BAB I

PENDAHULUAN

I. Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyption Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 - 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan
kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3000-2500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negeri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
deniggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Pada zaman Yunani di kenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Parna Zeus. Imu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang
disebut Aesclepadae, sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134
SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove)
atau disebelah Barat Athena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara
mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada
Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat
dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan
rekam medisnya sangat menguntungkan pada dokter sekarang.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran
pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya
pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kantor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung
gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865-925 SM
yang telah menulis banyak buku kedokteran antara lain mengenai pengobatan
penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku
pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama
yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis
yang baik.

I.1 Perkembangan Rekam Medis pada Zaman Kemajuan

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan
kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya
yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama
Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST
Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha yang
telah dijalankannya.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514-1554 adalah seorang dokter yang
berkebangsaan Belgia yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan
mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, merupakan hal yang dilarang
keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan
Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas
segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan
nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua
(Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis
dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bills of Mortality (angka
kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennyslvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka dan pada tahun 1793 register
pesien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba mengunakan indeks penyakit. Pada
tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895-1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.
 Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter / rumah sakit di negara-
negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke-56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of
Patient in Small Hospital” yang kemudian diterbitkan dalam Journal of
American Assosiation terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya
nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi
pihak rumah sakit.
Berikut ini adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA mencul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah Rekam Medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah Rekam Medis oleh ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia Internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita
namakan dengan Rekam Medis.

I.2 Perkembangan Rekam Medis di Indonesia

Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
penataan baik atau mengikuti sistem yang benar. Penataan masih tergantung
pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran
termasuk berkas Rekam Medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034 / Birhup / 1972 ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.
Bab I psl 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit penyelenggaraan Rekam
Medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan
Rekam Medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Peraturan Menkes
No.749a/Menkes/Per/XV/1989 tentang rekam medis / medical record yang
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit
yang terlibat dalam penyelenggaraan Rekam Medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Peraturan MenKes No.749a tahun
1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan Rekam Medis rumah sakit.
 BAB II
FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN DAN KEGUNAAN
REKAM MEDIS

I. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan
nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat,
Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

II. Pengertian Rekam Medis

Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan
sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang.
 Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.

III. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
Administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Muhammadiyah Palembang. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib Adminstrasi di Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib Administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan
kegunaan rekam medis itu sendiri.

IV. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan / pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang tidak
dapat dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat diupergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi di bidang
profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang.
 Dengan demikian dari beberapa aspek tersebut di atas, Rekam Medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan Rekam Medis secara
umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di
Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan.

BAB III
 GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT MUSI MEDIKA
CENDIKIA PALEMBANG

I. Struktur Organisasi Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang

Wakil Direktur Pelayanan Medis membawahi Bagian Penunjang Medis,
Bagian Rekam Medis termasuk didalam penunjang medis.

II. Visi Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang

“Terwujudnya Rumah Sakit yang profesional, Modern, Terkemuka dan
Islami sehingga menjadi Rahmatan Lil’Alamin bagi masyarakat ”.

III. Misi Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang

1. Mewujudkan citra sebagai Rumah Sakit Islam kebanggaan Musi
Medika Cendikia yang berfungsi sebagai Wahana Ibadah dan berperan
aktif sebagai Media Dakwah Persyarikatan dalam bidang kesehatan.
2. Menjadi pusat persemaian kader Musi edika Cendikia dalam bidang
kesehatan.
3. Memberikan pelayanan kesehatan secara Profesional, Modern dan
Islami kepada masyarakat.

IV. Motto Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang

“Bekerja sebagai Ibadah, Ridho dalam pelayanan”.

V. Sub Komite Rekam Medis

Tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien
bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi
tanggung jawab tersebut tenaga medis, tenaga paramedis, dan tenaga kesehatan
lainnya harus ambil bagian dalam badan yang bersangkut paut dengan pelayanan
pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut
“Sub Komite Rekam Medis”.
Sub Komite Rekam Medis bertanggung jawab terhadap Komite Medis.
Hal ini merujuk pada Surat Keputusan MenKes RI No.983/SK/MenKes/XI/92
pasal 42 tentang Komite Medis.
Ayat (1) : Pengertian Komite Medis adalah sekelompok tenaga medis yang
anggotanya dipilih dari anggota staff medis fungsional.
Ayat (2) : Komite Medis mempunyai tugas :
- Membantu Direktur menyusun standar pelayanan dan memantau
pelaksanaannya.
- Melaksanakan pembinaan etika profesi.
- Profesi anggota staf medis fungsional.
- Serta mengembangkan program pelayanan, pendidikan dan
pelatihan serta penelitian dan pengembangan.
Ayat (4) : Dalam melaksanakan tugas, Komite Medis dapat dibantu oleh
panitia yang anggotanya terdiri dari staff medis fungsional dan
tenaga medis.
Ayat (5) : Panitia adalah kelompok kerja khusus didalam komite medis yang
dibutuhkan untuk mengatasi masalah khusus.
Ayat (6) : Pembentuk panitia ditetapkan direktur.

Sub Komite Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang
terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam
rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu.
Rekam Medis yang baik mencerminkan mutu pelayanan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Sub Komite Rekam Medis membantu
terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar-standar yang
telah ditetapkan.

Tanggung jawab Sub Komite Rekam Medis

1. Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis
dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan
menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
2. Menjamin telah dijalankannya filling records, pembuatan indeks,
penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua
pasien.
3. Mengajukan usul-usul kepada Direktur Rumah Sakit muhammadiyah
Palembang tentang perubahan dalam isi ukuran rekam medis.
4. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar
dan pengeluaran data / keterangan untuk badan-badan di luar Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang.

Keanggotaan
Keanggotaan Sub Komite Rekam Medis terdiri dari Kepala Seksi Rekam
Medis, tenaga medis, tenaga paramedis, dan tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis. Kualifikasi menjadi Ketua
Sub Komite Rekam Medis adalah pegawai aktif Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang dengan pendidikan minimal S1 dan sederajat yang
memililki latar belakang pendidikan Rekam Medis. Hal ini dimaksudkan agar
yang menjadi Ketua Sub komite Rekam Medis adalah orang yang benar-benar
mengerti tentang rekam medis, mengetahui semua prosedur yang berlaku dan
keadaan Rumah Sakit Musi Medika Cendikia .Keanggotaan Panitia tersebut
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang.

Tata Kerja
Sub komite Rekam Medis harus mengadakan pertemuan satu kali sebulan.
Meraka harus menitik beratkan perhatian pada perbaikan mutu pelayanan.
Idealnya Sub komite Rekam Medis harus mempelajari rekam medis, semua
pasien yang telah keluar dari Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dalam
sebulan yang lalu terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnosa, perbedaan
pendapat tentang diagnosa dan sebab-sebab kematian. Biasanya menilai rekam
medis pulang secara random saja.
Sub komite ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar-benar
dituruti untuk menjamin bahwa semua kasus yang mungkin dirawat di Rumah
Sakit Musi Medika Cendikia Palembang dapat termasuk penilaian. Petugas
Rekam Medis menyerahkan rekam medis yang tidak memenuhi standar kepada
Sub komite Rekam Medis. Rekam Medis tadi dapat diambil secara khusus dari
salah satu golongan pasien, misal rekam medis dari pasien ginekologi. Sub
komite Rekam Medis juga harus meneliti di IGD untuk menilai mutu pelayanan
medis yang diberikan. Rekam Medis dari pasien-pasien yang meninggal dalam
jangka waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit di IGD harus mendapat
perhatian khusus. Tanggung jawab Sub komite Rekam Medis untuk menilai
rekam medis dan mutu pelayanan medis tidak hanya untuk pasien rawat inap
tetapi juga untuk pasien rawat jalan.
Semua lembaran-lembaran rekam medis harus diperiksa oleh Sub komite
Rekam Medis. Hal ini untuk mencegah duplikasi, menyeragamkan bentuk dan
ukuran dan mengurangi jumlah rekam medis (seminim mungkin). Agar tugas
dan fungsi Sub komite Rekam Medis dapat berdaya guna dan berhasil guna
maka Sub komite Rekam Medis diberi wewenang :
- Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
- Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar.
- Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan.
Setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang
berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan-
ketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sanksi yang diatur oleh
Direktur Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.

