PEDOMAN

TATA KELOLA REKAM MEDIS

RS TK II MOH RIDWAN MEURAKSA

DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Sejarah Rekam Medis

1. Lahirnya Rekam Medis = Lahirnya Ilmu Kedokteran

Dimulai dengan pada Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 2500 SM di Spanyol yaitu
adanya pahatan pada dinding gua.

2. Abad ke XX

Rekam medis baru menjadi perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit,
perkumpulan ikatan dokter/ rumah sakit di negara-negara barat.

Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi
rekam medis. Tahun 1905 beberapa dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan
Amerika dalam rapat tahunnya American Medical Association ke 56 mebacakan naskahnya
”Aplication chart for the record of patient in small hospital” yang kemudian diterbitkan
dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi
pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangannya :

a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah rekam medis.

b. Tahun 1955 Sekolah berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM Amerika
yang bernama Ny. Huffman.
e. Di Australia ada 2 sekolah, yakni di Sydney dan Melbourne.

B.Perkembangan Rekam Medis di Indonesia

 Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja penataan masih belum dilaksanakan dengan baik atau mengikuti
sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-
masing rumah sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua

petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam
medis. Kemudian pada tahun 1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban
untuk menyelenggarakan rekam medis. Bab 1 pasal 3 menyatakan guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit :

a.Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

b.Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi

pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan
dengan baik. Gejala kurun waktu 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit
belum berjalan sebagai mana yang diharapkan, maka melalui Permenkes No. 749a
dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya
Permenkes No. 749a/menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis yang merupakan
landasan hukum, semua tenaga dan para ahli di rumah sakit yang terlibat didalam
penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Dalam Pasal 22 permenkes No. 749a
tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum di atur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jendral sesuai dengan bidang
masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktoral Jendral Pelayanan Medik
No. 78 tahun 1991 Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit. Dengan
berjalannya waktu diperlukan pengaturan kembali penyelenggaraan rekam medis sehingga
diberlakukan Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 untuk mengganti Permenkes No.
749a/Menkes/Per/XV/1989.
 BAB II

PENGERTIAN, TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

A. Pengertian Rekam Medis

1. Pengertian Umum

a. Arti secara sempit

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan baik yang rawat jalan maupun rawat inap dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

b. Arti secara luas

Rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaran dan pecatatan rekam

medis, sedangkan kegiatan pencatatannya hanya merupakan salah satu kegiatan
dari penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas rekam medis dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan keperluan lain.

2. Pengertian Khusus

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik, laboratorium, diagnose segala pelayanan
dan tindakan yang di berikan kepada pasien , dan pengobatan baik yang di rawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
keperawatan dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai niali hukum, karena isinya menyangkut adanya
jaminan kepastian hukum dalam proses penegakan hukum sebagai penyedia bahan bukti.

3. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut digunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang akan di berikan kepada
pasien.

4. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus di bayar
setelah menerima pelayanan kesehatan.

5. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunayi nilai penelitian karena di dalamnya berisikan
informasi data medis dan keperawatan untuk pengembangan ilmu pengetahuan dibidang
kesehatan.
6. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyakut data/
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis dan
keperawatan yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi pengguna.

7. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempuyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang didokumentaskan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan rumah sakit.

Adapun kegunanan rekam medis secara umum yaitu:

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut bagian
didalam memberikan pelayanan, pengobatan, serta perawatan kepada pasien.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien.

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lain.

6. Menyediakan data – data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendididkan.

7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan

pertanggung jawaban dan laporan.
C. Sifat Rekam Medis

Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoron sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang – undang yang berlaku.

Dilihat dari segi informasi Rekam Medis dibedakan menjadi 2 katagori:

1. Informasi yang bersifat rahasia

Catatan yang berisi tentang keterangan tentang medis

a) Penyakit

b) Keluhan

c) Pemeriksaan

d) Pengobatan

e) Tindakan

f) Perkembangan

2. Informasi yang tidak bersifat rahasia

a) Identitas Pasien

b) Catatan yang tidak mengandung data medis

D. Nilai Rekam Medis

1. Bagi Pasien

a. Mengandung data yang dapat membantu untuk pengobatan dimasa depan.

b. Membantu pasien untuk mengerti mengenai penyakit yang dideritanya.

2. Bagi Petugas Kesehatan

 a. Alamat komunikasi antar petugas kesehatan.

b. Dasar perencanaan / pengobatan

c. Dasar penagihan

d. Evaluasi kualitas pelayanan kesehatan

e. Sumber kasus untuk pendidikan

f. Perencanaan pengobatan untuk masa depan

3. Sarana Kesehatan

a. Akreditasi rumah sakit

b. Dasar pembiayaan

4. Penyandang Dana

Monitor pembiayaan

5. Proses Hukum

Penentuan kasus perdata/pidana

6. Kesehatan Masyarakat

a. Memonitor penyakit menular

b. Penelitian pola penyakit

c. Perencanaan program pelayanan kesehatan

E. Jenis Rekam Medis Rumah Sakit Proklamasi

Isi rekam medis adalah catatan – catatan pemberi pelayanan kesehatan baik dari
professional medis ataupun non medis yang dicatat dalam bentuk formulir – formulir dan
penunjang yang diisi secara kronologis dan dapat dipertanggungjawabkan baik kepada
pasien, rumah sakit dan segi hukum.
 Rekam medis di rumah sakit proklamasi terdiri atas:

1. Rekam Medis Rawat Jalan

Susunan sesuai dengan yang tercantum dalam protap pendaftaran pasien rawat jalan.

2. Rekam Medis Rawat Inap

Susunan sesuai dengan yang tercantum dalam protap pendaftaran pasien rawat inap.

3. IGD

Susunan sesuai dengan yang tercantum dalam protap pendaftaran pasien gawat darurat.

F. Visi, Misi, dan Falsafah Rekam Medis Rumah Sakit Proklamasi

1. Misi Rekam Medis Rumah Sakit Proklamasi

a. Kelengkapan data rekam medis dapat menunjang peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit.

b. Menerapkan sistem pelaporan, pendaftaran dan penyimpanan status rekam medis

dengan rapi.

c. Meningkatkan tertib administrasi rekam medis dalam rangka peningkatan mutu

pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan.

2. Falsafah

a. Rekam medis memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien,
diangnosa, perjalanan penyakit, pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil
pelayanan.

b. Rekam medis tersimpan baik disusun secara akurat, tepat waktu, mudah didapat serta
mudah dianalisa untuk keperluan statistik dan informasi.

c. Rekam medis bersifat rahasia, aman serta dapat dipertanggung jawabkan yang mudah
dibaca dan lengkap.
G. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Proklamasi

Penyenggaraan rekam medis di Rumah sakit proklamasi bertujuan menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit yang didukung dengan system pencatatan, pengelolaan, penyimpanan, serta
pengeluaran rekam medis yang baik dan benar, cepat, akurat, lengkap dan mudah didapat.

