AUDIT DOKUMENTASI KLINIS

“Menata Rekam Medis Rawat Jalan dan IGD”

Disusun Oleh :

KELOMPOK 3

1. Arif Pribadi
2. Fitri Neneng Suryani
3. Yola Fresia

MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

SYEDZA SAINTIKA PADANG
2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu fungsi yang paling penting dari sebuah rumah sakit adalah menyediakan
perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara
hukum maupun moral atas kualitas pelayanan yang di berikan kepada pasien ataupun mereka
yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan. Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan
teknologi serta membaiknya keadaan sosial ekonomi dan pendidikan, mengakibatkan perubahan
sistem penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah satu
parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau
informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator mutu rekam medik yang baik
adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hokum.

B. Tujuan

Adapun tujuan dari makalah ini adalah selain untuk memenuhi tugas mata kuliah Audit
Dokumentasi Klinis yang diberikan oleh dosen, juga guna membahas lebih dalam mengenai
materi yang telah disampaikan, tetutama dalam hal kegunaan dari adanya rekam medis dan
bagaimana penataan rekam medis yang baik.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Rekam Medis

Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama
dirawat atau menjalani pengobatan.

Berdasarkan PERMENKES No.269/MeenKes/PER/III/2008 tentang rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. UU no.7 tahun
1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, dokumen rekam medis dikelola dan
dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaanya. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan
Medik no.HK.00.06.1.501160 tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir dasar
rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit.

B.   Rekam Medis Rawat Jalan dan Rekam Medis IGD

Berdasarkan Permenkes no 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis isi rekam medis rawat
jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang kurangnya meliputi :

A. Identitas psen

B. Tanggal dan waktu

C. Hasil Anamnesis

D. Hasl pemeriksan fisik dan penunjang medik

E. Diagnosis

F. Renana penatalaksanaan
 G. Pengobatan dan tindakan

H. Pelayanan laian yang telah di berikan kepada pasien

I. Untuk pasien gigi di lengkapi dengan odontogram klinik

J. Persetujuan tindakan

Sedangkan rekam medis untuk pasien gawat darurat meliputi sekurang kurangnya :

a) Identitas pasien

b) Kondisi saat pasin tiba di sarana pelayanan kesehatan

c) Identitas pengantar pasien

d) Tanggal dan waktu

e) Hasil anamnesi

f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

g) Diagnosis

h) Pengobatan dan indakan

i) Ringkasa kondisi paien sebelum meninggalkn pelayaan

j) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayann

k) Sarana tranfortsi yang dgunakan pasien yang akan di pindahkan

l) Pelayanan lain yang telah diberikan

C. Tujuan Dan Penataan Penyimpanan Dokumen rekam Medis

1.Tujuan penyimpanan dokumen rekam medis

a) Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.

b) Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang guna
menjaga kesinambungan.
c) Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis.
d) Mempermudah dan mempercepat  penemuan kembali dokumen rrekam medis yang
disimpan di dalam rak filing.
e) Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi
maupun biologi.

2. Penataan penyimpanan dokumen rekam medis

1. Nomor  rekam medis  ditempatkan pada blok-blok berdasarkan blok nomor

tertentu untuk memudahkan penghafalan penempatan bolok nomor tersebut.
2. Dalam pengambilan dokumen rekam medis membutuhkan tracer (kartu petunjuk)
sebagai petunjuk keberadaan dokumen rekam medis.

1)   Nomor rekam medis yang akan diambil

2)   Tanggal pegambilan

3)   Unit/orang yang menggunakan

4)   keperluan

C. Kegiatan Rekam Medis

Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu:

1) Pencataan
 Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama, tempat dan
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, status perkawinan. Dan data social seperti:
agama,pendidikan, pekerjaan,identitas orangtua, identitas penanggungjawab pembayaran)
dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien, baik yang dirawat jalan,
UGD, maupun yang dirawat inap dan dikerjakan oleh petugas perekam medis. Pencataan
juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi
dan tindakan medis yang dilakukan di tempat pelayanan kesehatan.
2) Pangelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan
Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah dimengerti, mudah
disimpan, dan mudah diambil kembalijika diperlukan. Pengelolaan ini Rekam Medis 4
erat kaitannya dengan tempat penyimpanan rekam medis, system penomoran, alat-alat
yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.
3) Pengelolaan data
Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghtung dan menganalisis data-data dari kegiatan
maupun data-data medis dan non medis yang ada direkam medis sehingga dapat menjadi
suatu laporan antau informasi yang dibutuhkan. Pengelolaan data meliputi pengumpulan
data dri buku register dipindah ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien dan
tempat pelayanan, kemudian berkas yang sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data
atau koding( pemnerian kode penyakit dari giagnosa) kemudian dapat dilakukan index
(pengelompokan) berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit,dokter yang merawat
dll.kemudian dirkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam medis untuk menjadi
laporan intern maupun ekstern.

BAB III
 PENUTUP

A, Kesimpulan

Dalam arti sempit rekam medis adalah berupa dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan,dan pelayanan lain kepada pasien dalam sarana pelayanan
kesehatan. Sedangkan dalam arti luas rekam medis merupakan suaru system
penyelenggaraan rekam medis yang berguna untuk menunjang peningkatan pelayanan
kesehatan pada suat u pelayanan kesehatan yang jelas dasar hukumya, tidak hanya berupa
dokumen saja. Kebradaan rekam medis pada pusat-pesat pelayanan kesehatan pada era
sekarang sengatlah penting guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan drajat
kesehatan masyarakat.
 DAFTAR PUSTAKA

www.depkes.co.id.com

www.wikipedia.com

www.yoyoke.web.ugm.co.id

PERMENKES No.269a/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Akasah, 2008, Modul Pengantar

System Rekam Medis I Politeknik Piksi Ganesha: revisi II