SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KODE ETIK

PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................
NIK : ....................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................
Nomor Kartu Tanda Anggota : ....................................................................
Nomor STR : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sepenuhnya akan tunduk dan mematuhi etika profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan. Saya bersedia mendapatkan sanksi dari Perhimpunan Profesional
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia jika saya dikemudian hari dinyatakan melanggar
kode etik Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tempat, tanggal dibuat

Dewan Pimpinan Daerah

Perhimpunan Profesinoal Perekam Medis
Dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI) Ttd
Provinsi ……….

……………………………………… . .......... Nama lengkap ……….

Ketua