1

RSGM IIK BHAKTI WIYATA KEDIRI LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR :
TANGGAL :

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya
sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada,
tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan
yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang
36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,
penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX
oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan
: Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,
USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis
ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman
bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing
(Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit
dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
 2

kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi,

bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae
sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut
pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap
benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates
Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah
orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah)
dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan
serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana
Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut
ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma
Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun
zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah
: Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang
dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua
kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis.
Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis
makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu
yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah
sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah
 3

menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar
“Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas
penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus
kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan
Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat.
Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh
suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan
(record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit
ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan
beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri
rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat
dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan
Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal
dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil
pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu
membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut
dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University
of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew
yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam
medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada
tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks
pasien baru disimpan. Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793
register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada
tahun 1914 istilah-istilah penyakit baru dapat diterangkan.
 4

Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam
medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus
dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun
1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association
of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah
sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa
rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi
rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam
medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam
rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical
Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam
Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun
bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
1. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
2. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
3. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-
tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-
baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti
sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah
sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
 5

menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang

terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat medicalrecord yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan
baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana
yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989
tentang rekam medis / medicalrecord yang merupakan landasan hukum semua tenaga
medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis
harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal Pelayanan Medis sesuai dengan bidang tugas
masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical
Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.
78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Sistem Informasi Managemen dan Rekam Medis RSGM IIK Bhakti
Wiyata Kediri meliputi managemen rekam medis, admission dan SIRS.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga
dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
 6

maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari
rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan
hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar
catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan
lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah
sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSGM IIK Bhakti Wiyata
Kediri. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
mustahil tertib administrasi di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
 7

faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan
rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu
sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b) Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di
rumah sakittidak dapat dipertanggungjawabkan.
e) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
 8

g) Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di RS .
d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakitmaupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri yang
terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan dokumen rekam medis,,
pendistribusian dokumen rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
 9

3. Admission Rawat Inap

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Admission Rawat Jalan
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam
atau diambil dari rak penyimpanan.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam
medis, tanggal lahir dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali dokumen rekam medis pasien yang akan berobat.
D. Landasan Hukum
Unit Sistem Informasi Managemen dan Rekam Medis di RSGM IIK Bhakti Wiyata
Kediri adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-Undang No 36 Tahun 2014 Tenaga Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran
3. Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
4. Permenkes RI No 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
Unit Sistem Informasi Managemen dan Rekam Medis RSGM IIK Bhakti Wiyata
Kediri memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri memiliki satu nomor rekam medis
diberikan pada waktu pertama kali datang untuk berobat.
2. Dokumen rekam medis rawat jalan disimpan diruang filling Admission Rawat Jalan
disimpan di ruang managen rekam medis.
3. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat register pendaftaran rawat
jalan.
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
5. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka
 10

penegakan hokum atas perintah pengadilan, permintaan atau persetujuan pasien sendiri,
permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundangan dan untuk
kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
6. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah
ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan nama.
7. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian
dokumen rekam medis.
8. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
9. Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk
kepentingan eksternal maupun internal.
10. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditulis pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan.
11. Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan
indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
12. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
13. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan.
14. Penyusutan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 5 tahun
setelah kunjungan terakhir (untuk selanjutnya disimpan diruang non aktif selama 2
tahun untuk selanjutnya dimusnahkan)
15. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis non aktif,
termasuk rekam medis pasien meninggal.
16. Pemusnahan rekam medis non aktif dilakukan oleh Panitia yang dibentuk atau
ditunjuk oleh Kepala RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri (tidak dilakukan oleh Rekam
Medis sendiri).
 11

BAB II
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. Kewajiban membuat Rekam Medis

Kewajiban tenaga kesehatan terhadap pembuatan rekam medis lebih lanjut dirinci
dalam Peraturan Pemerintah No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan yaitu bagi
tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesi berkewajiban untuk :
1. Menghormati hak pasien
2. Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pasien
3. Memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan
dilakukan
4. Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan, dan
5. Membuat dan memelihara rekam medis.
B. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan
yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat
darurat. Kepala Rumah Sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik dirumah sakit
yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang
diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah
sakit yang harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi
rumah sakit.
Rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam
medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada
didalam dokumen rekam medis atau digunakan oleh orang yang tidak berwenang
menggunakannya. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter
lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta tindakan yang diberikan
kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia
memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan
pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan.
1. Tanggung Jawab Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan Yang Merawat
Berdasarkan UU Praktik Kedokteran No. 29 Pasal ayat (1) menyatakan bahwa setiap
dokter atau, dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis. Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada
 12

dokter dan dokter gigi yang merawat. Dokter atau dokter gigi yang merawat
bertanggung jawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Keakuratan dan
kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari, dikoreksi dan ditandatangai oleh
dokter yang merawat. Nilai ilmiah dari sebuah dokumen rekam medis adalah sesuai
dengan standar pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter
yang merawat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai
penting karena :
a) Rekam medis berguna bagi pasien, untuk kepentingan riwayat perkembangan
penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.
b) Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum
(medica legal). Jika terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar maka
kemungkinan akan merugikan bagi pasien, dokter maupun rumah sakit itu sendiri.
c) Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan pencatatan
medik maupun rekaman kegiatan dan pencatatan administratif atas diri pasien.
Petugas rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang tertera didalam
dokumen rekam medis.
d) Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara
otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi
terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan rumah sakit. Data statistik dan
laporan yang dilaporkan kepada unit terkait harus berisi data –data yang akurat dan
lengkap.
2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
Tanggung jawab dari petugas rekam medis meliputi :
a) Pencatatan identitas pasien kedalam Form. Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP) dan formulir rekam medis.
b) Pencatatan register pendaftaran yaitu pencatatan tentang pendaftaran pasien baru
dan lama yang datang berobat di tempat pendaftaran rawat (Admission Rawat
Jalan) dan tempat Pendaftaran rawat inap (Admission Rawat Inap)
c) Pencatatan register pelayanan yaitu catatan tentang pendaftaran pasien yang
melakukan pelayanan disetiap unit pelayanan (unit rawatjalan, unit gawat darurat,
unit rawat inap dan pemeriksaan penunjang)
d) Penyediaan dokumen rekam medis baru atau lama untuk keperluan pelayanan
pasien, penelitian dan lain-lain
e) Evaluasi konsistensi dan penelitian kelengkapan dokumen rekam medis
 13