BAB III

PEMBERIAN IDENTITAS DAN INDEKS PASIEN

Setiap pasien yang memperoleh pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Proklamasi
harus mempunyai file rekam medis. File ini ditandai dengan adanya nomor rekam medis dan
penulisan identitas sosial lain. Pemberian identitas pasien merupakan salah satu hal yang
penting dalam pengelolaan rekam medis yang digunakan untuk membedakan pasien yang
satu dengan pasien yang lainnya serta untuk menghindari kesalahan dalam pengisian rekam
medis.

A. Pemberian Nomor Rekam Medis

Sistem penomoran rekam medis di Rumah Sakit Umum Proklamasi menggunakan

sisitem Unit Numbering System yaitu suatu sistem penomoran dimana sistem ini
memberikan satu penomoran rekam medis pada pasien berobat jalan maupun rawat inap dan
gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatka satu nomor pada saat pertama
kali pasien datang ke rumah sakit, dan digunakan untuk selamanya untuk kunjungan
berikutnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas
dibawah satu nomor. Keuntungan dengan menggunakan unit numbering system adalah
informasi medis dapat berkesinambungan. Unit Numbering System terdiri dari 6 angka :

1. Dua angka akhir

2. Dua angka tengah

3. Dua angka depan

a. Dua angka akhir sebagai penentu group nomor penyimpanan sesuai dengan
terminale digit system.

b. Satu nomor, satu berkas rekam medis untuk seluruh pemberi pelayanan.

B. Pemberian Identitas Pasien Anak dan Dewasa

Untuk mendapatkan identitas yang berupa file dengan nomor rekam medis maka
setiap pasien harus mendaftarkan diri ke bagian pendaftaran untuk melakukan registrasi
pasien baru ( pasien rawat jalan, rawat inap, IGD ) guna pembuatan data base file pertama
bagi pasien yang bersangkutan. Adapun proses tersebut adalah:

1. Pengisian formulir data pribadi pasien yang diisi oleh petugas pendaftaran
dengan merujuk kepada kartu identitas resmi yang berlaku missal : (KTP, SIM )
pasien, atau keterangan secara lisan jika pasien atau keluarganya tidak membawa
kartu indentitas. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada
saat pertama kali datang ke rumah sakit, dan digunakan untuk kunjungan
berikutnya yang berlaku selamanya.

2. Data tersebut di input ke komputer Medical Record Informasi System (MRIS)

untuk mendapatkan nomor rekam medis.

3. Selanjutnya jika pasien datang baru petugas pendaftaran menulis nomor rekam
medis dan nama pasien kedalam map dan membuatkan Kartu Identitas Berobat
(KIB) yang diserahkan kepada pasein atau keluarga yang mendaftarkan untuk
dibawa jika pasien berobat kembali ke Rumah Sakit Proklamasi.

C. Pemberian Identitas Pada Bayi Baru Lahir

 Yang dimaksud pemberi identitas bayi baru lahir disini adalah memasukkan data bayi
yang baru dilahirkan, dimana ibunya telah terdaftar sebagai pasien Rumah Sakit Proklamasi
yang kemudian secara otomatis komputer akan menghasilkan nomor rekam medis baru
untuk bayi tersebut dan data bayi ini langsung dimasukkan ke pendaftaran pasien rawat inap.
Proses pemberian identitas bayi lahir:

1. Penomoran rekam medis bayi baru lahir

Bayi yang baru lahir segera di daftarkan oleh pihak keluarga pasien ke unit
pendaftaran rawat inap dengan membawa surat keterangan lahir dari VK.
Keterangan yang dilaporkan:

a. Nama dan nomor RM ibu bayi

b. Jenis kelamin

c. Jam lahir bayi

d. Dokter anak yang merawat

Data diinput ke komputer dan mendapatkan nomer rekam medis serta ruang
perawatan perinatologi / perawatan bayi baru lahir.

2. Pembuatan Ringkasan Masuk dan keluar bayi

Ringkasan masuk dan keluar (CM 1) untuk bayi sama dengan rekam medis anak –
anak dan dewasa. Seorang bayi haruslah dianggap individu yang mempunyai catatan
tersendiri dan catatan tersebut didimpan secara terpisah dengan rekam medis ibunya.
Oleh karena itu merupakan hal yang penting untuk semua keterangan pengenalan
pada rekam medis bayi.

3. Riwayat Kelahiran

Dokter atau bidan yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk
mencatat riwayat kelahiran. Riwayat yang lengkap mencakup riwayat ibu dan riwayat
kelahiran.
 4. Identitas bayi

Sebagai bukti tertulis bahwa bayi yang lahir telah mempunyai identitas dengan cara
membuat cap kaki bayi kanan kiri, dan pemberian gelang nama kepada bayi dengan
disaksikan oleh dokter atau bidan di ruang perawatan ruang bayi.

D. Pemberian Identitas dan Penomoran Di Unit Gawat Darurat

Pada dasarnya pemberian identitas dan penomoran untuk pasien di unit gawat darurat
adalah sama dengan ketentuan diatas. Cara mendapatkan informasi dari pasien tentang
identitas pasien saja yang mungkin berbeda, jika masih memungkinkan pasien diwawancarai
untuk mendapatkan data identitas sesuai di formulir berkas rekam medis dan atau ada
penanggung jawab (keluarga) yang bisa mendaftarkan diri di bagian pendaftaran maka
prosesnya sama dengan di atas. Jika pasien dalam keadaan tidak sadar dan tidak ada
penanggung jawab/keluarga maka untuk sementara didaftarkan dengan identitas maksimal
yang ada pada pasien untuk mendapatkan nomor rekam medis untuk tindak lanjut
pendokumentasian berkas perawatannya.

E. Penulisan Nama

1. Sistem penulisan nama yang dipakai di Rumah Sakit Proklamasi menggunakan fisrt
name, middle name dan last name.

2. Penulisan nama ditulis dengan huruf cetak dengan menggunakan spidol permanen
dan bolpoint tinta hitam, sebagai pelengkap diberikan keterangan Ny., Nn., Tn., Sdr.,
An., By. di belakang nama.

3. Title dan gelar kebangsawaan ditulis setelah nama pasien.

F. Indeks Utama Pasien

Indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat, maka indeks
utama pasien akan dapat membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Indeks
utama pasien merupakan kunci utama pasien, sehingga mutlak harus dibuat baik pasien
rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat. Cara pemberian nomor pada pasien baru
adalah sebagai berikut :

1. Petugas pendaftaran pasien baru mewawancara pasien menanyakan identitas diri

pasien.

2. Petugas memasukkan data diri pasien ke dalam Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) yang sudah dimasukkan ke komputer.

3. Petugas memberikan nomor rekam medis baru setelah melihat nomor yang
sebelumnya yang tertera pada KIUP computer.

4. Petugas membuatakn kartu Indeks Berobat (KIB) pasien yang harus dibawa
setiap pasien berobat ke Rumah Sakit Proklamasi.

G. Cara Pemberian Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien,apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP
akan membantu untuk mencari data pasien, sehingga KIUP harus dibuat baik itu pasien
rawat jalan maupun pasien rawat inap.