Hubungan Kerja
1. Bagian Rekam Medis, Instansi Rawat Jalan, Instalasi Rawat inap, Instalasi
Gawat Darurat dan bagian lain yang terkait bertanggung jawab atas
terlaksananya kegiatan rekam medis sesuai dengan batas wewenang dan
tanggung jawabnya.
2. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Unit Rekam Medis wajib menerapkan
koordinasi, integrasi, dan sinkronisasi dalam lingkungan intern bagian atau
dengan bagian-bagian lain yang terkait sesuai dengan tugasnya masing-
masing.
3. Kepala Unit Rekam Medis dan bagian yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis bertanggung jawab dan mengkoordinasikan
bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan
petugas bawahannya.
4. Kepala Unit Rekam Medis dan bagian-bagian lain yang terkait dengan
pelaksaan kegiatan rekam medis wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk
dan tanggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan
laporan berkala tepat pada waktunya.
5. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Unit Rekam Medis dan bagian-bagian
lain yang terkait dengan pelaksanaan rekam medis dalam rangka
pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala
baik antara petugas rekam medis maupun antara Kepala Unit Rekam
Medis dengan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan
rekam medis di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.
6. Bagian Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan bagian-
bagian lain yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di
Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.

BAB IV
GAMBARAN UMUM REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG
I. Struktur Organisasi Bagian Rekam Medis

KEPALA SEKSI
REKAM MEDIS

Koor Rekam Medis Koor Statistik Koor Registrasi Pasien

dan Pelaporan

Pelaksana Pelaksana Pendaftaran

Filing dan Distribusi Rawat Inap
Pelaksana
Pelaporan
Pelaksana Pendaftaran
Pelaksana Visum dan Gawat Darurat
Asuransi

Pelaksana Pendaftaran
Pelaksana Assembling
Rawat Jalan
dan Coding

Pelaksana Logistik

II. Visi Bagian Rekam Medis

1. Berupaya melaksanakan seluruh tugas Rekam Medis seefektif dan
seefisien mungkin dengan hasil yang terbaik.
2. Memajukan bagian Rekam Medis dengan melakukan inovasi dalam
setiap bidang tugas.

III. Misi Bagian Rekam Medis

1. Rekam Medis melaksanakan pengolahan data dan informasi yang
akurat.
2. Rekam Medis melaksanakan pengarsipan yang baik dan teratur.
3. Rekam Medis melaksanakan pelayanan umum sesuai dengan
prosedur.
4. Rekam Medis melaksanakan melaksanakan pelaporan tepat waktu
dan akurat.
5. Rekam Medis melaksanakan koordinasi intern dan ekstern yang
harmonis.

IV. Falsafah Bagian Rekam Medis

 Aktifitas bidang Rekam Medis adalah perwujudan Amanah Kekhalifahan
sebagai amanat beribadah dari setiap profesional Rekam Medis Rumah Sakit
Musi Medika cendikia Palembang.

V. Tujuan Bagian Rekam Medis

Tujuan rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit.

VI. Motto Bagian Rekam Medis

“Pelayanan Yang Cepat Dan Akurat Untuk, Menunjang Mutu Pelayanan
Rumah Sakit ”.

VII. Landasan Peraturan Rekam Medis

Rekam medis disuatu rumah sakit adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan :
1. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960. Kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan untuk menyimpan rahasi kedokteran termasuk yang ada di
rekam medis.
3. Surat Keputusan MenKes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-
peraturan tentang rekam medis diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
4. PerMenKes No.749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang rekam medis.
Merupakan landasan hukukm yang harus dipedomani bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis. Isinya antara lain :
Bab II pasal 2 :
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
 Bab IV pasal 15 :
Isi rekam medis pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan
sekurang-kurangnya membuat data : identitas, anamnese, diagnosis dan
tindakan / pengobatan.
Bab IV pasal 16 :
Untuk isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya membuat :
- Identitas pasien
- Anamnese
- Hasil laboratorium
- Diagnosis
- Persetujuan tindak medik
- Catatan perawat
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Resume akhir dan evaluasi pengobatan
5. SK Dir Jen Medik No.78 tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di rumah sakit tentang penyempurnaan
petunjuk rekam medis.
6. PerMenKes RI No.575/MenKes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.

VIII. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis

Setiap pasien Rumah Sakit Muhammadiyah memiliki satu nomor rekam
medis (belum ada kebakaran).
1. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan tidak dipisahkan dengan
pasien rawat inap.
2. Untuk kebutuhan tindak lanjut pelayanan rawat jalan sesudah rawat inap
dilakukan dengan pembuatan laporan medis rawat inap berupa resume dari
riwayat pelayanan selama rawat inap.
3. Pencatatan data-data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan
menggunakan sensus harian.
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
5. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Muhammadiyah dicatat di tempat
pendaftaran pasien.
6. Permintaan rekam medis hanya bisa melalui dengan bon peminjaman.
7. Kepala Ruangan bertanggung jawab mengembalikan rekam medis pasien
rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 48 jam.
8. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan
inisial nama.
9. Rekam medis yang telah dikembalikan ke Bagian Rekam Medis yang belum
lengkap wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
10. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
11. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
12. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
13. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
14. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume atau
ringkasan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, dan riwayat pelayanan
yang telah diberikan.

BAB V
SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN

I. Sistem Penamaan
 Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar di dalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di
negara barat penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan karena mereka
sudah memiliki patokan yang baku misalnya mencatat nama untuk keperluan
resmi patokannya adalah nama keluarga (Surename) selalu dicantumkan terlebih
dahulu, lalu diikuti nama diri (First name). Di Indonesia kurang dikenal
penggunaan / pencatatan nama berdasarkan nama keluarga sebagaimana yang
berlaku di negara barat.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orangtua (biasanya
nama ayah).
4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka nama
keluarga / marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. atau Nn sesuai dengan statusnya.
3. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.

