UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWAT AN
BEKERJA SAMA DENGAN RS PHC RUANG INTAN, Lt. 2
Jl. Raya Kalisari Selatan 1 Pakuwon City Telp. (031) 96005299,
Ext. 10853 Surabaya

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

(APS)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................ Tgl. Lahir/Umur : ........................ tahun
Alamat : ............................................................................................................................
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
MEMINTA PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Bagi : Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang tua* saya tersebut dibawah ini :
Nama : ................................................................................................................
Tgl. Lahir : ........................................................... Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ................................................................................................................
No. RM : ................................................................................................................
Dirawat di ruang : ................................................................................................................
Alasan Pulang : ................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Telah memahami semua penjelasan yang telah diberikan oleh dokter, akan akibat-akibat
yang dapat terjadi dengan tindakan tersebut.
2. Telah dengan sadar menerima segala tanggung jawab dan resiko atas akibat-akibat setelah
meninggalkan Rumah Sakit

*Coret yang tidak perlu

Surabaya, ..................................

Dokter Yang membuat pernyataan

(.............................................) (................................................)
Nama Terang Nama Terang