KIUP di Rumah Sakit Proklamasi sudah menggunakan sistem komputerisasi, petugas

rekam medis langsung memasukkan data pasien ke dalam komputer dan pasien di beri kartu
berobat (KIB) yang harus dibawa setiap pasien berobat ke Rumah Sakit Proklamasi.
 BAB IV

PENYIMPANAN DAN PEMINJAMAN BERKAS

A. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Sistem penyimpanan rekam medis Rumah Sakit Proklamasi adalah

menggunakan Sistem Sentralisasi, dimana rekam medis dari pasien rawai inap dan
rekam medis pasien rawat jalan maupum IGD dikelola dan disimpan secara terpusat
yaitu di unit rekam medis

B. Jangka Waktu Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medis Rumah Sakit Proklamasi

untuk semua kasus masa aktifnya 5 tahun , sedangkan untuk jadwal retensi untuk
semua jenis kasus di Rumah Sakit Proklamasi untuk masa aktif baik untuk rawat
jalan maupun rawat inap selama 5 tahun dari terakhir pasien berobat, masa inaktif
baik rawat jalan maupun rawat inap selama 2 tahun, setelah kurang lebih 7 tahun
berkas rekam medis baru bisa di musnahkan dengan aturan yang berlaku (sesuai
dengan protap pemusnahan berkas rekam medis yang berlaku ).

C. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Inaktif

Penyimpanan rekam medis aktif dan rekam medis inaktif di pisahkan dalam
penyimpanan.

D. Sistem Penjajaran Berkas Rekam medis

Sistem penjajaran berkas rekam medis pasien di rumah sakit merupakan salah
satu pekerjaan yang sangat penting di Unit Rekam Medis, oleh karena itu diperlukan
suatu sistem yang tepat untuk proses pengelolaannya.
 Rumah Sakit Proklamasi menggunakan sistem penyimpanan sistem angka
akhir ( Terminal Digit Filing system ) . Penyimpanan dengan angka akhir menjadi
patokan dimana setiap nomor rekam medis terdiri dari enam angka yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok angka yang masing – masing kelompok terdiri
dari dua angka.Kelompok angka pertama adalah dua angka paling kanan merupakan
primary digit (KA I ), kelompok angka kedua adalah dua angka tengah merupakan
secondary digit (KA II ) dan kelompok angka paling kiri merupakan tertiary digit
(KA III). Untuk Melaksanakan penyimpanan petugas akan berpedoman pada KA I,
KA II dan kemudian KA III. Perencanaan ini memerlukan perencanaan yang cermat,
terutama penyebaran kelompok angka pada rak .

E. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis di pinjam untuk pelayanan kesehatan dan untuk keperluan
hukum. Setiap yang meminjam dokumen rekam medis wajib menulis di buku
peminjaman rekam medis yang telah berlaku di rumah sakit proklamasi.

F. Pengambilan Berkas Rekam Medis ( Retrieval )

Retrieval adalah suatu proses pengambilan kembali berakas rekam medis dari rak
penyimpanan sesuai dengan protap yang berlaku.

G. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis yang diminta segera di distrbusikan oleh petugas pendaftaran /
rekam medis ke unit pelayanan kesehatan yang membutuhkan dan melakukan :

1. Sortir berkas rekam medis sesuai dengan tujuan poliklinik.

2. Distribusi berkas rekam medis yang telah di entri sesuai dengan tujuan.

3. Serahkan berkas rekam medis kepada petugas di poliklinik yang dituju oleh
pasien.

H. Pengembalian Berkas Rekam Medis

 Semua berkas rekam medis yang telah selesai dipakai di poliklinik yang memerlukan
harus segera diambil kembali dan atau dikembalikan ke unit rekam medis.

I. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemelihararan rekam medis adalah upaya untuk menjamin rekam medis tidak rusak
atau tidak hilang.

J. Kerahasian Informasi Rekam Medis

Berkas rekam medis bersifat rahasia, adapun rahasia yang dimaksud disini adalah
karena rekam medis informasinya dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode
etik kedokteran dan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Kalau dilihat dari informasi, rekam medis ada dua kategori :

1. Informasi yang bersifat rahasia yaitu catatan yang berisikan keterangan medis
pasien.

2. Informasi yang tidak bersifat rahasia, misalkan identitas pribadi, dan catatan yang
tidak mengadung data medis.

Sedangkan sumber hukum yang dapat dijadikan acuan masalah kerahasiaan suatu
informasi yang menyangkut rekam medis dapat dilihat dalam peraturan pemerintah
No. 10 Tahun 1966 yaitu “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran “

1. Pelepasan Informasi Data Medis di Rumah Sakit Proklamasi

Sesuai dengan peraturan pemerintah bahwa data medis seorang pasien harus
dijaga kerahasiaannya maka untuk pelepasan data medis dapat dilakukan bila
diminta oleh pasien atau atas persetujuan pasien dengan tata cara yang tercantum
dalam protap izin pelepasan informasi medis.

2. Cara Pengiriman Data Medis

a. Di terima langsung atau diambil langsung oleh yang bersangkutan ( pasien

sendiri )
b. Melalui kurir bila ada petugas khusus dari rumah sakit.

c. Bila pasien berhalangan harus ada surat kuasa penyerahan terhadap orang
yang diberi kuasa.

BAB V

ALUR PASIEN DI RUMAH SAKIT PROKLAMASI

A. Ketentuan Pendaftaran Pasien Berobat Jalan

1. Diberikan kepada semua pengunjung atau pasien, baik pasien lama

ataupun pasien baru yang berobat ke poliklinik yang ada di rumah sakit.

2. Bagi pasien umum ( tanpa kerja sama kontrak ) langsung di daftar dan
bagi pasien jaminan askes ( Jamkesmas ) dan perusahaan petugas
pendaftaran meminta kelengkapan persyaratan yang harus dilengkapi oleh
pasien yang ditentukan oleh penjamin baik perusahaan atau Askes.
B. Prosedur Penerimaan Pasien Berobat Jalan

1. Prosedur Penerimaan Pasien Baru Berobat Jalan Poliklinik

a. Pasien mendaftar di tempat pendaftaran (TPPRJ) dengan

menyebutkan identitas pasien ( Nama,alamat,nama orang tua,istri atau
suami).

b. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas rekam medis pasien baru dan

mengisi data identitas pasien secara lengkap dan kartu identitas
berobat (KIB).

c. Setelah selesai entri data pasien diarahkan untuk menunggu di ruang

tunggu.

d. Petugas pendaftaran / rekam medis mengantarkan berkas rekam medis

ke poliklinik yang dituju.

2. Prosedur Penerimaan Pasien Lama Berobat Jalan Poliklinik

a. Pasien datang ke tempat pendaftaran (TPPRJ) dengan menunjukkan

kartu identitas berobat (KIB), apabila pasien tidak membawa KIB
maka petugas pendaftaran menanyakan identitas pasien ( Nama,
alamat,nama orang tua, istri atau suami )

b. Petugas pendaftaran menanyakan pasien / keluarga ke poliklinik mana

atau menanyakan keluhan pasien untuk menentukan dokter spesialis
yang sesuai dengan keluhan / penyakitnya, kemudian petugas
pendaftaran mengarahkan pasien utuk menunggu di ruang tunggu.

c. Setelah selesai entri petugas pendaftaran/ rekam medik mencari status

rekam medis dan mengantarkan ke poliklinik yang dituju.

