Pedoman Pelayanan Rekam Medis (Revisi)

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI

NOMOR 030/PER/DIR/RSSAK/II/2015
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak
Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi
dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang
dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah
42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit,
obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid
3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat
Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia
membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh
seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin
Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak
tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg
Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing

(Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan
pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran
diseluruh dunia.
Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas
reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang
kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya
di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran.
Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek
kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan
penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil
pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon,
dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara
kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter
sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang
pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan
dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan
serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana
Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam
bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan
sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman
ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius,
Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu
catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab
agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku
Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan
yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru
melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit
Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun
865 925 SM, yang telah menulis
banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar Treatise on
Smallpox and Measles yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular.
Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk
menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 9801037 M yang bekerja berdasarkan tulisan
Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat.
Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu
medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari
para penderita yang dirawat di rumah sakitnya.
Pada tahun 1667 rumah sakit ini
mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.

3
Rumah sakit ini masih berdiri dan
beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri
rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit.
ST Bartholomeus mendapat
dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia,
dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan
cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat
menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam
medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan
nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang
menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya.
Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun
1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality
(angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks
pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan.
Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah
kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis
dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat
KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
4
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895
-1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of
Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa
rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam
medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis.
Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : Aclinical Chart for The
Record of Patient in Small Hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American
Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record
yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan
serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya
dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti
sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah
sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record.
Kesehatan
Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna
menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.
Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang
rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan
para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan
dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit
dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun

IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
6
1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter
dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis
pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial,
Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED
AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam
medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat .
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di
dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien
yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis
pada
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis
secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
8
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di
rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi
yang
dapat
dipergunakan
sebagai
aspek
penelitian
dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
Dilihat Secara Umum
a.
Untuk dokter yang bersangkutan :

1)
Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai
9
keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-langkah

perawatan pengobatan selanjutnya.
2)
Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah

dilakukan terhadap seorang pasien.
3)
Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium, radiodiagnostik,

menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya diperlukan oleh dokter dan staf
paramedis untuk menegakkan diagnosis.
4)
Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan
4) Dokter
khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar
menetapkan
diagnosis yang teliti / tepat.
5)
Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk

mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu
dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan dan
pengobatan.
6)
Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara tepat
7)
Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat sebagai
pasien rawat inap untuk kedua kalinya ( rawat ulang ).
8)
Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang
bersangkutan diganti/pindah
9)
Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya dapat

diambil dari berkas rekam medis.
10) Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkah-langkah yang
sudah dilakukan.
11) Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya, misalnya
perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.
12) Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil terapi
penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka penyusunan kerja dan
sebagainya.
10
b. Untuk Perawat
1)
Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh dokter

yang bersangkutan.
2)
Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya

mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
3)
Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.
c. Untuk Rumah Sakit

1)
Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.
2)
Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa

kedokteran dan siswa paramedis.
3)
2) Bahan
Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan
keputusan.
a) SIFAT REKAM MEDIS

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum yang dapat
dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang menyangkut rekam medis
pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29 tentang Praktek Kedokteran yaitu
mengenai Rahasia Kedokteran :
Ayat 1
Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran.
Ayat 2
Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,

memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundangundangan.

Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data sosial pasien
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya.
Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kerahasiaannya dan
11
terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien, sehingga memberikan kepastian

biaya yang harus dikeluarkan. Dengan kata lain sifat Rekam Medis mencantumkan
nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informatif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
b) ISI REKAM MEDIS
Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang- kurangnya memuat :
1.
Identitas Pasien.
2.
Tanggal dan waktu.
3.
Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat

sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
4.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rontgen.
5.
Diagnosis kerja / differential diagnosis.
6.
Rencana penatalaksanaan.
7.
Pengobatan atau tindakan.
8.
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9.
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan
tindakan bila diperlukan.
Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sehari sekurang-kurangnya
memuat :
1.
Identitas Pasien
2.
Tanggal dan waktu
3.
Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat

12
4.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rontgen.
5.
Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.
6.
Rencana penatalaksanaan.
7.
Pengobatan atau tindakan.
8.
Persetujuan tindakan jika diperlukan.
9.
Catatan konsultasi.
10. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.

11. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
12. Ringkasan pulang (Discharge Summary).
13. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
14. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Unit Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk pasien Unit Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ;
keluhan utama, riwayat

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rontgen.
5. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan atau tindakan.
8. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
9. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
10.Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
13
sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien.
B. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pasien Rumah Sakit Sari Asih Karawaci meliputi pasien rawat jalan, rawat inap, pasien
umum, pasien jaminan asuransi dan perusahaan.
Ruang lingkup pelayanan Unit Rekam Medis adalah sebagai berikut :
1. Standar Pelayanan terdiri dari :
a.
Pelayanan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
b.
Kegiatan assembling berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
c.
Kegiatan koding berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
d.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan internal dan eksternal rumah sakit
e. Kegiatan korespondensi rekam medis, meliputi : pelayanan resume medis,

asuransi, surat keterangan medis lainnya.
2. Keamanan dan keselamatan kerja
a. Ketentuan umum di Rekam Medis
b. Prinsip umum kesehatan dan keselamatan kerja
c. Persyaratan tempat kerja
d. Tata ruang dan fasilitas
e. Manajemen keamanan kerja
3. Sistem pencatatan dan pelaporan.
4. Meningkatkan mutu SDM dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai
dengan perkembangan ilmu dan tehnologi terkini
5. Memiliki peralatan Rekam Medis sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi dengan tujuan menunjang dan memperlancar pelayanan terhadap
pasien.
C. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan
Transaksi Elektronik.
14
3. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
6. Peraturan Pemerintah nomor 88 tahun 1999 tentang Tata Cara pengalihan Dokumen
Perusahaan ke dalam Mikrofilm atau media lainnya dan Legalisasi.
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.34 tahun 1979 tentang Penyusutan
Arsip.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011
tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran.
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 575/MENKES/PER/IX tahun
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 377/MENKES/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
12.Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik nomor HK.00.06.3.5.00788 tahun
1995 tentang Pelaksanaan Akreditasi.
13.Keputusan Dirjen Pelayanan Medik nomor 78/YANMED/RS/UMDILK/YMU/I/91
tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
14.Surat Edaran nomor HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di
Rumah Sakit.
15.Buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan PORMIKI tahun 2008.
16.Buku Petunjuk Pengisian Pengolahan dan Penyajian Data RS Ditjen Bina Yanmedik
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2005.
17.Buku Petunjuk Teknis Sistem Informasi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2011.
18.Buku Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit Grafik Barber Johnson tahun 1996.
15
19.Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Direktorat

Jenderal Pelayanan Medik tahun 2001.
20.Buku Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia Indonesian Medical Council
tahun 2006.
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci yang
terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian
kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
16
E. KEBIJAKAN
1. Setiap Pasien Rumah Sakit Sari Asih Karawaci memiliki satu nomor Rekam Medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dalam satu
tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Sari Asih Karawaci di entry melalui
pendaftaran (admission)
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien
dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan pinjaman menggunakan bon
peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap Rumah Sakit Sari Asih Karawaci bertanggung jawab
atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan
dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua pofesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan inisial nama.
10.Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikemmbalikan ke Instalasi Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12.Instalasi rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13.Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
14.Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15.Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16.Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci tidak menerima kegiatan
magang mahasiswa terkait.
17
17.Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah
diberikan.
Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 749a/89) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis
serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga
yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, Rekam Medis
dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah
Sakit Sari Asih Karawaci.
Pemilikan Rekam Medis
18
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para
dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah
sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai
tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi
rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan
instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian
bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada
pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran
isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang
kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
19
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun

pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya ya
ng dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi
mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta
meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien dan hasil penunjang medis.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan
lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis
telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang
berwenang yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan. Bilamana peraturan
secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada
pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit
akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan
pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak
pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
20
Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit
selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan
kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak
lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

21
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain)
serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam
lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan
Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat
bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut
tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu
petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi
(buronan).
Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi
tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud

mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah
No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78)
22
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,

pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES nomor 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik
adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik.
Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam
hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan
23
menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan
terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,
pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah
Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada
pasal 3 bahwa setiap
tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada
pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya
secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada
pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien
dapat berpikir dan menetapkan keputusannya.
Dokter dapat meminta persetujuan
kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak
mutlak untuk mengobati pasien .
24
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti
untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul
terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai
dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah maka
dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir
persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah
sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi
secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil
oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau
badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi
yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam
Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu
untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi
Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam
berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam
tempat khusus yang terkunci dan aman.
25
Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang
petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain
yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga
sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting
dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah
faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal
yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat.
Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya
dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit,
sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak
ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima
informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah :
Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien
atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi
dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut.
Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di