f) Pemberian kode penyakit, operasi dan kematian yaitu memberikan kode penyakit,
operasi dan kematian berdasarkan Internal Classification of Disease and Health
Problem revisi 10 (ICD-10) dan ICOPIM
g) Pengindeksan penyakit, operasi, kematian dan dokter yaitu suatu indeks daam
bentuk daftar penyakit, operasi, kematian dan dokter yang dapat digunakan sebagai
petunjuk untuk menemukan kembali informasi penyakit, operasi, kematian dan
dokter
h) Penyimpanan, perlindungan dan penjagaan atas kerahasiaan isi dokumen rekam
medis
i) Meretensi, mengabadikan dan memusnahkan dokumen rekam medis
j) Pembuatan abstrak rekam medis
k) Pembuatan laporan/informasi data rekam medis dan statistik rumah sakit
l) Analisis dan pelaporan data rekam medis
m) Analisis kuantitatif, kualitatif dan statistik
n) Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Tanggung Jawab Kepala Rumah Sakit
Kepala atau pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan
fasilitas untuk kegiatan Unit Sistem Informasi Managemen dan Rekam Medis yang
meliputi ruangan kegiatan, rak file, komputer, peralatan penunjang kegiatan dan
petugas rekam medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan
efektif dan efisien.
4. Tangung Jawab Staf Medik
Staf medik memiliki peranan penting didalam suatu rumah sakit karena secara langsung
staf medik tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu unit pelayanan
kesehatan kepada pasien.
Untuk memudahkan pengkoordinasian para staf medik dalam suatu instansi maka
Kepala Rumah Sakit membuat peraturan yang akan mengatur para staf medik dan
membentuk komisi khusus yang diperlukan, dimana keanggotaannya sendiri berasal
dari para staf medik di rumah sakit.
Komite staf medik melaksanakan beberapa tangung jawab khusus yang dipertanggung
jawaban langsung kepada Kepala Rumah Sakit terhadap efektifitas pelayanan medik.
 14

C. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan ”Dokumen rekam medis
sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien”.
Sedangkan dalam UU RI Nomor 29 tentang Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2)
menyatakan bahwa ”Rekam medis sebagai mana yang dimaksud pada ayat (1) harus
disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan”.
Dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, artinya Kepala Rumah Sakit
bertanggung jawab atas :hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis, penggunaan
oleh Badan/orang yang tidak berhak. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib
dijaga kerahasiaanya. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai
berikut:
1. Hanya petugas rekam medis yang dizinkan masuk ruang penyimpanan dokumen rekam
medis
2. Dilarang mengutip sebagian isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan,
kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan
menjaga kerahasiaannya.
Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan kesehatan yang terlibat
didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu:
1. Tidak dibenarkan membawa dokumen rekam medis keluar dari rumah sakit, kecuali
atas ijin dari Kepala Rumah Sakit serta dengan sepengetahuan Kepala RM yang
peraturannya digariskan rumah sakit.
2. Petugas RM bertangung jawab penuh terhadap kelengkapan dokumen rekam medis
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas RM harus menjaga dokumen tersebut disimpan dan ditata dengan baik sehingga
terlindung dari kemungkinan pencurian dokumen atau pembocoran isi dokumen rekam
medis.
4. Petugas RM harus mengerti dan memahami bagaimana prosedur penyelesaian serta
prosedur pengisian dokumen rekam medis yang dilaksanakan oleh para pemberi
pelayanan kesehatan. Serta tata cara pengelolaan dokumen rekam medis, sehingga
dokumen rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
 15

pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam hal ini boleh tidaknya pasien mengerti akan
isi dari rekam medis tergantung pada kesanggupan pasien tersebut itu sendiri untuk
mengetahui informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya. Hal ini tidak berarti pasien diperkenankan untuk membawa dokumen
rekam medis pulang. Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit
sebelumnya hanya mengeluarkan discharge summary pasien yang dibuat oleh dokter
yang merawat untuk diteruskan kepada dokter/rumah sakit rujukan yang dianggap akan
lebih membantu proses penyembuhan pasien.
D. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian.
Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam
keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan”. Informasi di dalam rekam medis bersifat
rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam dokumen rekem medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut
informasi pribadi pasien. Pemberitahuan/informasi mengenai kondisi
kesehatan/penyakit yang diderita pasien tersebut serta resiko atau kemungkinan-
kemungkinan yang akan terjadi terhadap diri pasien menjadi tangung jawab dokter yang
merawat pasien tersebut.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas (nama, t alamat dan lain-lain)
serta informasi yang tidak mengandung nilai medis. Tetapi perlu diperhatikan bahwa
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tidak boleh
disebar luaskan kepada pihak lain yang berwenang. Walaupun demikian perlu
dingatkan kepada para petugas medis maupun non medis dirumah sakit, harus berhati-
hati karena ada kalanya identitas pasienpun perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya bila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini
dilakukan demi ketenagan si pasien dan demi tertibnya keamanan dirumah sakit dari
 16