3. Prosedur penerimaan Pasien Perusahaan

 a. Pasien datang ke tempat pendaftaran (TPPRJ) dengan menunujukkan
KIB dan kartu tanda pengenal dari perusahaan tempat kerja pasien
tersebut.

b. Petugas pendaftaran menanyakan pasien / keluarga ke poliklinik

mana atau menanyakan keluhan pasien untuk menentukan dokter
spesialis yang sesuai dengan peyakit / keluhannnya.

c. Setelah entri data petugas pendaftaran/ rekam medik menyiapkan

status rekam medis dan mengantan ke poliklinik yang dituju.

d. Untuk pasien yang sudah mempunyai nomor RM (pasien lama )

pendaftaran tetap dilakukan seperti diatas.

4. Prosedur Penerimaaan Pasien Di Unit Gawat Darurat

a. Pasien yang datang berobat langsung diarahkan untuk masuk ke ruang

unit gawat darurat (Trease), keluarga yang mengantarkan
mendaftarkan ke tempat pendaftaran pasien.

b. Setelah entri petugas pendaftaran membuat status rekam medis dan

mengantarkan status rekam medis ke unit gawat darurat.

c. Apabila perlu perawatan yang lebih lanjut keluarga pasien diarahkan

ketempat pendaftaran dengan menyertakan berkas rekam medis
unutuk mengisi beberapa surat pernyataan rawat inap.

C. Ketentuan Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI)

1. Semua pasien yang memerlukan rawat inap, selama ruangan dan fasilitas
tersedia dapat diterima di rumah sakit

2. Persetujuan rawat dan pertanggung jawaban biaya dan surat pernyataan

yang ada hubungannya dengan hak dan tanggung jawab pasien
dilaksanakan di tempat pendaftaran kecuali informed consent
 3. Membuat status rekam medis bayi baru lahir di rumah sakit dari informasi
dari kamar bersalin.

4. Memonitor semua pasien mutasi pasien rawat pindah kamar yang

informasinya didapat dari ruang perawatan.

5. Menyiapkan semua berkas rekam medis pasien yang akan masuk rawat
dengan meminta berkas rekam medis dari unit rekam medis.

6. Pasien dapat diterima masuk rawat bila ada surat rekomendasi dari dokter
yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit, baik
dari poliklinik maupun dari unit gawat darurat.

D. Posedur Penerimaaan Pasien Rawat Inap

1. Mendaftarkan pasien denga memberikan penerangan (sesuai dengan

kondisi pasien ) ;

2. Petugas pendaftaran menghubungi bagian perawatan untuk memesan

kamar sesuai yang dimimta oleh keluarga pasien.

3. Setelah proses pendaftaran selesai diantar oleh perawat ke ruangan

dimana pasien akan dirawat bila tempat tidur sudah siap pakai.

E. Prosedur Penerimaan Pasien dengan Surat Rujukan

1. Pasien datang dengan surat rujukan dari luar dengan dokter Rumah Sakit
Proklamasi, untuk dilakukan perawatan (rawat inap) atau tindakan di
Rumah Sakit Proklamasi, maka petugas pendaftaran memasukan data
pasien tersebut ke layanan rawat inap. Terkecuali,apabila pasien datang
dengan keadaan darurat maka petugas pendftaran menganjurkan kepada
pasien atau keluarga untuk segera masuk ke IGD.

2. Pasien datang dengan surat rujukan dari luar dengan dokter bukan dokter
Rumah Sakit Proklamasi, maka pasien masuk ke IGD terlebih dulu.
F. Prosedur Pasien pulang Atas Permintaan Sendiri

Yang dimaksuk pasien pulang paksa atau pulang atas permintaan pasien /
keluarganya adalah pasien rawat inap yang sedang perawatan mengajukan
pernyataan untuk pulang atau menghentikan perawatan di rumah sakit tanpa
persetujuan dokter yang merawat dengan bebagai alasan dari pasien. Adapun
prosedur pasien pulang paksa atas permintaan sendiri, yaitu :

1. Pasien atau keluarga mengajukan permohonan pulang kepada perawat

yang bertugas atau dokter yang merawat.

2. Perawat atau dokter yang merawat menanyakan alas an pernmintaan

tersebut dan mencoba untuk membantu memecahkan masalah yang
dihadapin pasien dan keluarga.

3. Dokter yang merawat atau dokter jaga yang di beri wewenang

menerangkan akan resiko yang timbul akibat penghentian proses
perawatan pasien tersebut.

4. Bila dengan segala penjelasan , pasien tetap bersihkeras maka dokter atau
perawat penanggung jawab memberitahu prosedur yang harus dijalankan
oleh pasien atau keluarga unutk mrngisi surat peryataan penghentian
perawatan ( formulir informed consent pulang atas permintaan sendiri /
pulang paksa )

5. Dengan persetujuan dokter,perawat melepaskan semua alat invansif

seperti infus, NGT, catheter.

6. Prosedur selanjutnyan sesuaidengan prosedur penanganan pasien pulang

lainnya.
 BAB VI

PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

A. Pencatatan Rekam Medis

Pencatatan atau pengisian rekam medis harus benar dan dapat dibaca dengan jelas,
pencatatn rekam medis ini harus dengan ketentuan, tepat waktu, informasi lengkap dan
ditanda tangani oleh dokter ataupetugas pelayanan kesehatan lain yang mengisi.

Posedur pengisian / pencatatan :

1. Mengambil formulir sesuai dengan keperluan atau tindakan / pemeriksaan yang

telah dilakukan.

2. Menuliskan data identitas pasien sesuai dengan ketentuan protap penulisan identitas
pasien.

3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan / tindakan , jenis pelayanan yang telah

dilaksanakan terhadap pasien tersebut segera. Benar dan tepat untuk memenuhi
kandungan aspek rekam medis ALFERD (Administration, Legal, Financial,
Research,Education, documentation )
 4. Menandatangani semua hsail catatan yang telah dibuat dan menuliskan nama jelas
dibawah tanda tangan.

B. Penulisan symbol Tanda Khusus dan Penggunaan ICD – X

Tanda khusus adalah tanda berupa stiker warna yang di temple di sampul berkas
rekam medis pasien yang tercantum dalam protap penulisan symbol atau tanda khusus.