II. Sistem Penomoran

 Rekam medis pada Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang
disimpan menurut nomor, yaitu nomor penderita masuk (admitting number).
Istilah yang biasa dipergunakan adalah “ Unit Numbering System “ sistem ini
memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali
ke Rumah Muhammadiyah Palembang apakah sebagai penderita berobat jalan
ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting
number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga
rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah
satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan nomor masuk (admission number)
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah
berkunjung ke Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. Seorang penderita
yang sudah pernah berkunjung Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang
sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang
penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor.
Kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor yang telah ada.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 25% karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis
yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid karena seringnya penderita tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid
yang baru karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan
petugas penyimpanan tentang hal ini maka pada setiap jilid harus dibuat catatan
nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya Jilid 1 dari 2, Jilid 2 dari 2.
 Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat
satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke
poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang
membuat satu “bank nomor” terdiri dari enam angka menggunakan sistem angka
langsung (straigth numbering system) dengan menentukan nomor awal dimulai
dari 000001 sampai dengan 999999. Nomor-nomor disusun menggunakan
komputer registrasi sebagai buku induk. Tempat dimana nomor disimpan dan
dikontrol.
Identitas pasien juga disimpan di komputer, dimasukkan pada saat pasien
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak, salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan adanya identitas pasien di komputer
registrasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu :
1. Nomor rekam medis
2. Nama lengkap pasien
3. Alamat
4. Tempat / Tanggal lahir
5. No telp / HP bila ada
6. Golongan darah
7. Jenis Kelamin
8. Status perkawinan
9. Jenis pasien
10. Nama Ibu
11. Nama Ayah
12. Agama
13. Pekerjaan
14. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama.
Bila ada perubahan data pasien, maka petugas pendaftaran harus
mengganti dengan data yang terbaru.

III. Identifikasi Bayi Baru Lahir

Setiap bayi yang lahir di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang
harus diberikan identifikasi bayi,ibu,tanggal ,jam,Berat badan ,dan tinggi badan..
dengan menggunakan stempel telapak kaki kanan ,Bayi Baru lahir juga diberi
gelang di tangan kanan dibubuhi nama ibu, jam lahir, tanggal lahir. Kemudian
dibuat surat keterangan kelahiran.

IV. Identifikasi Pasien Tidak dikenal

Pasien datang ke IGD dengan identitas tidak dikenal :
a. Petugas mencatat ciri-ciri fisik dari pasien tersebut didokumen
Rekam Medis.
b. Petugas memberikan pelayanan sesuai dengan kondisi pasien.
c. Pada kolom nama di dokumen Rekam Medis di berikan kode bila
laki-laki Mr.X dan bila perempuan Mrs.X
d. Pada pasien lebih dari 1 (satu) orang diberi kode dapat dilakukan
dengan penamaan X1 dan X2 dan seterusnya.

BAB VI
TATA CARA PENCATATAN DAN PENGOLAHAN DATA
I. Penerimaan Pasien
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Musi
Medika Cendikia Palembang. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh pasien saat tiba di Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam
tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik maupun
tidak baik dari pelayanan Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. Tata cara
melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah
Sakit Musi Medika Cendikia Palembang untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke Rumah Sakit Musi Medika Cendikia dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek diluar Rumah Sakit Musi medika cendikia
Palembang.
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas atau jenis jasa pelayanan
kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.

Prosedur penerimaan pasien RS. Musi Medika Cendikia Palembang

terdiri dari:
1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan :
a. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP). di
rumah sakit Musi Medika Cendikia Palembang ada 3 TPP pelayanan,
yaitu:
1. Tempat pendaftaran pasien Non Askin (Pasien Umum / bayar, Askes
PNS, In-health, Jamsostek, Nayaka, Kerjasama dg perusahaan
lainnya).
2. Tempat Pendaftaran pasien Askin (Jamkesmas, Jamsoskes,
Jampersal, Muba Semesta).
3. Tempat pendaftaran Gawat Darurat (Emergency)
Setelah pasien dan keluarga diterima dengan baik oleh petugas
pendaftaran, pasien atau keluarga akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan di registrasi kedalam komputer dan
mencatat data pasien tersebut dalam berkas rekam medis baru.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
dibuat pada Kartu Berobat sebagai kartu pengenal yang harus dibawa pada
setiap kunjungan berikutnya ke Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang baik pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik. Ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
1. Pasien boleh langsung pulang.
2. Pasien diberi tahukan oleh petugas poliklinik untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang
diminta datang kembali harus lapor kembali ke TPP.
3. Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
4. Pasien harus dirawat inap.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
surat pengantar dirawat inap berisi alasan di rawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya.

b. Pasien Lama
 Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien pendaftaran. Pasien
akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi nomor
rekam medis dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
1. Pasien yang datang dengan perjanjian.
Pasien yang datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan
menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah
disiapkan oleh petugas.
2. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri).
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),
setelah menunjukkan nomor rekam medis dan tujuan berobat pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas tempat pendaftaran pasien untuk
didaftarkan dan dikirim ke bagian penyimpanan rekam medis.
Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik spesialis, pasien akan
mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Gawat Darurat

Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien gawat darurat. Tempat
pendaftaran pasien ini dibuka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien diberikan
pertolongan terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya meliputi :
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian.
Setelah mendapat data yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat inap.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang
observasi sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang
perawatan.
 b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas Rekam
Medis IGD mendatangi pasien / keluarga untuk mendapatkan
identitas selengkapnya.
c) Petugas Rekam Medis mengecek data identitas ke Bagian Rekam
Medis untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat / berobat ke
rumah sakit Musi Medika Cendikia.
d) Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke RS. Musi
Medika Cendikia maka diberikan nomor rekam medis baru.
f) Petugas Rekam medis IGD harus selalu memberitahukan ruang
observasi mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.

2. Penerimaan Pasien Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan oleh petugas rekam medis baik di
rawat jalan maupun di IGD . Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk di
rawat inap di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang. Tata cara
penerimaan pasien disebut Admitting Procedure harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Dengan makin meningkatnya jumlah pasien, Pimpinan Rumah
Sakit Musi Medika Cendikia Palembang harus memberikan perhatian yang
konstan dalam membina sistem dan prosedur penerimaan pasien sebaik-baiknya.
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu :
1. Pasien yang tidak urgen penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu
dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu :
1. Pasien yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

1. Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap :

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit selama ruangan dan
fasilitas yang memadai, tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Musi
Medika Cendikiat Palembang.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran pada waktu yang
telah ditentukan kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat pasien tidak
dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan tindakan medis dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan di tempat pendaftaran.
5. Pasien dapat diterima apabila :
 a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang
untuk merawat pasien di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien masuk untuk dirawat :

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat setiap saat
dapat menanyakan pada Tempat pendaftaran apakah ruangan yang
diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
1) Pasien segera mendaftar di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap.
2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Ruangan yang akan ditempati
- Kapan dapat masuk
- Hak pasien dan keluarga selama dalam perawatan
- Persyaratan berobat bila masih ada yang belum dilengkapi
3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien.
- Jenis kelamin pasien.
- Nomor rekam medis.
- Nama ruangan dan kelas.
- Diagnosa awal (diagnosa kerja).
- Nama dokter yang mengirim.
4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka Pendaftaran menghubungi bagian rekam medis
untuk meminta nomor catatan medis.
5) Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien / keluarga pasien untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka ke bagian kasir.
6) Selesai pembayaran, pasien dan keluarga diantar ke ruangan.
Kalau pasien tidak mampu maka pasien / keluarga harus mengurus ke
kelurahan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu dan belum terjamin
asuransi kesehatan lainnya.misal di Sumatera Selatan ada Jaminan Sosial
Kesehatan (Jamsoskes Sum-Sel Semesta), Jaminan Persalinan (Jampersal) dan
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas).
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara lain :
1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien
diberi tanda pengenal.
2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri.
3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruangan sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.