pihak-pihak yang berwenang. Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan tersebut
bertugas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu
informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada pasal 48 UU
RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedoktera yang mengenai ”Rahasia Kedokteran”
pada ayat (1) bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan rahasia ”kedokteran”. Sedangkan pada ayat (2)
menyatakan bahwa ”Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penenggakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.”
Dengan adanya undang-undang yang mengatur mengenai hal tersebut maka
siapapun yang bekerja dirumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan
dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang
keadaan sakitnya melalui dokter, dan pasien berkewajiban untuk memberikan
izin/kuasa kepada pihak ke3 yang ingin mengetahui keaadaan sakitnya, kecuali
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Namun satu hal, yang harus
dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tuganya terhadap pembukaan
informasi medis pasien yaitu melaksanakan dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini mebuat petugas rekam medis untuk memperhatikan :
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan
sipenanya, dan hanya informasi tersebut yang hanya diberikan/dikirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan pada surat
kuasa pasien surat izin, lalukan pengecekan dan pencocokan dengan tanda tangan
lain pada saat pasien dirawat dan surat izin lainnya yang ada dalam dokumen rekam
medis.
c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang syah
tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesyahkan tanda tangannya
dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila terjadi perubahan
tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi nyonya)
 17

d. Discharge summary pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang

diinginkan, kecuali apabila telah ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh
dokumen)
BERDASARKAN UU RI NO. 29 TAHUN 2004 PASAL 48 TENTANG PRAKTEK
KEDOKTERAN, RAHASIA KEDOKTERAN DAPAT DIBUKA UNTUK
KEPENTINGAN :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien (kontrol klinik, opname lagi, dll)
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum.
c. Permintaan pasien sendiri
d. Atau berdasarkan peundang-undangan.
E. Pesetujuan Tindakan Medis ( Informed Consent)
Setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang
diberlakukan dirumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan
maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana dari pada jika pasien itu harus
dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.
Berdasarkan Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yang
tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan dalam ”Setiap tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus
mendapatkan persetujuan”
Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis
adalah pasien yang bersangkutan. Namun apabila pasien yang bersangkutan berada
dibawah pengampunan (under curatele), persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat
diberikan oleh keluarga terdekat antara lain suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak
kandung atau saudara-saudara kandung.
Dalam kejadian dadurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu persetujuan.
Namun, setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang sudah memungkinkan, segera
diberikan penjelasan dan dibuatkan persetujuan.
Dalam hal ini pasien adalah anak-anak atau orang tidak sadar, maka penjelasan
diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar. Apabila tidak ada yang mengantar dan
tidak ada keluarganya sedangkan tindakan medis harus dilakukan maka penjelasan
diberikan kepada anak yang bersangkutan atau pada kesempatan pertama pasien sudah
sadar.
 18

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul sebaiknya Rumah Sakit

melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus), yaitu :
1. Disaat pasien akan dirawat
Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas
penerimaan pasien ditempat Admission. Penandatanganan persetujuan disini adalah
untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib rawat inap,
diagnostik, pelayanan rutun rumah sakit dan pengobatan medis umum.
2. Persetujuan khusus (Informed Consent)
Pendatanganan informed consent dilakukan apa bila seorang pasien dinyatakan
harus mendapatkan suatu tindakan medis pembedahan. Dokter yang menangani pasien
tersebut harus menjelaskan hal-hal yang harus dijelaskan secara jelas. Dalam masalah
persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi
dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk
operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin
keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Dokumen dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya
saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam
medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan
yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal
kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab
untuk segera menandatangani formular atau keterangan otopsi.
 19

F. Pemberian Informasi Rekam Medis

Informasi rekam medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak – pihak terkait
antara lain :
1. Asuransi
2. Pasien/keluarga pasien
3. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
4. Dokter lain yang merawat pasien
5. Kepolisian
6. Untuk keperluan pengadilan
G. Rekam Medis di Pengadilan
Informasi medis yang diambil dari dokumen rekam medis sebagai bukti dalam sidang
dipengadilan, atau didepan satu badan resmi lainya , senantiasa merupakan proses yang
wajar.Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata
untuk keperluan medis administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh
individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.
Rekam medis iniadalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan,pengobatan,seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan suatu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi didalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat
disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari
informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan
kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima
perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan
tentang isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan.
Dengan surat tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis
yang dimintanya atau memberikan kesaksian didepan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat copy dari
rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilan,
setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit).
 20

Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan
untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian.
Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang
obyektif. Pihak Rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim
pengadilan. Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Selain isian / tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf dan setiap isi
yang ditanda tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak
dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala unit/instalasi rekam medis memberikan tanggung
jawab/kepercayaan khusus di suatu rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa
menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang pembuktian yang
bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan,
kecuali jika diminta.
 21

BAB III
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada
waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan
jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun
kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSGM IIK BHAKTI
WIYATA adalah sebagai berikut :

Tabel III.1 Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RSGM IIK BHAKTI
WIYATA KEDIRI

Jumlah
No Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
kebutuhan
1. Ijazah D III Rekam
Penanggungjawab D III Rekam Medis
1 4
RM Medis 2. Pelatihan Komunikasi
efektif
1. Ijazah D III/S1
2 Staf IT S1 IT/ Sederajat 2. Pelatihan Komputer 4
Jaringan

B. Distribusi Ketenagaan
Sumber daya manusia rekam medis RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri berjumlah 4
orang dan sesuai dengan struktur organisasi Rekam Medis terbagi menjadi 1 bagian yaitu
Managemen Rekam Medis, Admission rawat jalan.
Unit Sistem Manajemen Informasi dan Rekam Medis RSGM IIK Bhakti Wiyata
Kediri. dikepalai oleh seorang KA. Adapaun pendistribusian SDM Sistem Informasi
Managemen dan Rekam Medis adalah sebagai berikut :
 22