26
bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi

tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya
perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam
rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit.
Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran
masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan
perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh
petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan
harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk
dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari
rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja
rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan
dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam
medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan
oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
27
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi
Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada
keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan
dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan
yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
28
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam
hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar,
tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal
dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu
dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di
folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada
29
majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang
syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periodeperiode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang
wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan sematamata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan
oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini
adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah
sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan
rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat
disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari
informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis
di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib
mematuhi dan melaksanakannya.
30
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi
untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di
depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari
rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan.
Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi
dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab
seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktuwaktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam
medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang
bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian
harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi
yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.
31
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut sefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi
dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
NAMA JABATAN
Ka. Instalasi Rekam Medis
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
D III Rekam Medis
TENAGA YANG
DIBUTUHKAN
1
(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan

Pelaporan RS + Pengalaman Kerja
Staf Assembling dan Indeks Kode
minimal 5 tahun )
DIII Rekam Medis /S 1/ DIII Rumah
Penyakit
Sakit/ Kesehatan/ SLTA Plus

(Pelatihan ICD 10)
32
Staf Penyimpanan dan Distribusi
Berkas RM
Staf Statistik dan Pelaporan Rumah
(Pelatihan Rekam Medis)

Sakit
(Pelatihan Pelaporan RS, SIRS,

Staf Administrasi Rekam Medis
Sureveilans)

(Pelatihan Pelaporan RM, Asuransi)
Jumlah
13
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci berjumlah 13 orang dan sesuai
dengan struktur organisasi instalasi rekam medis.
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci dikepalai oleh seorang kepala
instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun,
dan bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut
:
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
d. Administrasi Rekam Medis
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

33
NAMA JABATAN
Staf Assembling dan

Indeks Kode Penyakit
Staf Penyimpanan dan
Distribusi Berkas RM
Staf Statistik dan
Pelaporan Rumah Sakit
Staf Administrasi
Rekam Medis
KUALIFIKASI
Waktu
JML
FORMAL & INFORMAL

Kerja
SDM
2 Shift
2Shift
(Pelatihan ICD 10)

(Pelatihan Rekam Medis)
2 Shift
(Pelatihan Pelaporan RS)

1 Shift
(Pelatihan Rekam Medis, Asuransi)
Jumlah
BAB III
STANDAR FASILITAS
34
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

35
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No
1
2
3
5
6
7
8
9
10
Nama Alat
Roll' opack
Rak besi baut
Lemari kayu 2 pintu
Filling cabinet
Meja Kerja
Lemari laci
Kursi
Rak Besi
Kursi Palstik
Jumlah
1 set
1 set
1 buah
1 set
5 buah
1 buah
5 buah
1 buah
4 buah
11
Komputer
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Scanner
Laptop 12 Inc
Buku ICD.X
Buku ICOPIM
AC
Telpon
Keranjang belanja
Keranjang file
Jam Dinding
1 buah
1 buah
2 set
2 buku
1 buah
1 buah
2 buah
11 buah
1 buah
21
Whiteboard
2 buah
23
24
1
2
3
3
4
5
7
8
9
Tangga untuk ambil RM

Traser petunjuk RM
Kebersihan & Rumah Tangga
Pel Lantai
Dispenser
Tempat Isolasi
Perfurator
Kalkulator
Steples / Hecter
Stempel
Cutter
Gunting
2 set
Keterangan
1 set 14 rak (alba)
Rakitan sendiri
LION 4 laci
2 untuk computer, 3 meja kerja
Chitose
* 2 Pentium 4
Monitor LG
* 1 Acer
Lenovo
WHO
WHO
Daikin
1 panasonic
Seiko
Uk. x m*Uk.
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
6 buah
3 buah
1 buah
1 buah
36
Miyako
Kecil
Joyko
10
Penggaris plastik
1 buah
2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nama Alat
Jumlah
Keterangan
Lemari temple kayu