II. Perekaman Kegiatan Pelayanan Rekam Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MenKes/XII/1989 tentang Rekam
Medis serta keputusan Direktorat Jenderal Pelayan Medik No.78/YanMed/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah
Sakit Musi Medika Cendikia Palembang adalah :
1. Dokter umum, spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis perawatan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan /
konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter
 yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman untuk keperluan pasien
atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok yaitu : data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya seperti radiologi,
laboratorium,fisioterapi dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya
yaitu :
1) Mencatat secara tepat waktu.
2) Up to date.
3) Cermat, lengkap.
4) Tulisan Jelas dan bisa dimengerti
5) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan.
6) Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya sehingga tidak bertele-
tele.
7) Bersifat objektif.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu catatan yang

bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku
Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian
buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
mempertahankan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya :
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan.
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan.
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap.
- Buku Register pelayanan Pasien Rawat Nginap.
- Buku Register Persalinan / Abortus.
- Buku Register Pembedahan.
- Buku Register Tindakan / terapi / Diagnostik.
- Buku Register Pemerikasaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
 Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan / tindakan kepada pasien yaitu Dokter, Perawat / Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasine rawat jalan dan
formullir untuk pasine yang dirawat inap. Sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan RI No. 749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang rekam medis (medical
record), maka :
a. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis, dan tindakan / pengobatan.
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas, anammese,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan
tindakan medis, tindakan / pengobatan, catatan perawat, catatan observasi
klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Biasanya dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien, selain itu
untuk pasien rawat jalan perlu dibuatkan lembaran resume yang disebut
Identitas dan Ringkasan Riwayat Klinik. Ringkasan ini berguna untuk
evaluasi lanjut dari pada pasien.
Informasi yang dimintakan pada identitas meliputi :
- Nama Pasien
- Nama Keluarga
- Nomor Rekam Medis
- Tempat / tanggal lahir
- Jenis Kelamin
- Pekerjaan
- Status Perkawinan
- Agama
- Nama Ayah
- Nama Ibu
- Alamat
 Perubahan alamat perlu dicatat apabila pasien tersebut berpindah alamat,
disamping itu perlu dicatat pula cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa.
Data pada ringkasan riwayat klinik berisi :
1. Dokter penanggung jawab poliklinik
2. Nomor pasien ( nomor rekam medis)
3. Nama Keluarga
4. Nama Pasien
5. Alamat Lengkap
6. Tampat / tanggal lahir
7. Umur
8. Jenis Kelamin
9. Status Keluarga
10. Agama
11. Pendidikan
12. Pekerjaan

c. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Formulir Rekam Medis Dasar untuk pasien rawat nginap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus serta lembaran-
lembaran diagnostik / terapi.
Lembaran-lembaran umum misalnya :
- Ringkasan Masuk dan Keluar
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
- Lembaran Grafik
- Perjalanan Penyakit / Perkembangan Perintah Dokter dan
Pengobatan
- Catatan Perawat / Bidan
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen
- Resume Keluar

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya :

- Lembaran Kontrol Istimewa
- Laporan Operasi
 - Laporan Anestesi
- Riwayat Kehamilan
- Catatan / Laporan Persalinan
- Identifikasi Bayi

Lembaran Umum
1) Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamt
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :
1. Status perkawinan
2. Keikutsertaan dalam PHB / Asuransi lain
3. Cara penerimaan pasien, melalui
4. Cara masuk, dikirim oleh
5. Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya
6. Nama keluarga terdekat dan alamatnya
7. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
8. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
9. Bagian / Spesialis, Ruang Rawat, Kelas
10. Lama dirawat
11. Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)
12. Operasi / Tindakan (jika ada)
13. Infeksi Nesokomial dan penyebabnya (jika ada)
14. Immunisasi yang pernah didapat
15. Immunisasi yang diperoleh selama dirawat
16. Keadaan keluar
17. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

Cara Pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk
dicatat oleh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap sedangkan
informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat
inap dilakukan oleh perawat di ruangan.
Penjelasan cara pengisian :
- Nama : diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan sistem penamaan.
- Nomor Rekam Medis : diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran.
- Jenis Kelamin (Sex) : cukup jelas.
- Agama : diisi agama si pasien.
- Pendidikan : diisi pendidikan terakhir si pasien.
- Pekerjaan : diisi pekerjaan lengkap si pasien.
- Alamat : diisi alamat lengkap pasien.
- Status Perkawinan : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai dengan
status si pasien.
- Peserta : PHB / Asuransi lain ; apabila peserta Askes, diisi nomor KTP,
PHB, apabila peserta asuransi dibiarkan kosong.
- Cara penerimaan pasien, melaluli : cukup melingkari pada pilihan yang
sesuai dengan cara penerimaan pasien.
- Cara masuk, dikirm oleh : lingkari dan isi sesuai dengan nama, alamat
orang yang bertanggung jawab atas pembayaran pasien.
- Nama dan alamat keluarga terdekat : diisi nama dan alamat keluarga
terdekat yang paling mudah dihubungi.
- Tanggal masuk : diisi tanggal, bulan, dan tahun serta jam pasien masuk
ruang rawat inap.
- Tanggal keluar : diisi tanggal, bulan, dan tahun serta jam pasien keluar
ruang rawat inap.
- Lama dirawat : diisi dengan hari lamanya pasien dirawat.
- Bagian / Spesialis, Ruang Rawat, Kelas : diisi dengan tempat dimana
pasien dirawat.
- Diagnosis masuk : diisi diagnosis yang diperkirakan pada waktu masuk.
- Diagnosis akhir : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan komplikasi
(jika ada) pada saat pasien dirawat.
- Nama operasi / tindakan : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan
komplikasi (jika ada).
- Jenis anestesi : diisi dengan jenis anastesi yang diberikan.
- Tanggal operasi : diisi tanggal operasi.
- Nomor kode operasi : diisi nomor kode operasi.
- Infeksi nosokomial dan penyebabnya : diisi infeksi yang didapat selama
perawatan dan penyebabnya (jika ada).
- Immunisasi yang pernah didapat cukup melingkari pada pilihan sesuai
dengan immunisasi yang pernah didapat.
- Immunisasi yang diperoleh diisi dengan jenis immunisasi yang diperoleh
selama pasien dirawat (jika ada).
- Pengobatan radio terapi kedokteran nuklir : apabila dilakukan, diisi jenis
pengobatannya.
- Transfusi darah : diisi berapa cc yang diberikan (jika ada).
- Keadaan keluar :lingkari sesuai dengan keadaan keluarnya.
- Cara keluar : lingkari sesuai dengan cara keluar pasien.

2) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan / pengobatan terhadap
seseorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik
ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese
dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan
catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese meliputi :
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis.
Berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental,
metabolik, dan lain sebagainya.
- Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan
sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok
yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu ini
untuk menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu :
1. Infeksi : melihat keseluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan / alat
kemudian mendengar suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya.
4. Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.

3) Lembaran Grafik
 Lembaran Grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernapasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat
dimulai saat pesien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-
data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defiksi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet dan lain-
lain.

4) Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis / paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter harus mengamati :
1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan ataup lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjangan berikutnya
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan diusahakan agar perintah
lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus
meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar
atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus ada catatan dari
dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis
harus berusaha memperolehnya untuk secepatnya disatukan dengan
berkas rekam medis yang bersangkutan.
4. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan / pengobatan
yang diperintahkan kepada paramedis seperti terapi inhalasi,
occupational theraphy, physical therapy dan sebaginya.
5) Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan
pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada
saat pasien untuk : mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk
terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan
pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter
yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan : memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter /
pemeriksa.