Rumah sakit Proklamasi menetapkan penggunaan Internasional Statical classification

Of Diseases and Related Health Problems,Tenht Revision (X-10 ) buku :Volume 1,
Volume 2, volume 3 untuk koding data penyakit pasien guna mempermudah pengelohan
data penyakit yang tercantum pada protap pemberian kode penyakit / coding. Berikut
adalah 10 penyakit terbesar Rawat Jalan bulan Maret 2012:

NO NAMA KODE DIAGNOSA

PENYAKIT

1 ISPA J06.9

2 GEA A09

3 DYSPEPSIA K30

4 TB A16.9

5 PNEUMONI J18.9
A

6 DYSPNOE R06.0

7 ASTMA J45.9

8 HT I10

9 CHF I50.9

10 FEBRIS R50.9
C. Ringkasan Selama Dirawat

Tata laksana penulisan resume :

1. Mengambil formulir isian ununtuk resume CM .10

2. Menuliskan identitas pasien sesuai ketentuan penulisan identitas

3. Menuliskan riwayat penyakit

4. Menuliskan hasil pemeriksaan penunjang dan fisik

5. Menuliskan tindakan dan hasiltindakan

6. Menuliskan secara singkat perkembangan penyakit pasien

7. Menuliskan pengobatan

8. Menuliskan tindak lanjut pengobatan

9. Menandatangani,menulis tanggal dan mana lengkap

10. Diselesaikan selambat – lambatnya 14 hari setelah pasien pulang

11. Yang bertanggungjawab unutk menyelesaikan resume medis adalah dokter yang
merawat.

D. Informed Consent ( Persetujuan Rawat Inap )

Seorang pasien berhak menerima dan menolak semua saran dokter baik itu berupa
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yang mungkin akan dilakukan terhadap seorang
pasien baik yang yang berakibat buruk terhadap seorang pasien.

Sedangkan persetujuan itu sendiri ada dua cara :

1. Persetujuan Secara Langsung

 Yang artinya adalah pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan ,
pemeriksaan, tindakan yang ditawarkanoleh seorang dokter / pihak rumah sakit,
sedangkan persetujuan ini dapat berbentuk lisan maupun tulisan.

2. Persetujuan Secara Tidak Langsung

Yang artinya semua pengobatan pemeriksaan dan tindakan dilakukan dalam keadaan
darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Di Rumah Sakit Proklamasi untuk penangganan ini dilakukan dengan cara

penandatangganan formulir khusus untuk

a. Persetujuan rawat inap dilakukan dibagian pendaftaran

b. Ijin / menolak operasi, penerangannya di depan dokter yang merawat yang

dilakukan di poliklinik

3. Formulir persetujuan / penolakan yang ada di Rumah Sakit Proklamasi diataranya :

a. Formulir persetujuan tindakan medis.

b. Formulir surat pernyataan penolakan tindakan medis.

c. Formulir surat pernyataan menghentikan rawat inap ( pulang paksa ) formulir

pulang atas permintaan sendiri.

E. Pembuatan Visum Et Repertum

Visum Et Repertum adalah laporan tertulis yang dibuat oleh dokter atas permintaan
pihak penyidik ( kepolisian ) terhadap korban hidup.

Jenis visum Et Repertum :

1. Visum Et Repertum Luka

Visum yang dibuatoleh dokter jaga yang pertaman kali menanggani. Apabila ada
korban baik oleh sebab kecelakaan lalu lintas atau dugaan korban tindak pidana di
UGD Rumah Sakit Proklamasi, maka permintaan pembuatan visum Et Repertum
 2. Visum Et Repertum Permekosaan

Visum yang buat oleh dokter spesialis obgyn sesuai dengan kondisi pasien saat itu

( saat dilakukan pemeriksaan )

F. Riwayat Penyakit Pasien

Ketentuan penulisan riwayat penyakit pasien diharapkan dapat terwujud tertib

administrasi medis mengenai penulisan riwayat perjalanan penyakit, penyakit keluarga,
diangnosa pasien. Yang bertanggung jawab dalam penulisan riwayat penyakit pasien
adalah dokter yang memerikssa, dengan tata laksana sebagai berikut :

1. Menyiapkan formulir catatan dokter

2. Menuliskan identitas pasien sesuai dengan ketentuan penulisan identitas pasien

3. Setiap dokter yang melakukan pemeriksaan terhadap pasien diharuskan menuliskan

a). Anamnesa, riwayat pasien, riwayat penyakit keluarga

b). Pemeriksaan fisik

c). Pemeriksaan penunjang yang dibuat

d). Diagnosa

e). Rencana pemberian obat

f). Rencana tindak lanjut bila perlu

G. Catatan Pengobatan / Perintah Dokter

Semua hal mengenai pemberian obat pasien rawat inap atau perintah dokter tentang
pengobatan pasien harus dicatat lengkap di formulir daftar pemberian obat yang telah
disediakan.

Prosedur pencatatan di formulir tersebut adalah :

 1. Ambil formulir daftar pemberian obat

2. Tulis identitas pasien sesuai dengan ketentuan yang ada

3. Tulis tanggal dan jam pelaksanaan pemberian obat yang dilaksanakan

Pemberian obat : mengisi jam pemberian obat sesuai perintah dokter.

H. Laporan Anesthesi

Formulir anesthesia adalah formulir yang disediakan untuk menuliskan hal – hal yang
berkaitan dengan tindakan anesthesiyang dilakukan terhadap pasien. Semua tindakan dan
hal – hal yang terkait dengan tindakan anesthesia harus ditulis lengkap sebagai catatan
tindakn pelayanan terhadap pasien dengan prosedur :

a. Mengambil lembar formulir catatan anesthesi.

b. Tulis identitas pasien.

c. Menuliskan :

1). Nama dokter yang melakukan operasi dan dokter yang melakukan anesthesia.

2). Diagnosa pra bedah dan diagnose pasca bedah.

3). Tindakan pra bedah dan tindakan pasca bedah.

4). Jenis anesthesia apa yang dipakai dan semua obat yang diberikan kepada pasien.

Selama: pra bedah,saat bedah dan pasca bedah.

5). Perkembangan selam pra/ saat / pasca operasip.

6). Keadaan umum pra / saat / pasca anesthesi.

d. Menuliskan intruksi pasca operasi

e. Menandataganai formulir catatan anesthesia segera setelah menulis laporan operasi

I. Laporan Operasi
 Semua tindakan dan hal – hal lain yang terkait dengan tindakan operasi harus ditulis
lengkap di formulir operasi sebagai catatan tindakan pelayanan terhadap pasien.

