PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR IV

KPA
GENERASI
MAKASSAR

LEADER

ALAM

SEMESTA

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA

Nomor Formulir : ..................
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alam at
Tinggal Sekarang
Agama
Hobby
Penyakit yang Pernah diderita
Pengalaman Organisasi
Golongan Darah
Tinggi Badan
Berat Badan
Warna Kulit
Suku / Warga Negara

: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
:L/P
: .
Telp./ HP : ..
: Orang Tua Kost Kontrak Wali Saudara
: .....................................................................................
: .
: 1. .
2. .
3. .
: 1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................
: O A B AB
: ..cm
: ..............................kg
: .....................................................................................
: .....................................................................................

DATA PENDIDIKAN / PEKERJAAN

- SD
- SLTP
- SMU
- Perguruan Tinggi
a. Fakultas
b. Jurusan
c. Angkatan
- Pekerjaan

: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................

PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR IV

KPA
GENERASI
MAKASSAR

LEADER

ALAM

SEMESTA

DATA KELUARGA
Nama Orang Tua / Wali
Alam at
Pekerjaan
Kedudukan dalam Keluarga
Anak ke

: .....................................................................................
: .
: .
: .

Semua informasi dalam Formulir Pendaftaran ini adalah LENGKAP dan BENAR.
Dengan menandatangani di bawah ini, saya bertanggung jawab atas formulir ini.
Pas foto
3x4

Makassar, ................................
..................
.............................
Nama Lengkap
Formulir Pendaftaran ini harus dikembalikan pada waktunya dan disertai persyaratan
yang ditentukan. Jaga Kebersihan Formulir
Kelengkapan Persyaratan
Formulir Pribadi Terisi
Lengkap
Pas Foto 3x4 ( 2 lembar )
Surat Pernyataan
Biaya Administrasi
@ Rp. ...............

Tanda
Periksa
....................
....................
....................
....................

PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR IV

KPA
GENERASI
MAKASSAR

LEADER

ALAM

SEMESTA

Informasi selanjutnya hubungi :

Sekretariat Panitia : Jl. Abdullah Dg.Sirua (Lorong toa daeng 1)
Makassar
Contact Person : Anca 085256473614, Ancu 082111173515

SURAT PERNYATAAN
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .....................................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Alam at
: .
Untuk selanjutnya di sebut sebagai Peserta
Nama
: .
Tempat Tanggal Lahir
: .
Alam at
: .
Untuk selanjutnya di sebut sebagai SAKSI
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.
Saya bersedia mentaati segala tata tertib / peraturan yang ada selama
mengikuti Pendidikan Dan Latihan Dasar IV KPA Generasi Leader Alam
Semesta Makassar dan bersedia pula menerima keputusan untuk dikeluarkan
dari kegiatan ini apabila melakukan pelanggaran.
2.
Saya menjamin tidak akan ada tuntutan apapun, baik perdata maupun pidana
kepada Organisasi KPA Generasi Leader Alam Semesta Makassar seandainya
peserta mengalami kecelakaan yang mengakibatkan cacat jasmani maupun
rohani atau berakibat fatal, selama peserta mengikuti seluruh kegiatan
Pendidikan Dasar ini
3.
Saya tidak tergabung dalam organisasi sejenis dan dapat memberikan bukti
apabila dinyatakan Lulus dalam mengikuti Pendidikan Dan Latihan Dasar
KPA Generasi Leader Alam Semesta Makassar
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani di hadapan saksi, dalam
keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Makassar, ..............................
PESERTA

SAK S I
Materai
6000,-

PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR IV

KPA
GENERASI
MAKASSAR

LEADER

ALAM

SEMESTA

....
.