6) Catatan Perawat / Bidan

Catatan Perawat / Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang
teleh mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran
kronologis perawatan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien
terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara
sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat / bidan yaitu :
1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan
hal-hal penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang
jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis
secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya
meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa
adanya catatan tersebut gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada
petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-
sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu tetapi juga
 memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan
pengobatan.
3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat
harus mencatat apa-apa tindakan yang telah silakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan
tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum
catatan perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
4. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan
dan meliputi :
1. Tanggal dan jam.
2. Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
3. Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit catatan perawat / bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.

7) Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan
waktu dimulai dari bawah terus ke atas.

8) Ringkasan Keluar (Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau
dengan lembaran tersendiri. Pengecualian bagi resume ini terutama untuk pasien
yang dirawat kurang 43 jam cukup menggunakan rekam medis singkat, misalnya
untu kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan dan
sebagainya.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

a) Untuk menjamin kontiunitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien
apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c) Untuk memenuhi permintaaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan).
d) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim
dan dokter konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
e) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut :
1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang) ?
2) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) ?
3) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon
pasien, komplikasi, dan konsultasi) ?
4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri / mampu untuk bekerja) ?
5) Apakah anjuran pengobatan perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi) ?

3. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayaanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
 2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau
oleh dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan .

III. Pengolahan Data Rekam Medis

Semua bentuk catatan baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan Rumah Sakit Muhammadiyah
Palembang. Sebelum dilakukan pengolahan berkas-berkas rekam medis
tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari
sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan
Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang, sedangkan formulir-formulir
rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbilitas
dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan yaitu :
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi
- Lembaran Poliklinik.
- Hasil Pemeriksaan Penunjang.
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap :
1) Medis pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak meliputi
- Ringkasan Masuk dan Keluar.
- Lembar Konsultasi.
 - Catatan Perawat.
- Catatan Perkembangan.
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan.
- Pengawasan Khusus.
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik.
- Salinan Resep.
- Resume medis.
2) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus Bedah.
- Ringkasan
- Pembatas Masuk.
- Surat Dokumen Pengantar.
- Instruksi Pria / Pasca Bedah.
- Catatan Anastesi.
- Laporan Pembedahan.
- Instruksi Dokter.
- Catatan Perkembangan.
- Lembar Konsultasi.
- Catatan Perawat.
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan.
- Pengawasan Khusus.
- Hasil Pemeriksaan laboratorium.
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik.
- Salinan Resep.
- Resume / laporan kematian.
3) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Kebidanan :
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk dan Keluar.
- Surat Dokumen Pengantar.
- Lembar Obstetrik.
- Catatan persalinan.
- Lembaran Bayi Baru Lahir.
 - Instruksi Dokter.
- Catatan Perkembangan.
- Lembar Konsultasi.
- Catatan Perawat.
- Grafik Nifas (Grafik Ibu).
- Pengawasan Khusus.
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik.
- Salinan Resep.
- Resume / Laporan Kematian.
4) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Bayi Lahir :
- Pembatas Masuk.
- Ringkasan Masuk dan Keluar.
- Riwayat Kelahiran.
- Instruksi Dokter.
- Catatan Perkembangan.
- Lembar Konsultasi.
- Catatan Perawat.
- Grafik Bayi.
- Pengawasan Khusus.
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik.
- Salinan Resep.
- Resume / Laporan Kematian.

2. Koding (Coding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
 Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 International Stastical
Clasification Deseasses and Health Problem. ICD 10 menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis.
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.
3. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap
sebelum dikoding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter
yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
a. Tata Cara Menggunakan ICD.
Informasi praktir tentang pengetahuan klasifikasi dan manfaatnya yang
dibutuhkan pengguna ICD. Pengetahuan dan pengertian tentang tujuan dari
struktur ICD adalah penting bagi pemberi kode. Ahli statistik dan analis
informasi kesehatan.penggunaan yang tepat dan konsisten tergantung pada
aplikasi ketiga jilid ICD ini dengan benar.

b. Dasar Menentukan Kode

Indeks Alfabet berisi beberapa istilah yang tidak termasuk dalam buku jilid
1 untuk menentukan kode diperlukan indeks dan kemudian dicari pada daftar
tabular sebelum kode ditetapkan. Sebelum menetapkan kode memerlukan
pengetahuan prinsif klasifikasi dan pemberian kode setelah melakukan latihan
praktis.
Dibawah ini petunjuk sederhana untuk membantu pengguna ICD
1. Indetifikasi pernyataan yang akan diberi kode dan merujuk
kerseksi yang tepat pada indeks alfabet (bila pernyataan adalah suatu
penyakit atau cedera atau kondisi lain yang dapat diklasifikasi pada bab I-
XIX atau XXI dirujuk pada seksi I dari indeks.Bila pernyataan adalah
penyebab eksternal cedera atau bahkan kejadian yang dapat diklafikasi
pada bab XX dirujuk ke seksi II).
2. Cari letak lead term untuk penyakit dan cedera biadanya dalam
bentuk kata benda (noun) kondisi patologis, tetapi bila diekspresikan
sebagai kata sifat (adjektive) atau eponym dimasukkan dalam indeks
sebagai lead term.
3. Baca dan ikuti tuntunan setiap catatan yang tampak dibawah
lead term.
4. Baca setiap istilah dalam tanda kurung sesudah lead term
(modifier ini tidak mempengaruhi nomor kode) sampai seluruh kata
diekpresikan dalam diagnosa yang dicatat.
5. Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang (“se“ dan“see also”)
yang ditemukan di indeks.
6. Rujuk ke daftar tabular untuk verifikasi kecocokkan
nomor kode yang dipilih .
7. Baca tuntunan setiap inclusion atau exclusion term
dibawah kode yang dipilih atau dibawah bab, blok atau judul kategori.
8. Tentukan kode.
9. Petunjuk yang spesifik untuk seleksi penyebab atau
kondisi untuk diberi kode dan untuk kode kondisi yang dipilih ada pada
seksi 4.

3. Indeksing
 Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks
tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat ada empat, yaitu :
1. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di RS.Muhammadiyah Palembang.
Informasi yang ada di dalam kartu ini ialah :
Halaman depan :
Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir,
pekerjaan.
Halaman belakang :
Tanggal masuk, tanggal keluar, hasil, dokter, nomor rekam medis.
Ukuran :
Kurang lebih 12,5 x 7,5 cm.
Kegunaan :
Kartu indeks ini kunci untuk menentukan berkas rekam medis pasien.

Cara penyampaian :
- Kartu indeks disusun alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
- Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia
telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan (tanda lihat
atau tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.
- Untuk mempercepat dan mempermudah mengambilkan kartu indeks jika
sewaktu-waktu dibutuhkan, penyusunan kartu indeks harus diberi
petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan
dua kartu saja.
- Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara
periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.

Lama Penyimpanan :
 Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lama penyimpanan berkas
rekam medis.
Alat Penyimpanan :
Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100
kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci
dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu.