1. Managemen Rekam Medis

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit dan KLPCM
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
2. Admission Rawat Jalan
Tabel III.2 Tabel Distribusi SDM Loket Pendaftaran Rawat Jalan

KUALIFIKASI WAKTU
NAMA JABATAN JUMLAH SDM
FORMAL & INFORMAL KERJA
Staf Admission rawat
DIII Rekam Medis 1 Shift 4
jalan
Jumlah 4

C. Standar Fasilitas Unit Sistem Managemen dan Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Pendaftaran
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Meja pendaftaran 2 set Baik
2 CPU Dual Core + Monitor LCD 3 set Baik
3 Printer Epson L3110 1 set Baik
4 Lemari Dokumen Rekam Medis 1 buah Baik
5 Kursi Roda 1 buah Baik
6 Kursi petugas 5 buah Baik
7 Kursi pasien di depan loket 8 buah Baik
8 Telepon Wireless 1 buah Baik
9 TV LCD 1 buah Baik
10 Tempat sampah 6 buah Baik
11 Kursi tunggu pasien 8 buah Baik
12 Jam digital 1 buah Baik
13 Timbangan 1 Buah Baik

2. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Roll Pack Filling Cabinet 8 buah Baik
2 Meja tulis kantor (kayu) 1 buah Baik
3 Pesawat Telepon 1 buah Baik
4 Komputer PC 3 buah Baik
5 Printer Epson L3110 1 buah Baik
6 Jam dinding 1 buah Baik
7 Telephone Panasonic 1 buah Baik
8 Buku ICD 10 1 set Baik
9 Buku ICD 9 CM 1 set Baik
10 Rak kecil 1 buah Baik
 23

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

11 Apar 1 Buah Baik
12 Rak Loker 1 Buah Baik
13 Almari 1 Buah Baik
 24

BAB V
PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam
medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSGM IIK Bhakti
Wiyata Kediri menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam
data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Tata cara penulisan nama pasien dirumah sakit meliputi antara lain :
a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
d. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar
e. Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus sesuai
dengan paspor yang berlaku di Indonesia
g. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisan namanaya adalah By. Ny (nama ibu kandung)
2. Sistem Penomoran
Dokumen rekam medis pada RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri disimpan
menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini
memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien untuk dirawat inap. Pada saat penderita berkunjung pertama kali ke RSGM
IIK Bhakti Wiyata Kediri apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut
hanya tersimpan di dalam satu dokumen di bawah satu nomor.
 25

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu

mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSGM IIK
Bhakti Wiyata Kediri. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSGM IIK
Bhakti Wiyata Kediri sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam
medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah
dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana
seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai
nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam
medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita
terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri membuat satu “ buku
pengendalian nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir
(terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan
999999. Setiap nomor yang digunakan dicatat dalam buku induk dan diberi
keterangan nama pasien, agar nomor tersebut tidak digunakan lagi untuk mencegah
penggunaan nomor ganda.
Pada sampul dokumen rekam medis pasien tercantum sebagai berikut:
a. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan
diisi oleh petugas rekam medis (Admission). Penulisan nomor harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat ditulis tangan menggunakan spidol
warna hitam
b. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
c. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map dokumen rekam medis.
d. Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak kotak-kotak isian yang nantinya akan diisi tahun berobat
atau perawatan oleh petugas rekam medis sehingga petugas dapat melihat dengan
tulisan tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.
 26

e. Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
f. Tempat penulisan Status pasien
Diisi dengan status pembayaran pasien (rekanan atau umum)
g. Kolom Alamat Lengkap pasien
Diisi dengan alamat lengkap pasien
B. Prosedur Rekam Medis
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke Klinik ataupun yang akan
dirawat adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam
tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik
dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, tepat dan penuh
tanggung jawab.
1. Jenis Pasien Yang Datang di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri
Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien Rawat Jalan.
a. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu
a) Pasien berobat jalan.
b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2) Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
b. Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien baru (pengunjung):
adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RSGM IIK Kediri untuk
keperluan berobat.
2) Pasien lama (kunjungan):
adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RSGM IIK Bhakti Wiyata
untuk keperluan berobat (termasuk pasien yang datang ke Klinik lebih dari satu
dalam satu hari).
c. Kedatangan pasien dirumah sakit dapat terjadi karena :
1) Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
2) Datang atas kemauan sendiri.
 27

d. Jam pelayanan loket rawat jalan :

1) Senin – Jumat : 09.00 s/d 14.00
2) Sabtu : 09.00 s/d 11.00
2. Prosedur Penerimaan Pasien RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri
Prosedur penerimaan pasien dapat disesuaikan dengan sistem yang diterapkan oleh
masing-masing rumah sakit.
a. Prosedur pendaftaran pasien Rawat Jalan
1) Pasien baru (Mahasiswa)
a) Menyiapkan form rekam medis rawat jalan.
b) Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP, SIM, atau
identitas lainnya.
c) Memberikan kartu berobat kepada pasien
d) Memasukkan data pasien ke komputer
e) Mempersilahkan pasien untuk ke kubikel untuk dilakukan pemeriksaan.
2) Pasien Lama (Mahasiswa)
a) Mendaftar pasien dengan menulis di treser dan buku pinjam
b) Mengambil berkas rekam medis diserahkan ke poli yang dituju
c) Mempersilahkan pasien untuk ke kubikel untuk dilakukan pemeriksaan
3) Pasien Baru (Umum)
a) Menanyakan pasien membawa rujukan apa tidak
b) Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP, SIM, atau
identitas lainnya
c) Memasukkan data pasien ke computer
d) Jika membawa rujukan dimasukkan ke dalam map rekam medis
e) Memberikan kartu berobat kepada pasien
f) Mempersilahkan pasien atau keluarga untuk keruang pelayanan. Di antar
oleh petugas rekam medis.
4) Pasien Lama (umum)
a) Mendaftar pasien dengan menanyakan kartu berobat yang dulu
b) Mengambil berkas rekam medis kemudian di bawa keruang pelayanan
c) Mempersilahkan pasien atau keluarga untuk ke ruang pelayanan untuk
dilakukan pemeriksaan.Di antar oleh petugas rekam medis
 28

