dibuat hanya untuk perawatan satu

hari (one day care atau short form medical/health record). Isinya

memuat tentang:

a) Identitas lengkap pasien;

b) Tanggal dan waktu pasien masuk dan pulang;

c) Alasan pasien masuk ke unit rawat inap;

d) Temuan medis yang signifikan;

e) Kondisi/kesimpulan waktu pulang;

f) Prosedur dan pengobatan;

g) Instruksi kepada pasien dan atau keluarga;

h) Diagnosis waktu pulang;

i) Nomor kode klasifikasi diagnosis;

j) Nama dan tandan tangan dokter yang merawat pasien.

(Hatta, 2010)

d. Bentuk Rekam Medis

Bentuk rekam medis dapat berupa kertas maupun elektronik.

Berdasarkan konsep pemasukan/pencatatan data, rekam medis terdiri

dari 3 kelompok yaitu:

 15

1) Rekam Medis Berbasis Sumber (Source Oriented Medical

Record/SOMR)

Berkas rekam medis disusun berdasarkan sumber atau asal usul

dari data tersebut seperti hasil pemeriksaan fisik terkumpul dalam

lembar pemeriksaan fisik, hasil laboratorium terkumpul dalam

laboratorium, catatan perkembangan yang dibuat dokter

dikelompokkan dalam lembar sejenis. Setiap kelompok sumber

disusun tersendiri dan diurut berdasarkan tanggal perawatan

pasien.

2) Rekam Medis Berbasis Masalah (Problem Oriented Medical

Record/POMR)

Informasi yang dicatat dalam berkas rekam medis menurut

kelompok masalah pasien. Setiap laporan dan informasi klinis

yang berkaitan dengan suatu masalah akan ditempatkan pada

nomor masalah yang sama. Kemudian, POMR juga dilengkapi

data pendukung tentang pasien, rencana pelayanan awal, dan

catatan perkembangan.

3) Rekam Medis Terintegrasi (Integrated Medical Record/IMR)

Model IMR merupakan teknik pnedokumentasian data dari

berbagai sumber yang saling berkaitan dan tersusun urut. Dalam

metode ini, kita dapat menelusuri pemberian pelayanan dan

pengobatan pasien dengan mudah.

(Hatta, 2010)
 16

3. Formulir Rekam Medis

a. Pengertian Formulir Rekam Medis

Menurut Indradi S (2013), formulir dapat didefinisikan sebagai

“secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi”. Cara pengisian

formulir bisa dengan mengetikkan isian, memilih isian yang tersedia,

atau memberi tanda (misalnya tanda centang) di tempat yang telah

disediakan. Jadi, formulir rekam medis adalah dokumen atau media

yang digunakan untuk mencatat atau merekam terjadinya peristiwa

pelayanan kesehatan atau transaksi terapeutik.

b. Tujuan Penggunaan Formulir Rekam Medis

Tujuan penyediaan dan penggunaan formulir rekam medis menurut

Indradi S (2013) adalah:

1) Memudahkan proses pengumpulan data,

2) Mempercepat proses pelayanan,

3) Meningkatkan keakuratan data,

4) Menstandarkan informasi,

5) Memperjelas pembagian data (data medis, keuangan,

administrasi, dan operasional),

6) Menunjang proses pengolahan informasi.

c. Manfaat Formulir Rekam Medis

Menurut Indradi S (2013), penggunaan formulir rekam medis

mengacu pada beberapa manfaat, antara lain:

1) Untuk mencatat/merekam data transaksi pelayanan kesehatan,

 17

2) Untuk menetapkan dan menunjukkan tanggung jawab yang

timbul dalam suatu transaksi pelayanan kesehatan,

3) Untuk mengurangi aspek lupa dengan merancang formulir yang

mampu “memandu” pengguna dalam proses pengisiannya,

4) Sebagai media komunikasi antar tenaga kesehatan.

d. Pengelompokkan Formulir Rekam Medis

Menurut Indradi S (2013), formulir rekam medis dikelompokkan

menjadi 3 (tiga) yaitu:

1) Fomulir yang diisi, digunakan, dan disimpan dalam organisasi

sendiri;

2) Formulir yang diisi dan dikirimkan kepada pihak di luar

organisasi;

3) Formulir yang diterima dari pihak di luar organisasi.

e. Perancangan Formulir Rekam Medis

Untuk mendesain formulir rekam medis harus memahami prinsip

dan standar yang jelas serta ditunjang dengan pengetahuan desain

grafis yang memadai. Menurut Indradi S (2013), beberapa pedoman

dasar dalam perancangan formulir rekam medis adalah sebagai

berikut:

1) Pahami fungsi dan cara penggunaan formulir karena ini adalah

kunci awal dari keseluruhan proses perancangan formulir.

Apabila tidak memahami fungsi formulir, resiko kegagalan dalam

mendesain sangat besar.

 18

2) Perancang harus menggunakan sudut pandang sebagai pengguna.