2. Indeks penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog yang berisi
kode penyakit dan kode operasi yang berobat di RS. Muhammadiyah.
Informasi yang ada didalam kartu ini adalah :
- Nomor Kode
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur
Untuk Indeks operasi ditambah : dokter bedah, dokter anastesi, hari pre op,
post op, pasien meninggal / keluar (sembuh, cacat).
Untuk indeks penyakit ditambah : diagnosa lain, dokter lain, hari
perawatan, meninggal / keluar (sembuh, cacat).
Kegunaan :
Untuk mengambil rekam medis tertentu guna keperluan-keperluan
berikut :
1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit / masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit /
pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.
3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dan lain-lain.
4. Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Muhammadiyah.
 5. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan Rumah Sakit Muhammadiyah.
6. Menemukan rekam medis dimana doktenya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat
dan lain-lain.
Cara Penyimpanan :
Kartu-kartu indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut. Secara
periodik harus diamati kemungkinan kesalahan penyimpanan kartu-kartu
indeks harus nampak rapi, tulisannya gampang dibaca, pengisiannya harus
dengan tinta atau dengan mesin tik. pada tahun baris terakhir dibawahnya
dibuat garis warna merah pada setiap kartu.
3. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bukti pengadilan.

IV. Sistem Kearsipan Rekam Medis (tata cara pengolahan dokumen)

Rekam Medis.
1. Penyimpanan Rekam Medis.
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Muhammadiyah
Palembang adalah sentralisasi. Dengan cara sentralisasi tidak terjadi
pemisahan antara rekam medis poli klinik dengan rekam medis penderita
dirawat. Rekam medis poliklinik dan rekam medis penderita dirawat
disimpan satu tempat penyimpanan dan sistem penyimpanan menurut nomor
yang dipakai adalah sistem angka langsung (Straigth numbering system).

Keuntungannya :
1. Mengurangi duplikasi
2. Biaya untuk perawatan dan ruangan lebih sedikit
3. Tata kerja dan alat mudah diseragamkan
4. Efisiensi kerja petugas
5. Mudah dilayani setiap saat
Kelemahannya :
1. Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis
2. Perlu ruangan yang luas, alat dan tenaga yang banyak

Fasilitas Fisik Ruang Penyimpan.

Alat penyimpanan yang baik, pengarsipan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan maupun perhatian terhadap faktor keselamatan berupa
suatu kamar penyimpanan rekam medis, tempat membantu, memelihara dan
mendorong semangat kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang berada
disitu. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak terbuka (open
self file unit).

B. Petunjuk Penyimpanan
Pada deretan map-map rekam medis yang tersimpan di rak harus di beri
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan
rekam medis. Alat penunjuk ini agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir petunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga
angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.

C. Sampul Pelindung Rekam Medis

Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan sesunan lembaran-lembaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Sampul dipakai adalah map. Bagian tengah map harus diberi lipatan sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan
didalamnya, Nama penderita dan nomor harus jelas tertulis pada setiap
sampul (map).
2. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik, dari dokter yang melakukan riset harus diajukan ke unit Rekam
Medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta
rekam medis untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu
bertugas membuat (mengisi) “Kartu Permintaan”. Petugas harus menulis
dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Untuk
permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian administrasi surat
permintaan dapat diisi langsung oleh petugas Bagian Rekam Medis sendiri.
Permintaan / peminjaman rekam medis yang tidak rutin seperti untuk
pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat
telepon dapat juga dilayani dan petugas Bagian Rekam Medis harus mengisi
surat permintaan
Petugas dari bagian lain yang meminta harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang diminta ke Bagian Rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama penderita dan nomor
rekam medisnya, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal
rekam medis itu diperlukan.
Formulir tersebut dibuat rangkap tiga, satu copy ditempelkan pada
rekam medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis
pada rak dimana rekam medis tersebut disimpan, dan satu copy ditinggal di
poliklinik (orang) yang memintanya. Pada saat rekam medisnya kembali,
kedua copy surat permintaan dibuang. Kartu permintaan rekam medis bisa
dibuat dari kertas biasa dengan ukuran  10,50 x 7 cm.
3. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis tanpa
tanda keluar / kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
orang-orang diluar rekam medis tetapi juga bagi petugas-petugas rekam
medis sendiri.
 b. Seseorang yang menerima / meminjam rekam medis berkewajiban
untuk mengembalikan rekam medis dalam keadaan baik dan tepat
waktunya harus dibuat.
c. Ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam
keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
d. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikemballikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika
beberapa rekam medis akan dipergunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang. Ini harus dilakukan dengan
mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah
tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis untuk diletakkan sebagai
penunjuk keluarnya rekam medis. Kartu pindah tangan tersebut berisi
tanggal pindah tangan dari siapa, kepada siapa untuk keperluan apa dan
digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya ”Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari map rekam medis yang diambil (dipinjam)
kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat
diberi warna yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-
 tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.
Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan
kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya.
Ketentuan dasar yang membantu mempelancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis yaitu :
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis harus
disortir menurut nomor sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada tempat
penyimapanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang
bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah
sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus
segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai Bagian rekam medis itu sendiri
atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum jangan
disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus
diruangan pimpinan bagian rekam medis sedang ditempat penyimpanan
biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
h. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi :
 - Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat.
- Jumlah salah simpan.
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan.
Data tersebut berguna untuk rencana pengolahan dan pengawasan
penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada beberapa cara untuk mengangkut rekam medis pada Rumah Sakit
Muhammadiyah Palembang. Pengangkutan dilakukan dengan tangan dari
satu tempat ke tempat lainnya. Oleh karena itu bagian rekam medis harus
membuat satu jadwal pengiriman dan pengembalian untuk berbagai bagian
yang ada di Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. Frekuensi
pengiriman dan pengembalian ini ditentukan oleh jumlah pemakaian
rekam medis.
Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil sendiri ke bagian rekam medis.

5. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia
untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan
tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut
sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia
lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif harus dilaksanakan kegiatan
menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama
dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam
medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.
Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif ditempat semula harus
diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut
pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif
dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
1. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
2. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu dipelukan.
3. Menyelamatkan arsip yagn bernilai tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.

b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektivitas
dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu
kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam
 medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi, dan nilai arsip
rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah, terlebih dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang
sama dengan penyusunan JRA.
c. Jadwal Pemusnahan / Penghapusan Dokumen.
Jadwal pemusnahan.
Proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan
secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat dikenal lagi isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis :
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang.
2. Direktur Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang membuat
Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim
pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan : Ketata Usahaan, Unit
Penyelenggaraan Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan
yang disahkan Direktur Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang.
4. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik

BAB VII
JAMINAN KEAMANAN DAN KERAHASIAAN DOKUMEN

1. Aspek Persyaratan Hukum.

Rekam medis harus memenuhi objek persyaratan hukum
(PERMENKES) 749a/89) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan petugas.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No.749a/MenKes/XII/1989 tentang
Rekam Medis serta keputusan DitJen YanMed Nomor 78/YanMed/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah
Sakit Musi Medika Cendikia Palembang adalah :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.
2. Dokter tamu yang merawat di Rumah Sakit Muhammadiyah
Palembang.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan /
konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang.
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam medis dilingkungan kerjanya. Dilain pihak
pasien sering memaksa untuk membawa / membaca berkas yang memuat
riwayat lahirnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam
medis.
 Secara umum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien
oleh Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang. Rumah sakit sebagai
pemilik catatan yang ada di rumah masuk termasuk rekam medis.
Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah
sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan
pasien.isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan
yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien, yaitu :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Bagian Rekam Medis yang peraturannya digunakan
oleh Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka petugas rekam medis harus menghayati sebagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terkecil yang
kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan
maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari
pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informsi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
 Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah
dianggap memadai. Apablia dokter rujukan menghendaki informasi mengenai
penyakit yang lebih terperinci maka pihak Rumah Sakit Muhammadiyah
Palembang diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisisr halaman-
halaman yang di fotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang
wajib memegang berkas asli kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian
umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun
bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud /
kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang berwenang yang
secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus
belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien
dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif. Rumah Sakit Musi
Medika Cendikia Palembang akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat
sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat rekam
medis. Dalam hal ini Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamatan
harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat, dan sesudah ia pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
4. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien /
keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki
hak sama sekali.
5. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta informasi yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik atau Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa
akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas
tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya
identitas pasien dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya
apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila
pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata
dilakukan demi ketenangan pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud
mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus
memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerinath No.10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran”. Dengan adanya peraturan pemerintah itu maka siapapun yang
bekerja di Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang, khususnya bagi mereka
yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasi kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut pada pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaan dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasi yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembar Negara Th. 1963 No. 78).
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawat dan orang lain yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
6. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang harus mengikuti peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
Muhammadiyah Palembang. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan
maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana daripada bilamana
pasien tersebut dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang
mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Di dalam Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang hal mengenai
keputusan pasien (atau wali) yang dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim
dikenal dengan persetujuan meliputi:
1. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau tulisan.
2. Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam
keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa
pasien.
Dimana persetujuan tindakan medik (Informed Consent) di Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang sudah mengacu kepada Surat Keputusan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.3.5.1866 tanggal 21 April
1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali mencantumkan pernyataan
bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan diambil. Persetujuan ini dekenal dengan istilah Informed Consent,
hanya diperlukan bila mana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur
pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan
yang akan diambil tersebut akan menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit,
pasien, dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka
Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang melakukan dua kali
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus)
yaitu :
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran.
b. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit, dan
pengobatan medis umum.
c. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya satu
tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan
 Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini dokter jangan sekali-kali memberi
kesembuhan pada pasien, tetapi diskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya.
Dokter dapat meminta persetujuan dari suami / isteri pasien, apabila pasien
karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil
sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Berkas pasien yang akan diotopsi harus harus memiliki lembaran
perintah otopsi. Perintah otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian :
1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda
tangan keluarga pasien.
2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
7. Pemberian Informasi Kepada Orang / Badan Yang Mendapat Kuasa.
Berbicara tentang pemberian informasi kadang-kadang membingungkan
bagi petugas rekam medis karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi
ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti :
asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,
dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis akan
tetap harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang
menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama
pentingnya adalah dapat selalu menjaga / memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi
untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang
diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia
mengenai seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan
hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan
yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah “surat
persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggung jawab selalu diperlukan untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut”. Pada saat ini makin banyak
usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi diantaranya ada asuransi sakit,
kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat
membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang
pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini
hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa / persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran
masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah
pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standar
yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan
bahwa surat kuasa / persetujuan tertulis harus ditandatangani oleh yang
bersangkutan. Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang menyediakan
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat
pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Bagian Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-
organisasi yang sering berhubungan dengan Bagian Rekam Medis untuk
meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki Rumah Sakit Musi
Medika Cendikia Palembang tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah
Sakit Muhammadiyah Palembang kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
Muhammadiyah Palembang mengijinkan.
2. Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang tidak boleh sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan
kepentingan pasien, kecuali jika Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu
untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
Direktur Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari
kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan Direktur
Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang jika ada keragu-raguan.
Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak
Direktur Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang (terkecuali
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga
atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi sebaiknya ditolak karena
cara permintaan harus ditulis.
7. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda
tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan
lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah di tanda tangani dan diberi
tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
8. Informasi di dalam berkas rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang yang sah untuk
melindungi kepentingan Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan
permintaan dari Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang yang
mencari keterangan pasien pada Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang itu harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon bukan dokter.
Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan Rumah Sakit Musi
Medika Cendikia Palembang.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi semua orang yang menangani rekam
medis, perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang, kecuali bila atas permintaan pengadilan dengan surat
kuasa khusus tertulis dari Direktur Rumah Sakit uhammadiyah Palembang.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang, kecuali
jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan Rumah Sakit
Muhammadiyah Palembang itu. Apabila mungkin rekam medis ini
 hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka
yang memerlukannya.
15. Dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan.
Mereka yang bukan dari staf medis Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendalah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli
tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang bagi
pegawainya tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada tadi tanpa surat kuasa
/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu / tanggal yang
di tulis didalamnya.

8. Rekam Medis di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
suatu sidang pengadilan atau didepan satu badan resmi lainnya senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga
baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif tetapi
juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara
hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis tidak
dapat disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang. Rekam Medis dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggaraan kegiatan Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.
Penyimpanan d Musi Medika Cendikia an pemeliharaan merupakan satu bagian
keseluruhan kegiatan Rumah Sakit Palembang.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. Jika pengadilan
dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya
dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam
medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang yang menyimpan rekam medis tersebut.
Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan
tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang saksi untuk datang dan
membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan
sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin
sebagian rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap
perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab
seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang objektif.
Pihak Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang tidak memperkirakan
setiap saat rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh
karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /
diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim dipengadilan.
Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian / tulisan di dalam rekam medis yang
dihapus tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang harus ditolak
dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki /
dilengkapi. Kedudukan Kepala Bagian Rekam Medis memberikan tanggung
jawab / kepercayaan khusus di Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang,
dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-
benar lengkap. Materi yang bukan bersifat rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan jika diminta.

BAB VIII
JENIS PELAPORAN DAN TATA CARA PELAPORAN

1. Jenis Laporan
1. Laporan Mingguan wabah.
2. RL1 (Data Kegiatan Rumah Sakit)
3. RL2a (Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap)
4. RL2b (Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat jalan)
5. RL2a1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah
Sakit)
6. RL2b1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah
Sakit)
7. RL2c (Data Status Imunisasi)
8. RL3 (Data dasar Rumah Sakit)
9. RL4 (Data Ketenagaan Rumah Sakit)
10. RL5 (Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kesehatan
Lingkungan).
11. RL5 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit).

2. Tata Cara Pelaporan

2.1.Frekuensi dan Periode Laporan.
Pasa sistem informasi Rumah Sakit Frekwensi dan periodenya disesuaikan
dengan jenis data yang dikumpulkan yaitu :
a. Data Kegiatan Rumah Sakit – Formuler RL1
 Formulir RL1 dibuat setiap terwulan oleh masing–masing Rumah Sakit
berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang
dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan
tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap tribulan yang bersangkutan.
b. Data Keadaan Morbiditas – Formolir RL2a,RL2b
Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan, dibuat setiap triwulun oleh
masing-masing Rumah Sakit berdasarkan pencatatan harian yang
dikompilasi setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai
tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada
setiap triwulan yang bersangkutan.
c. Data Keadaan Penyakit Khusus- Formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c
Data keadaan penyakit khusus rawat inap dan rawat jalan dibuat setiap bulan
serta data status imunisasi yang dilaporkan keadaan mulai tanggal 1 sampai
dengan tanggal 30/31 setiap bulan yang bersangkutan. Laporan ini sebagai
pelaksanaan laporan surveilans terpadu di rumah sakit.
d. Data Dasar Rumah Sakit – Formulir RL3
Formolir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang dilaporkan pada RL3
merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember
setiap tahunnya.
e. Data Keadaaan Ketenagaan – Formolir RL4
Formolir RL4 dibuat dua kali setahun. Data yang dilaporkan sesuai dengan
keadaan pada tanggal 30 juni dan tanggal 31 Desember.
f. Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kersehatan
Lingkungan Rumah Sakit- Formolir RL5
Formolir RL5 dibuat satu kali setahun, sesuai dengan keadaan pada 31
Desember
g. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Dinas Kesehatan setempat
seperti formolir data individual mengenai penyakit pasien rawat inap
(formolir RL2.1.RL2.2.dan RL2.3), dibuat bagi setiap pasien yang keluar
Rumah Sakit (hidup dan meninggal), pada tanggal 1-10 bulan
Februari, Mei, Agustus, dan Nopember.
 Sedangkan data individual ketenagaan Rumah Sakit ( RL4 a) dibuat untuk
setiap tenaga pada Rumah Sakit Vertikal Depkes saja baik RSU dan RS
Khusus lainnya sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember dan
diperbaharuai pada tahun selanjutnya jika ada perubahan.
h. Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit-Formolir RL6
Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit dikumpulkan sekali sebulan dari
tanggal 1 sampai dengan tanggal 30/31 akhir setiap bulan dan dilaporkan
pada tanggal 5 setiap bulan.

