BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Beberapa waktu belakangan ini Indonesia dirundung musibah transportasi berkali-kali. Salah satu yang memudahkan identifikasi para korban adalah melalui rekam medis 1. Pertimbangan yang melatarbelakangi perlunya dibuat rekam medik ialah untuk mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan pasien serta menyediakan media komunikasi diantara tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan penyakitnya yang sekarang maupun yang akan datang 2. Dalam pendidikan kedokteran waktu dulu pengetahuan rekam medis tidak diajarkan secara khusus, cukuplah didapatkan dari pengetahuan dan ketrampilan yang didapat pada waktu bekerja di bangsal. Namun, kini semakin dipahami, bahwa peranan rekam medis tidaklah terbatas pada asumsi yang yang dikemukakan diatas, tetapi jauh lebih luas dari sekedar catatan atau jembatan untuk mengingat kembali. Maka dalam pendidikan dokter dan program pendidikan dokter spesialis sekarang, rekam medik telah masuk dalam kurikulum pendidikan dibawah mata pelajaran Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan 3. Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan masyarakat terutama dalam bidang kesehatan dan hukum, maka untuk meminimalkan hal-hal yang dapat merugikan berbagai pihak, pembuatan rekam medis sangatlah penting.

Dalam referat ini kami akan membahas mengenai rekam medis serta aspek medikolegalnya. 1 2 3 4 5 6 1. Apa yang dimaksud dengan rekam medik ? 2. Apa manfaat rekam medik bagi health care provider dan health care services? 3. Apakah tinjauan secara legal rekam medis ? B. PERMASALAHAN

7 8

C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Referat ini disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh program pendidikan profesi dokter pada bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro RSUP Dr. Kariadi Semarang. 2. Tujuan Tujuan penyusunan refrat ini adalah agar tenaga medis memahami aspek medikolegal pembuatan rekam medis.

BAB II ASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDIS

A.

SEJARAH REKAM MEDIS Sejarah rekam medis berjalan sejajar dengan sejarah ilmu kedokteran. Di Spanyol ditemukan polychrome (relief) tentang amputasi jari di dinding gua dari batu yang diperkirakan dibuat pada tahun 2500 sebelum masehi 4.
3

Pada zaman Babylonia, dokter di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu, dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat yang di bakar. Niniveh, Hieroglyph (tulisan mesir kuno) pada dinding-dinding makam dan candi mesir, dan Papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit) juga berisi catatan pengobatan 4. Di New York Academy of Medicine disimpan salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600an sebelum masehi tentang 48 kasus pembedahan. Papyrus itu ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke-19 di Mesir. Di University of Leipzig disimpan papyrus Ebers yang ditulis kira-kira pada 1550 Sebelum Masehi. Papyrus ini ditemukan di antara kaki mumi didekat Thebes pada tahun 1872 Masehi 4. Aesculapius, Hippocrates, Galen dan lain-lain telah membuat catatan mengenai penyakit pada kasus-kasus yang ditemui. Cina yang terkenal dengan pengetahuan tentang pemanfaatan tumbuh-tumbuhan dan binatang dalam kesehatan, juga mempunyai catatan baik di daun lontar atau kertas kulit kayu dan lain-lainnya. Aviscenna (Ibnu Sina) yang hidup pada tahun 980-1037 Masehi, banyak menulis buku-buku kedokteran yang berkaitan dengan pengalamannya dalam mengobati pasien 3. Di Indonesia dijumpai hal-hal yang sama dengan adanya resep jamu warisan nenek moyang diturunkan dari generasi ke generasi melalui catatan pada daun lontar dan sarana yang lain yang dapat digunakan 3. Kini kemajuan perekaman kegiatan dibidang ilmu kedokteran atau kesehatan tidak hanya tertulis dikertas, tapi juga telah masuk ke era elektronik seperti computer, microfilm dan lain-lain. Dengan demikian dipahami bahwa pelayanan RM yang telah ada sejak dulu sangat berperan dalam perkembangan dunia pengobatan 3.

B. DEFINISI Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, bukan sekedar kegiatan pencatatan. Rekam medis mempunyai pengertian sebagai sistem penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dalam penyelenggaraan rekam medis 4. Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawah ini : 1. Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan 5. 2. Permenkes No. 749a / Menkes ! Per / XII / 1989 : Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap 3, 5, 6. 3. Gemala Hatta Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien 5,7. 4. Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan 2, 5. 5. IDI ( Ikatan Dokter Indonesia )

Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien 2, 5.