Selama merancang formulir, perancang harus selalu mengingat

dan mencoba berperan “bagaimana saat pengguna

mengisi/menggunakan formulir ini nantinya” karena formulir

akan digunakan oleh pengguna form tersebut.

3) Rancangan formulir yang diisi oleh dokter berbeda dengan

pasien/awam karena penggunaan bahasa, istilah, singkatan, cara

pengisian, dan sebagainya.

4) Prinsip sederhana, secukupnya, dan seimbang. Komponen –

komponen yang akan dicantumkan dalam formulir tersebut

hendaknya bisa memenuhi kebutuhan informasi yang nantinya

akan dihasilkan dari formulir tersebut.

5) Komponen data yag dicantumkan hendaknya hanya yang

dibutuhkan, bukan yang diinginkan. Dengan demikian isi

formulir tersebut bisa lengkap sesuai dengan yang dibutuhkan

agar desain formulir akan tercapai prinsip sederhana dan

secukupnya.

6) Keseluruhan isi formulir ditata secara seimbang dalam hal

estetika dan cara pengisian agar seluruh item yang diharapkan

diisi akan bisa terisi dengan tepat dalam waktu singkat.

7) Penerapan prinsip sederhana, secukupnya, dan seimbang

diharapkan akan menghasilkan formulir yang lengkap,

 19

fungsional, hemat waktu pengisian, hemat tenaga waktu mengisi,

dan hemat materi (kertas atau media) yang digunakan.

8) Gunakan terminologi (tata bahasa) yang sesuai dan terstandar.

Terminologi adalah bahasa, istilah, singkatan, dan simbol.

Terminologi yang digunakan dalam formulir harus sesuai dengan

pemahaman pengguna formulir. Selain sesuai dan terstandar,

terminologi harus ada konsistensi penggunaan. Misalnya, jika

menggunakan istilah umur, jangan gonta – ganti dengan istilah

usia; Jika menggunakan istilah jenis kelamin, jangan gonta –

ganti dengan istilah sex, laki dan perempuan, atau pria dan wanita.

9) Cantumkan keterangan secukupnya tentang arti istilah, singkatan,

dan simbol yang digunakan.

10) Konsistensi lokasi juga perlu diperhatikan agar pengisian dan

pencarian bagian dari suatu formulir akan lebih mudah. Misal

semua lembar formulir identitas pasien selalu dicantumkan di

pojok kanan atas. Identitas jenis formulir (misal formulir

“Ringkasan Masuk dan Keluar”) diletakkan di sisi tepi kanan.

11) Kelompokkan dan urutkan item secara logis, rasional, dan

alamiah karena mengingat salah satu fungsi formulir rekam medis

sebagai media komunikasi. Formulir rekam medis perlu ditata

agar proses komunikasi dapat berjalan secara logis, rasional, dan

alamiah. Item – item formulir dapat dikelompokkan misal data

personal, data keluarga, riwayat kesehatan keluarga, riwayat

 20

kesehatan yang lalu (termasuk riwayat operasi), riwayat

imunisasi, keluhan utama dan penyakit saat ini, dan sebagainya.

f. Aspek Desain Formulir

Menurut Huffman (1994), ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan

dalam mendesain formulir yaitu:

1) Aspek Fisik

a) Bahan

Bahan yang digunakan minimal kertas HVS dengan tebal

ukuran 70 – 80 gram karena warnanya cerah dan tidak mudah

sobek.

b) Bentuk

Bentuk formulir adalah persegi panjang agar mudah disatukan

dengan formulir lain dalam satu folder. Beberapa faktor yang

harus dipertimbangkan dalam memilih kertas yaitu lama

formulir disimpan, tampilan formulir, banyaknya formulir,

dan kemudahan pengguna.

c) Ukuran

Saat mendesain formulir, kertas sebaiknya diukur terlebih

dahulu menggunakan penggaris. Usahakan ukuran kertas

berupa ukuran standar dan banyak dijual yaitu A4/F4.

 21

d) Warna

Warna kertas yang dibutuhkan dalam mendesain formulir

adalah putih atau berwarna agar memudahkan pengguna

formulir. Jenis tinta yang digunakan berwarna hitam.

2) Aspek Anatomi

a) Kepala (Heading)

Kepala formulir (Heading) memuat judul dan informasi

mengenai formulir, nama formulir, nama dan alamat

organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan dan halaman.

Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas untuk

menunjukkan jenis dan kegunaannya. Judul dibuat sesingkat

mungkin tetapi jelas. Nomor dapat digunakan untuk

menunjukkan keunikan dan diletakkan di pojok kiri bawah

atau bawah kanan. Nomor formulir digunakan untuk

menunjukkan sumber dan jenisnya. Jika formulir terdiri lebih

dari satu halaman, setiap halaman harus diberi nomor dan

jumlah halaman agar dapat diketahui apabila terdapat halaman

yang hilang.

b) Pengantar (Introduction)

Pengantar (Introduction) berisi penjelasan tujuan formulir.