Penulisan harus sesuai dengan prosedur :

a. Mengambil lembar formulir laporan operasi

b. Tulis identitas pasien

c. Tulis tanggal serta jam saat dokter melakukan operasi

d. Menuliskan :

1). Nama dokter yang melakukan operasi, dan diagnose pra bedah

2). Diagnosa pasca bedah

3). Tindakan pra bedah

4). Tindakan pasca bedah

5). Nama dokter yang menolong anasthesi

6). Jenis anasthesi yang dipakai

7). Menuliskan pelaksanaan operasi yang berlangsung

8). Menuliskan cara – cara operasi yang dilakukan

9). Menuliskan hal – hal yang ditemukan saat operasi

10). Menuliskan organ tubuh apa yang diambil saat operasi

11). Menulisakan adanya sediaan yang perlu dilakukan pemeriksaan

12). Menuliskan intruksi pasca operasi

J. Catatan Perkembangan

Semua perkembangan pasien harus di monitor dan tercatat lengkap di formulir catatan
perkembangan pasien, pencatatan ini dilakukan dengan cara :
 1. Menuliskan identitas pasien

2. Tulis tanggal dan jam setiap dilakukan tindakan dan observasi sebagai catatan
perawat

3. Tulis urain tindakan dan observasi perawatan yang dilakukan

K. Catatan Observasi

Semua catatan harus dituliskan dengan lengkap dan benar, dengan cara pengisian :

1. Ambil formulir observasi

2. Tulis identitas pasien

3. Tulis tanggal dan jam

4. Catat semua mengenai tensi, nadi, dan suhu

5. Tulis hal – hal mengenai operasi

6. Tulis hal – hal yang berkaitan dengan cairan ( masuk, keluar )

7. Tulis data diit, BB, TB, BAB

8. Tulis data mengenai radiologi, laboratorium

L. Penulisan Diagnosa

Setiap dokter yang melakukan pemeriksaan pasien di Rumah Sakit Proklamasi

berkewajiban manuliskan diagnose, rencan pemberian obat serta tindak lanjut bila perlu.
Penegakan diagnose ditunjang dengan hasil dari pemeriksaan penunjang medis.

M. Kewajiban Mengisi Rekam Medis Secara Jelas, Benar, Lengkap dan Tepat Waktu

Yang berwenang dalam pengisian rekam medis adalah petugas rekam medis , petugas
administrasi pelayanan, petugas pelayanan medis dan keperawatan sesuai dengan tugas
masing – masing.
Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan

Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien

Lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman
tertulis.

Tepat waktu adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu
yang telah ditetapkan dalam pedoamn tertulis.

1. 2 X 24 jam : Berkas rekam medis kembali keruang perawatan atau ke Unit Rekam

Medis kecuali hari libur nasional maksimal 2 X24 jam

2. 14 Hari : Selesai dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke Unit

Rekam Medis.

3. 30 Hari : Semua laporan PA selesai untuk di simpan pada status pasien.

Semua petugas pelayanan kesehatan yang telah memberikan pelayanan wajib

menuliskan atau mencatat semua hal sesuai dengan ketentuan yang ada, dengan prosedur
sebai berikut :

1. Mengambil formulir sesuai denga keperluan dan tindakan / pemeriksaan yang

dilakukan

2. Menuliskan data identitas pasien

3. Menuliskan tanggal, jam , pemeriksaan / tindakan,jenis pelayanan yang telah

dilakukan terhadap pasien tersebut. Menandatangani atau paraf dan nama di semua
hasil catatan yang telah dibaut.
 BAB VII

SISTEM PENGELOLAAN DATA DAN LAPORAN

A. Pengolahan Data

Sesuai dengan urain tugas dan tanggung jawab di Unit Rekam Medis tercantum
ketentuan bahwa Unit Rekam Medis berke wajiban untuk membuat laporan – laporan
rutin mengenai kegiatan rumah sakit terutama mengenai pelayanan medis untuk
jajaranManjemen / Pimpinan Rumak Sakit Proklamasi guna mendapatkan data dan
informasi yang tepat dan akurat sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan
yang tepat demi pengembangan dan keuntunganrumah sakit. Sub bagian rekam medis
Proklamasi mengolah data medis dan non medis melalui proses :

1. Assembling
 Setiap berkas rekam medis yang kembali dari ruang perawatan ke ruang rekam medis
harus disusun sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Proklamasi dicek
kelengkapannya untuk proses analisa kuantitatif dan kualitatif

a. Analisa Kuantitatif adalah berkas rekam medis dicek kelengkapan formulir

rekam medis resume, laporan operasi, laporan pra / pasca bedah , ada tanda
tangan pada setiap formulir yang ditulis oleh member pelayanan atau disesuaikan
dengan pelayanan dan tindakan yang diterima pasien.

b. Analisa kualitatif : belum dilaksanakan

2. Pemberian kode (coding )

Pemberian kode penyakit pada rekam medis yang diberlakukan di rumah sakit
Proklamasi mengacu pada buku ICD ( international statistical classification and
related healtproblem), revisi 10 buku yang terdiri dari buku ICD 10 volume
1(Introduction),volume 2 ( Intruduction manual ), dan volume 3 ( alphabetical
index).

3. Indexsing

B. Laporan Interen

Sesuai dengan uraina tugas dan tanggung jawab Unit Rekam Medis tercantum ketentuan
bahwa Unit rekam Medis berkewajiban untuk membuat laporan - laporan rutin
mengenai kegiatan rumah sakit terutama mengenai pelayanan medis sesuai kebutuhan
atau yang diminta oleh pimpinan Rumah Sakit Proklamasi untuk mendapatkan data dan
informasi yang tepat dan akurat sebagai acuan dalam perencanaan dan pengambilan
keputusan yang tepat . Adapun laporan rutin yang dibuat Unit Rekam Medis untuk
Manajemen Rumah Sakit Proklamasi diantaranya :

1. Laporan Bulanan

a. Laporan Pasien Rawat Inap

 Laporan ini menyajikan data harian dan data kumulatif dalam satu periode
mengenaidata pasien masuk dirawat, jumlah hari perawatan, jumlah pasien keluar
dan jumlah lama pasien dirawat serta menyajikan indicator pelayanan rawat inap
seperti Bed Occupancy Rate ( BOR ), Average Length Of Stay ( ALOS ), Bed
Turn Over ( BTO ), dan Trun Over Interval ( TOI ), kunjungan rawat jalan,
jumlah pasien meninggal dan penunjang medis lainnya

b. Laporan pasien Rawat Jalan

Laporan ini menyajikan data hariandan kumulatif dalam suatu periode mngenai
data morbiditas diangnosa penyakit rawat jalan dan kunjungan rawat jalan .

2. Laporan Tahunan

Dalam periode tahunan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Proklamasi menyajikan
laporan tahunan pelayanan medis dan rekam medis yang memuat data – data
kegiatan pelayanan medis di Rumah Sakit Proklamasi. Data disajikan dalam bentuk
narasi atau analis, data atau grafik untuk mempermudah pemahan dalam pembacaan
data yang d isajikan.Laporan ini disajikan unutk segenap pimpinan rumah sakit dan
bagian terkiat yang tujuannya dapat bermanfaat bagi analisa permformance
pelayanan rumah sakit khususnya pelayanan medic dan rekam medik saat ini dan
masa – masa mendatang.

3. Monitoring Kelengkapan Pengisian Catatan Medis

Untuk meningkatkan mutu pelayanan medis, panitia mengadakan kegiatan audit

rekam medis. Kegian ini dimaksudkan untuk mendapatkan gambaran sejauh mana
kelengkapan pengisian catatan rekam medis. Jika ada hal – hal yang perlu diperbaiki,
maka melalui komite medis dan panitia rekam medis mengadakan kegiatan audit.

4. Indikator Klinik

Indikator klinik dibuat dan disajikan untuk manajemen Rumah Sakit Proklamasi
guna memberikan gamabran nyata kondisi pelayanan medis di rumah. Angka dan
analisis data diberikan dengan harapan dapat digunakan sebagai bahan pertibangan
 dalam memutuskan sesuatu dan atau untuk perencanaan kegiatan rumah sakit untuk
masa mendatang.