Komputer
Komputer
Komputer
Filling cabinet
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Kursi tamu
Telpon
Telpon
Telpon
4 set
2 set
3 set
2 set
1 set
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
3 buah
Admission
Admission
Registrasi Lantai 1
Registrasi Lantai 3
LION 4 laci
Admission
Registrasi Lantai 1
Registrasi Lantai 3
Admission
Admission
Registrasi Lantai 1
Registrasi Lantai 3
ATK
Jumlah
Keterangan
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Admission
Registrasi Lantai 3
Admission
Admission
Registrasi Lantai 1
Registrasi Lantai 3
Admission
1 Besar, 2 Kecil (Admission)
Registrasi Lantai 1
Registrasi Lantai 3
Admission 2 buat
Registrasi 1 buah
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2
Tempat Isolasi
Tempat Isolasi
Perfurator Besar
Perfurator Kecil
Perfurator Kecil
Perfurator Kecil
Kalkulator
Steples / Hecter
Steples / Hecter Kecil
Steples / Hecter Kecil
Stempel
Stempel
Cutter
Cutter
Gunting
Gunting
Penggaris plastik
Penggaris plastik
37
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah
sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci. Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
38
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu
pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci, baik sebagai pasien berobat
jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan
yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang.
Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali,
harus lapor kembali ke Admission.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan
pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan
penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.
b. Pasien lama
39
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan
mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang
dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan
nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang
dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien
akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran
pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumah
Sakit Sari Asih Karawaci pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk
pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara
sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
40
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah
pasien pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci .
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat
inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat
dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
Petugas yang kompeten.
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
Ruang kerja yang menyenangkan.
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
41
Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh

informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci.
Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien
diijinkan meninggalkan rumah sakit.
Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat.
Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap
Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali
untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di
rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
42
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta
nomor berkas rekam medis.
(5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka.
(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai
saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
43
1.
Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis

kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah
nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai
dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a) Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
b) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
c) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (nama ayah).
d) Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga
atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
a) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
b) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya.
c) Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
d) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2.
Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan Unit Numbering
System sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
44
kali ke RS Rumah Sakit Sari Asih Karawaci Progress apakah sebagai penderita berobat
jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number)
yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek
apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang
sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita
diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya
pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena
tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilidjilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit
Sari Asih Karawaci. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat
sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya
satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2;
Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomornomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
45
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS Sari Asih Karawaci membuat satu bank nomor terdiri dari
enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan
nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh
sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry
data pasien.
D. Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan
dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna
sebagai berikut:
0 Hijau
1 Kuning
2 Merah Tua
3 Biru Dongker
4 Merah Muda
5 Biru Muda
6 Biru Tua
7 Hitam
8 Coklat
9 Abu abu
46
3) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasin
di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna
yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :
Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS
Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA
4) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
5) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
6) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret
tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk
mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun
berapa pasien berobat terakhir.
7) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum
maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila
sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien
perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi Buku Permintaan. Petugas
harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan
47
berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama
orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar
1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya
kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS Sari Asih Karawaci adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik
rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1)
Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan

rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2)
Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3)
Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah

distandarisasikan.
4)
Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5)
Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1)
Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan
unit rawat inap.
2)
Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal
digite system. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan
48
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah

kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka
yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kiri.
50
93
26
angka ketiga
angka kedua
angka pertama
(tertiary digits)
(secondary digits)
(primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu
menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam
medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama
yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan
di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits)
yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02
98-05-26
98-99-30
45-52-02
99-05-26
99-99-30
48-52-02
00-06-26
00-00-31
49-52-02
01-06-26
01-00-31
50-52-02
02-06-26
02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir,
seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan
terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis
harus disimpan di rak.
49
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu

misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49,
section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam
rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir,
mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung,
tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll OPack dan jarak antara dua buah
rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 60 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
50
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk
guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah
penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis
tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50
map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam
medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis
yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir
penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu
gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit
maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai
berikut:
00
01
02
03
04
--
--
--
--
--
84
84
84
84
84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok
pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk
00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-00-84,
dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolakbaliknya lembaran tersebut.
51
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci adalah dalam bentuk
map, dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan,
sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di
dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang
dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active
records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis
aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam
medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata
sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif,
dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang
sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis
tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian
yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
52
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi datadata dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung
jawab, diagnosa dan operasi.
a) Penyusutan
Penyusutan
rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
b) Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis
arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur
komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan,
fungsi dan nilai arsip rekam medis.
53
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan
Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur
yang sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
2. Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan,
Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang
berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci adalah:
54
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain
sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci , diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di
rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
serta
pengeluaran
berkas
dari
tempat
penyimpanan
untuk
melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang
pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang
akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok,
yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan
diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien
telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan
55
ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,

laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif
dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut Buku Register. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini
perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di
bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
56
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;

- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
sensus harian.
Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk
pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan
Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan
yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di
komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
57
Penyimpanan identitas
pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu
berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan
data pasien yang diperlukan dengan cepat.
Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin.
Data yang disimpan harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, yaitu:

- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan bahasa yang digunakan
- Hambatan emosional
- Keterbatasan fisik dan kognitif
- Kesediaan pasien untuk menerima informasi
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1)
Tanggal Kunjungan
2)
Poliklinik yang melayani
3)
Diagnosis
58
4)
Tindakan yang diberikan
5)
Dokter yang menangani
Urutan Penataan Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik, IGD dan Kamar Bersalin)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Map/sampul rekam medis

Pembatas Hijau Tipis
Dokumen Pengantar ( Surat Rujukan )
Formulir Pendaftaran Pasien Baru (ADM 3.4)
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan (RM 01.03)
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Salinan Resep
b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

- Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan
tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi
klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan,
Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan bahasa yang digunakan,
Hambatan emosional, Keterbatasan fisik dan kognitif, Kesediaan pasien untuk
menerima informasi
Urutan Penataan Rekam Medis Rawat Inap (Pasien Dewasa/Anak)
a. Map/sampul rekam medis
b. Ringkasan Singkat Pasien Rawat Inap
c. Pembatas kuning tipis
d. Formulir asesmen pra-admisi
e. Lembar Pasien Masuk & Keluar (RM1.5):
f. General Consent dan Hak dan kewajiban (RM 02.01 & ADM 02.24.0014)
g. Ceklis Penerimaan Pasien Baru
h. Pernyataan Membuka Rahasia Kedokteran
i. Persetujuan Rahasia Kedokteran
j. Formulir Persetujuan Pembimbing Kerohanian
k. Formulir Penerjemah
l. Formulir Persetujuan Tindakan Medis
m. Formulir Perencanaan Pulang
n. Surat Dokumen Pengantar
o. Surat Pengantar Rawat/Tindakan (ADM 5)
p. Form Transfer Pasien dari IGD
q. Intruksi Dokter
r. Asesmen Awal Medis
59
s. Lembar Triase (dari IGD)

t. Rencana Pelayanan Medis
u. Formulir edukasi dan informasi
v. Lembar Konsultasi
w. Catatan Perawat
x. Assesmen Awal Perawat
y. Assesmen Lanjutan Perawat
z. Asuhan Keperawatan
aa. Catatan Perkembangan: Catatan Terintegrasi
bb. Grafik Curve, tensi, suhu, nadi (RM 7)
cc. Pengawasan Khusus
dd. Formulir resiko jatuh
ee. Alergi Obat
ff. Rekonsiliasi obat
gg. HIS
hh. Gizi
ii. Fisioterapi
jj. Hasil Penunjang Laboratotium
kk. Hasil penunjang Radiologi
ll. Salinan Resep
mm.Resume
1. Resume Medis
2. Resume Keperawatan
3. Laporan Kematian
Catatan
1. Untuk Rekam Medis Pasien Bedah Setelah Surat Dokumen Pengantar
ditambahkan Instruksi Pra/Pasca Bedah, Catatan Anestesi dan Laporan
Pembedahan
2. Untuk Rekam Medis Pasien Kebidanan setelah dokumen pengantar ditambahkan
Partogram, Catatan Persalinan dan Lembaran Bayi baru lahir dan setelah catatan
perawat ada grafik nifas ibu
3. Untuk Rekam Medis Pasien Kasus Bayi Lahir setelah ringkasan masuk keluar ada
riwayat kelahiran dan setelah catatan perawat ada grafik bay
c. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien,
cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data
pada saat pasien keluar.
60
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis,

serta menyiapkan laporan rumah sakit.
Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:

- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
61
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

d. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap
seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan
fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium,
rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk
lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakitpenyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak
perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
62
Inspeksi
: melihat ke seluruh bagian tubuh.
Palpasi
: meraba berbagai bagian tubuh.
Perkusi
: mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari

tangan/alat , mendengar
suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
Auskultasi
: Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis

atau patologis didalam tubuh.
e. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk
laboratorium, diet, dll
f. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan
staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter,
harus mengamati :
a.
Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.

Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan
maupun telepon ini tidak sering terjadi.
63
b.
Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.

Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas
tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam
medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.

c.
Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh

dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
d.
Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang

diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
g. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di
dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.
Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien
pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada
anamnese dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari
keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan
selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat
setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan
yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan
harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
h. Catatan Perawat/Bidan
64
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat

pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah
mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap
tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara
sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a.
Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya
sekali dalam satu hari.
b.
Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.

Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
c.
Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan.
Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai

dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.
Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti

pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d.
Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.

65
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang

perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam
medisasi dan pengobatan yang diberikan.
i.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan
formulir-formulir
hasil
pemeriksaan
secara
kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

j.
Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien
yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya
untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan
sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a.
Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis

dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi
dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b.
Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c.
Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan

resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
66
d.
Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas

dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif
bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume.
e.
Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli

yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus
ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaanpertanyaan berikut :
a.
Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang

keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b.
Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik

(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c.
Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk

respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d.
Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,

mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e.
Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan

dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter

melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi
dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
k. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
67
a.
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b.
Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan

lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya
serta diberi tanggal.
c.
Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa

lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d.
Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.
e.
Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir
rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan
laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir
rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A.
Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:

-
A.
Pembatas Map/sampul rekam medis
Pembatas Hijau Tipis

Dokumen Pengantar ( Surat Rujukan )
Formulir Pendaftaran Pasien Baru (ADM 3.4)
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan (RM 01.03)
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Salinan Resep
Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
Urutan Penataan Rekam Medis Rawat Inap (Pasien Dewasa/Anak)
68
Map/sampul rekam medis

Ringkasan Singkat Pasien Rawat Inap
Pembatas kuning tipis
Formulir asesmen pra-admisi
Lembar Pasien Masuk & Keluar (RM1.5):
General Consent dan Hak dan kewajiban (RM 02.01 & ADM
02.24.0014)
Ceklis Penerimaan Pasien Baru
Pernyataan Membuka Rahasia Kedokteran
Persetujuan Rahasia Kedokteran
Formulir Persetujuan Pembimbing Kerohanian
Formulir Penerjemah
Formulir Persetujuan Tindakan Medis
Formulir Perencanaan Pulang
Surat Dokumen Pengantar
Surat Pengantar Rawat/Tindakan (ADM 5)
Form Transfer Pasien dari IGD
Intruksi Dokter
Asesmen Awal Medis
Lembar Triase (dari IGD)
Rencana Pelayanan Medis
Formulir edukasi dan informasi
Lembar Konsultasi
Catatan Perawat
Assesmen Awal Perawat
Assesmen Lanjutan Perawat
Asuhan Keperawatan
Catatan Perkembangan: Catatan Terintegrasi
Grafik Curve, tensi, suhu, nadi (RM 7)
Pengawasan Khusus
Formulir resiko jatuh
Alergi Obat
Rekonsiliasi obat
HIS
Gizi
Fisioterapi
Hasil Penunjang Laboratotium
Hasil penunjang Radiologi
Salinan Resep
Resume Medis
Resume Keperawatan
Laporan Kematian
Catatan
69
4. Untuk Rekam Medis Pasien Bedah Setelah Surat Dokumen Pengantar

ditambahkan Instruksi Pra/Pasca Bedah, Catatan Anestesi dan Laporan
Pembedahan
5. Untuk Rekam Medis Pasien Kebidanan setelah dokumen pengantar ditambahkan
Partogram, Catatan Persalinan dan Lembaran Bayi baru lahir dan setelah catatan
perawat ada grafik nifas ibu
6. Untuk Rekam Medis Pasien Kasus Bayi Lahir setelah ringkasan masuk keluar ada
riwayat kelahiran dan setelah catatan perawat ada grafik bayi
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset
bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi
yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya.
70
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung

jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas
sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh
karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding
ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis
tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masingmasing.
Koding Penyakit (ICD-10)
Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
Laboratorium
Radiologi
Alat-alat
Dan lain-lain
CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
71
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi

e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
72
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam
kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien
yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan
nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari
kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakitpenyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk
menguji
teori-teori
membandingkan
data-data
tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah

73
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat

tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
f)
Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau

operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat,

dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
74
- Dokter yang merawat

- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
I.
Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang
yang
menerima/meminjam rekam medis,
berkewajiban
untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis
tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan
rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain
orang ini, harus dilakukan dengan mengisi Kartu Pindah Tangan karena dengan
cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu
pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai
75
penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal,
pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh
dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medis. Dalam penggunaannya Petunjuk Keluar ini diletakkan sebagai pengganti pada
tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel
tempat menyimpan surat pinjam.
Petunjuk keluar ini dapat diberi
warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali

map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang
diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari
dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain
tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada
waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus
76
menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan
(di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam
medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis
tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan
rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
77
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena
itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan
untuk berbagai bagian yang ada di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara
rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam
Medis
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga).
ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Senin, Rabu dan Jumat. Berikut tabel
permintaan rutin Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci :
NO
I.
1. Status Fisioterapi
JENIS BARANG
Managemen Rekam Medis
16. Grafik
78
2. Status Mata Bergambar

3. Status Mata Polos
4. Status Kebidanan Grafik
5.Status Kebidanan Polos
6. Status Poliklinik
7. Status IGD
8. Map Rawat Inap
9. Askep Rawat Inap
10. Form. Lembar Masuk Keluar
11. Form. Cat. Instruksi Dokter
17. Resume Keperawatan

18. Surat Keterangan Lahir
19. Continouse Form 14 7/8 x 11 1 play
20. Kertas A4 polos
21. Kertas Berlogo
22. Buku Tulis
23. Stiker berwarna
24. Amplop berlogo
25. Amplop coklat besar
26. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
12. Form. Ringkasan Masuk Pasien
27. Spidol Artline
13. Form. Surat Rawat
28. Kertas Roll uk. 75 x 65
14. Ringkasan Perawatan Pasien
29. Pita Printer
15. Ringkasan Perawatan Pasien <48 30. Tinta Printer
Jam
II.
Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan
12. Form. Uang Muka Operasi
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap
13. Form. Uang Muka Rawat Inap
3. Surat Pernyataan Rawat Inap
14. Kartu Gold
4. Form. Mutasi
15. Kartu Pengenal Pasien
5. Kartu Tunggu Pasien
16. Ampop berlogo
6. Slip UGD
17. Buku Tulis
7. Slip Non Obsgin
18. Pensil, Pulpen, Penghapus,
8. Slip Obsgin
9. Slip Fisioterapi
10. Stabilo
11. Surat Perjanjian perawatan di ICU
* Formulir Terlampir
79
Penggaris
19. Kertas A4 polos
20. Kertas Berlogo
21. Kartu apotik
22. Surat persetujuan Rawat Bersama
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya
kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa Setiap warganegara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan.
Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja
berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap
pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja
akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
80
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha

masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari
bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan
untuk menjamin:
a.
Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
b.
Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c.
Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :
a.
Kondisi dan lingkungan kerja
b.
Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c.
Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
-
Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
Tidak tersedia alat-alat pengaman;
Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

-
Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.

81
Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan

pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
82
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
Keprofesian
Efisiensi
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
83
DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical

Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997
84

Pedoman Pelayanan Rekam Medis (Revisi)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medis (Revisi)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI

Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing

Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas

reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

865 925 SM, yang telah menulis

Pada tahun 1667 rumah sakit ini

mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.

Rumah sakit ini masih berdiri dan

perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun

1. Falsafah Rekam Medis

Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang

pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Informasi tersebut dapat digunakan sebagai

bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

Untuk dokter yang bersangkutan :

keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-langkah

Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah

Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium, radiodiagnostik,

Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk

Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya dapat

Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh dokter

Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya

Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.

c. Untuk Rumah Sakit

Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.

Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa

a) SIFAT REKAM MEDIS

Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,

permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan

hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundangundangan.

terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien, sehingga memberikan kepastian

Tanggal dan waktu.

Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rontgen.

Diagnosis kerja / differential diagnosis.

Pengobatan atau tindakan.

Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rontgen.

Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.

Pengobatan atau tindakan.

Persetujuan tindakan jika diperlukan.

10. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.

keluhan utama, riwayat

sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang

Pelayanan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap

Kegiatan pencatatan dan pelaporan internal dan eksternal rumah sakit

e. Kegiatan korespondensi rekam medis, meliputi : pelayanan resume medis,

3. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

19.Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Direktorat

perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun

Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi

tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,

Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

menjalani prosedur pembedahan tertentu.

Pemberian persetujuan atau penolakan

pasal 3 bahwa setiap

Dokter dapat meminta persetujuan