b. Alur pasien IGD

1) Pasien datang ke admission pasien gawat darurat yang buka 24 jam
2) Pasien mendapat pertolongan terlebih ahulu baru kemudian penyelesaian
administrasinya
3) Jika pasien belum pernah berobat ke RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri (pasien
baru), maka petugas admission memberikan nomor rekam medis dan
menyiapkan dokumen rekam medis pasien baru.
4) Setelah menangani pasien, petugas IGD mengisi identitas pasien dan data
medis lainnya
5) Jika pasien tidak dirawat (pulang), maka dokumen rekam medis yang sudah
selesai
6) Jika pasien dirawat, untuk selanjutnya sesuai dengan prosedur penerimaan
pasien rawat inap.
C. PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
1. Penanggung jawab dan Hak Akses Dokumen Rekam Medis
RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam
medis.
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91
maka tenaga yang berhak mengakses dan berkewajiban mengisi dokumen rekam
medis di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSGM Bhakti Wiyata Kediri
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Penata Rontgen, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
2. Ketentuan tentang Kelengkapan isi rekam medis
a. Ketentuan Umum
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis
 29

2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal
3) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta itu juga dibubuhi paraf
4) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
b. Kelengkapan Isi rekam Medis
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan Waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluahan dan penyakit-
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penata laksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi
10) Dilengkapi dengan odontogram klinik dan,
11) Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang -
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
 30

11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13) Untuk pasien dengan kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang – kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meniggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
9) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Isi rekam medis dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan :
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal, dan
3) Identitas yang menemukan pasien.
D. FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan Rumah Sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, dokumen-
dokumen rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan
yang dilakukan antara lain:
 31

1. Penanggung Jawab pengisian tiap formulir :

a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Formulir pendaftaran rawat jalan / IGD (RJ 1) diisi oleh pasien atau keluarga
pasien.
2) Persetujuan Pelepasan Informasi Medis (RJ 2) diisi oleh pasien atau keluarga
pasien dan ditandatangani.
3) Formulir Asesmen Awal Rawat jalan (RJ 3) diisi oleh dokter Klinik dan perawat
Klinik
4) Formulir Pemberian Edukasi Terintegrasi (RJ 4) diisioleh perawat Klinik
5) Formulir resume rawat jalan (RJ 5) diisi oleh dokter Klinik
6) Formulir asesmen ulang rawat jalan (RJ 6) diisi oleh dokter Klinik
7) Form. Ringkasan Masuk Dan Keluar Rumah Sakit (RM 1.3) diisi dan ditanda
tangani oleh dokter penanggung jawab pelayanan.
8) Form. Persetujuan Umum (RM 1.4) diisi oleh pasien atau keluarga pasien dan
ditanda tangani oleh pasien atau keluarga pasien dan petugas pendaftaran.
9) Form. Persetujuan pelepasan informasi medis (RM 1.5) diisi oleh pasien dan
keluarga pasien kemudian ditanda tangani oleh pasien atau keluarga pasien dan
petugas pendaftaran.
10) Form. Asesmen awal medis IGD (RM 1.6) diisi oleh petugas pendaftaran dan
dokter IGD.
11) Form. Asesmen awal keperawatan IGD (RM 1.7) diisi oleh perawat IGD.
12) Form. Surat permintaan kenaikan kamar dan kesanggupan membayar selisih
biaya (RM 1.8) diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien dan
petugas pendaftaran.
E. PROSES PENGELOLAAN REKAM MEDIS
1. Penataan/Perakitan Dokumen Rekam Medis (Assembling)
a. Tata cara penulisan Identitas pasien di map atau sampul dokumen rekam
medis :
1) Map atau sampul yang digunakan ada 1 macam
2) Penulisan identitas pasien menggunakan spidol warna hitam.
3) Penulisan dengan huruf balok.
4) Penulisan di map atau sampul dokumen rekam medis diusahakan jangan
sampai salah, jika terjadi kesalahan dalam penulisan maka diganti dengan map
baru.
 32

b. Penataan/perakitan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

1) Formulir Pendaftaran Rawat Jalan / IGD (RJ 1)
2) Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi Medis (RJ 2)
3) Formulir Asesmen Awal Rawat jalan (RJ 3)
4) Formulir Pemberian Edukasi Terintegrasi (RJ 4)
5) Formulir Resume Rawat Jalan (RJ 5)
6) Formulir Asesmen Ulang Rawat Jalan (RJ 6)
c. Prosedur analisa ketidaklengkapan dan pengembalian dokumen rekam
medis pasien pulangsebagai berikut :
1) Dokumen rekam medis dilakukan pengecekan kelengkapan dokumen rekam
medis
2) Tulis pada formulir chek list kelengkapan (Kartu kendali), formulir mana saja
yang tidak lengkap.
3) Tulis tanggal nomor rekam medis, nama dan ruang pada Buku Pengembalian
dokumen rekam medis
4) Jika terdapat dokumen rekam medis yang tidak lengkap maka aka
dikembalikan ke ruang perawatan untuk dilengkapi kembali.
5) Petugas ruangan menulis nama serta tanda tangan pada buku pengembalian
dokumen rekam medis.
2. Pemberian Kode (Coding)
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
kolaborasi huruf dan angka sesuai dengan kode ICD X.
Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosa sangat tergantung
kepada pelaksanan yang menangani dokumen rekam medis tersebut yaitu :
a. Tenaga Medis (dokter DPJP) sebagai penetap Diagnosa
b. Tenaga Perawat sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kewaiban, hak dan tangung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus
diagnosis yang ada didalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai
dengan arahan yang ada pada buku ICD X.
a. Cara Penggunaan ICD - 10
1) Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a) Intruduction ( pendahuluan )
 33