C. Laporan Eksternal

Laporan rutin dibuat dan disajikan diantaranya untuk Dinas Kesehatan Kabupaten
Karawang

1. Laporan Mingguan

2. Laporan Bulanan

a. Laporan Kematian

Data ini diambil dari Sensus harian rawat inap dalam berkas rekam medis pasien.
Laporan ini mencantumkan data identitas pasien meninggal dan perkiraan sebab
meninggal dan data lain nya. Laporan ini dikirimkan oleh petugas bagian
penyusunan program pelaporan (PPL) ke Dinas Kesehatan Kab / kota karawang.

b. Laporan Bulanan KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak )

Data diambil dari register kegiatan kamar bersalin. Laporan ini dikirim secara
rutin oleh petugas bagian pelaporan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Karawang.

c. Laporan Bulanan Kegiatan Imunisasi

Data diambil dari registrasi kunjungan klinik bayi sehat dan dari buku kegiatan
imunisasi klinik anak Rumah Sakit Proklamasi. Laporan secara rutin dikirim oleh
petugas bagian pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Karawang.

d. Laporan Bulanan RL 2a1

Merupakan laporan morbiditas pasien rawat inap. Data diambil dari index koding
pasien rawat inap, dan laporan ini secara rutin dikirim oleh petugas bagian
pelaporan dikirim ke Dinas kesehatan Kabupaten / kota Karawang.

e. Lapoaran Bulanan RL 2b1

 Merupakan laporan morbiditas pasien rawat jalan. Data diambil dari index
koding pasien rawat jalan, dan laporan ini secara rutin dikirim oleh petugas
bagian pelaporan dikirim ke Dinas kesehatan Kabupaten / Kota Karawang.

f. Laporan Bulanan RL 2c

Lasporan ini merupakan lampiran dari RL 2a1 yang berisi data pasien imunisasi
yang diberikan selama rawat inap. Laporan ini disertakan saat dikirim oleh
petugas bagian pelaporan ke dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Karawang.

g. Laporan Data Infeksi Nosokomial RL 6

Data survey dilakukan oleh unit perawatan yang dikoordinir oleh petugas daro
panitian infeksi nosokomial rumah sakit proklamasi. Laporan ini dikirim ke
Dinas Kesehatan Propinsi,Kabupaten / Kota dan Dit.Jen.Pelayanan
MedikDepKes.

3. Laporan Triwulan

a. RL 1 (Data Kegiatan Rumah Sakit )

Laporan ini dikirimkan ke Dinkes propinsi ; Kabupaten / kota dan ke Dit.Jen

Pelayanan Medik, bagian Informasi Pelayanan Medik, DepKes RI.

b. Laporan Triwulan Data Individual Pasien Rawat Inap ( Form Rl2.1, Rl 2.2,R2.3 )

Formulir RL 2.1digunakan untuk pasien umum ( tidak termasuk ibu melahirkan

di rumah sakit dan bayinya serta pasien abortus ) yang keluar rumah sakit baik
hidup maupun meninggal.

Formulir RL 2.2 digunakan bagi pasien obstetric khusus ibu melahirkan di rumah
sakit dan pasien abortus.
 Formulir 2.3 digunakan untuk bayi baru lahir / lahir mati di rumah sakit. Jika
terjadi kelahiran kembar maka untuk masing – masing bayi mengisi formulir RL
2.3

Laporan morbiditas pasien rawat inap dibuat setelah pasien diijinkan pulang /
keluar rumah sakit yang memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan rontgen dan sebagainya, sehingga diharapakan penentuan diagnose
penyakit akan lebih tepat. Datadikumpulkan secara individual untuk setiap pasien
yang keluar hidup ataupun meninggal dengan memperguinakan formulir standar
yang telah ditetapkan.

c. Laporan Triwulan RL 2a

Merupakan laporan morbiditas pasien rawat inap. Data diambil dari indexkoding
pasinen rawat inap, dan laporan ini dikirimkan oleh pertugas bagian pelaporan
dan dikirim ke Dinas Kesehatan Propinsi, kabupaten / kota serta dikirim ke
Dit.Jen.Pelayanan Medik Depkes RI.

d. Laporan Triwulan RL 2b

Merupakan laporan morbiditas pasien rawat jalan. Data diambil dari index
koding pasien rawat jalan, dan laporan ini dikirim oleh petugas bagian pelaporan
dan dikirim ke Dinkes Propinsi,Kabupaten / Kota serta dikirim ke Dit.Jen.
Pelayanan Medik Depkes RI.

e. Laporan triwulan RL 2c

Laporan ini merupakan lampiran dari laporan RL 2a yang berisi data pasien
imunisasi yang diberikan selama rawat inap. Laporan ini disertakan saat dikirim
oleh petugas pelaoparan dan disertakan saat dikirim ke DInas Kabupaten / Kota
sertas dikirimkan ke Dit. Jen. Pelayanan Medik Depkes RI.

4. Laporan Semester

Laporan RL 4 : Data ketenagaan Rumah Sakit

 Laporan ini memuat data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut
kualifikasi pendidikan dan status pegawai. Laporan ini dikirim ke Dinkes Propinsi,
Kabupaten / Kota dan DIt.Jen Pelayanan Medik Depkes RI.

5. Laporan Tahunan

a. Laporan Tahunan RL 3

Laporan ini memuat data identitas rumah sakir, surat ijin, penyelenggaraan,
direktur rumah sakit, fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas rawat
jalan. Data yang dilaporakan pada RL 3 merupakan data dasar sesuai keadaan
pada tanggal 31 Desember setiap tahunnya. Laporan dikirimkan ke Dinkes
Propinsi, kabupataen / Kota dan Dit. Jen. Pelayanan Medik Depkes RI.

b. Laporan Tahunan RL 5

Formulir RL 5 memuat data jumlah dan jenis peralatan medic menurut sumber
pengadaan dan kondisi. Laporan ini dikirim ke Dinas Kesehatan Propinsi,
Kabupaten / Kota dan Ke Dit. Jen. Pelayanan Medik Depkes.

Selain laporan – laporan diatas maka subbag Rekam Medis juga mengeluarkan dan menyajikan
laporan – laporan lain yang sifatnya tidak rutin sesuai dengan kebutuhan dan permintaan pihak –
pihakyang berwenang dan berkepentingan. Subbagian Rekam Medis bisa mengeluarkan informasi
tersebut jika ada ijin dari pimpinan / Direktur Rumah Sakit Proklamasi.