2.2. Jadual Pengiriman.

Agar data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadual yang
ditentukan, maka pengiriman formolir standar yang telah diisi dari Rumah Sakit
dilakukan paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu data yang dilaporkan.
 BAB IX
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

UU No9.23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerrja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjakit penyakit atau mempunyai paling sedikit
10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti yang disebut diaras,berarti wajab menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja .Program keselamatan dan kesehatan kerja dibagian rekam
medik bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan
terjadinya kecelakaan didalam dan diluar rumah sakit.
Dalam Undang-undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Bagian Rekam Medis dan
perlindungan terhadap rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakat
termasuk pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan
mengawasi kegiatan pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-
undang No.1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudkan untuk
mengatur:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja.
b. Kesadaran dan kualitas pekerja.
c. Peranan dan kualitas manajemen.

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi apabila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus.
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi.
c. Ruangan kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin.
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran, dan
lain-lain.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dibagian penyimpanan rekam medis :

a. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
b. Harus dicegah jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar papan tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
d. Penerangan lampu yan cukup baik, menghindari kelelahan penglihatan
petugas.
e. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau
rak-rak beroda.
f. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.
 BAB X
INDIKATOR KINERJA

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang.

Definisi Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik

Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih :
 a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output dari pada input dan
proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari
pada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan :
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai indikator.
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1991. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis Medical Record Rumah Sakit. DEPKES.

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam

Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi I DEPKES.

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 2006. Pedoman Prosedur dan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit di Indonesia. Revisi II
DEPKES.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, atas segala rahmat yang telah
dikaruniakan kepada penyusun, sehingga Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang dapat selesai
disusun.
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini merupakan pedoman
bagi pemberian Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang yang akan diperjelas lagi secara rinci dalam Standar Operasional
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.
Dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
Muhammadiyah Palembang ini dapat diuraikan tentang sejarah dan
perkembangan rekam medis, gambaran umum rumah sakit Musi Medika
Cendikia, gambaran umum bagian rekam medis, ruang lingkup rekam medis,
aspek hukum rekam medis, jenis pelaporan dan tata cara pelaporan, keselamatan
dan kesehatan kerja rekam medis, indikator kinerja.
Tidak lupa penyusun sampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang ini.

Palembang,
Februari 2010

Penyusun
 DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar ..........................................................................................................
i
Daftar Isi ..........................................................................................................
ii
Bab I

Pendahuluan.................................................................................................
.. 1
1. Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis.................................................
1
1.1. Perkembangan Rekam Medis pada Zaman Kemajuan.....................
2
1.2. Perkembangan Rekam Medis di Indonesia
...............................................................................................................4
Bab II Falsafah, Pengertian, Tujuan dan Kegunaan Rekam
Medis .............................................................................................................
6
1. Falsafah Rekam
Medis .......................................................................................................
6
2. Pengertian Rekam
Medis .......................................................................................................
6
3. Tujuan Rekam
Medis .......................................................................................................
7
4. Kegunaan Rekam
Medis .......................................................................................................
7
Bab III Gambaran Umum Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang ......................
10
1. Struktur Organisasi Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang..............
10
2. Visi Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang.......................................
10
3. Misi Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang......................................
10
4. Moto Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang....................................
10
5. Sub Komite Rekam Medis .....................................................................
10

Bab IV Gambaran Umum Rekam Medis RS Muhammadiyah Palembang ............. .

15
1. Struktur Organisasi Bagian Rekam Medis.................................................
15
2. Visi Bagian Rekam Medis..........................................................................
15
3. Misi Bagian Rekam Medis.........................................................................
15
4. Falsafah Bagian Rekam Medis...................................................................
15
5. Tujuan Bagian Rekam Medis.....................................................................
16
6. Motto Bagian Rekam Medis.......................................................................
16
7. Landasan Peraturan Rekam Medis.............................................................
16
8. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis...........................................................
16
Bab V Sistem Identifikasi Pasien...............................................................................
19
1 Sistem Penamaan..............................................................................
19
2 Sistem Penomoran............................................................................
20
3 Sistem Identifikasi Bayi Baru Lahir.................................................
22
4 Sistem identifikasi pasien tidak dikenal............................................
22
Bab VI. Tata Cara Pencatatan dan Pengolahan Data..................................................
23
I. Penerimaan pasien......................................................................................
23
II. Perekaman kegiatan Pelayanan Rekam Medis..........................................
29
1. Penanggung jawab pengisian rekam medis ........................................
29
2. Pencatatan .........................................................................................
29
3. Ketentuan pengisian rekam medis ........................................................
41
III. Pengolahan Data Rekam Medis...............................................................
42
1. Perakitan (Assembling) rekam medis................................................
42
2. Koding (coding) rekam medis............................................................
44
 3. Indeksing rekam medis................................................................
46
IV. Sistem kearsipan Rekam Medis (tata cara Pengolahan dokumen)...........
49
1. Penyimpanan rekam medis...............................................................
49
2. Pengendalian rekam medis (Retrieval).............................................
50
3. Tata cara pengembalian kembali rekam medis.................................
51
4. Distribusi rekam medis...................................................................................

53
5. Pencatatan terhadap rekam medis yang tidak aktif...........................

54
Bab VII. Jaminan Keamanan dan Kerahasiaan Dokumen.........................................
56
1. Aspek Persyaratan Hukum...............................................................
56
2. Pemilikan Rekam Medis.....................................................................
56
3. Kerahasiaan Rekam Medis.................................................................
58
4. Informasi yang Mengandung Nilai Kerahasiaan................................
59
5. Informasi yang tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan......................
59
6. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)..............................
60
7. Pemberian Informasi Kepada Orang / Badan yang Mendapat
Kuasa 62
8. Rekam Medis di Pengadilan...............................................................
66
Bab VIII. Jenis Pelaporan dan Tata Cara Pelaporan ...............................................
69
1. Jenis Laporan ......................................................................................
68
2. Tata Cara Pelaporan ............................................................................
68
Bab VII Keselamatan dan Kesehatan Kerja............................................................

71

Bab VIII Indikator Kinerja........................................................................................

73

Daftar Pustaka
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIK
(BPPRM)
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Revisi II
JL. JENDERAL AHMAD YANI 13 ULU PALEMBANG
Telp.(0711) 511446 Fax.(0711) 519988
e-mail : rsmuh_plg@yahoo.co.id Palembang 30263