b) Kelompok daftar tabulasi

c) Kode kondisi tertentu.
d) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e) Kategori karakteristik perintah
2) Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a) Penggunaan Index Alfabetic
b) Susunan
c) Kode angka
d) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3) Sembilan Langkah Dasar dalam Menentukan Kode :

a) Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3

Alphabetical Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau

cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (Vol.I),

gunakanlah ia sebagai “lead-term” untuk dimanfaatkan sebagai panduan

menelusuri istilah yang dicari pada sesksi I indeks (Volume 3). Bila

pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan

nama penyakit) yang ada di Bab XX (Vol. I), lihat dan cari kodenya pada

seksi II di indeks (Vol. 3).

b) “Lead term” (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya

merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya.

Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat

atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian,

beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim

(menggunakan nama penemu) yang tercantum di dalam indeks sebagai

“lead term”.

c) Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah

istilah yang akan dipilih pada volume 3.

 34

d) Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term

(kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan memengaruhi kode).

Istilah lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem

= indent) dapat memengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata

diagnostik harus diperhitungkan.

e) Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan

perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks.

f) Lihat daftar tabulasi (Volume I) untuk mencari nomor kode yang paling

tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi

keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di

dalam volume I dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam

indeks (Vol. 3). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode

tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan

pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam

sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.

g) Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau

bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau sub-kategori.

h) Tentukan kode yang Anda pilih.

i) Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode

untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang

diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna

menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan (Hatta,

2016:139).
 35

3. Pembuatan Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat
di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
1) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
2) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan dokumen rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
1) Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
2) Data base ini digunakan untuk mencari dokumen rekam medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
3) Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga
data selalu up to date.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara
periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
4. Statistik Dan Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
mendapatkan menghasilan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Jenis pelaporan terjadi menjadi 2 jenis :
a. Laporan Intern Rumah Sakit
Laporan Intern RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri disesuaikan dengan kebutuhan.
Jenis pelaporan tersebut meliputi :
1) Pasien rawat jalan
2) 10 besar penyakit rawat jalan
3) dll
 36

b. Laporan Ekstern Rumah Sakit

Laporan ekstern di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri terbagi menjadi 2:
1) Yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan
Laporan Pelayanan Kesehatan :
a) Laporan Bulanan :
i. Jenis Penyakit dengan Jumlah pasien di Rumah Sakit
ii. 10 Jenis Penyakit dengan jumlah pasien terbanyak di Rumah
iii. Jumlah pengunjung dan Kunjungan rawat jalan Rumah Sakit
b) Laporan Tahunan :
Kegiatan Pelayanan Kesehatan
5. Analisa Mutu Rekam Medis
Sewaktu dokumen rekam medis tiba di Rekam Medis maka petugas yang
menerimanya harus memeriksa apakah dokumen rekam medis yang diterima
tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Kegiatan tersebut
penganalisaan mutu yang dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaaan
mutu rekam medis antara lain:
a. Rekam medis yang mengandung unsur ketidaklengkapan ataupun bila ada
penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak akurat dan
tidak lengkap
b. Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan oleh
petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat pendidikan khusus. Yaitu
diperlukan pengetahuan tentang ilmu terminologi medis, anatomi, fisiologi,
dasar-dasar proses kepenyakitan, isi rekam medis, dan standar medis yang
digunakan.
Jika, bila ada dokumen rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan
ketetapan diatas maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk
melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh memasukkan dokumen rekam
medis yang telah lengkap dedalam rak penjajaran.
6. Penyimpanan Rekam Medis (Filing System)
Penyimpanan dokumen rekam medis yang dipakai di RSGM IIK Bhakti
Wiyata Kediri menggunakan sistem Desentralisasi dan penjajarannya
menggunakan Sistem penjajaran Angka Akhir.
 37

a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang diterapkan di RSGM IIK
Bhakti Wiyata secara “ Sentralisasi “, dimana dokumen rekam medis rawat jalan
dan rawat inap bergabung menjadi satu. Dan tempat penyimpanan dokumen
rekam medis berada dibelakang pendaftaran pasien.
Kelebihan dari sistem Sentralisasi :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
berkas rekam medis.
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
penyimpanan.
3) Kekurangan dari sistem Sentralisasi :
4) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap
5) Tempat penyimpanan dokumen rekam medis harus bertugas selama 24 jam.
Untuk dokumen rekam medis milik staf rekam medis dan kasus hukum
disimpan oleh RM dalam rak (lemari) penyimpanan tersendiri dan terkunci
dimana kunci tersebut dibawa oleh RM serta di rak penyimpanan induk diberi
tracer untuk mengetahui keberadaan dokumen rekam medis berada.
b. Sistem Penjajaran ( Menggunakan Angka Akhir)
Sistem penjajaran yang diterapkan dalam penyimpanan dokumen rekam
medis di RSGM IIK Bhakti Wiyata adalah Sistem Angka Terakhir ( Terminal
Digit Filling ). Disini digunakan nomor-nomor dengan 8 ( delapan ) angka yang
dikelompokkan menjadi 4 ( empat) kelompok, masing-masing terdiri dari 2 (
dua ) angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri,
angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan.
Contoh : Nomor RM 00083579 angka pertama : 00
angka kedua: 08
angka ketiga: 35
angka keempat: 79
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 10 kelompok angka akhir
yaitu 00 sampai dengan 09.
Sistem penyimpanan angka akhir lebih mudah, efisien dan efektif. Keuntungan
dan kelebihan pada sistem angka akhir adalah sebagai berikut :
 38

1) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100

kelompok ( section ) di dalam rak penyimpanan sehingga para petugas tidak
akan berdesakan di satu tempat di mana rekam medis harus disimpan dirak.
2) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu.
3) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section.
4) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section.
5) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong, sehingga membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan ( jumlah rak ).
7. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik pada rekam medis antara lain:
a. Adanya alat penyimpanan yang baik
Di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri sudah tersedia ruang penyimpanan yang
terpisah dengan ruang perkantoran. Ruang penyimpanan antara dokumen
rekam medis aktif dan dokumen rekam medis in aktif sudah terpisah.
b. Adanya penerangan yang baik
Penerangan dibuat perlorong rak penyimpanan, sehingga setiap lorong
mendapat pencahayaan yang terang.
c. Pengaturan suhu ruangan
Pengaturan suhu serta tingkat kelembaban diatur dengan memasang ekshause
agar udara dapat berganti secara teratur, sehingga kelembaban udara dapat
terjaga dengan baik.
d. Pemeliharaan yang baik
Dilakukan pemeliharaan alat-alat penyimpanan atau rak-rak penyimpanan
e. Rak sesuai dengan standart
Di rumah sakit Bhayangkara masih menggunakan rak besi biasa tetapi
didesaign dengan sedemikian rupa agar rak tidak bisa roboh atau ambruk
f. Ada jadwal pemeliharaan ruangan
Dilakukan pemeliharaan alat-alat penyimpanan atau rak-rak penyimpanan.
Dengan melakukan pengecekan rak-rak penyimpanan enam bulan sekali.
 39

2. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan dokumen rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Petunjuk dibuat dari kertas bufalo yang dicetak nomor – nomor besar yang kemudian
dilaminating agar tidak kusut dan rusak. Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat
tahan lama dan warnanya beda dengan warna map dokumen rekam medis agar mudah
dilihat. Angka yang dibuat dari angka 00 sampai dengan 99 yang kemudian ditempel
pada rak-rak penyimpanan.

3. Perlindungan dalam Dokumen Rekam Medis

Perlindungan dokumen Rekam medis dilakukan untuk menghindari :
1. Kerusakan dokumen rekam medis
2. Kehilangan dokumen rekam medis
3. Penyalahgunaan dokumen rekam medis
Perlindungan dokumen rekam medis dari kerusakan dengan cara antara lain:
a) Penggunaan map atau sampul dokumen
b) Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
c) Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
d) Rak filing atau penyimpanan dokumen rekam medis memadai
e) Ruang filing atau penyimpanan dokumen rekam medis, terhindar dari bahaya
banjir, ruang memiliki pencahayaan dan sirkulasi udara yang benar
f) Melakukan fogging dan penghisapan debu secara berkala pada rak-rak filing
dokumen rekam medis

Perlindungan dokumen rekam medis dari kehilangan dengan cara antara lain :
a) Petugas pelaporan mencatat pasien pulang lewat sensus harian rawat rawat inap
b) Petugas Assembling mencocokkan dokumen rekam medis yang disetor ke Unit
Sistem Informasi Managemen dan Rekam Medis dengan daftar pasien pulang
c) Petugas Assembling menkroscek ke ruang bila ada dokumen rekam medis yang
belum disetor kerekam medis

Perlindungan dokumen rekam medis dari penyalahgunaan antara lain :

 40

a) Rekam Medis memberi batasan pada siapa saja yang boleh masuk ke ruang filing
atau penyimpanan
b) Setiap peminjaman atau pengambilan dokumen rekam medis harus diketahui oleh
penanggung jawab filing
c) Melakukan pencatatan pada setiap peminjaman atau pengambilan dokumen rekam
medis
d) Penggunaan dokumen rekam medis harus diruang filing
e) Dokumen rekam medis tidak boleh dibawa keluar ruang

4. Ketentuan kerja dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan dokumen rekam medis
:
a. Pengaturan keselamatan harus ditulis dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
Harus dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
b. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, menghindar kelelahan penglihatan
petugas.
d. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-
rak berbeda.
e. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan
pencegahan bahaya kebakaran.

5. Tata Cara Peminjaman Dokumen Rekam Medis

Peminjaman atau permintaan dokumen rekam medis dapat dibagi menjadi 2 macam
permintaan :
1) Permintaan rutin
Permintaan rutin dokumen rekam medis biasanya terjadi untuk kepentingan
kesehatan pasien (pasien datang berobat/opname lagi)
Prosedur :
a) Petugas filing menerima ID dari bagian Admission
b) Petugas filing menulis pada bon pinjam rekam medis untuk dimasukan dalam
tracer
 41

c) Petugas filing mencarikan dokumen rekam medis sesuai dengan nomor

rekam dan nama yang diminta
d) Ambil dokumen rekam medis yang diperlukan dan ganti posisi dokumen
dengan Tracer
e) Setelah dokumen rekam medis dikeluarkan dari rak filing, input pada
program ”Cari MR” untuk menandai bahwa dokumen rekam medis sudah
ditemukan.
f) Tulis dibuku Ekspedisi
g) Distribusikan

6. Tata Cara Pengembalian Dokumen Rekam Medis

Pengembalian dokumen rekam medis untuk :
1. Pemintaan rutin, pengembalian dilakukan dengan cara:
a) Perawat klinik menyetor dokumen rekam medis selesai pelayanan
b) Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan dicocokan dengan buku
ekspedisi pengiriman
c) Dokumen rekam medis dicatat dibuku ekspedisi, dilihat kelengkapannya dan
dimasukkan kerak filing
2. Permintaan tidak rutin, pengembalian dilakukan dengan cara:
a) Dokumen yang telah selesai digunakan dikembalikan ke bagian Assembling
b) Dokumen rekam medis dilihat kelengkapannya
c) Mencocokan pada buku Pinjam Rekam Medis

7. Tata Cara Pengeluaran dan Pengembalian Rekam Medis Dari Rak Filing
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang setiap hari
dari Unit Rawat Jalan atau pasien rawat inap lagi. Peminjaman dokumen rekam medis
yang tidak rutin biasanya dilakukan dengan cara menelpon terlebih dahulu. Setelah
diketemukan dokumen yang diminta maka bagian penyimpanan menelpon bagian
yang meminjam. Bagian yang meminjam datang ke rekam medis untuk mengambil
dokumen rekam medis dan mengisi bon peminjaman.
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
1) Dokumen rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/
kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
 42

2) Seseorang yang menerima/ meminjam rekam medis, berkewajiban untuk

mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
3) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan.
4) Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam
rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua
rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
5) Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis
tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.