Batas waktu pelaporan internal paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya data yang dilaporkan
harus sudah sampai pada unit – unit yang terkaitn atau yang membutuhkan

BAB VIII

PENGORGANISASIAN INSTALASI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT PROKLAMASI

A. ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDIS

 Instalasi rekam medis rumah sakit Proklamasi dikepalai oleh Kepala Instalasi
Rekam medis yang bertanggung jawab kepada Bagian Umum. Instalasi rekam medis
rumah sakit Proklamasi terdiri dari :

1. Kepala Instalasi Rekam Medis

2. Pelaksana Urusan Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan Rawat inap

3. Pelaksana Bagian Kelengkapan dan Assembling

4. Pelaksaan Bagian Coding & indeksing

5. Pelaksana Bagian Filing

6. Pelaksana Bagian Pelaporan

Dengan Uraian Tugas Sebagai berikut :

1. Kepala Instalasi Rekam Medis

a. Mempelajari program Rumah sakit ,Instansi terkait dan uraian tugas

perorangan sebagai pedoman pelaksanaan tugas.

b. Menyusun rencana kerja Instalasi Rekam medis dengan menganalisis rencana

dan hasil kerja setahun sebelumnya dan arahan dari pemimpin.

c. Memberi saran dan bahan pertimbangan kepada atasan mengenai hal yang
berhubungan dengan pengelolaan rekam medis sesuai dengan
permasalahannya sebagai bahan masukan atasan dalam menentukan
kebijaksanaan dan keputusan.

d. Membuat usulan kebutuhan fasilitas Instalasi Rekam Medis

2. Pelaksana Urusan Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap

a. Penerima pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik pasien baru
ataupun pasien lama dan pasien dengan perjanjian.
 b. Mencatat identitas pasien ke rekam medis.

c. Melengkapi rekam medis sesuai dengan poliklinik yang dituju.

3. Pelaksana Bagian Kelengkapan dan Assembling

a. Menerima rekam medis dari poliklinik dan ruang perawatan.

b. Menyotir menyusun kembali kelengkapan rekam medis yang kurang

lengkap.

c. Mengembalikan rekam medis yang kurang lengkap dalam pengisian rekam

medis ke poliklinik atau ruang perawatan.

d. Setelah di cek kebenaran diserahkan ke bagian coding untuk diagnose

penyakitnya

4. Pelaksaan Bagian Coding & indeksing

a. Mengkode diagnose yang telah tersedia pada lembar rekam medis , setelah
menerima rekam medis dari bagian assembling

b. Koding mengunakan ICD _ X yang berlaku yang sudah ditetapkan oleh

Depkes.

5. Pelaksana Bagian Filing

a. Menyimpan dan menyusun rekam medis yang sudah lengkap ke dalam rak
rekam medis.

b. Bertugas menyiapkan kelengkapan dokumen rekam medis untuk pasien baru.

c. Membantu mengambil rekam medis yang lama untuk pasien lama.

d. Mengantarkan Rekam medis ke poli yang dituju.

6. Pelaksana Bagian Pelaporan

a. Menyiapkan formulir laporan bulanan.

 b. Mengumpulkan data dari kepala keperawatan

c. Mengolah data / rekapitulasi laporan bulanan.

d. Menyajikan data / laporan kegiatan pelayanan kesehatan dan arsip dinas

kesehatan.

B. PANITIA REKAM MEDIS

Panitia rekam medis Rumah Sakit Proklamasi berada di bawah dan bertanggung
jawab kepada Direktur. Panitia rekam medik adalah kelompok kerja rekam medis
yang terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan , dan
bertujuan untuk meningkatkan mutu penyelenggaran rekam medis Rumah Sakit
Proklamasi.

1. Panitia rekam medis adalah unit kerja yang ditunjuk Direktur dengan tugas :

a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan.

b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis

c. Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan masalah pelayanan rekam

medis

d. Menganalisis secara teratur isi rekam medis untuk menentukan apakah informasi
klinis sudah cukup dalam asuhan pasien.
2. Tanggung jawab

Tenaga medis dan non medis yang memberikan pelayanan baik langsung maupun
tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang
mereka berikan. Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis dan
tenaga non medis harus ambil bagian dalam badan yang bersangkutan dengan
pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang
disebut. Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medik
yang diberikan kepada seorang pasien. Panitia rekam medis akan membantu
terselenggaranya pengelolaan rekam medis memenuhin standar – standar yang
telah di tetapkan.

a. Memberikan saran – saran dan pertimbangan – pertimbangan dalam hal

penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasidi catat
sebaik – baiknya dan menjamin terjadinya data yang diperlukan untuk
menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.

b. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling pembuatan index,

penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.

c. Mengajukan usul – usul kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan

dalam isi ukuran rekam medis

d. Membina kerja sama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan –

hubungan kelar dan penanggulangan data / keterangan untuk badan –badan di
luar rumah sakit

3. Keanggotaan

Keanggotaan Sub Komite Rekam Medis terdiri dari kepala Rekam Medis, tenaga
rekam medis , tenaga non medis dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat
dalam pengisian lembar – lembar rekam medis . Sebaiknya yang ditujuk sebagai
ketua sub komite adalah seorang dokter senior, sedangkan sebagai sekertaris ynag
 ditunjuk adalah kepala rekam medis . Keanggotaan sub komite tersebut
ditetapkan dengan surat keputusan direktur rumah sakit.

4. Tata Kerja

Panitia rekam medis harus mengadakan pertemuan pertemuan sebulan sekali.

Semua lembaran – lembaran rekam medis harus diperiksa oleh komite rekam
medis hal ini untuk mencegah duplikasi , penyeragaman isi rekam medis ,
menyeragamkan bentuk dan ukuran dan mengurangi jumlah rekam medis. Agar
tugas dah fungsi sub komite rekam medis dapat berdayaguna dan berhasil guna
maka panitia rekam medis diberi wewenang :

a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis

b. Menerapkan tindakan – tindakanke arah perbaikan rekam medis yang tidak

memuaskan setiap tenaga, para dan tenaga kesehatan lainnya yang
berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan
– ketentuanyang ada.

5. Hubungan Kerja

a. Unit Rekam Medis Unit Rawat Jalan , Unit Rawat Inap , Unit Gawat Darurat
dan Unit lain yang terkait, bertanggung jawabatas terlaksananya kegiatan
rekam medis.

b. Dalam melaksanakan tugasnya , Kepala instalasi rekam medis wajib

menerapkan koordinasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit
dengan junit – unit yang terkait sesuai dengan tugasnya masing - masing.

c. Kepala Instalasi Rekam Medis dan Unit yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis, bertanggung jawab dan mengkoordinasikan
bawahannya masing – masing serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan
bagi petugas bawahannya.
d. Kepala Unit Rekam Medis dan unit – unit lain yang terkait dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis , wajib mengikuti dan memenuhi
petunjuk dengan tanggung jawab kepada atasan masing –masing dan
menyampaikan laporan berkala tepat waktunya.

e. Dalam melaksanakan tugasnya kepala Unit Rekam medis dan unit – unit lain
yang terkaitdengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, dalam rangka
pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik
antar petugas rekam medis , maupun antar pimpinan unit rekam medis
dengan unit – unit lainyang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis
di rumah sakit.

f. Unit rekam medis mempunyai hubungan koordinatif dengan unit – unit lain
pada bagian sekertariat, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat
darurat,unit – unit penunjang dan instalasi yang berkaitan dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.