Anda di halaman 1dari 2

DEWAN PENGURUS PROVINSI

BULAN SABIT MERAH INDONESIA



INDONESIAN RED CRESCENT
NUSA TENGGARA BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN KEMANUSIAAN BSMI


Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan:
Nama

: .......................................................................

Tempat, Tgl Lahir

: .......................................................................

Profesi

: .......................................................................

Alamat

: .......................................................................
.......................................................................

Email & No. HP

: .......................................................................

Pendidikan

: .......................................................................

Kami menyatakan BERSEDIA untuk menjadi RELAWAN BSMI NTB dan


berpartisipasi aktif dalam kegiatan kemanusiaan BSMI.
., 2012
Calon Relawan

Catatan: mohon dikirimkan melalui email kepada relawanbsmintb@gmail.com atau


arif_fahmi@ymail.com bisa juga via facebook Bsmi Ntb.

Sekretariat : Jl.Melati Raya no.7 Rembiga- Mataram


NUSA TENGGARA BARAT
Email:relawanbsmintb@gmail.com
CP. Arif Fahmi (087 865 865 685)
No.Rek.001.22.64329.01-5 (Bank NTB)

DEWAN PENGURUS PROVINSI


BULAN SABIT MERAH INDONESIA

INDONESIAN RED CRESCENT
NUSA TENGGARA BARAT

Sekretariat : Jl.Melati Raya no.7 Rembiga- Mataram


NUSA TENGGARA BARAT
Email:relawanbsmintb@gmail.com
CP. Arif Fahmi (087 865 865 685)
No.Rek.001.22.64329.01-5 (Bank NTB)

Anda mungkin juga menyukai