Tujuan formulir kadang sudah ditujukan pada bagian judul.

Jika membutuhkan kejelasan detail, introduction dapat

ditambahkan di bagian formulir.

 22

c) Instruksi (Instruction)

Instruksi harus singkat dan berada pada bagian atas formulir.

Bila tidak mungkin disingkat, dibuat dalam lembaran khusus

petunjuk atau informasi pengisian formulir. Instruksi tidak

boleh diletakkan di antara ruang entry karena formulir akan

menjadi tidak rapi dan kesulitan mengisi. Formulir yang baik

harus bersifat self - instruction artinya berisi instruksi yang

jelas bagi pengisi untuk menulis data tanpa harus bertanya lagi.

d) Batang Tubuh (Body)

Batang tubuh formulir (Body) merupakan bagian formulir

yang berisi informasi mencakup pengelompokkan, urutan,

perataan, margin, spasi, garis/kotak/bayangan/warna, huruf –

ukuran/jenis/atribut, dan cara pengisian.

d.1) Margins

Batas pinggir memiliki kegunaan dalam penampilan dan

kesanggupan merancang formulir secara fisik. Margins

dibagi menjadi 4 sisi yaitu:

1. Punggung : 2 cm (untuk lubang)

2. Atas : 2,5 cm (untuk nama dan logo)

3. Samping : 2 cm diberi warna

4. Bawah : 1,5 – 2 cm (kode file, no & tahun)

 23

d.2) Spacing

Spacing adalah ukuran area isian data. Saat desain

formulir, data yang diisi yaitu tulis tangan dan mesin

ketik, horizontal spacing 1/10” (0,254 cm) – 1/12”

(0,21167 cm) per karakter, sedangkan vertikal spacing

¼” (0,635 cm) – 1/3” (0,84667 cm). Desain kotak

memerlukan 1/3” (0,84667 cm).

d.3) Rules

Rules berupa garis vertikal dan horizontal. Garis ini bisa

solid (langsung), dotted (putus - putus), atau parallel

berdekatan yang melayani berbagai tujuan.

d.4) Type Style

Type style adalah jenis dan ukuran huruf yang digunakan

pada formulir. Item berkepentingan sama sebaiknya

diprint dengan huruf sama di seluruh bagian formulir.

Jenis italic dan bold dipakai sebagai penekanan khusus.

d.5) Cara Pencatatan

Cara pencatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan,

ketik, atau komputer.

e) Penutup (Closing)

Closing adalah bagian autentikasi atau persetujuan yang berisi

tempat, tanggal, waktu, tanda tangan, dan nama terang

pengguna formulir tersebut.

 24

3) Aspek Isi

a) Butir data

Data harus ada dan terdapat dalam formulir yaitu berisi data

pasien dan data klinis. Data pasien berisi nomor rekam medis,

nama, umur, tanggal lahir, tempat lahir, alamat, agama,

pekerjaan, ruang/kelas, dokter, tanggal masuk, tanggal keluar,

jenis kelamin, pendidikan, nama keluarga. Sedangkan data

klinis berisi diagnosis masuk, indikasi rawat, tindakan medis,

alergi, diagnosis utama, diagnosis sekunder, kondisi pulang,

rencana tindak lanjut DPJP, laporan dokter, hasil pemeriksaan

lab, rontgen, hasil pemeriksaan penunjang, yang tertunda,

terapi yang diberikan, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan

penunjang, riwayat penyakit, tindakan/operasi, penyebab

luar/cedera/kecelakaan, surat rujukan, obat, dan hasil

pengobatan.

2) Terminologi

Penggunaan istilah dalam desain formulir harus menggunakan

istilah yang standar pada instansi tersebut. Hal ini bisa

dilakukan dengan cara membuat surat keputusan tentang

pemberlakuan istilah yang ada di rumah sakit agar

menghindari salah persepsi.

 25

3) Singkatan

Penggunaan singkatan dalam desain formulir harus

menggunakan singkatan yang standar. Singkatan harus

disepakati dan dipahami oleh seluruh sumber daya di instansi

tersebut. Contoh singkatan: L (Laki – laki), P (Perempuan),

Tgl (Tanggal), dan lain – lain.

4) Simbol

Ada tidaknya simbol biasanya tergantung kebijakan rumah

sakit. Contoh simbol: & (dan) dan (+) (pasien meninggal).

B. Pertanyaan Penelitian

1. Bagaimana desain formulir asesmen rawat jalan di RSUD Banyumas

ditinjau dari aspek fisik?

2. Bagaimana desain formulir asesmen rawat jalan di RSUD Banyumas

ditinjau dari aspek anatomi?

3. Bagaimana desain formulir asesmen rawat jalan di RSUD Banyumas

ditinjau dari aspek isi?

4. Bagaimana re-desain formulir asesmen rawat jalan di RSUD Banyumas

sesuai kebutuhan pengguna?