C. KOMPONEN REKAM MEDIS Rekam medik berisi data yang dapat dikelompokkan menjadi empat komponen, yaitu : 2 1. Identifikasi, meliputi : a. Nama lengkap b. Nama Orang tua c. Tempat tanggal lahir d. Nomor jaminan sosial e. Pekerjaan f. Jenis kelamin g. Status perkawinan h. Ras 2. Sosial, meliputi : a. Ras b. Status dalam keluarga c. Pekerjaan d. Hobi dan kegemaran e. Informasi keluarga f. Gaya hidup g. Sikap 3. Medikal, meliputi : a. Data langsung, yaitu :

Riwayat penyakit / operasi yang lalu Catatan perawat Tanda vital Catatan perkembangan EKG, foto serta bukti langsung lain

b. Data dokter / profesional lain, meliputi : Laporan laboratorium Laporan operasi ( termasuk anestesi, pasca anestesi dan patologi ). Diagnosis dan sinar X Foto serta lampiran Laporan khusus

4. Finansial, meliputi : a. Perusahaan tempat kerja b. Jabatan c. Alamat perusahaan d. Orang yang bertanggung jawab terhadap biaya e. Jenis cakupan f. Nomor asuransi g. Cara pembayaran

D. MANFAAT Pertimbangan yang melatarbelakangi perlunya dibuat rekam medis adalah untuk mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan pasien serta menyediakan media komunikasi antara tenaga

kesehatan bagi kepentingan perawatan penyakit yang sekarang maupun yang akan datang 2. Selain itu, tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan pengelolaan rekam medis dengan baik dan benar, mustahil dapat dihasilkan tertib administrasi yang diharapkan 4. Ditinjau dari aspek medik berkas rekam medis bernilai medis karena dapat dipergunakan sebagai dasar perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan. Namun dari aspek hukum berkas rekam medis bernilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha penegakan hukum dan menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan 4. Secara umum kegunaan rekam medis adalah : 3 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lain yang ikut ambil bagian dalam pelayanan, perawatan dan pengobatan pasien. 2. Sebagai dasar perencanaan pengobatan / perawatan yang harus diberikan pada pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung maupun dirawat di rumah sakit. 4. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu palayanan yang diberikan kepada pasien. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna bagi penelitian dan pendidikan.

7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya palayanan medik pasien. 8. Sebagai sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Didalam Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat yaitu : 5 1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. 2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum 3. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan 4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan 5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu : 3, 4, 5 1. Adminstrative value : Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan. 2. Legal value : Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan 3. Financial value : Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanankesehatan yang harus dibayar oleh pasien 4. Research value : Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan. 5. Education value : Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya. 6. Documentation value : Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien

E. LAMA PENYIMPANAN Lama penyimpanan rekam medis selalu menjadi masalah dan pertanyaan mengenai hal itu sering diajukan orang sebagai akibat dari : 4 1. Kurangnya ruang penyimpanan berkas yang tersedia di rumah sakit 2. Kurangnya tenaga pengelola 3. Kurangnya rak sarana tempat penyimpanan berkas 4. Rasa kekhawatiran untuk menghapus berkas, karena adanya

kemungkinan digunakan dimasa ysng akan datang 5. Rasa was-was atas sangsi hukum bilamana berkas dihapuskan Pasal 10 Permenkes no. 749a menyatakan bahwa rekam medis harus disimpan sekurang - kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. 4,5 Selain pasal 10, pada Permenkes tahun 1989 pasal 7 dinyatakan : 3 a. Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung tanggal terakhir pasien berobat. b. Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan sendiri.

F.

ASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDIS 1. Kepemilikan Rekam medik dibuat oleh dan utamanya untuk menunjang kepentingan health care provider maka tentunya berkas tersebut milik health care provider walaupun pasien juga bisa memanfaatkannya.
10

Kepemilikan tersebut sebetulnya tidak hanya terbatas pada berkasnya saja tapi juga isinya, sebab rekam medik tanpa isi sama dengan kertas kosong yang tidak berarti 2. Dasar pemikiran tersebut sesuai pandangan filosofis yang menyatakan bahwa patient pays the treatment, not the record . Oleh sebab itu sudah tepat jika pasal 10 ayat (1) Permenkes tentang rekam medis menegakkan bahwa berkas rekam medik milik sarana kesehatan 2. Yang agaknya sulit untuk dimengerti adalah bunyi ayat (2) dari pasal itu yang menyatakan bahwa isi rekam medik adalah milik pasien. Sulit dipahami sebab dilihat dari sudut hukum, rekam medik merupakan dokumen karena berupa kertas yang berisi tulisan yang mengandung arti tentang sesuatu keadaan, kenyataan atau perbuataan (lihat UU BEA MATERAI). Sebuah dokumen tentu tidak dapat dipisahkan dari isinya 2. Dikatakan oleh pengadilan bahwa : karena rekaman rumah sakit penting untuk administrasi maka berkas tersebut adalah milik rumah sakit, namun pasien mempunyai hak milik atas informasi yang dikandungnya 8. Pada UU No.29 tahun 2004 pasal 47 ayat 1 juga menyebutkan bahwa dokumen rekam medis merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien 9. Pasien juga berhak tahu atau diberitahu sesuai penjelasan pada pasal 53 undang-undang kesehatan serta berhak memanfaatkan rekam medik untuk menunjang kepentingan kepentingannya 2, 6, 7, 8.

2. Kerahasiaan Secara umum dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam rekam medik sifatnya rahasia 3,4. Pasien tentu mengharap yang ditulis oleh dokter yang sifatnya rahasia bagi dirinya tidak dibaca oleh kalangan lain. Kewajiban dokter dan kalangan kesehatan untuk melindungi rahasia ini
11

tertuang dalam lafal sumpah dokter, KODEKI dan peraturan perundangundangan yang ada 3. Pemaparan rekam medis kepada pihak lain selain pasien hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien, itupun dengan ijin tertulis dari pasien. Pengecualian atas hal tersebut hanya dapat dilakukan oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan 6. Hal ini juga diatur dalam UU No. 29 tahun 2004 pasal 48 ayat 2 yang berbunyi : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang - undangan 9. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan dalam masalah kerahasiaan informasi yang menyangkut rekam medis pasien adalah PP No 10 tahun 1966 mengenai wajib simpan rahasia kedokteran. Siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan yang berbunyi : Pasal 1 : yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 : yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 adalah : 0 Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-Undang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara tahun 1963 No. 78)

12

Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam

lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 pasal 47 ayat 2 juga menyebutkan bahwa rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan 9. 3. Undang-undang Dalam kasus-kasus di mana dokter merupakan salah satu pihak (kasuskasus kesalahan / kelalaian dokter dalam melaksanakan profesi), salah satu kendala yang dihadapi dalam proses pembuktian ialah keterangan ahli yang diatur dalam pasal 186 KUHAP. Keterangan ahli yang di maksud disini dapat juga sudah diberikan pada waktu pemeriksaan oleh penyidik atau penuntut umum yang dituangkan dalam satu bentuk laporan dan dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu ia menerima jabatan / pekerjaan tersebut 6. Keterangan ahli yang dimaksudkan oleh pasal 186 KUHAP tersebut bila dikaitkan dengan hubungan antara dokter dan pasien dapat dituangkan dalam bentuk baik tertulis maupun tidak tertulis. Keterangan ahli yang tertulis dapat berupa Rekam Medik (RM) yang dari segi formal merupakan himpunan cataatan mengenai hal - hal yang berkaitan dengan riwayat perjalanan penyakit dan pengobatan / perawatan pasien 6. Fungsi legal dari rekam medis adalah karena rekam medis dapat berfungsi sebagai alat bukti bila terjadi silih pendapat / tuntutan dari pasien dan di lain pihak sebagai perlindungan hukum bagi dokter 6. Diantara semua manfaat Rekam Medis , yang terpenting adalah aspek legal rekam medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam rekam medis, petugas hukum serta Majelis
13

Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut 5. Apabila RM dikaitkan dengan pasal 184 KUHAP, maka rekam medis selain berfungsi sebagai alat bukti surat juga berfungsi sebagai alat bukti keterangan ahli (yang dituangkan dan merupakan isi rekam medis) 6. Aspek medikolegal lain dari rekam medis adalah ketika seorang petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia kedokteran (isi Rekam Medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau bahkan menolak memberitahukan isi rekam medis (yang merupakan milik pasien) ketika pasien menanyakannya. Seorang tenaga kesehatan dapat secara sengaja membuka rahasia pasien (isi rekam medis) dengan cara menyampaikannya secara langsung kepada orang lain 5. Secara pidana membuka rahasia kedokteran diancam pidana melanggar pasal 322 KUHP dengan ancaman hukuman selama-lamanya 9 bulan penjara. Secara perdata, pasien yang merasa dirugikan dapat meminta ganti rugi berdasarkan pasal 1365 jo 1367 KUH Perdata. Secara administratif, PP No.10 tahun 1966 menyatakan bahwa tenaga kesehatan yang membuka rahasia kedokteran dapat dikenakan sanksi admninistratif, meskipun pasien tidak menuntut dan telah memaafkannya 5. Pemaparan rekam medis kepada pihak lain selain pasien hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien, itupun dengan ijin tertulis dari pasien. Pengecualian atas hal tersebut hanya dapat dilakukan oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan pasal 10, 11, 12 PERMENKES No. 749a / MenKes / PER / XII / 1989 tersebut 6. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien dan untuk kepentingan peradilan. Yang dimaksudkan untuk kepentingan peradilan ini juga termasuk untuk kepentingan pembuktian di pengadilan dan untuk kepentingan penyidikan 6.
14

Rekam Medis mempunyai fungsi ganda sebagai alat bukti, yaitu : a. Sebagai alat bukti keterangan ahli ( Pasal 186 dan 187 KUHAP ) b. Sebagai alat bukti surat ( Pasal 187 KUHAP ) Mengenai alat bukti surat ini syarat mutlak untuk menentukan dapat tidaknya surat di kategorikan sebagai alat bukti ialah surat tersebut harus dibuat diatas sumpah jabatan atau dikuatkan dengan sumpah 6. Selain itu rekam medis juga memenuhi unsur-unsur yang disyaratkan oleh pasal 187 KUHAP, yaitu bahwa apa yang ditulis oleh dokter sebagai isi rekam medis berdasarkan apa yang ia alami, dengar dan lihat 6.

BAB III KESIMPULAN

15

Ada berbagai macam definisi rekam medis, menurut IDI rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien. Manfaat yang didapatkan dari rekam medis antara lain, sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lain yang ikut ambil bagian dalam pelayanan, perawatan dan pengobatan pasien, sebagai dasar perencanaan pengobatan dan pelayanan pasien, sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan, Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien, sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan sebagai dasar statistik kesehatan. Aspek legal dari rekam medis, misalnya pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam rekam medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut, selain itu rekam medis dapat berfungsi sebagai alat bukti bila terjadi silih pendapat / tuntutan dari pasien dan di lain pihak sebagai perlindungan hukum bagi dokter. Bila diperlukan pada kasuskasus tertentu, rekam medis hanya dapat dibuka apabila ada persetujuan tertulis dari pasien dan dilakukan oleh dokter yang merawat pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Anonym, Pentingnya Rekam Medis, http://www.kompas.com/rekammedis/200407311.html

16

2.

Dahlan. S, Hukum Kesehatan : Rekam medis, edisi 3, Universitas Diponegoro, Semarang, 2005

3.

Hanafiah. J. M, dkk, Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan : Rekam medis, edisi 3, EGC, Jakarta, 1999

4.

Samil. R. R, Etika Kedokteran Indonesia : Rekam medis, edisi 2, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001

5.

Basbeth. F, Rekam Medis, http://www.freewebs.com/medicalrecord/ Koeswadji. H.H, Hukum Kedokteran, cetakan ke-1, PT Citra Aditya Bakti, Bandung, 1998

6.

7.

Koeswadji. H. H, Beberapa permasalahan hukum dan medik, cetakan ke-1, PT Citra Aditya Bakti, Bandung, 1992

8.

Guwandi. J, Hukum Medik (Medical law), cetakan ke-2, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 2005

9.

Musawir. N. M, Undang-undang nomor 29 tahun 2004, Praktik Kedokteran, Jakarta

17