Tata Cara Pengeluaran dan Pengembalian Rekam Medis

a. Pengeluaran dokumen rekam medis dari rak filing
1. Petugas rekam medis menanyakan nomor rekam medis, nama, status
pembayaran dan tujuan dokumen rekam medis dipinjam.
2. Catat pada lembar Bon Pinjam Rekam Medis yang kemudian disisipkan
dalam Tracer/Petunjuk Keluar
3. Setelah dokumen rekam medis ditemukan, Tracer disisipkan kedalam rak
penyimpanan sebagai pengganti dokumen rekam medis yang diambil dari
rak filing. Sebagai tanda bahwa dokumen rekam medis tersebut sedang
dikeluarkan atau digunakan.
4. Dokumen rekam medis diambil dari dalam rak filing.
5. Petugas menulis tanggal peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien,
nama peminjam dan ruang, serta tanggal kembali. Ditulis dalam buku
peminjaman dokumen rekam medis dan ditanda tangani.

b. Pengembalian dokumen rekam medis kedalam rak filing

1. Dokumen rekam medis yang telah selesai digunakan dilihat
kelengkapannya.
 43

2. Lihat nomor rekam medis dan cari rak sesuai dengan nomor dokumen
rekam medis tersebut.
3. Pastikan nomor rekam medis pada dokumen rekam medis tersebut sesuai
dengan nomor rekam medis pada Tracer.
4. Selipkan dokumen rekam medis dibelakang Tracer, setelah dokumen rekam
medis masuk kedalam rak tarik Tracer dari rak.
5. Bon Pinjam yang ada didalam Tracer, dibuang

c. Petunjuk Keluar ( Tracer / Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar atau Tracer yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna pink, yang maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis
yang bersangkutan. Petunjuk keluar atau Tracer ini haruslah dibuat dari bahan
(kertas) yang keras dan kuat.
d. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan
lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam
medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak
aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru.
Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
 44

diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam
medis tidak aktif tersebut diperlukan.
e. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak
aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan. Dengan cara diambil dokumen rekam medis dilihat dari tahun
terakhir berkunjung.
Adapun hal-hal yang perlu diperhatukan dalam retensi dan penyusutan
dokuemn rekam medis:
a. Tujuan Penyusutan / Retensi Rekam Medis :
1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
dokumen rekam medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan arsip rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya
telah menurun.
b. Jadwal Retensi Rekam Medis
Jadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai
dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan rekam medis (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, Jadwal retensi
arsip disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur panitia rekam
medis dan Rekam Medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi
dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan Jadwal Retensi Arsip yang merupakan hasil kerja
panitia perlu mendapat persetujuan Kepala Rumah Sakit terlebih dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan.
 45

Setiap ada perubahan Jadwal Retensi Arsip harus melalui prosedur yang
sama dengan penyusunan Jadwal Retensi Arsip.

c. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Di RSGM
IIK Bhakti Wiyata Kediri pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar
secara manual.
Dokumen rekam medis yang telah dinyatakan non aktif dapat dinilai
guna. Nilai guna dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian
terhadap formulir-formulir rekam medis yang perlu diabadikan atau boleh
dimusnahkan. Formulir yang rekam medis yang harus diabadikan yaitu :
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume penyakit
3. Lembar Operasi (termasuk laporan persalinan)
4. Identifikasi bayi lahir
5. Lembar persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
6. Lembar kematian

8. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam
medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan dokumen rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
 46

pengeluaran dokumen dari tempat penyimpanan untuk melayani

permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya,
yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu;
b.Up to date;
c. Cermat dan lengkap
d.Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-
tele;
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah
sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin
dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
g. Buku Nomor Rekam Medis;
h. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
i. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
 47

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-

masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.

9. Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)

Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) merupakan suatu
kegiatan analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang bertujuan
untuk memantau setiap lembar isi dokumen rekam medis agar setiap isi
dokumen rekam medis terisi dengan lengkap Menurut standar pelayanan
minimal, kelengkapan pengisian dokumen rekam medis harus 100% terisi
lengkap. Kelengkapan tersebut dapat dihitung menggunakan rumus IMR
(Incomplete Medical Record) dan DMR (Delinguent Medical Record).
Kegiatan KLPCM di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri, dilakukan pada
dokumen rekam medis rawat inap. Adapun prosedurnya antara lain : siapkan
dokumen rekam medis yang sudah di assembling untuk dianalisa, periksa setiap
lembar isi dokumen rekam medis, entry hasil analisa kuantitatif/kelengkapan
pada komputer, dokumen rekam medis yang belum terisi lengkap dan sesuai
akan dikembalikan pada unit terkait untuk dilengkapi dengan membuat
deficiency note. Dokumen yang harus dilengkapi, harus kembali ke bagian
rekam medis dalam jangka waktu 2 x 24 jam.
48
 49

BAB VI
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
 50

e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
 51

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia, Revisi I ;DEPKES; 2006

Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/IX/2010 tentang

Standar Pelayanan Kedokteran

Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis